สารน้ำทดแทนเลือดและเพิ่มปริมาตรพลาสมาแก่ร่างกาย (Blood and plasma volume expander)

  • โดย ภก.วิชญ์ภัทร ธรานนท์
  • 18 สิงหาคม 2560
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

สารน้ำ หรือ สารละลาย หรือ ของเหลวที่ใช้ทดแทนเลือดและเพิ่มปริมาตรพลาสมา/น้ำแก่ร่างกาย(Blood and plasma volume expander) เป็นสารน้ำที่ถูกนำมาใช้ในการบำบัดรักษากรณีที่ร่างกายเกิดการสูญเสียน้ำหรือเลือดฉับพลัน/เฉียบพลัน โดยสามารถแบ่งสารน้ำดังกล่าวออกได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ตามลักษณะทางกายภาพและตามคุณสมบัติของสารน้ำ คือ “คอลลอยด์ (Colloid)” และ “คริสตอลลอยด์ (Crystalloid)” ซึ่งสารน้ำทั้งสองกลุ่มใหญ่จะประกอบด้วยสารน้ำต่างๆอีกหลายชนิด การจะเลือกใช้สารน้ำชนิดใดนั้น ขึ้นอยู่กับหลักการทางสรีรวิทยาและทางสภาวะที่ผู้ป่วยกำลังประสบอยู่ และจุดประสงค์หรือเป้าหมายในการบำบัดรักษาผู้ป่วยของแพทย์

การรักษาด้วยสารน้ำทดแทนเลือดและเพิ่มปริมาตรพลาสมา/น้ำแก่ร่างกาย เป็นส่วนสำคัญในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะช็อก(Shock) โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มี ภาวะช็อกจากภาวะพิษเหตุติดเชื้อ(Septic shock), ภาวะช็อกที่ร่างกายสูญเสียน้ำและเกลือแร่ปริมาณมาก(Hypovolemic shock) เช่น กรณีเกิดแผลไหม้ที่รุนแรง, และภาวะช็อกที่ร่างกายสูญเสียเลือดปริมาณมาก(Hemorrhagic shock) การเลือกชนิดและปริมาณสารน้ำให้เหมาะสมกับภาวะช็อกแต่ละแบบนั้นมีความสำคัญยิ่ง เพราะจะมีผลส่งเสริมให้การรักษาบรรลุเป้าหมายได้อย่างรวดเร็ว รวมถึงลดอัตราการเสียชีวิตลงได้

เป้าหมายในการให้การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกโดยการให้สารน้ำ คือ การเพิ่มระดับสารน้ำในหลอดเลือดให้สามารถคงปริมาณเลือด/น้ำที่ส่งออกจากหัวใจต่อนาที (Cardiac output) ให้ได้ใกล้เคียงกับภาวะปกติของร่างกายมากที่สุด การมีปริมาณสารน้ำในร่างกายที่เหมาะสม จะช่วยลดการเกิดภาวะพร่องออกซิเจนของเซลล์และของเนื้อเยื่อเพื่อให้อวัยวะต่างๆของร่างกายสามารถทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ ทั้งนี้แพทย์ พยาบาล จำเป็นต้องเฝ้าระวังและประเมินระดับสารน้ำที่ผู้ป่วยได้รับ เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน(ผลข้างเคียง)จากปริมาณน้ำและปริมาณสารต่างๆในสารน้ำ

สารน้ำทดแทนเลือดและเพิ่มปริมาตรแก่ร่างกายมีกี่ประเภท?

สารน้ำทดแทนเลือดและเพิ่มปริมาตรพลาสมาแก่ร่างกาย

สารน้ำที่ใช้ทดแทนเลือดและเพิ่มปริมาตรพลาสมา/น้ำแก่ร่างกาย สามารถแบ่งออกเป็น 2 ประเภท/กลุ่มใหญ่ คือ

1. คริสตอลลอยด์ (Crystalloids หรือ Crystalloid fluid): คือ สารน้ำ ที่เป็นได้ทั้งสารอิเล็กโทรไลต์ (Electrolyte)และสารที่ไม่ใช่อิเล็กโทรไลต์(Non-electrolyte)ที่แพร่ผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ต่างๆได้อย่างอิสระจึงทำให้สารละลายดังกล่าวสามารถกระจายตัวไปยังในส่วนของน้ำที่อยู่ภายนอกเซลล์(Extracellular fluid) ซึ่งประกอบด้วยน้ำที่อยู่ภายในหลอดเลือด (Intravascular compartment) และน้ำที่อยู่ระหว่างเซลล์ต่างๆ(Interstitial compartment) ดังนั้น การบริหาร/ให้สารน้ำประเภทคริสตอลลอยด์ ก็เพื่อรักษาสมดุลของระบบไหลเวียนโลหิตให้อยู่ในภาวะคงที่ ซึ่งจำเป็นต้องใช้สารน้ำประเภทคริสตอลลอยด์เป็นปริมาณมากเมื่อเทียบกับการให้สารน้ำประเภทคอลลอยด์ (Colloid) สารน้ำประเภทคริสตอลลอยด์สามารถกระจายตัวไปในร่างกายได้หลายตำแหน่ง ซึ่งการให้สารน้ำกลุ่มนี้เป็นปริมาณมากนั้น จำเป็นต้องระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อน(ผลข้างเคียง)ขึ้นด้วยเช่นกัน เช่น ภาวะปอดบวมน้ำ (Pulmonary edema) ปัจจุบันสารน้ำประเภทคริสตอลลอยด์มีราคาถูก และหาใช้ได้ง่ายในสถานพยาบาล จึงได้รับความนิยมสูง

สารน้ำประเภทคริสตอลลอยด์ ยังสามารถแบ่งออกเป็นประเภทย่อยๆได้อีกตามสภาพตึงตัว/ความเข้มข้นของสารละลาย (Tonicity) ซึ่งจะแสดงความสามารถในการดึงน้ำข้ามไปมาผ่านเยื่อหุ้มระหว่างเซลล์ที่เป็นเซลล์ภายนอกและเซลล์ภายในได้ โดยแบ่งเป็น 3 ประเภท ดังนี้

1.1 สารละลายแบบสมดุล (Isotonic crystalloid fluid): เป็นสารละลาย อิเล็กโทรไลต์ (Electrolyte) ที่มีค่าความดันออสโมติก(Osmotic pressure คือ ความดันในสารละลาย/สารน้ำที่จะป้องกันไม่ให้น้ำซึมผ่านเข้ามาในสารละลายนั้นๆ)เท่ากับเซลล์เม็ดเลือดและพลาสมาของร่างกาย โดยมีค่าออสโมลาริตี/ความเข้มข้นของสารละลาย(Osmolarity)ปกติช่วง 280 – 295 มิลลิออสโมต่อลิตร (mOsm/L) จึงไม่ทำให้ของเหลว/สารน้ำ เข้าหรือออกจาก เซลล์ได้ และใช้สารละลายประเภทนี้ในการทดแทน ภาวะขาดน้ำของร่างกาย สารน้ำกลุ่มนี้ เช่น

1.1.1 0.9% Sodium chloride (Normal Saline Solution, NSS): เป็นสารน้ำที่นิยมใช้อย่างแพร่หลาย แต่เนื่องจากสารละลาย/สารน้ำชนิดนี้มีส่วนประกอบของคลอไรด์(Chloride)ปริมาณสูง จึงควรระวังการเกิดภาวะเลือดเป็นกรดจากคลอไรด์ในเลือดสูง (Hyperchloremic metabolic acidosis)กรณีผู้ป่วยได้รับ NSS เป็นปริมาณมาก NSS เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มี ปริมาณน้ำในเลือดน้อย(Hypovolemia), ร่วมกับ ภาวะเลือดเป็นกรด (Metabolic alkalosis), หรือ มีภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง (Hyperkalemia), หรือมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง เช่น มีภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute kidney injury), ภาวะร่างกายขาดน้ำ (Dehydration), และสำหรับภาวะพิษเหตุติดเชื้อ ซึ่งเป็นภาวะที่พบบ่อยในทางการแพทย์ที่ปัจจุบันแนะนำให้ใช้ NSS เนื่องจากภาวะพิษเหตุติดเชื้อมักจะมีสารเคมี Lactate คั่งในเลือดอยู่แล้ว จึงไม่นิยมใช้ LRS(Lactated Ringer’s solution)รักษา

โดยทั่วไป ควรเลือกใช้ NSS ในกรณี ดังต่อไปนี้

  • สูญเสียน้ำนอกเซลล์จากสาเหตุต่างๆ เช่น ปัสสาวะมาก ท้องเสียรุนแรง
  • ทดแทนการเสียน้ำในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
  • ให้ร่วมกับการให้เลือด เนื่องจาก NSS เป็นสารละลายแบบสมดุล ไม่มีผลทำให้เม็ดเลือดแดงแตก
  • ใช้เพิ่มความดันโลหิตในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่ำ หรือภาวะช็อก
  • ใช้ในผู้ป่วยหลังผ่าตัด เพื่อเลี่ยงต่อการเกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ (Hyponatremia)

1.1.2 Lactated Ringer’s solution (LRS): เป็นสารน้ำที่มีส่วนประกอบ ใกล้เคียงกับพลาสมา (Plasma) มากกว่า NSS เหมาะสำหรับการใช้ในผู้ป่วยที่มีการสูญเสียเลือด หรือสูญเสียพลาสมา เช่น ผู้ป่วยที่มีภาวะตกเลือดปริมาณมาก (Hemorrhagic shock), ผู้ป่วยอุบัติเหตุที่มีเลือดออกมาก, ผู้ป่วยที่สูญเสียน้ำทางลำไส้มาก(ท้องเสียรุนแรง), และผู้ป่วยที่มีแผลไหม้(Burns)รุนแรงจนทำให้เสียสมดุลของน้ำและเกลือแร่ด่างไป เนื่องจาก LRS มีส่วนประกอบของสารเกลือแร่ Lactate ซึ่งสามารถถูกเปลี่ยนไปเป็นสารเกลือแร่ Bicarbonate ที่ตับเพื่อช่วยแก้ภาวะเลือดเป็นกรด (Metabolic acidosis)ได้ ดังนั้นหากผู้ป่วยที่มีภาวะตับทำงานบกพร่อง การให้ LRS อาจทำให้เกิดภาวะ Lactate คั่งในเลือดจนเกิดภาวะเลือดเป็นกรดได้

สภาวะที่แนะนำให้ใช้ LRS เป็นสารน้ำในการรักษา มี ดังนี้

  • รักษาภาวะขาดน้ำทุกสภาวะ
  • ทดแทนของเหลวในผู้ป่วยแผลไหม้รุนแรง
  • รักษาภาวะท้องร่วง/ท้องเสียในทารก
  • รักษาภาวะเลือดเป็นกรดในผู้ป่วยโรคเบาหวาน/ภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตนจากเบาหวาน (Diabetic ketoacidosis)
  • รักษาสมดุลของของเหลวในร่างกายก่อนและหลังการผ่าตัด ข้อห้ามใช้ของ LRS คือ ห้ามใช้ LRS ในผู้ป่วยที่มีเมแทบอลิซึม(Metabolism/การทำงาน)ของ Lactate ผิดปกติ เช่น ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกรุนแรง หรือมี Hypovolemia รุนแรง ผู้ป่วยโรคตับ ผู้ป่วยโรค Addison’s disease ตลอดจนมีภาวะ Metabolic acidosis หรือ ภาวะเลือดเป็นด่าง (Metabolic alkalosis)รุนแรง เพราะผู้ป่วยที่มีภาวะที่กล่าวมาจะมี lactate ในเลือดสูงอยู่ก่อนแล้ว

1.1.3 Acetated Ringer’s solution (ARS): เป็นสารละลายที่มีที่ใช้เหมือน LRS แตกต่างที่ใช้สาร Acetate เป็นแหล่งที่มาในการเปลี่ยนไปเป็นเกลือแร่ Bicarbonate แทนสาร Lactate โดย Acetate จะเปลี่ยนไปเป็น Bicarbonate ได้ที่กล้ามเนื้อ ดังนั้นในผู้ป่วยโรคตับจึงสามารถใช้ ARS แทน LRS ได้

อย่างไรก็ตาม พบว่า ผู้ป่วยที่มีปัญหาช็อก และมีปัญหาเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงตับ และกล้ามเนื้อลดลง อาจทำให้ไม่สามารถเปลี่ยน Lactate และ Acetate ไปเป็น Bicarbonate ได้ เมื่อได้รับ LRS หรือ ARS ดังนั้น แพทย์จะพิจารณาเลี่ยงการบริหาร/การใช้ LRS หรือ ARS ในผู้ป่วยที่มีภาวะดังกล่าว นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่มีภาวะ Acetate ในเลือดสูง จะส่งผลทำให้เกิดภาวะการขยายตัวของหลอดเลือด (Vasodilator)ซึ่งอาจทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำได้

1.2 สารละลายสูงกว่าสมดุล (Hypertonic crystalloid fluid): คือ สารละลาย 3% Sodium chloride (3% NaCl) เป็นสารละลายอิเล็กโทรไลต์(Electrolyte)ที่มีค่าความดันออสโมติกสูงกว่าเซลล์เม็ดเลือดและสูงกว่าพลาสมาของร่างกาย ทำให้มีการดึงน้ำจากน้ำที่อยู่ระหว่างเซลล์ (Interstitial compartment)เข้าสู่หลอดเลือด จึงใช้สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการทดแทนน้ำปริมาณมากอย่างรวดเร็ว ที่สารละลายแบบสมดุลไม่สามารถทดแทนได้เร็วพอ เช่น ใช้ในกรณีร่างกายสูญเสียโซเดียมและคลอไรด์รุนแรง เช่น จากท้องเสียที่รุนแรงมาก

นอกจากนั้น 3% NaCl นี้ ยังมีผลทำให้หลอดเลือดขยายตัว และมีผลต่อหัวใจ คือ มีการเพิ่มแรงในการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ (Positive inotropic) แต่เนื่องจากฤทธิ์ของสารละลายประเภทนี้คงอยู่ได้ชั่วคราว ในทางปฏิบัติจึงมีการบริหารสารละลายประเภทนี้ร่วมกับสารน้ำประเภทคอลลอยด์ เพื่อให้ฤทธิ์ของ 3% NaCl ยาวนานยิ่งขึ้น

1.3 สารละลายต่ำกว่าสมดุล (Hypotonic crystalloid fluid): คือ สารละลาย 0.45% Sodium chloride และ 5% Dextrose in water เป็นสารละลายที่มีค่าความดันออสโมติกต่ำกว่าเซลล์เม็ดเลือดและต่ำกว่าพลาสมาของร่างกาย จึงทำให้มีการดึงน้ำจากในหลอดเลือดเข้าสู่เซลล์ ใช้สำหรับแก้ไขการเสียสมดุลเกลือแร่ในร่างกาย เช่น ภาวะโซเดียมในเลือดสูง (Hypernatremia) ซึ่งสารละลายต่ำกว่าสมดุลแบ่งเป็นชนิดต่างได้อีก เช่น

1.3.1: 0.45% Sodium chloride (ย่อเป็น N/2 หรือ NSS/2): ใช้ทดแทนน้ำในภาวะที่ร่างกายสูญเสียน้ำมากกว่าสูญเสียอิเล็กโทรไลต์ เพราะ NSS/2 จะให้น้ำ (Free water)ปริมาณมากกว่า NSS

1.3.2: 5% Dextrose solution (ย่อเป็น 5%DW): เป็นแหล่งของสารน้ำ(Free water)ที่ไม่มีเกลือแร่ ไม่มีโซเดียม ใช้สารละลายนี้ในผู้ป่วยที่ต้องการจำกัดโซเดียมออกจากร่างกาย เช่น มีภาวะโซเดียมในเลือดสูง (Hypernatremia)รุนแรง ข้อควรระวังในการใช้สารละลายนี้ คือ ไม่ควรให้ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน และไม่ควรให้ 5%DW ร่วมกับการให้เลือด เพราะ อาจทำให้เม็ดเลือดแดงจากเลือดที่บริหารให้แก่ผู้ป่วยแตกได้ เพราะ สารละลาย 5%DW มี Free water มากและเป็นสารละลายต่ำกว่าสมดุล คือ มีค่าแรงดันออสโมติกต่ำกว่าเม็ดเลือด

1.4 พลาสมาไลท์ (Plasmalyte): เป็นสารน้ำประเภทคริสตอลลอยด์ที่มีคุณสมบัติเป็นสารละลายสมดุล(Balanced crystalloid solutions) เสมือนกับพลาสมา(Plasma)ของมนุษย์ เนื่องจากประกอบด้วยสารที่เป็นอิเล็กโทรไลต์ มีค่าสมดุลออสโมติก และค่าพีเอช(pH)เทียบเท่ากับพลาสมา นอกจากนี้ยังประกอบไปด้วยสารที่เป็นบัฟเฟอร์ (Buffer,สารช่วยคงความเป็นกลางของสารต่างๆ)ซึ่งคือสาร Acetate, Gluconate และ Lactate ที่สามารถเปลี่ยนไปเป็น Bicarbonate ได้ จึงสามารถนำสารน้ำพลาสมาไลท์มาใช้ในการเพิ่มสารน้ำแก่ร่างกายในขณะที่เลือดมีความเป็นกรดได้ โดยข้อควรระวังในการใช้สารน้ำพลาสมาไลท์ คือ สารน้ำพลาสมาไลท์มีส่วนประกอบของแมกนีเซียม ซึ่งอาจส่งผลต่อการเต้นผิดปกติของหัวใจที่อาจส่งผลให้อวัยวะต่างๆขาดเลือดได้

2. คอลลอยด์ (Colloids หรือ Colloid solution): คือ สารละลายที่ประกอบด้วยสารละลายที่มีโมเลกุลขนาดใหญ่ที่อยู่ได้เฉพาะในพลาสมา ไม่สามารถแพร่ผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ หรือหลอดเลือดปกติได้ สารเหล่านี้ส่วนใหญ่สกัดได้จากสารธรรมชาติที่ไม่ใช่โปรตีนยกเว้น อัลบูมิน(Albumin) ที่สกัดจากพลาสมาของมนุษย์ (Human plasma)

สารละลายคอลลอยด์สามารถดึงน้ำเข้าหาตัวเองคอลลอยด์ได้ในปริมาณสูง จึงใช้ปริมาตรของสารละลายชนิดคอลลอยด์น้อยกว่าการใช้สารละลายคริสตอลลอยด์ในการเพิ่มปริมาตรสารน้ำให้แก่ร่างกาย จึงใช้ได้กรณีผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะ แทรกซ้อนจากการมีน้ำท่วมปอด และจากการมีน้ำในช่องท้อง หรือใช้ในผู้ป่วยที่ได้รับสารละลายคริสตอลลอยด์แล้วอาการยังไม่ดีขึ้น

สารละลายกลุ่มคอลลอยด์ในปัจจุบัน มีหลายประเภท ดังนี้ เช่น

2.1 Human albumin: ที่มี 2 ชนิดที่นิยมใช้ คือ

2.1.1: 5% Human albumin: เป็น Iso-oncotic albumin ซึ่งมีข้อบ่งใช้ เช่น ใช้ในการกู้ชีวิต (Resuscitate), ในผู้ป่วยขาดปริมาตรน้ำ (Hypovolumia), ในผู้ป่วยที่มีปริมาณอัลบูมินในร่างกายต่ำกว่าปกติ

วิธีการบริหารอัลบูมิน 5% คือ บริหารผ่านทางหลอดเลือดดำเท่านั้น ไม่ควรใช้ความเร็วในการบริหารสารน้ำนี้เร็วเกิน 2 – 4 มิลลิลิตรต่อนาทีในผู้ป่วยทั่วไป และไม่ควรใช้ความเร็วในการบริหารเร็วเกิน 5 – 10 มิลลิลิตรต่อนาทีในผู้ป่วยที่มีภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำ (Hypoalbuminemia) และในผู้ป่วยที่ต้องการสารน้ำเพื่อคงระบบไหลเวียนโลหิตให้ปกติ ภายหลังใช้อัลบูมิน ควรใช้ให้หมดภายใน 4 ชั่วโมง เพื่อให้อัลบูมินมีประสิทธิภาพสูงสุด

2.1.2: 20% Human albumin: เป็น Hyperoncotic albumin ซึ่งมีข้อบ่งใช้ในการกู้ชีวิต (Resuscitate), แก่ผู้ป่วยขาดน้ำ (Hypovolumia), และในผู้ป่วยมีปริมาณอัลบูมินในร่างกายต่ำกว่าปกติ เช่นเดียวกับการใช้ 5% Human albumin แต่ผู้ป่วยจำเป็นต้องจำกัดน้ำรวมถึงปริมาณโซเดียมที่จะได้รับร่วมด้วย, หรือในผู้ป่วยมีข้อจำกัดในการได้รับ 0.9% Sodium chloride, อักทั้งยังมีข้อบ่งใช้เป็นสารทดแทนพลาสมา(Plasma expander)ในการรักษาภาวะมีน้ำในช่องท้อง(ท้องมาน/Ascites)ด้วยการเจาะน้ำในช่องท้องออก(Large-volume paracentesis)

วิธีการบริหารอัลบูมิน 20% คือ บริหารผ่านทางหลอดเลือดดำเท่านั้น ไม่ควรใช้ความเร็วในการบริหารสารน้ำนี้เร็วเกิน 1 มิลลิลิตรต่อนาทีในผู้ป่วยทั่วไป และไม่ควรใช้ความเร็วในการบริหารเร็วเกิน 2 – 3 มิลลิลิตรต่อนาทีในผู้ป่วยที่มีภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำ (Hypoalbuminemia)และในผู้ป่วยที่ต้องการสารน้ำนี้เพื่อคงระบบไหลเวียนโลหิตให้ปกติ ทั้งนี้ภายหลังเปิดใช้สารน้ำอัลบูมิน ควรใช้ให้หมดภายใน 4 ชั่วโมง เพื่อให้สารน้ำอัลบูมินมีประสิทธิภาพสูงสุด

2.2 เดกซ์แทรน (Dextran): เป็นโพลิเมอร์(สารโมเลกุลใหญ่)ของน้ำตาลกลูโคส (Glucose polymer) โดย Dextran 40 เป็นชนิดที่ถูกนำมาใช้ทางคลินิก เพราะมีผลเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในระบบไหลเวียนหลอดเลือดฝอย โดยจะลดการเกาะตัวกันของเม็ดเลือดแดง และของเกล็ดเลือด ทำให้เลือดมีความหนืด/ความข้นที่จะเกิดลิ่มเลือดลดลงจึงป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด(Deep vein thrombosis)หลังผ่าตัดได้ แต่อย่างไรก็ตามกรณีป้องกันการเกิดลิ่มเลือดนี้ สาร Dextran 40 ยังมีประสิทธิภาพด้อยกว่าการใช้ยาในกลุ่มต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulant) และอาจทำให้เกิดอาการข้างเคียง(ผลข้างเคียง)ได้ซึ่งที่รุนแรง คือ อาการแพ้ชนิดที่เรียกว่า อะนาไฟแลกซิส (Anaphylaxis) และยังอาจทำให้การแข็งตัวของเลือดผิดปกติไป จึงทำให้Dextran 40ไม่เป็นที่นิยมใช้ในกรณีนี้ นอกจากนั้น ยังจำเป็นต้องระมัดระวังอย่างมากเมื่อใช้ Dextran ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับหรือของไตบกพร่อง

2.3 เจลาติน (Gelatins หรือ Gelatin solution): เป็นสารที่สกัดจากคอลลาเจน(Collagen)ของสัตว์ มีหลายยี่ห้อ/ยาชื่อการค้า เช่น Gelofundiol®, Haemaccel, และ Gelofusine, ซึ่งปัจจุบันไม่มีการใช้เจลาตินแล้วในประเทศสหรัฐอเมริกา อาการข้างเคียงที่เกิดขึ้นได้ คือ อาการแพ้ชนิดอะนาไฟแลกซิส (Anaphylaxis)

2.4 ไฮดรอกซีเอทิลสแตรช (Hydroxyethylstarch ย่อว่า HES): สารนี้ผลิตจากน้ำตาลโมเลกุลใหญ่ (Polysaccharide) ซึ่งเป็นส่วนประกอบหนึ่งของแป้ง (Starch) และมีการเติมกลุ่มของสารเคมี Hydroxyethyl group เข้าไปในโมเลกุลน้ำตาล เพื่อให้การออกฤทธิ์ของสาร HES ยาวนานยิ่งขึ้น HES มีหลายชนิด โดยแบ่งตามความเข้มข้นของสาร, น้ำหนักโมเลกุล, และอัตราการเติมกลุ่มสาร Hydroxyethyl group อย่างไรก็ตาม การใช้ HES ในผู้ป่วยที่มีภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรง หรือ ภาวะช็อกจากภาวะพิษเหตุติดเชื้อจะทำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลันได้มากจนอาจจำเป็นต้องได้รับการบำบัดทดแทนไต/การล้างไต

มีหลักในการเลือกใช้สารน้ำทดแทนเลือดและเพิ่มปริมาตรแก่ร่างกายในภาวะต่างๆอย่างไร?

มีหลักในการเลือกใช้สารน้ำทดแทนเลือดและเพิ่มปริมาตรน้ำ/พลาสมาแก่ร่างกายในภาวะต่างๆ ดังนี้

ก. ภาวะพิษเหตุติดเชื้อหรือภาวะช็อกเหตุจากภาวะพิษเหตุติดเชื้อ: แนะนำให้เลือกใช้สารน้ำประเภทคริสตอลลอยด์เป็นลำดับแรกในการให้สารน้ำแก่ผู้ป่วยที่มีภาวะ พิษเหตุติดเชื้อ หรือมีภาวะช็อกเหตุจากภาวะพิเหตุติดเชื้อ เพื่อคงระบบไหลเวียนโลหิตให้อยู่ในภาวะปกติ ซึ่งสารน้ำประเภทคริสตอลลอยด์สามารถแก้ไขการขาดน้ำได้ทุกส่วนที่ร่างกายขาดน้ำ ซึ่งเหนือกว่าสารน้ำประเภทคอลลอยด์ และมีราคาถูกกว่า แต่หากผู้ป่วยยังต้องการสารน้ำปริมาณมากเพื่อคงระบบไหลเวียนโลหิต แนะนำให้ใช้สารน้ำอัลบูมินซึ่งเป็นสารน้ำประเภทคอลลอยด์เป็นทางเลือกถัดไป โดยไม่แนะนำให้ใช้ HES ในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรง หรือภาวะช็อกเหตุจากภาวะพิษเหตุติดเชื้อ เนื่องจากมีงานวิจัยพบว่า อาจทำให้เกิดภาวะไตวายฉับพลันที่จำเป็นต้องได้รับการบำบัดรักษาทดแทนไตต่อเนื่อง และอาจเพิ่มอัตราตายของผู้ป่วยเพิ่มขึ้น

ข. ผู้ป่วยอุบัติเหตุ: ผู้ป่วยอุบัติเหตุมักเสียชีวิตจากการเสียเลือด ซึ่งจะเกิดขึ้นภายใน 6 ชั่วโมงแรกหลังจากประสบอุบัติเหตุ ในอดีต แนะนำให้เลือกใช้สารน้ำประเภทคริสตอลลอยด์ ซึ่งส่วนใหญ่จะใช้ NSS ในการทดแทนเลือดที่เสียไป โดยให้ในปริมาณ 3 เท่าของเลือดที่เสียไป เพราะเชื่อว่าสามารถลดอัตราตายได้ ต่อมาพบว่าการให้ NSS ปริมาณมากทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรดจากมีคลอไรด์(ได้จาก NSS)ในเลือดสูง(Hyperchloremic metabolic acidosis) จึงทำให้เกิดการเปลี่ยนมาใช้ LRS ในผู้ป่วยที่มีอาการช็อกจากการเสียเลือดแทน เนื่องจาก LRS มีส่วนประกอบที่ใกล้เคียงกับส่วนประกอบของเลือด และไม่ทำให้เกิด Hyperchloremic metabolic acidosis

มีข้อควรระวังการใช้สารน้ำทดแทนเลือดและเพิ่มปริมาตรแก่ร่างกายอย่างไร?

มีข้อควรระวังการใช้สารน้ำทดแทนเลือดและเพิ่มปริมาตรพลาสมา/น้ำแก่ร่างกาย เช่น

1. ระมัดระวังการเกิดภาวะเลือดเป็นกรดจากมีคลอไรด์ในเลือดสูง(Hyperchloremic metabolic acidosis)ในกรณีผู้ป่วยได้รับ NSS เป็นปริมาณมาก เนื่องจาก ผู้ป่วยได้รับสารน้ำที่มีส่วนประกอบของคลอไรด์ปริมาณมาก

2. ข้อห้ามใช้ของสารละลาย LRS คือ ห้ามใช้ LRS ในผู้ป่วยที่มีเมแทบอลิซึม(Metabolism)ของ Lactate ผิดปกติ เช่น ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกรุนแรง, ขาดปริมาตรน้ำ(Hypovolemia) ในร่างกายอย่างรุนแรง, ผู้ป่วยโรคตับ, ผู้ป่วยโรค Addison’s disease, ตลอดจนมีภาวะเลือดเป็นกรด (Metabolic acidosis) หรือ เลือดเป็นด่าง(Metabolic alkalosis) รุนแรง เพราะผู้ป่วยที่มีภาวะที่กล่าวมานั้นจะมีปริมาณ Lactate ในเลือดสูงอยู่ก่อนแล้ว

3. ระมัดระวังการใช้สารน้ำอัลบูมิน (Albumin) ในผู้ป่วยที่มี ภาวะตับ หรือไต ทำงานบกพร่อง เนื่องจากอัลบูมินเป็นเสมือนสารประกอบประเภทโปรตีนที่จะส่งผลต่อการทำงานของตับและไต นอกจากนี้ควรระวังการเกิดปฏิกิริยาอาการแพ้รุนแรงที่มีชื่อว่า อะนาไฟแลกซิส (Anaphylaxis) ซึ่งจะแสดงอาการ เช่น ผื่นคันตามร่างกาย อาการหายใจติดขัด/หายใจไม่สะดวก/หายใจลำบาก หากเกิดอาการดังกล่าว ควรหยุดการบริหารอัลบูมินทันที และให้การบำบัดรักษาอาการแพ้นั้นทันที

4. เมื่อผู้ป่วยได้รับ 3% NaCl ควรตรวจเลือดดูค่าระดับโซเดียม และค่าอิเล็กโทรไลต์อื่นๆในเลือดทุก 4 – 6 ชั่วโมง เมื่อได้รับสารละลายดังกล่าว เพื่อติดตามผลการรักษา เนื่องจาก 3% NaCl อาจทำให้เกิดภาวะโซเดียมในเลือดสูงกว่าปกติได้

5. การให้สารละลาย 5%DW โดยไม่ให้โปแตสเซียมเสริมอาจทำให้เกิดภาะโปแตสเซียมในเลือดต่ำกว่าปกติได้ เนื่องจาก เมื่อร่างกายใช้ Dextrose ไป จะนำโปแตสเซียมเก็บเข้าสู่เซลล์ ส่งผลทำให้ระดับโปแตสเซียมในเลือดลดลง ดังนั้นจึงควรเสริมโปแตสเซียมแก่ผู้ป่วยที่ได้รับ 5%DW ทางหลอดเลือดดำ โดยเฉพาะ ผู้ป่วยที่กำลังได้รับยาดีจ็อกซิน (Digoxin)ร่วมด้วย ที่จำเป็นต้องติดตามระดับโปรแตสเซียมในร่างกายให้อยู่ในช่วงปกติ เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดพิษ(ผลข้างเคียงรุนแรง)จากยาดีจ็อกซิน

6. ไม่ควรให้ 5%DW ร่วมกับการให้เลือด เพราะ อาจทำให้เม็ดเลือดแดงจากเลือดที่บริหารให้แก่ผู้ป่วยแตกได้ เพราะ สารละลาย 5%DW มี Free water มากและเป็นสารละลายต่ำกว่าสมดุล คือ มีค่าแรงดันออสโมติกต่ำกว่าเม็ดเลือด จึงส่งผลทำให้เม็ดเลือดแตกได้ง่าย เมื่อให้ร่วมกัน

7. การเลือกใช้สารน้ำชนิดคอลลอยด์ต้องคำนึงถึงผลข้างเคียง 3 ประการ คือ อาการแพ้ชนิดอะนาไฟแลกซิส, ผลข้างเคียงต่อไต, และผลต่อระบบการแข็งตัวของเลือด เสมอ และต้องพิจารณาว่า ผู้ป่วยมีโรคร่วมต่างๆที่มีผลกระทบต่อการได้รับสารน้ำชนิดคอลลอยด์หรือไม่

8. เดกซ์แทรน (Dextran) อาจทำให้เกิดอาการข้างเคียงได้ คือ อาการแพ้ชนิดอะนาไฟแลกซิส(Anaphylaxis) และทำให้การแข็งตัวของเลือดผิดปกติไป ทำให้ไม่เป็นที่นิยมใช้ และจำเป็นต้องระมัดระวังอย่างมากเมื่อใช้ Dextran ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับหรือของไตบกพร่อง

9. เจลาติน (Gelatins)ซึ่งสกัดจากคอลลาเจนของสัตว์ ที่ปัจจุบัน ไม่มีการใช้เจลาตินแล้วในประเทศสหรัฐอเมริกา อาการข้างเคียงที่เกิดขึ้นได้ คือ อาการแพ้ชนิดอะนาไฟแลกซิส (Anaphylaxis)

10. ไฮดรอกซีเอทิลสแตรช (Hydroxyethylstarch; HES) เมื่อใช้ HESในผู้ป่วยที่มีภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรง หรือ ภาวะช็อกเหตุจากภาวะพิษเหตุติดเชื้อ จะทำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลันได้สูง ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการบำบัดทดแทนไต(Continuous Renal Replacement Therapy; CRRT)/การล้างไต ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ HES ในภาวะดังกล่าว

มีวิธีการเก็บรักษาสารน้ำทดแทนเลือดและเพิ่มปริมาตรแก่ร่างกายอย่างไร?

หลักการโดยทั่วไปในการเก็บรักษาสารน้ำทดแทนเลือดและเพิ่มปริมาตรพลาสมา/น้ำแก่ร่างกาย คือ แนะนำเก็บสารน้ำชนิดต่างๆที่อุณหภูมิห้อง ไม่เก็บสารน้ำที่อุณหภูมิสูงเกินกว่า 30 องศาเซลเซียส(Celsius) หรือเก็บในห้องที่ร้อนจัด หรือห้องที่มีความชื้นมาก เช่น ห้องที่ถูกแสงแดดส่องถึงทั้งวัน ในรถยนต์ ห้องครัว หรือห้องน้ำ นอกจากนี้ ยังควรเก็บสารน้ำกลุ่มนี้ในภาชนะบรรจุเดิม เก็บสารน้ำฯให้พ้นจากแสงแดด หรือบริเวณที่มีแสงสว่างส่องถึงตลอดเวลา ทั้งนี้เพื่อรักษาคุณภาพของสารน้ำฯให้มีประสิทธิภาพตลอดถึงวันสิ้นอายุของสารน้ำฯ หากสารน้ำฯเกิดการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพ เช่น สีเปลี่ยนแปลงไปจากสภาพปกติ เกิดตะกอนขึ้นในสารน้ำฯ ควรทิ้งสารน้ำฯดังกล่าวไป

เพื่อให้การเก็บรักษาสารน้ำฯเป็นไปอย่างมีคุณภาพ ควรศึกษาวิธีการเก็บรักษาสารน้ำฯแต่ละชนิด เช่น จากเอกสารกำกับยา/สารน้ำนั้นๆ และดำเนินการเก็บให้ถูกต้องตามวิธีการที่แนะนำ เนื่องจาก สารน้ำบางชนิดมีวิธีการเก็บรักษาพิเศษ เช่น สารอัลบูมิน (Human albumin) จำเป็นต้องเก็บในตู้เย็นที่มีอุณหภูมิ 2 – 8 องศาเซลเซียส และเมื่อนำอัลบูมินออกจากตู้เย็น และเปิดใช้อัลบูมินเพื่อบริหารให้แก่ผู้ป่วย ควรบริหารอัลบูมินแก่ผู้ป่วยให้เสร็จภายใน 4 ชั่วโมง

ตัวอย่างสารน้ำที่ใช้ทดแทนและเพิ่มปริมาตรแก่ร่างกาย และบริษัทผู้ผลิตในประเทศไทย

ตัวอย่างสารน้ำที่ใช้ทดแทนและเพิ่มปริมาตรแก่ร่างกาย และบริษัทผู้ผลิตในประเทศไทย เช่น

บรรณานุกรม

  1. Dandan RH, Bruton LL. Goodman and Gilman's Manual of pharmacology and therapeutics. 2nd ed. China: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2014.
  2. John AM and Michael GM. Resuscitation fluids. N Engl J Med 2013; 369: 1243-51.
  3. Lacy CF. Amstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Drug Information handbook. 20th ed. Ohio: Lexi-Comp,Inc.; 2011-12.
  4. Rizoli S. PlasmaLyte. J Trauma. 2011
  5. ทิพา ชาคร, ณัฐกานต์ ประพฤติกิจ, อภิชญา มั่นสมบูรณ์, อุษาพรรณ สุรเบญจวงศ์ และธันยพร นครชัย. First hour in emergency room 2013: The resuscitation, กรุงเทพฯ: บริษัท พี.เอ.ลีฟวิ่ง จำกัด; 2556.
  6. โพยม วงศ์ภูวรักษ์ และวิบุล วงศ์ภุวรักษ์. ความผิดปกติของสมดุลของของเหลวและอิ เล็กโทรไลต์. กรกฏาคม 2555.