คอเลสทีอะโทมา (Cholesteatoma)
- โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง พวงทอง ไกรพิบูลย์
- 7 ธันวาคม 2564
- Tweet
สารบัญ
- บทนำ: โรคอะไร? มีกี่ชนิด? พบบ่อยไหม?
- คอเลสทีอะโทมามีสาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยงจากอะไร?
- คอเลสทีอะโทมามีอาการอย่างไร?
- คอเลสทีอะโทมาก่อผลข้างเคียงอย่างไร?
- ควรพบแพทย์เมื่อไร?
- แพทย์วินิจฉัยคอเลสทีอะโทมาได้อย่างไร?
- มีแนวทางรักษาคอเลสทีอะโทมาอย่างไร?
- คอเลสทีอะโทมารุนแรงไหม?
- ดูแลตนเองอย่างไร? พบแพทย์ก่อนนัดเมื่อไหร่?
- มีการตรวจคัดกรองคอเลสทีอะโทมาไหม?
- ป้องกันคอเลสทีอะโทมาได้อย่างไร?
- บรรณานุกรม
บทความที่เกี่ยวข้อง
- หู: กายวิภาคหู (Ear anatomy) / สรีรวิทยาของหู (Ear physiology)
- โรคหู หรือ โรคของหู (Ear disease)
- หูชั้นกลางอักเสบเรื้อรัง หูน้ำหนวก (Chronic otitis media)
- แก้วหูทะลุ (Ruptured eardrum)
- การตรวจทางหูคอจมูก การตรวจทางอีเอ็นที (Clinical examination of Ear Nose Throat or Clinical ENT examination)
- ยาปฏิชีวนะ (Antibiotics)
- สมองอักเสบ (Encephalitis)
- โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (Meningitis)
- การดูแลรักษาสุขอนามัยของหู การดูแลหู (Ear care)
บทนำ: โรคอะไร? มีกี่ชนิด? พบบ่อยไหม?
คอเลสทีอะโทมา (Cholesteatoma) คือ โรคของหูชั้นกลางจากมีเซลล์หูชั้นนอกชนิดสร้างสารเคอราตินเข้าไปพอกเจริญอยู่ผิดที่ในหูชั้นกลาง จนเกิดการเจริญและการตายหมักหมมต่อเนื่องจนเกิดเป็นก้อนเนื้อ, และ/หรือเป็นถุงน้ำที่ค่อยๆโตขึ้นเรื่อยๆ, ซึ่งเซลล์ที่สะสมเป็นก้อนเนื้อนี้ นอกจากจะกดทับ/เบียดทำลายเซลล์เนื้อเยื่อหูชั้นกลาง ยังทำให้เกิดน้ำย่อย/สารเคมีหลายชนิดที่ทำลายทั้งเนื้อเยื่อหูชั้นกลางและเนื้อเยื่อที่อยู่ข้างเคียง,และยังก่อให้เกิดการติดเชื้อเรื้อรังทั้งจากเชื้อแบคทีเรียและโรคเชื้อราในหูชั้นกลาง, ซึ่งภาวะดังกล่าวทั้งหมดจะค่อยๆลุกลามทำลายเนื้อเยื่อหูชั้นกลางและเนื้อเยื่อ/อวัยวะข้างเคียง จนเกิด
- หูน้ำหนวก: หูชั้นกลางอักเสบเรื้อรัง, มีสารคัดหลั่งหรือหนองไหลออกจากรูหู ร่วมกับการได้ยินที่ค่อยๆลดลง
- และอาจลุกลามต่อเนื่องทำลาย กระดูกกกหู, กระดูกฐานสมอง, จนก่อให้เกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงที่อาจทำให้ถึงตายได้จาก
- ติดเชื้อที่สมอง/ สมองอักเสบ
- และ/หรือ ติดเชื้อที่เยื่อหุ้มสมอง/ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ
อนึ่ง: อีกชื่อของคอเลสทีอะโทมา คือ คอเลสทีอะโทมาของหู (Middle ear cholesteatoma)
คอเลสทีอะโทมา พบทั่วโลก แต่พบน้อย ไม่ขึ้นกับเชื้อชาติ พบทุกอายุ พบสูงในช่วงอายุ 20-30 ปี เพศชายพบบ่อยกว่าเพศหญิง มีรายงานจากสหรัฐอเมริกาในแต่ละปีพบ 1รายต่อประชากร 10,000 คน
ชนิดของคอเลสทีอะโทมาและสถิติเกิด:
คอเลสที่อะโทมามี2ชนิดหลัก ได้แก่
ก. ชนิดเป็นโรคแต่กำเนิด: เป็นชนิดพบในเด็กที่มักเป็นเด็กเล็ก(นิยามคำว่าเด็ก) พบมีอาการได้ตั้งแต่เกิด แต่พบบ่อยช่วงอายุ 6เดือนถึง 5ปี เด็กหญิงและเด็กชาย พบโรคใกล้เคียงกัน โรคนี้ไม่มีสถิติเกิดที่ชัดเจนเพราะพบน้อยมาก ทั่วไปมักเกิดโรคข้างเดียว ซ้ายหรือขวาใกล้เคียงกัน พบเกิด2ข้างได้น้อยมากเพียงประมาณ 1.8% และยังไม่พบปัจจัยเสี่ยงทางพันธุกรรมที่ชัดเจน
ข. ชนิดเกิดโรคในภายหลัง(Acquired cholesteatoma): เป็นชนิดพบเป็นส่วนใหญ่ของคอเลสทิอะโตมาทั้งหมด พบทุกอายุ ตั้งแต่เด็ก(มักเป็นเด็กโต)ไปจนถึงผู้สูงอายุ พบสูงสุดในช่วงอายุ 20-30ปี พบในผู้ชายบ่อยกว่าในผู้หญิง
คอเลสทีอะโทมาชนิดเกิดภายหลัง อาจเกิดกับหูเพียงข้างเดียว หรือทั้ง2ข้างก็ได้ ขึ้นกับพยาธิสภาพของแก้วหู และ/หรือของท่อยูสเตเชียน ซึ่งโรคกลุ่มนี้แบ่งเป็น 2 ชนิดย่อย คือ
- คอเลสทีอะโตมาที่โรคเกิดในภายหลังชนิดปฐมภูมิ(Primary acquired cholesteatoma): เป็นโรคเกิดจากความผิดปกติของท่อที่เชื่อมต่อระหว่างช่องคอส่วน โพรงหลังจมูกและหูชั้นกลาง(ท่อยูสเตเชียน) ท่อนี้มีหน้าที่ปรับความดันอากาศในหูชั้นกลางให้เท่ากับความดันอากาศภายนอก เมื่อท่อนี้ทำงานผิดปกติ ระบายปรับอากาศไม่ได้ เช่น ตีบแคบที่มักเกิดจากการ บวม อักเสบ ของท่อนี้ จะส่งผลให้เกิดสุญญากาศในช่องหูชั้นกลาง ส่งผลต่อเนื่องให้แก้วหูเกิดหดรั้งจนเกิดเป็นหลุม/เป็นถุง ดันเข้าไปอยู่ในหูชั้นกลาง และหลุม/ถุงนี้จะขยายใหญ่ขึ้นเรื่อยๆจนกลายเป็นที่สะสมของเซลล์แก้วหูที่เป็นเซลล์ชนิดเดียวกับหูชั้นนอก และในที่สุดเกิดเป็นก้อนเนื้อ(ดังกล่าวในตอนต้น)ที่ค่อยๆทำลายเนื้อเยื่อหูชั้นกลางที่รวมถึง กระดูกหูชั้นกลางซึ่งทำหน้าที่เกี่ยวกับการได้ยิน, กระดูกฐานสมอง, เส้นประสาทใบหน้า/เส้นประสาทสมองเส้นที่5, และอาจลุกลามเข้าสมอง/เยื่อหุ้มสมองได้
- คอเลสทีอะโตมาที่โรคเกิดภายหลังชนิดทุติยภูมิ(Secondary acquired cholesteatoma): เป็นชนิดเกิดจากแก้วหูทะลุ ซึ่งจะส่งผลให้เซลล์แก้วหู(เป็นเซลล์ชนิดเดียวกับเซลล์ผิวหนังชั้นนอก)หลุดเข้าไปเจริญในหูชั้นกลาง และต่อจากนั้นก็จะเกิดเหตุการณ์เช่นเดียวกับในชนิดปฐมภูมิ คือมีการสะสมของเซลล์แก้วหูเรื้อรังจนเป็นก้อนเนื้อ/ถุงน้ำที่ทำลายหูชั้นกลางรวมถึง กระดูก, เส้นประสาทฯ, สมอง, เยื่อหุ้มสมอง
ซึ่งสาเหตุแก้วหูทะลุที่พบบ่อย เช่น
- จากอุบัติเหตุที่หู เช่น ได้รับเสียงดังมากทันที เช่น เสียงระเบิดรุนแรง, เสียงประทัด
- การแคะหู/แคะขี้หู
- หูติดเชื้อ
- หูชั้นกลางอักเสบเรื้อรัง
- การผ่าตัดหูรักษาโรคของหู
อนึ่ง สาเหตุอื่นที่มีทฤษฎีว่า อาจทำให้เกิดโรคคอเลสทีอะโทมาชนิดเกิดโรคในภายหลัง แต่เป็นทฤษฎีที่ทางการแพทย์ยอมรับกันน้อย คือ
- การอักเสบเรื้อรังของเนื้อเยื่อหูชั้นกลาง ส่งผลให้เซลล์หูชั้นกลาง(ซึ่งเป็นเชลล์ชนิดเนื้อเยื่อเมือก)กลายพันธ์ไปเป็นเซลล์ชนิดเดียวกับเซลล์ผิวหนังชั้นนอก ที่จะก่อการเจริญและการตายสะสมในหูชั้นกลาง จนเกิดเป็นก้อน/ถุงน้ำคอเลสทีอะโทมา
- เซลล์แก้วหูเกิดการเจริญผิดปกติ จนลุกลามเข้าไปในหูชั้นกลาง จนเกิดสะสมเป็นก้อนเนื้อ/ถุงโคเลสทีอะโทมา
(อนึ่ง แนะนำอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง‘กายวิภาคและสรีรวิทยาของหู’)
คอเลสทีอะโทมา มีสาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยงจากอะไร?
สาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยงเกิดคอเลสทีอะโทมาที่แน่ชัดยังไม่ทราบ แต่จากการศึกษา แพทย์เชื่อว่าน่าเกิดจาก
ก. ชนิดโรคแต่กำเนิด: สาเหตุเกิดจาก ในการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ อาจมีขั้นตอนที่ผิดปกติตามธรรมชาติของเด็กคนนั้นๆ ส่งผลให้ในหูชั้นกลางยังมีเซลล์ของหูชั้นนอกตกค้างอยู่ จนสะสมเกิดและตายสะสมต่อเนื่องเป็น ‘คอเลสทีอะโทมา’
ข. ชนิดเกิดโรคในภายหลังชนิดปฐมภูมิ: สาเหตุเกิดจากความผิดปกติของท่อหู/ท่อยูสเตเชียน ที่ทำให้ท่อหูนี้อุดตันหรือตีบแคบ สาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยงพบบ่อย คือ คออักเสบเรื้อรังจากโรคต่างๆ ที่พบบ่อย เช่น
- โรคหวัด
- โรคภูมิแพ้
- โรคภูมิแพ้หูคอจมูก
- ไซนัสอักเสบ
- เยื่อจมูกอักเสบ
ค. ชนิดเกิดโรคในภายหลังชนิดทุติยภูมิ: สาเหตุเกิดจากแก้วหูทะลุ ซึ่งมีสาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยงพบบ่อย เช่น
- หูชั้นกลางอักเสบเรื้อรัง
- อุบัติเหตุจากใช้ไม้แคะหู
- อุบัติเหตุรุนแรงต่อหูและ/หรือต่อแก้วหู
- การผ่าตัดรักษาโรคต่างๆของหู
คอเลสทีอะโทมา มีอาการอย่างไร?
อาการของคอเลสทีอะโตมา ไม่ว่าสาเหตุจากอะไรจะเหมือนกัน โดยอาการเริ่มต้นจะเป็นอาการไม่รุนแรง แต่จะเป็นอาการเกิดต่อเนื่อง หรือกลับเป็นซ้ำบ่อยๆ นอกจากนั้นอาการต่างๆจะค่อยๆทวีความรุนแรง/แย่ลงเรื่อยๆตลอดเวลา ซึ่งความรุนแรงจะขึ้นกับขนาดและตำแหน่งของก้อนเนื้อที่ค่อยๆขยายทำลายเนื้อเยื่อหูชั้นกลางและเนื้อเยื่ออวัยวะข้างเคียง
ก. อาการต่างๆของคอเลสทีอะโทมา: ที่พบบ่อย ได้แก่
- มีสารคัดหลั่งออกจากรูหู อาจเป็น ของเหลว หรือ หนอง มีกลิ่นเหม็น
- แน่นในหูเมื่อก้อนเนื้อโตจนเบียดดันหูชั้นกลาง
- ปวดหู และ/หรือปวดกกหู
- การได้ยินของหูด้านนั้นลดลงเรื่อยๆ
ข. อาการของคอเลสทีอะโทมาที่พบน้อย: แต่มักเป็นอาการบอกว่าโรครุนแรง โดยมีรายงานพบประมาณ 15%ของผู้ป่วย เช่น
- อาการเซ หรือ เดินเซ เมื่อโรคลุกลามทำลายเนื้อเยื่อหูชั้นในส่วนที่ควบคุมสมดุลของการ ลุกขึ้น ยืน เดิน
- วิงเวียนศีรษะ แบบบ้านหมุน
- หูอื้อเรื้อรัง
- ปวดศีรษะเรื้อรังด้านหูที่เกิดโรค
- มีเลือดออกจากรูหู
- ใบหน้าเบี้ยว/ปากเบี้ยว ด้านเกิดโรค เมื่อโรคลุกลามเข้าเส้นประสาทใบหน้า(เส้นประสาทสมองคู่ที่7)
- อาการรุนแรงมากทีพบได้น้อยในปัจจุบัน ที่อาจเป็นเหตุการตายได้(แนะนำอ่านรายละเอียดโรค/ภาวะ/อาการเหล่านี้ได้ในเว็บ haamor.com) ได้แก่
- สมองอักเสบ
- เยื่อหุ้มสมองอักเสบ
- ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด/ภาวะเลือดเป็นพิษ
คอเลสทีอะโทมา ก่อผลข้างเคียงอย่างไร?
คอเลสทีอะโตมาทุกชนิดก่อผลข้างเคียงได้เช่นเดียวกัน ซึ่งที่สำคัญและอาจเป็นเหตุให้ถึงตาย คือ ภาวะติดเชื้อรุนแรงจนเป็นเหตุให้เกิด
- การติดเชื้อในสมอง (สมองอักเสบ) และ/หรือ
- การติดเชื้อที่เยื่อหุ้มสมอง(เยื่อหุ้มสมองอักเสบ) และ/หรือ
- ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
อย่างไรก็ตาม ด้วยการแพทย์/การสาธารณสุขปัจจุบันที่ก้าวหน้ามาก สะดวกขึ้น ผู้ป่วยมาพบแพทย์/มาโรงพยาบาลเร็วขึ้, มียาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพสูงมากขึ้น, มีกองทุนประกันสุขภาพโดยเฉพาะบัตรทอง, ส่งผลให้ผลข้างเคียงดังกล่าวพบลดน้อยลงมากเมื่อเทียบกับในอดีต ถึงแม้จะยังคงพบอยู่บ้างก็ตาม
ควรพบแพทย์เมื่อไร?
เมื่อมีอาการดังกล่าวใน ’หัวข้อ อาการฯ’ ควรรีบพบแพทย์/มาโรงพยาบาลเสมอ โดยเฉพาะผู้ป่วยในกลุ่มมีปัจจัยเสี่ยง ดังกล่าวใน’หัวข้อ สาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยงฯ’
แพทย์วินิจฉัย คอเลสทีอะโทมา ได้อย่างไร?
แพทย์วินิจฉัยคอเลสทีอะโทมาทุกชนิดจาก
- ซักถามประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วย ที่สำคัญ เช่น อาการ นิสัยชอบแคะหู การงาน อาชีพ การเล่นกีฬา การได้ยิน การเป็นโรคต่างๆของหู การผ่าตัดรักษาโรคหู
- การตรวจร่างกาย
- การตรวจทางหูคอจมูกที่เป็นการตรวจพื้นฐาน
- การตรวจหูด้วยเครื่องมือเฉพาะทาง
- ตรวจการได้ยินของหู
- ตรวจภาพหูด้วย เอกซเรย์ และ/หรือ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์(ซีทีสแกน)
- การสืบค้นเพิ่มเติมอื่นๆตาม อาการผู้ป่วย และดุลพินิจของแพทย์ เช่น
- ตรวจภาพหูด้วยเอมอาร์ไอ กรณีผู้ป่วยมีอาการทางระบบประสาท
- การตัดชิ้นเนื้อจากก้อนเนื้อ/จากรอยโรคเพื่อการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยากรณีสงสัยมะเร็งหู
มีแนวทางรักษาคอเลสทีอะโทมาอย่างไร?
แนวทางการรักษาคอเลสทีอะโทมาทุกชนิดจะเช่นเดียวกัน คือ ใช้ยาปฏิชีวนะร่วมกับการผ่าตัด, และการรักษาตามอาการ
ก.การใช้ยาปฏิชีวนะร่วมกับการผ่าตัด:
- การใช้ยาปฏืชีวนะ และ/หรือยาต้านเชื้อรา ขึ้นกับสาเหตุของการติดเชื้อ ซึ่งเป็นได้ทั้ง ยากิน ยาฉีด และ/หรือ ยาหยอดหู ขึ้นกับ ความรุนแรงของอาการ และดุลพินิจของแพทย์
- การผ่าตัดหู: มีหลายวิธี ขึ้นกับ ขนาด, ตำแหน่ง ของก้อนเนื้อ, และดุลพินิจของแพทย์ผู้รักษา
ข.การรักษาประคับประคองตามอาการ/การรักษาตามอาการ: เป็นการรักษาที่ขึ้นกับอาการของแต่ละผู้ป่วย เช่น
- ยาแก้ปวด กรณีปวดหู
- ยาแก้เวียนศีรษะและเวียนศีรษะบ้านหมุน กรณีมีอาการดังกล่าว
คอเลสทีอะโทมารุนแรงไหม?
การพยากรณ์โรค/ความรุนแรงของคอเลสทีอะโทมา จัดเป็นโรคที่ ถ้าไม่ได้รับการรักษาแต่ต้นๆ โรคจะรุนแรง ก่อผลข้างเคียงที่อันตรายจนอาจถึงตาย รวมทั้งผู้ป่วยมักสูญเสียการได้ยินเสมอในระดับตั้งแต่ยังพอได้ยินบ้าง ไปจนถึงหูหนวกถาวร ซึ่งการสูญเสียการได้ยินไม่ว่าในระดับใดจะเป็นการสูญเสียถาวรเสมอ
อย่างไรก็ตาม จากความก้าวหน้าทางการแพทย์ปัจจุบันที่รวมถึงประสิทธิภาพที่สูงขึ้นของยาปฎิชีวนะ ทำให้การรักษามีประสิทธิภาพขึ้นมากจนลดอัตราเกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงและอัตราตายลงได้เป็นอย่างมาก
แต่อัตราการสูญเสียการได้ยินขึ้นกับ การได้ยินของผู้ป่วยที่เมื่อมาพบแพทย์เป็นอย่างไร, ขนาด, และตำแหน่งของก้อนเนื้อคอเลสทีอะโทมา
*อีกประการ โรคนี้มีอัตราเกิดโรคย้อนกลับเป็นซ้ำค่อนข้างสูงหลังผ่าตัด ทำให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักต้องได้รับการผ่าตัดซ้ำ อาจหลายครั้ง อย่างน้อยประมาณ 2 ครั้ง ขึ้นกับขนาดและตำแหน่งของก้อนเนื้อ
ดูแลตนเองอย่างไร? พบแพทย์ก่อนนัดเมื่อไหร่?
การดูแลตนเองเมื่อเป็นคอเลสทีอะโทมา ที่สำคัญ คือ
- ปฏิบัติตาม แพทย์ พยาบาล แนะนำ
- กินยา/ใช้ยาต่างๆที่แพทย์สั่งให้ถูกต้อง ไม่หยุดยาเองโดยไม่ปรึกษาแพทย์ก่อน
- ดูแลรักษาสุขอนามัยของหู ตามแพทย์ พยาบาล แนะนำ (แนะนำอ่านรายละเอียด ในเว็บ com บทความเรื่อง ‘การดูแลรักษาสุขอนามัยของหู’)
- พบแพทย์/มาโรงพยาบาลตามแพทย์นัด
- พบแพทย์ก่อนนัด เมื่อ
- อาการต่างๆแย่ลง หรือมีอาการใหม่เกิดขึ้น เช่น ปวดหูมากขึ้น, มีเลือดออกจากหูโดยเฉพาะเมื่อออกต่อเนื่อง
- มีผลข้างเคียงจากยาที่แพทย์สั่งอย่างต่อเนื่องจนกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวัน เช่น ขึ้นผื่น วิงเวียนศีรษะ
- กังวลในอาการ
มีการตรวจคัดกรองคอเลสทีอะโทมาไหม
ปัจจุบัน ยังไม่มีวิธีตรวจคัดเกรองให้พบคอเลสทีอะโทมาทุกชนิดตั้งแต่ยังไม่แสดงอาการ
ดังนั้น การดูแลตนเองที่ดีที่สุด คือรีบพบแพทย์/มาโรงพยาบาลเมื่อมีอาการผิดปกติต่างๆต่อเนื่องโดยที่อาการไม่ดีขึ้นหลังการดูแลตนเอง หรือเป็นๆหายๆบ่อยครั้ง โดยเฉพาะในผู้มีปัจจัยเสี่ยง(ดังกล่าวใน ’หัวข้ออาการฯ และหัวข้อ สาเหตุ-ปัจจัยเสี่ยงฯ’)
ป้องกันคอเลสทีอะโทมาได้อย่างไร?
การป้องกันคอเลสทีอะโทมา ได้แก่
ก. คอเลสทีอะโตมาชนิดโรคแต่กำเนิด : โรคชนิดนี้ ไม่สามารถป้องกันได้
ข. คอเลสทีอะโตมาชนิดเกิดในภายหลังทั้ง2ชนิดย่อย: ไม่สามารถป้องกันได้เต็มร้อย แต่สามารถลดโอกาสเกิดลงได้อย่างมีประสิทธิภาพด้วยการหลีกเลี่ยงสาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยงดังได้กล่าวใน ’หัวข้อ สาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยงฯ’ โดยเฉพาะ
- ป้องกันเกิด หูติดเชื้อ และ หูชั้นกลางอักเสบเรื้อรัง
- ป้องกันอุบัติที่หู เช่น การใช้เครื่องป้องกันหูในการงานอาชีพ หรือการกีฬาที่ เกี่ยวข้องกับเสียงดังเกินปกติ
- รู้จักการดูแลรักษาสุขอนามัยของหู(แนะนำอ่านรายละเอียดเรื่องนี้ในเว็บ com)
- ดูแลรักษาสุขภาพร่างกายให้แข็งแรง ลดโอกาสติดเชื้อ/โรคที่เป็นสาเหตุเกิดคอเลสทีอะโตมาโดย รักษาสุขอนามัยพื้นฐาน(สุขบัญญัติแห่งชาติ)
บรรณานุกรม
- https://en.wikipedia.org/wiki/Cholesteatoma [2021,Dec4]
- https://emedicine.medscape.com/article/860080-overview#showall [2021,Dec4]
- https://www.enthealth.org/conditions/cholesteatoma/ [2021,Dec4]
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448108/ [2021,Dec4]