เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแรชนอยด์ (Subarachnoid hemorrhage)

  • โดย ศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า
  • 24 มีนาคม 2557
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

อาการปวดศีรษะชนิดที่รุนแรงที่สุดในชีวิตนั้น อาจมีสาเหตุจากภาวะเลือดออกในเนื้อสมอง ภาวะติดเชื้อในเยื่อหุ้มสมอง (เยื่อหุ้มสมองอักเสบ) และ”เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางหรือชั้นอะแรชนอยด์ ที่เรียกว่า Subarachnoid hemorrhage ย่อว่า เอสเอเอช/SAH” โรค /ภาวะนี้มีอันตรายมากน้อยแค่ไหน มีสาเหตุจากอะไร รักษาอย่างไร ต้องติดตามบทความนี้ครับ

เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางคืออะไร?

เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง

โรค/ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง คือภาวะที่มีเลือดออกในช่องว่างระหว่างเนื้อสมองและเยื่อหุ้มรอบๆสมองชั้นกลาง/ชั้นอะแรชนอยด์ (Subarachnoid space) โดยมักเกิดจากการแตก, การรั่วของหลอดเลือดสมองที่โป่งพอง (โรคหลอดเลือดสมองโป่งพอง (Cerebral aneurysm) หรือกลุ่มหลอดเลือดสมองที่ผิดปกติแต่กำเนิด ที่เรียกว่า หลอดเลือดสมองผิดปกติเอวีเอ็ม (Arteriovenous malformation: AVM)

โรค/ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง พบได้ประมาณ 6-30 คนต่อประชากร 100,000 คน โดยความแตกต่างของสถิติการเกิด ขึ้นอยู่กับการศึกษาในแต่ละประเทศ และในแต่ละกลุ่มประชากรที่แตกต่างกัน เช่น เพศ อายุ เชื้อชาติ

ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง พบได้ในทุกอายุ ตั้งแต่เด็กไปจนถึงผู้สูงอายุ โดยประมาณ 80% ของผู้ป่วยพบในช่วงอายุ 40-65 ปี พบได้น้อยในช่วงอายุที่ต่ำกว่า 20 ปี และผู้หญิงพบได้บ่อยกว่าผู้ชายเล็กน้อย

เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางเกิดจากสาเหตุใด?

สาเหตุการเกิดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง แบ่งเป็น 2 กลุ่มหลัก ได้แก่

1. กลุ่มที่ไม่ได้เกิดจากอุบัติเหตุ (Non-traumatic) ได้แก่

  • Mycotic aneurysm (หลอดเลือดโป่งพองจากการติดเชื้อ)
  • Angioma (เนื้องอกหลอดเลือดชนิดหนึ่ง)
  • เนื้องอกสมอง
  • Cortical thrombosis (หลอดเลือดบริเวณผิวสมองอุดตัน)
  • หลอดเลือดสมองโป่งพอง
  • AVM (หลอดเลือดสมองผิดปกติเอวีเอ็ม)
  • Blood dyscrasia (การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ)
  • Vasculitis (หลอดเลือดอักเสบ)
  • Parasitic infection (โรคพยาธิ Gnathostomiasis)

2. กลุ่มที่เกิดจากอุบัติเหตุ (Traumatic) ได้แก่ อุบัติเหตุรุนแรงต่อศีรษะ เช่น อุบัติเหตุจากรถยนต์

ใครมีปัจจัยเสี่ยงเกิดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง?

ผู้ที่มีโอกาส/ปัจจัยเสี่ยงเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง ได้แก่

  • ชนชาติผิวดำพบบ่อยกว่าผิวขาว
  • สูบบุหรี่
  • หญิงตั้งครรภ์
  • ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงควบคุมไม่ได้
  • ผู้สูงอายุ
  • ภาวะ/โรคหลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerotic)
  • ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด/ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ (Sepsis/septicemia) และติดเชื้อลิ้นหัวใจ/เยื่อบุหัวใจอักเสบ (Endocarditis)
  • ผู้มีโรคความผิดปกติของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (Connective tissue disease) เช่น Marfan syndrome, Ehlers-Danlos syndrome, Fibromuscular dysplasia
  • ผู้ที่มีโรคประจำตัวถุงน้ำที่ไต (Polycystic kidney)
  • ผู้ประสบอุบัติเหตุที่ศีรษะรุนแรง

เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางมีอาการอย่างไร?

อาการเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางที่พบบ่อยสุด คือ อาการปวดศีรษะรุนแรงที่สุดในชีวิต ที่เป็นขึ้นมาทันทีทันใด/เฉียบพลัน โดยเฉพาะในผู้อายุตั้งแต่ 40 ปีขึ้นไป ร่วมกับอาการหมดสติ ปวดตึงต้นคอ อาการเกิดขึ้นขณะทำกิจกรรมออกแรง อาการอื่นๆที่อาจพบได้ ได้แก่ มึนงง วิงเวียนศีรษะ ปวดเบ้าตา มองเห็นภาพซ้อน เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 อัมพาต ชัก หนังตาตก ตาบอด (ตาบอดเหตุจากสมอง) คลื่นไส้ อาเจียน แขนขาอ่อนแรง พูดลำบาก

ควรพบแพทย์เมื่อใด?

ผู้ป่วยควรพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลทันทีเมื่อมีอาการปวดศีรษะรุนแรง หรือมีความผิด ปกติทางระบบประสาท (ดังได้กล่าวแล้วในหัวข้อ อาการ) ที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว

*****อนึ่ง โทรศัพท์เรียกรถพยาบาลฉุกเฉิน เบอร์เดียวทั่วประเทศไทย คือ “โทรฯ 1669” สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ กระทรวงสาธารณสุข (สพฉ.) ฟรี ตลอด 24 ชั่วโมง

วินิจฉัยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางอย่างไร?

แพทย์วินิจฉัยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางโดย จะพิจารณาจากประวัติอาการปวดศีรษะรุนแรงที่สุดในชีวิต ที่เกิดขณะที่ทำกิจกรรมออกแรง โดยเฉพาะอายุ 40 ปีขึ้นไป การตรวจร่างกายพบต้นตอแข็งตึง ก้มคอลงไม่ได้ อาจตรวจพบความผิดปกติอื่นๆทางระบบประสาทร่วมด้วย เช่น ลืมตาไม่ขึ้น แขนขาอ่อนแรง อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 เป็นต้น ซึ่งเมื่อตรวจพบอาการเหล่านั้น แพทย์ส่งตรวจสืบค้นเพิ่มเติม คือ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง (CT-scan brain ) ซึ่งถ้าพบความผิดปกติ ก็จะรีบทำการตรวจทางรังสีร่วมรักษาด้วยการสวนหลอดเลือดสมองและฉีดสี เพื่อตรวจภาพหลอดเลือดสมอง หรือตรวจหลอดเลือดสมองด้วยการตรวจเอมอาร์ไอ ที่เรียกว่า เอมอาร์เอ (MRA: Magnetic resonance angiography) และบางกรณี อาจต้องเจาะหลังเพื่อตรวจน้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง (CSF) เช่น เมื่อสงสัยว่ามีสาเหตุเกิดจากพยาธิ

ภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางมีอะไรบ้าง?

ภาวะแทรกซ้อน/ผลข้างเคียงที่พบได้จากเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง ได้แก่

  • ชัก
  • มีเลือดออกในเนื้อสมอง และ/หรือในโพรงน้ำในสมอง
  • สมองขาดเลือด
  • โพรงน้ำในสมองโต
  • หัวใจเต้นผิดจังหวะ
  • เกลือโซเดียมต่ำ
  • ภาวะน้ำท่วมปอด
  • หลอดเลือดหัวใจตีบ
  • เลือดออกใต้ชั้นอะแรชนอยด์ที่เกิดซ้ำ
  • เสียชีวิต (ตาย)

รักษาเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางอย่างไร?

การรักษาเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางขึ้นกับความรุนแรงและสาเหตุ ถ้ามีเพียงแค่อาการปวดศีรษะ อาจไม่พบความผิดปกติจากการตรวจสืบค้นเพิ่มเติม ก็เพียงให้ยาแก้ปวดและยาต้านแคลเซียม (Calcium channel blocker) แต่ถ้าตรวจพบความผิดปกติของหลอดเลือดสมองผิดปกติ ต้องพิจารณาผ่าตัด (Clip) หลอดเลือดหรือฉีดกาว (Glue) เข้าหลอดเลือดเพื่ออุดรอยหลอดเลือดแตก/รั่ว และถ้ามีเลือดออกในเนื้อสมองด้วย ก็ต้องผ่าตัดนำเลือดออก ถ้ามีเลือดออกในโพรงน้ำในสมอง ก็ต้องผ่าตัดวางท่อระบายเลือดจากโพรงน้ำสมองลงสู่ช่องท้อง (Ventriculoperitoneal shunt: VP shunt)

เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางมีการพยากรณ์โรคเป็นอย่างไร?

การพยากรณ์โรคในเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางขึ้นกับความรุนแรงของโรค ที่เรียก ว่า “มาตรกลาสโกวโคม่า (Glasgow Coma Scale: GCS)” ถ้าคะแนนต่ำๆก็มีการพยากรณ์โรคไม่ดี ถ้าหมดสติและมีความผิดปกติทางระบบประสาท เช่น แขนขาอ่อนแรง ผลการรักษาก็ไม่ดี ถ้ามีเลือดออกซ้ำ ผลการรักษาก็ไม่ดี

หมายเหตุ: GCS คือวิธีการประเมินความผิดปกติทางระบบประสาทวิธีหนึ่งที่นิยมใช้กัน เนื่องจากเป็นวิธีที่ไม่ยุ่งยาก ง่ายต่อการใช้และสามารถให้บุคลากรทางการแพทย์ประเมินผู้ป่วยได้ ประกอบด้วย

- E (Eye opening) การประเมินการลืมตา (Eye opening) แบ่งเป็น 4 ระดับคะแนน คือ จากความรุนแรงมากได้ 1 คะแนน ไปหาความรุนแรงน้อย/ปกติได้ 4 คะแนน

  • 1 คะแนน ไม่ลืมตา ไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นใดๆ
  • 2 คะแนน ลืมตาเมื่อเจ็บ
  • 3 คะแนน ลืมตาเมื่อเรียก
  • 4 คะแนน ลืมตาได้เอง

- V (Verbal response ) การประเมินการพูด Verbal response แบ่งเป็น 5 ระดับคะแนน จากรุนแรงมากได้ 1 คะแนน ไปหารุนแรงน้อย/ปกติได้ 5 คะแนน คือ

  • 1 คะแนน ไม่พูด ไม่ส่งเสียงใดๆ
  • 2 คะแนน ส่งเสียงอือ อา ไม่เป็นคำพูด
  • 3 คะแนน ส่งเสียงพูดเป็นคำๆแต่ไม่รู้เรื่อง
  • 4 คะแนน พูดเป็นคำๆแต่ไม่ถูกต้อง
  • 5 คะแนน ถามตอบรู้เรื่องปกติ

- M (Motor response) การประเมินการเคลื่อนไหวของแขน ขา แบ่งเป็น 6 ระดับคะแนน จากรุนแรงมากได้ 1 คะแนน ไปหารุนแรงน้อย/ปกติได้ 6 คะแนน คือ

  • 1 คะแนน ไม่มีการเคลื่อนไหวใดๆต่อสิ่งกระตุ้น ไม่ตอบสนองต่อความเจ็บปวด
  • 2 คะแนน ตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยการทำให้เจ็บแบบแขน ขา เหยียดเกร็ง
  • 3 คะแนน ตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยการทำให้เจ็บแบบแขน ขา งอเข้าผิดปกติ
  • 4 คะแนน ตอบสนองต่อการทำให้เจ็บแบบปกติ เช่น เคลื่อนแขนขาหนี
  • 5 คะแนน ตอบสนองต่อการทำให้เจ็บ ถูกตำแหน่งที่ทำให้เจ็บ เช่น การปัดตัวกระตุ้น
  • 6 คะแนน เคลื่อนไหวได้เอง ตามคำสั่งถูกต้อง

การแปลผล คือ ค่าคะแนนรวม 15 ค่าคะแนน คือ การพยากรณ์โรคดีที่สุด ต่ำสุด 3 คะ แนน คืออาการ/การพยากรณ์โรคแย่ที่สุด

กรณีผู้ป่วยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง ก็เช่นเดียวกัน ถ้ามีค่าคะแนน GCS ที่ดี ผลการรักษาก็ดี แต่ถ้าค่าคะแนน GCS ต่ำๆ ผลการรักษาก็ไม่ดี

ควรดูแลตนเองอย่างไร?

การดูแลตนเองเมื่อมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง คือ เมื่อมีโรคประจำตัวที่เป็นปัจ จัยเสี่ยงของการเกิดโรค/ภาวะนี้ ก็ต้องพบแพทย์ตามนัดและหมั่นสังเกตอาการ ถ้าพบผิดปกติไปจากเดิม หรือกลับมามีอาการเหมือนเดิมอีก ควรรีบพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลทันที เพราะอาจเกิดเลือดออกซ้ำใหม่ได้

นอกจากนั้น ต้องทานยาตามแพทย์สั่งสม่ำเสมอ, ระวังไม่ให้เกิดแรงเบ่งเพราะจะเพิ่มโอ กาสหลอดเลือดแตก (เช่น ไม่ให้ท้องผูก ไม่ควรออกกำลังกายหนัก), ควบคุมความดันโลหิตให้ดี, ไม่ทานยาละลายลิ่มเลือดโดยไม่ใช่คำสั่งของแพทย์, ถ้ามีอาการชักก็ต้องควบคุมโรคให้ดี เพราะขณะชักความดันในสมองจะเพิ่มขึ้น หลอดเลือดในสมองจึงแตกได้ง่าย, ไม่อดนอน ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่ เพราะล้วนเป็นปัจจัยเสี่ยงให้หลอดเลือดสมองแตกง่าย

ควรพบแพทย์ก่อนนัดเมื่อใด?

ผู้ป่วยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง ควรพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลก่อนนัดทันที ถ้ากลับมา ปวดศีรษะใหม่ ชัก และ/หรือมีอาการความผิดปกติทางระบบประสาท (ดังกล่าวในหัว ข้ออาการ) เพิ่มใหม่อีก

ป้องกันเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางได้ไหม?

เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางนี้ สามารถป้องกันได้ส่วนหนึ่ง กรณีที่ผู้ป่วยมีโรคความดันโลหิตสูง โรคถุงน้ำในไต การติดเชื้อในกระแสโลหิต (โรคพิษเหตุติดเชื้อ) และอุบัติเหตุที่ศีรษะ โดยการควบคุมโรคดังกล่าวให้ดี เช่น ติดตามอาการของโรคถุงน้ำในไต และเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือเอมอาร์ไอสมองเพื่อประเมินว่ามีภาวะหลอดเลือดสมองผิดปกติร่วมด้วยหรือ ไม่ ถ้าพบรอยโรคในสมองมีขนาดใหญ่ ก็สามารถให้การรักษาก่อนที่จะมีการแตกของหลอดเลือดที่ผิดปกติ หรือ กรณีมีการติดเชื้อในกระแสเลือดหรือติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ ก็ต้องหลีกเลี่ยงการให้ยาละลายลิ่มเลือด และหลีกเลี่ยง และ/หรือป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุที่ศีรษะอย่างรุน แรง เช่น การคาดเข็มขัดนิรภัยเมื่อใช้รถยนต์ และสวมหมวกนิรภัยเมื่อขับขี่จักรยานยนต์