Frame Top

ระบบและอวัยวะที่เกี่ยวข้อง :

ลำไส้ใหญ่  ระบบทางเดินอาหาร 

อาการที่เกี่ยวข้อง :

ท้องเสีย  ท้องเสียเรื้อรัง 

บทนำ

โรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรัง หรือเรียกย่อว่าโรคยูซี (Ulcerative colitis หรือ UC) เป็นโรคชนิดหนึ่งในกลุ่มของโรคลำไส้อักเสบเรื้อรังที่เรียกว่า โรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง (Inflamma tory bowel disease) ซึ่งโรคในกลุ่มนี้ได้แก่ โรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรัง โรคครอน (Crohn’s disease) และ โรคลำไส้ใหญ่อักเสบแบบไม่แน่นอน (Indeterminate colitis)

ปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุการเกิดโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรังที่ชัดเจน โรคนี้จะมีการอักเสบเกิดขึ้นเฉพาะที่ลำไส้ใหญ่ โดยจะมีอาการเกี่ยวกับการอุจจาระที่ผิดปกติ ความสำคัญ คือโรคนี้เป็นโรคเรื้อรัง จึงอาจส่งผลต่อคุณภาพการดำเนินชีวิตประจำวัน รวมทั้งเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่สูงกว่าคนทั่วไป

โรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรัง พบในคนเชื้อชาติตะวันตกมากกว่าเชื้อชาติเอเชีย โดยประเทศที่พบบ่อยคือ อเมริกา แคนาดา อังกฤษ ประเทศในแถบสแกนดิเนเวีย และประเทศในแถบยุโรปเหนือ อย่างเช่นในประเทศสหรัฐอเมริกาพบอัตราการเกิดโรคประมาณ 10.4 - 12 คนต่อประชากร 100,000 คนต่อปี สำหรับในประเทศไทยพบได้น้อย นอกจากนี้พบว่าประชากรที่อาศัยอยู่ในเขตเมืองและมีเศรษฐานะที่ดี มีอัตราการเกิดโรคบ่อยกว่าประชากรที่อาศัยอยู่ในเขตชนบทและมีเศรษฐานะต่ำ

อนึ่ง ช่วงอายุที่พบบ่อยของโรคนี้มี 2 ช่วง คือ 15 - 25 ปี และ 55 - 65 ปี ผู้ชายและผู้หญิงพบได้เท่าๆกัน

อะไรเป็นสาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยงของโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรัง?

ลำไส้ใหญ่อักเสบ

ปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุการเกิดโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลที่ชัดเจน แต่เป็นที่ยอมรับว่าน่าเกิดจากผู้ป่วยบางคนมีพันธุกรรมบางอย่างที่ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดโรคเมื่อร่วมกับปัจจัยจากสิ่งแวดล้อมบางชนิด

สารพันธุกรรมที่พบว่าอาจมีส่วนเกี่ยวข้องในการเกิดโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรัง และโรคอื่นๆในกลุ่มลำไส้อักเสบ มีอยู่หลายตัวและเกี่ยวข้องกับหลายโครโมโซม (Chromo some, หน่วยพันธุกรรมที่ควบคุมและถ่ายทอดลักษณะทางพันธุกรรม คนปกติจะมีโครโมโซมทั้งหมด 23 คู่) เช่น โครโมโซมคู่ที่ 1, 5, 12, 19 เป็นต้น และพบว่าอาจส่งทอดทางพันธุกรรมได้ โดยถ้ามีพ่อหรือแม่หรือพี่น้องคนใดคนหนึ่งเป็นโรคในกลุ่มลำไส้อักเสบ โอกาสที่จะเป็นโรคในกลุ่มนี้ด้วยมีประมาณ 10% แต่ถ้าทั้งพ่อและแม่เป็นโรคในกลุ่มนี้ โอกาสที่ลูกแต่ละคนจะเป็นโรคในกลุ่มนี้ด้วยมีถึง 36% การศึกษาในคู่แฝดที่เกิดจากไข่ใบเดียวกันพบว่า ถ้ามีแฝดคนหนึ่งเป็นโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรัง ประมาณ 6% จะพบแฝดอีกคนเป็นโรคนี้เช่นกัน

โดยปกติเมื่อเรากินอาหารหรือสิ่งต่างๆ ระบบภูมิคุ้มกันต้านทานของลำไส้จะไม่ตอบสนองต่อต้านกับสิ่งแปลกปลอมเหล่านั้น (แต่ถ้านำเอาอาหารเหล่านั้นมาฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดเข้าเส้น/หลอดเลือด จะเกิดปฏิกิริยาต่อต้านที่รุนแรง) รวมทั้งไม่ต่อต้านกับเชื้อแบคทีเรียที่อาศัยอยู่เป็นปกติในลำไส้เราด้วย แต่ในผู้ป่วยโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรัง จะเกิดความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันต้านทานนี้ขึ้น โดยเซลล์เม็ดเลือดขาวที่เป็นส่วนหนึ่งของระบบภูมิคุ้มกันต้านทานจะตอบสนองต่อสิ่งเหล่านั้น โดยการหลั่งสารเคมีต่างๆที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบแบบเรื้อรัง และทำให้เกิดลำไส้อักเสบเรื้อรังตามมานั่นเอง

มีการศึกษาที่สันนิษฐานว่า การติดเชื้อแบคทีเรียที่เป็นเชื้อโรคบางชนิด เช่น Samonella sp, Shigella sp. อาจเป็นตัวกระตุ้นให้ลำไส้เกิดการอักเสบและกลายเป็นโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรังขึ้นมาได้ แต่ก็ยังขาดหลักฐาน เนื่องจากเมื่อเพาะเชื้อจากลำไส้ของผู้ป่วยก็ไม่พบเชื้อดังกล่าว ส่วนใหญ่จึงยังสันนิษฐานว่าเชื้อแบคทีเรียที่อาศัยอยู่เป็นปกติในลำไส้ (Normal flora) เช่น Bacteroides sp., Escherichia sp. น่าจะเป็นสาเหตุมากกว่า เพราะการให้ยาปฏิชีวนะ เพื่อไปฆ่าเชื้อเหล่านี้ ทำให้อาการของผู้ป่วยบางคนดีขึ้น

ในผู้ที่สูบบุหรี่จะพบอัตราการเป็นโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรังน้อยกว่าคนที่ไม่สูบบุหรี่ (ซึ่งตรงข้ามกับโรคลำไส้อักเสบชนิดที่เรียกว่า โรคครอน ที่การสูบบุหรี่จะเพิ่มความเสี่ยงในการเป็นโรค) แต่ในกรณีที่เคยสูบบุหรี่มาก่อนแล้วหยุดสูบ กลับเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลมากกว่าคนที่ไม่เคยสูบบุหรี่

พบว่าผู้ที่ป่วยเป็นโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรัง มีประวัติการใช้ยาแก้ปวดในกลุ่มเอ็นเสดส์ (NSAIDs) เช่น Voltaren มากกว่าคนปกติ จึงมีการสันนิษฐานว่า ยากลุ่มนี้อาจเป็นสาเหตุได้ นอกจากนี้ในผู้ที่ป่วยอยู่แล้ว การใช้ยาในกลุ่มนี้จะกระตุ้นให้อาการกำเริบได้ ความเครียด หรือมีภาวะกระทบกระเทือนจิตใจรุนแรง เช่น มีคนในครอบครัวเสียชีวิต การหย่าร้าง มีหลักฐานว่าทำให้อาการของโรคกำเริบขึ้นได้

มีการศึกษาพบว่า ผู้ที่เคยผ่าตัดโรคไส้ติ่งอักเสบมาก่อน มีอัตราการเป็นโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรังน้อยกว่าคนที่ไม่เคยผ่าตัดไส้ติ่งมาก่อน หรือผ่าตัดไส้ติ่งออกจากสาเหตุอื่นๆที่ไม่ได้เกิดจากไส้ติ่งอักเสบ

โรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรังมีอาการอย่างไร?

โรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรังจะพบการอักเสบเฉพาะที่ลำไส้ใหญ่ ซึ่งต่างจากโรคครอน ที่จะเกิดการอักเสบได้ทั้งลำไส้ใหญ่และลำไส้เล็ก หรือแม้แต่หลอดอาหารและปากก็มีการอักเสบได้

ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการแบบค่อยเป็นค่อยไป ไม่ได้เกิดขึ้นแบบเฉียบพลัน และอาการจะกำเริบขึ้นเป็นพักๆ มีช่วงที่ปกติสลับกับช่วงที่มีอาการ ได้แก่ ถ่ายอุจจาระบ่อย/ท้องเสีย หรือท้องผูก ถ่ายเป็นเลือด ถ่ายเป็นมูก อุจจาระอาจเหลวเป็นน้ำ ปวดเบ่ง ถ่ายไม่สุด การที่ผู้ป่วยจะมีอาการใดเด่นชัด ขึ้นกับตำแหน่งของลำไส้ใหญ่ที่มีการอักเสบกล่าวคือ

  • ถ้ามีการอักเสบเฉพาะที่ลำไส้ตรง (Proctitis) จะถ่ายเป็นเลือดสดหรือเลือดปนมูก อาจเห็นเคลือบอยู่บนผิวของก้อนอุจจาระหรือปนเปไปกับอุจจาระที่เป็นก้อนปกติ มีอาการปวดเบ่ง คือมีความรู้สึกอยากถ่ายอุจจาระ แต่จริงๆแล้วไม่ได้มีอุจจาระอยู่ หรือถ่ายอุจจาระเสร็จแล้วยังรู้สึกถ่ายไม่สุด บางครั้งเวลาปวดถ่ายอุจจาระอาจกลั้นไม่ได้ ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการปวดท้อง การที่ลำ ไส้ตรงมีการอักเสบจะทำให้ลำไส้ส่วนที่อยู่เหนือขึ้นไปจากลำไส้ตรง เคลื่อนตัวบีบขับก้อนอุจจาระช้ากว่าปกติ ผู้ป่วยจึงมักมีอาการท้องผูก
  • ถ้าการอักเสบเป็นตั้งแต่เหนือลำไส้ตรงขึ้นไป จะถ่ายเป็นเลือดสดที่ปนเปไปกับก้อนอุจจาระ ในรายที่อาการรุนแรงจะถ่ายเป็นน้ำที่มีทั้งเลือด มูก และเนื้ออุจจาระปนกันออกมา การที่ลำไส้ส่วนที่อยู่เหนือลำไส้ตรงอักเสบ จะทำให้ลำไส้บีบตัวเคลื่อนไหวเร็วกว่าปกติ ทำให้ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระบ่อย โดยมักจะเป็นช่วงกลางคืนหรือหลังกินอาหาร ผู้ป่วยบางคนอาจมีอาการปวดท้องบริเวณส่วนกลางท้อง เป็นแบบปวดบีบได้ ผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะแบ่งย่อยออกเป็นอีก 3 กลุ่ม ตามความรุนแรงของอาการ คือ
    1. อาการเล็กน้อย: ถ่ายน้อยกว่า 4 ครั้งต่อวัน มีเลือดปนในอุจจาระเล็กน้อย ไม่มีไข้ ไม่มีหัวใจ เต้นเร็ว มีโลหิตจางเล็กน้อย มีค่าการตกตะกอนของเลือด (ESR: Erythrocyte sedimentation rate) ขึ้นสูงไม่เกิน 30
    2. อาการปานกลาง: ถ่าย 4 - 6 ครั้งต่อวัน มีเลือดปนในอุจจาระปานกลาง มีไข้ต่ำกว่า 37.5 อง ศาเซลเซียส หัวใจเต้นเร็วแต่น้อยกว่า 90 ครั้งต่อนาที มีโลหิตจางปานกลาง มีค่า ESR ขึ้นสูงไม่เกิน 30
    3. อาการรุนแรง: ถ่ายมากกว่า 6 ครั้งต่อวัน มีเลือดปนในอุจจาระมาก มีไข้ต่ำ หัวใจเต้นเร็วมาก กว่า 90 ครั้งต่อนาที มีโลหิตจางมาก มีค่า ESR สูงเกิน 30

อนึ่ง นอกจากผู้ป่วยจะมีลำไส้ใหญ่อักเสบแล้ว อวัยวะอื่นๆอาจเกิดการอักเสบร่วมได้ด้วย เช่น

แพทย์วินิจฉัยโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรังอย่างไร?

เมื่อผู้ป่วยมีอาการของอุจจาระผิดปกติเรื้อรังดังกล่าว จะต้องใช้การตรวจเพิ่มเติมต่างๆ เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคนี้และแยกโรคอื่นๆอีกหลายโรคที่มีอาการคล้ายกับโรคนี้ โดยเฉพาะการแยกจากโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ รวมทั้งเพื่อประเมินความรุนแรงของโรคด้วยการตรวจต่างๆได้แก่

  1. การตรวจทางห้องปฏิบัติการได้แก่
  2. การตรวจทางรังสีวินิจฉัย การสวนแป้งทางทวารหนักและเอกซเรย์ (Barium enema) สามารถช่วยในการวินิจฉัยโรคนี้ได้ในผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดการพองตัวของลำไส้ การเอกซเรย์ภาพช่องท้องธรรมดาก็สามารถให้การวินิจฉัยได้
  3. การส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่และตัดชิ้นเนื้อลำไส้ส่วนผิดปกติเพื่อการตรวจทางพยาธิวิทยา เมื่อการตรวจเบื้องต้นต่างๆดังกล่าวข้างต้นให้ผลว่า ผู้ป่วยน่าจะเป็นโรคนี้เพื่อยืนยันการวินิจฉัยเป็นขั้นตอนสุดท้าย ซึ่งจะช่วยในการแยกโรคที่สำคัญออกไปคือ โรคมะเร็งลำไส้ใหญ่

รักษาโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรังอย่างไร?

แนวทางการรักษาโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรังคือ

  1. การให้ยารักษาอาการอักเสบของลำไส้ ยาที่ใช้คือ ยาสเตียรอยด์ (Steroids) และยากลุ่มต้านการอักเสบ (Anti-inflammatory agents) อื่นๆที่ไม่ใช่ยาในกลุ่มเอ็นเสดส์ ยาสเตีย รอยด์มีทั้งรูปแบบสวนผ่านทางทวารหนัก รูปแบบกิน และรูปแบบฉีด การให้ยาในรูปแบบใดขึ้น กับความรุนแรงของอาการ สำหรับยาในกลุ่มต้านการอักเสบอื่นๆมีในรูปแบบสวนทวารและในรูปแบบกิน เช่น ยา Sulfa salazine และยา Mesalazine

    ในกรณีที่ใช้ยาในกลุ่มสเตียรอยด์ไม่ได้ผล อาจเลือกใช้ยากดระบบภูมิคุ้มกันต้านทานโรคร่างกาย เช่น ยา Cyclosporine ยา Tacrolimus หรือการใช้ยาที่เป็นสารภูมิต้านทานคือ ยา Infliximab แต่ยาในกลุ่มเหล่านี้มีผลข้างเคียงที่ค่อนข้างรุนแรง เช่น อ่อนเพลีย มีไข้ ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ขึ้นผื่น ติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจและระบบทางเดินปัสสาวะ ดังนั้น ในบาง ครั้งแพทย์อาจเลือกรักษาโดยการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ส่วนที่อักเสบออกเลยก็ได้เพื่อหลีกเลี่ยงผล ข้างเคียงเหล่านี้

    สำหรับการรักษาอื่นๆยังไม่ถือเป็นวิธีมาตรฐาน เช่น การให้ยาปฎิชีวนะเพื่อฆ่าเชื้อแบคที เรียที่อาศัยอยู่ปกติในลำไส้ใหญ่ และการเปลี่ยนถ่ายเอาเม็ดเลือดขาวออกจากเลือด

  2. การให้ยาเพื่อควบคุมไม่ให้อาการลำไส้อักเสบกำเริบ เมื่อรักษาอาการลำไส้อักเสบได้โดยใช้ยาดังกล่าวข้างต้นแล้ว ผู้ป่วยต้องรักษาต่อเนื่องเพื่อป้องกันไม่ให้อาการลำไส้อักเสบกำเริบขึ้นมาอีก การจะใช้ยาตัวไหนขึ้นอยู่กับว่าตอนที่อาการกำเริบ ผู้ป่วยใช้ยาในกลุ่มใดได้ผล
  3. การให้ยาช่วยบรรเทาอาการ เช่น ถ้ามีถ่ายเหลว ถ่ายบ่อย ต้องให้น้ำเกลือแร่ทดแทน อาจให้โดยการกินหรือให้ทางหลอดเลือดดำ ถ้าถ่ายเป็นเลือดสดปริมาณมากและบ่อยก็ต้องให้เลือดทดแทน
  4. การรักษาภาวะแทรกซ้อน (ผลข้างเคียง) ที่เกิดขึ้น เช่น ถ้าเกิดลำไส้แตกทะลุหรือถ่ายอุจจาระเป็นเลือดออกปริมาณมากจนควบคุมไม่ได้ ก็ต้องผ่าตัดลำไส้ส่วนเกิดโรคออก ถ้าเกิดเป็นโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ก็ต้องรักษาโรคมะเร็งนั้น
  5. การรักษาอาการที่เกิดกับอวัยวะอื่นๆ เช่น ถ้าเกิดการอักเสบของผนังลูกตาชั้นกลางภายในลูกตาต้องให้ยากลุ่มสเตียรอยด์ เป็นต้น

โรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรังมีผลข้างเคียงอย่างไร? รุนแรงไหม?

ผู้ป่วยโรคนี้ส่วนใหญ่ไม่ได้มีอันตรายถึงชีวิต ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น ซึ่งได้แก่

ดูแลตนเองและป้องกันโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรังอย่างไร?

ดูแลตนเองและป้องกันโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรังโดย

  1. ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรังแล้ว จะต้องอยู่ในความดูแลของแพทย์ พบแพทย์ตามนัดสม่ำเสมอ เพื่อติดตาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นทั้งจากตัวโรคและจากยาที่ใช้รักษา
  2. เนื่องจากผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้มานานอาจเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญได้แนะนำให้ผู้ที่ป่วยมานาน 8 - 10 ปี ต้องส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่พร้อมกับตัดชิ้นเนื้อจากหลายๆตำแหน่งที่ผิดปกติไปตรวจทุกๆ 1 - 2 ปี การติดตามโดยใช้อาการและการตรวจอื่นๆเพียงอย่างเดียวนั้นอาจทำให้พลาดการวินิจฉัยโรคมะเร็งในระยะเริ่มต้นได้ อีกทั้งอาการของโรคนี้ก็คล้ายคลึงกับอาการของโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่อีกด้วย
  3. ผู้ป่วยโรคนี้ไม่มีความจำเป็นต้องงดอาหารชนิดใดเป็นพิเศษ ผู้ที่ดื่มนมสดแล้วไม่มีปัญหาถ่ายอุจจาระเหลวตามมา ก็สามารถดื่มได้ปกติ อย่างไรก็ตาม ควรงดอาหารที่ไม่ดีต่อระบบการย่อยอาหาร เช่น อาหารรสเผ็ดจัด เปรี้ยวจัด การรับประทานอาหารปริมาณที่มากเกินไปในแต่ละมื้อ และควรงดอาหารที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อโรคอื่นๆซึ่งอาจทำให้เกิดความสับสนในการวินิจฉัยภาวะกำเริบของโรค และจากการรักษาไม่ได้ผล เช่น อาหารดิบ อาหารปรุงสุกๆดิบๆ อาหารค้างคืน อาหารหมักดอง เป็นต้น
  4. มีคำแนะนำเกี่ยวกับการกินอาหารบางอย่างที่อาจพิจารณานำไปใช้ได้ แต่ยังไม่มีหลักฐานที่แน่ชัด ได้แก่ การกินน้ำมันปลา อาจช่วยลดอาการของโรค การกินอาหารที่เรียกว่าโปรไบโอติก (Probiotics) ซึ่งเป็นอาหารที่ประกอบไปด้วยจุลินทรีย์ที่มีชีวิตแต่มีประโยชน์ต่อร่างกาย เช่น ยีสต์, Lactic acid bacteria, Bifidobacteria ซึ่งมีอยู่ในนมเปรี้ยว โยเกิร์ต มีข้อมูลว่าอาจช่วยลดอาการถ่ายเหลว ถ่ายบ่อย อาจช่วยปรับระบบภูมิคุ้มกันต้านทานโรคของลำไส้ไม่ให้ทำงานผิดปกติ และอาจช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้ หรือการกินดอกมัสตาร์ดอาจช่วยรักษาการอักเสบในลำไส้ได้ เป็นต้น

ควรพบแพทย์เมื่อไหร่?

ผู้ที่ถ่ายอุจจาระเป็นเลือด หรือเลือดปนมูกปนในอุจจาระ หรือถ่ายเป็นเลือดสดๆออกมา แม้เพียงครั้งเดียว ควรรีบพบแพทย์เพื่อได้รับการหาสาเหตุ ถ้าการหาสาเหตุในครั้งแรกแล้วรักษาไม่หาย มีอาการกลับมาอีก ก็ต้องพบแพทย์ต่อเนื่องเพื่อหาสาเหตุให้พบ เนื่องจากสาเหตุของการถ่ายเป็นเลือด หรือมูกเลือดนั้น มีอยู่มากมาย การหาสาเหตุที่แท้จริงในครั้งแรกไม่พบ ย่อมเป็นไปได้เสมอ

บรรณานุกรม

1. Sonia Friedman, Richard S. Blumberg. Halperin, inflammatory bowel disease, in Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th edition, Braunwald , Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson (eds). McGrawHill, 2001
2. Ulcerative colitis http://emedicine.medscape.com/article/183084-overview [2014,Aug2].
3. Ulcerative colitis http://en.wikipedia.org/wiki/Ulcerative_colitis [2014,Aug2]

Updated 2014, Aug 2

เว็บบอร์ด
User โรคมือเท้าปาก จากโรงเรียนหนูน้อย อาการเจ็บซี่โครง อาจเกิดจากการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อ และ/หรือของกระดูกซี่โครง ดังนั้นจึงขึ้นกับว่าคุณไปทำอะไรมา เช่น การออกแรงใช้กล้ามเนื้อ/กระดูก.... โดย Tippatai » 02/05/2012

สมาชิกที่ใช้งานอยู่ขณะนี้ 5 คน stitchdoll Shinobi147 salung niinewz1234 bansinghatee
Frame Bottom