วัณโรคต่อมน้ำเหลือง (Tuberculous lymphadenitis)

  • โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง พวงทอง ไกรพิบูลย์
  • 19 กุมภาพันธ์ 2565
  • Tweet

สารบัญ

บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ: คือโรคอะไร? พบบ่อยไหม?

         วัณโรคต่อมน้ำเหลือง(Tuberculous lymphadenitis) คือ วัณโรคที่เกิดกับต่อมน้ำเหลืองที่อยู่นอกปอด เกือบทั้งหมดพบที่ต่อมน้ำเหลืองลำคอ จะตำแหน่งใดของลำคอก็ได้รวมถึงเหนือกระดูกไหปลาร้า อาการคือมีต่อมน้ำเหลืองบวมโต ต่อมเดียว หรือหลายต่อมที่มักบวมต่อกันเป็นสายเหมือนสายลูกประคำ ขนาดแต่ละต่อมฯมักไม่เกิน3ซม. ไม่เจ็บ ไม่แข็งมาก   อาการนำมาก่อนเช่น มีไข้ต่ำๆ  ผอมลง/น้ำหนักลดผิดปกติ และเหงื่อออกกลางคืน การรักษาคือกินยาวัณโรคเช่นเดียวกับในวัณโรคปอด

         สถิติเกิดวัณโรคที่รวมถึงวัณโรคต่อมน้ำเหลืองจะต่างกันในแต่ละประเทศ ประเทศด้อยหรือกำลังพัฒนาจะพบสูงกว่าในประเทศพัฒนามาก  นอกจากนี้ วัณโรคร่วมถึงวัณโรคต่อมน้ำเหลืองจะพบสูงขึ้นในคนมีภูมิคุ้มกันต้านทานโรคต่ำ/ผิดปกติ เช่น ผู้ป่วยเอชไอวี/ เอดส์    

         วัณโรคต่อมน้ำเหลืองจัดอยู่ในกลุ่มวัณโรคเกิดนอกปอดซึ่งทั่วไปพบประมาณ15%-20%ของวัณโรคทั้งหมด และในกลุ่มวัณโรคนอกปอดนี้จะพบเกิดกับต่อมน้ำเหลือง บ่อยที่สุด คิดเป็นประมาณ 35%ของวัณโรคนอกปอดทั้งหมด โดยตำแหน่งพบบ่อยที่สุดคือที่ต่อมน้ำเหลืองลำคอ พบประมาณ 70%-90%  พบทุกวัย ทั่วไปมักพบในวัย  25-40ปี เพศหญิงพบบ่อยกว่าเพศชายเล็กน้อย

          อนึ่ง: ชื่ออื่นของวัณโรคต่อมน้ำเหลือง เช่น  Scrofula/สโครฟิวลา(มักใช้เรียก วัณโรคต่อมน้ำเหลืองลำคอ โดยมาจากภาษาละติน= ต่อมน้ำเหลืองลำคอโต), Tuberculous adenitis, Cervical tuberculous lymphadenitis

         *หมายเหตุ: เนื่องจากวัณโรคต่อมน้ำเหลืองส่วนใหญ่เกือบทั้งหมดพบที่ต่อมน้ำเหลืองลำคอ  ต่อมน้ำเหลืองตำแหน่งอื่นพบน้อยมากๆ และมักพบในผู้ใหญ่  บทความนี้จึงขอกล่าวถึงวัณโรคต่อมน้ำเหลือง ’เฉพาะที่เกิดที่ลำคอและเกิดในผู้ใหญ่’เท่านั้น แต่สามารถปรับใช้ได้กับวัณโรคต่อมน้ำเหลืองตำแหน่งอื่นๆในทุกๆหัวข้อที่กล่าวทั้งหมด

วัณโรคต่อมน้ำเหลืองเกิดจากอะไร?

วัณโรคต่อมน้ำเหลือง-01

วัณโรคต่อมน้ำเหลือง เกิดจากร่างกายติดเชื้อแบคทีเรียชนิดเดียวกับวัณโรคปอด คือ Mycobacterium tuberculosis  ซึ่ง

  • ที่พบบ่อย  โดยหายใจเอาเชื้อวัณโรคเข้าสู่ปอดแล้วเชื้อแพร่จากปอดเข้าระบบการไหลเวียนเลือด และ/หรือ ระบบน้ำเหลือง แล้วจึงเข้าสู่ต่อมน้ำเหลือง
  • กลไกการเกิดวิธีอื่นที่มีรายงาน ได้แก่
    • จากเชื้อวัณโรคที่เคยมีอยู่ในร่างกายและไม่ก่ออาการที่อาจเข้สู่ร่างกายทางการหายใจหรือระบบทางเดินอาหาร/การกิน/ดื่ม ที่พบบ่อย คือ จากเชื้อฯปนเปื้อนในน้ำนมวัวเพราะสุขภาพร่างกายมีภูมิคุ้มกันฯที่ดีจึงไม่ก่ออาการ ต่อเมื่อภูมิคุ้มกันฯในร่างกายต่ำลงจากเหตุใดก็ตาม เชื้อฯจึงกลับมาเจริญลุกลามแพร่กระจายเข้าสู่ระบบน้ำเหลืองและมายังต่อมน้ำเหลือง
    • จากเชื้อวัณโรคที่ต่อมทอนซิลและ/หรือต่อมอะดีนอยด์แพร่เข้าสู่ต่อมน้ำเหลืองลำคอ ซึ่งจากวิธีนี้พบน้อย

อนึ่ง: วัณโรคต่อมน้ำเหลือง มักพบบ่อยขึ้นในผู้ป่วยเอชไอวี /เอดส์ และมีรายงานพบโรคตำแหน่งนี้ประมาณ1ใน3ของผู้ป่วยวัณโรคที่มีภูมิคุ้มกันฯผิดปกติ

วัณโรคต่อมน้ำเหลืองมีอาการอย่างไร?

อาการวัณโรคต่อมน้ำเหลือง จัดเป็นโรคเรื้อรังเช่นเดียวกับวัณโรคปอด:

  • อาการทั่วไปที่นำมาก่อนประมาณ 4-8สัปดาห์ ’ก่อน’พบต่อมน้ำเหลืองบวมโต เช่น 
  • อ่อนเพลีย
  • น้ำหนักลดผิดปกติโดยหาสาเหตุไม่ได้
  • มีไข้ต่ำๆ
  • มีเหงื่อออกกลางคืน

ข.อาการหลังจากดังกล่าวในข้อ ก. :ได้แก่

  • คลำได้ต่อมน้ำเหลืองบวมโตที่ลำคอด้านใดหรือที่ส่วนใดของลำคอก็ได้ หรือในส่วนอื่นๆของร่างกาย, อาจต่อมฯเดียวหรือหลายต่อมฯกระจายประมาณ 1-3 ต่อม
  • มักพบเกิดข้างเดียวของลำคอ/ของร่างกาย คือ ประมาณ 85%ของผู้ป่วย
  • ขนาดต่อมฯมักไม่เกิน 3 ซม.
  • ต่อมมักไม่เจ็บ และไม่แข็งมาก เคลื่อนที่ได้
  • ในระยะต่อมา ต่อมฯจะ’โตช้าๆ’ ต่อเนื่อง:
    • อาจโตได้มากกว่า 5ซม. อาจถึง10ซม.
    • จะค่อยๆแข็งขึ้นต่อเนื่อง
    • และจะยึดติดกับเนื้อเยื่อรอบๆต่อมฯจนเคลื่อนที่ไม่ได้
    • บางรายอาจเริ่มมีอาการเจ็บที่ต่อมฯ
    • ต่อมฯอาจแตกและมีสารคัดหลั่งสีขาวคล้ายเนยไหลออกมา พบประมาณ 5-10% ซึ่งสารคัดหลั่งนี้จะมีเชื้อวัณโรคปนและอาจก่อการติดเชื้อได้
    • และต่อมน้ำเหลืองอาจโตเป็นเม็ดๆเรียงเป็นสาย ลักษณะคล้ายสายประคำ มักอยู่ทางด้านหน้าของลำคอ 

เมื่อไหร่ควรพบแพทย์

เมื่อมีอาการดังกล่าวใน’หัวข้อ อาการฯ’ควรพบแพทย์/มาโรงพยาบาลเสมอ

แพทย์วินิจฉัยวัณโรคต่อมน้ำเหลืองอย่างไร?

แพทย์วินิจฉัยวัณโรคต่อมน้ำเหลืองได้โดย

  • ซักถามประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วย เช่น อาการต่างๆ ประวัติสัมผัสวัณโรคโดยเฉพาะในครอบครัว คนใกล้ชิด  อาชีพ การงาน  โรคประจำตัว การใช้ยาต่างๆ ประวัติเคยฉีดวัคซีนวัณโรค(วัคซีนบีซีจี)
  • การตรวจร่างกายทั่วไป ที่รวมถึงตรวจดูและคลำต่อมน้ำเหลืองที่บวมโตและต่อมน้ำเหลืองตำแหน่งอื่นๆทั่วร่างกาย
  • ตรวจอื่นๆเพื่อการสืบค้นเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัยแยกโรค และยืนยันว่าเป็นการติดเชื้อวัณโรคจริง เช่น
    • ตรวจเลือด ซีบีซี ดูภาวะติดเชื้อ
    • เอกซเรย์ภาพปอด ดูการติดเชื้อวัณโรคที่ปอด
    • ดูดเจาะเซลล์จากต่อมน้ำเหลืองที่บวมโตเพื่อการตรวจเชื้อ, การเพาะเชื้อ, และการตรวจทางเซลล์วิทยา ทั้งหมดเพื่อหาเชื้อวัณโรค และเพื่อการวินิจฉัยแยกโรค
    • การตรวจเชื้อและการเพาะเชื้อจากสารคัดหลั่งจากต่อมฯกรณีต่อมแตกและมีสารคัดหลั่งไหลต่อเนื่องออกทางผิวหนัง(Fistula)
    • ตัดต่อมน้ำเหลืองที่บวมโต เพื่อ การตรวจเชื้อ, การตรวจเพาะเชื้อ, และการตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อการวินิจฉัยที่แน่ชัด
    • การตรวจทางผิวหนังคล้ายการฉีดวัคซีนแต่ฉีดเข้าใต้ผิวหนังที่ท้องแขน เพื่อช่วยยืนยันว่าเป็นการติดเชื้อวัณโรคที่เรียกว่า ‘ทูเบอร์คูลินเทส (Tuberculin test)’ ชื่ออื่นคือ Purified protein derivative (PPD test) หรือ TB skin test

รักษาวัณโรคต่อมน้ำเหลืองอย่างไร?

แนวทางการรักษาวัณโรคต่อมน้ำเหลือง คือ  ให้ยาวัณโรค ซึ่งจะใช้ยาหลายตัวร่วมกัน  โดยระยะเวลารักษาขึ้นกับการตอบสนองต่อยาของผู้ป่วย ถ้าการตอบสนองดีแพทย์มักให้ยาต่อเนื่องนาน 6 เดือน แต่ถ้าการตอบสนองยังไม่นาพอใจ แพทย์อาจให้ยาต่อนานถึง9-12 เดือน และระหว่างการรักษาแพทย์อาจปรับลดทั้งชนิดและขนาดยาที่ใช้โดยประเมินจากอาการ/การตอบสนองต่อยาของผู้ป่วย

          ตัวอย่าง เช่น  ทั่วไปยาวัณโรคจะใช้ร่วมกัน  4 ชนิด ได้แก่ ยาไอโซไนอาซิด(Isoniazid) , ยาไรแฟมพิน (Rifampin/ Rifampicin), ยาไพราซินาไมด์(Pyrazinamide),  และยา อีแทมบูทอล (Ethambutol),  ซึ่งแพทย์จะให้ยาต่อเนื่องนานจนได้การตอบสนองเต็มที่ซึ่งทั่วไปประมาณ 2  เดือน ต่อจากนั้นจะพิจารณาปรับลดชนิดและอาจรวมถึงขนาดยาลงเหลือ 2ชนิดคือ Isoniazid และ Rifampin และให้ต่ออีก 4 เดือนจนครบ 6 เดือน จึงจะประเมินอีกครั้งว่าจะหยุดยาหรือควรให้ยาต่อ

         อนึ่ง:

  • กรณีผู้ป่วยมีอาการอื่นๆดังกล่าวใน’หัวข้ออาการฯ’ที่รุนแรง แพทย์อาจพิจารณาให้ยาในกลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์ในระยะสั้นๆเพื่อช่วยบรรเทาอาการ
  • *ระหว่างกำลังได้รับยาฯ ต่อมน้ำเหลืองอาจมีขนาดบวมโตมากกว่าเดิม อาจมีจำนวนเพิ่มขึ้น และ/หรือ อาจมีอาการเจ็บ   ซึ่งเป็นอาการปกติจากปฏิกิริยาของภูมิคุ้มกันฯของร่างกาย เรียกว่า ‘Paradoxical reaction’ ซึ่งพบได้ประมาณ 20%ของผู้ป่วย  โดยอาการจะเกิดหลังได้ยาฯนานประมาณ 2สัปดาห์ขึ้นไป(ระยะกึ่งกลางของการกลับมามีอาการนี้ทางต่อมเหลือง คือ 5 เดือนหลังได้รับยา) ซึ่งต่อมน้ำเหลืองจะบวมโตอยู่ได้นานอย่างน้อยๆประมาณ 1-2เดือนโดยมีรายงานพบได้นานถึง 3-4 เดือน นอกจากนี้
  • ยังมีรายงานการกลับมามีต่อมน้ำเหลืองบวมโตหลังการรักษาครบแล้วได้ประมาณ 10%ของผู้ป่วยที่อาจเกิดหลังครบการรักษานาน1-3ปี

วัณโรคต่อมน้ำเหลืองมีการพยากรณ์โรคอย่างไร?ติดต่อได้หรือไม่?

วัณโรคต่อมน้ำเหลืองมีการพยากรณ์โรคที่ดี ความรุนแรงน้อยกว่าวัณโรคปอด อาการจะหายได้เป็นปกติที่รวมถึงการยุบลงของต่อมน้ำเหลืองจนคลำไม่พบหรือเหลือเป็นไตแข็งในเกือบ100%ของผู้ป่วยหลังได้ยาครบตามแพทย์สั่งโดยเฉพาะกรณีต่อมฯตั้งแต่แรกมีขนาดเล็กกว่า 3ซม. แต่ถ้าต่อมฯโตตั้งแต่ 5 ซม.ขึ้นไป อาจคงเหลือให้เห็นแต่ขนาดจะยุบลงมากแต่อาจพอมองเห็นหรือคลำพบ

อย่างไรก็ตาม ประมาณ 3%ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้อง จะดื้อยาส่งผลให้โรคย้อนกลับเป็นซ้ำหลังรักษาครบได้

*อนึ่ง: ตัววัณโรคต่อมน้ำเหลือง ทั่วไปไม่แพร่เชื้อติดต่อสู่ผู้อื่น  แต่ในกรณีผู้ป่วยมีวัณโรคปอดร่วมด้วย วัณโรคปอดจะเป็นตัวแพร่เชื้อฯสู่ผู้อื่นจากการไอ

ดูแลตนเองอย่างไร?

การดูแลตนเองเมื่อเป็นวัณโรคต่อมน้ำเหลือง ได้แก่

  • ปฏิบัติตาม แพทย์ พยาบาล แนะนำอย่างเคร่งครัด
  • สอบถามแพทย์ พยาบาล ถึงความจำเป็นที่ต้องแยกตัวหรือไม่ ที่รวมถึงแยกอาหาร เครื่องใช้ เสื้อผ้า, และถ้าต้องแยกตัว จะแยกตัวนานเท่าไร
  • กินยา/ใช้ยาที่แพทย์สั่งให้ครบถ้วน ถูกต้อง
  • กินอาหารมีประโยชน์ห้าหมู่ให้ครบถ้วนทุกมื้ออาหารหรืออย่างน้อยใน1วัน ทุกวัน
  • รักษาสุขอนามัยพื้นฐาน (สุขบัญญัติแห่งชาติ)
  • ออกกำลังกายสม่ำเสมอทุกวันตามควรกับสุขภาพ
  • ไม่สูบบุหรี่
  • ไม่ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์/สุรา
  • พบแพทย์/มาโรงพยาบาลตามแพทย์นัดเสมอ
  • พบแพทย์/มาโรงพยาบาลก่อนนัดเมื่อ
    • กลับมามีอาการอีก โดยเฉพาะต่อมน้ำเหลืองบวมโตขึ้น หรือเกิดต่อมฯใหม่
    • มีผลข้างเคียงอย่างต่อเนื่องจากยาที่แพทย์สั่งจนกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวัน เช่น คลื่นไส้อาเจียน  หรือ การได้ยินลดลง
    • กังวลในอาการ

ป้องกันวัณโรคต่อมน้ำเหลืองได้อย่างไร?

วิธีป้องกันวัณโรคต่อมน้ำเหลือง ทั่วไปเช่นเดียวกับการป้องกันวัณโรคปอดทั้งในด้านการรักษาสุภาพร่างกายให้แข็งแรง, การปรึกษาแพทย์เรื่องการแยกอาหารและเครื่องใช้ต่างๆ, และการปรึกษาแพทย์เพื่อนำคนใกล้ชิดในครอบครัวตรวจหาวัณโรคปอดโดยเฉพาะในเด็ก (แนะนำอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมจากเว็บ haamor.com ในบทความเรื่อง ‘วัณโรค’ และเรื่อง ‘วัณโรคปอดในเด็ก’)

บรรณานุกรม

  1. https://en.wikipedia.org/wiki/Tuberculous_lymphadenitis    [2022,Feb19]
  2. https://www.healthline.com/health/scrofula#complications [2022,Feb19]
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557700/ [2022,Feb19]
  4. https://www.researchgate.net/publication/327470767_Cervical_tuberculous_lymphadenitis_Clinical_profile_and_diagnostic_modalities [2022,Feb19]
  5. https://emedicine.medscape.com/article/858234-overview#showall [2022,Feb19]
  6. https://academic.oup.com/cid/article/53/6/555/356661 [2022,Feb19]