รกงอกติด (Placenta accreta)
- โดย รองศาสตราจารย์ แพทย์หญิง ประนอม บุพศิริ
- 21 มกราคม 2566
- Tweet
สารบัญ
- ภาวะรกงอกติดคืออะไร?
- ภาวะรกงอกติดมีความสำคัญอย่างไร?
- ใครมีปัจจัยเสี่ยงต่อการมีภาวะรกงอกติด?
- อาการของรกงอกติดมีอะไรบ้าง?
- แพทย์วินิจฉัยภาวะรกงอกติดอย่างไร?
- การรักษาภาวะรกงอกติดทำอย่างไร?
- สามารถป้องกันภาวะรกงอกติดได้หรือไม่?
- ภาวะรกงอกติดสามารถกลับเป็นซ้ำได้หรือไม่ในครรภ์ต่อไป?
- มีผลข้างเคียงจากภาวะรกงอกติดไหม?
- ภาวะรกงอกติดมีการพยากรณ์โรคอย่างไร?
- ผู้มีรกงอกติดควรดูแลตนเองอย่างไร?
- หลังคลอดเมื่อไหร่ควรพบแพทย์ก่อนนัด?
- หลังการรักษาภาวะรกงอกติดสามารถตั้งครรภ์ได้หรือไม่?
- ทารกที่เกิดจากรกงอกติดปกติหรือไม่?
- บรรณานุกรม
บทความที่เกี่ยวข้อง
- รกค้าง (Retained placenta)
- ตกเลือดหลังคลอด (Postpartum hemorrhage)
- รกเกาะต่ำ ภาวะรกเกาะต่ำ (Placenta previa)
- แท้งติดเชื้อ (Septic abortion)
- การขูดมดลูก (Fractional dilatation and curettage)
- การผ่าท้องคลอดบุตร การผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง (Caesarean section)
- เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ (Endometritis)
- เลือดออกกะปริบกะปรอยทางช่องคลอด (Irregular bleeding per vagina)
ภาวะรกงอกติดคืออะไร?
รกงอกติด (Placenta accreta) คือ โรค/ภาวะผิดปกติทางสูติกรรมภาวะหนึ่งที่รกเกาะแน่นกับกล้ามเนื้อมดลูก ซึ่งโดยปกติรกจะเกาะที่ชั้นเยื่อบุมดลูก [ชั้นด้านในสุดของผนังมดลูก ลึกถัดลงไปจากชั้นนี้คือชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (อ่านเพิ่มเติมในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง อวัยวะเพศ ภายในสตรี) และจะมีการลอกตัวและคลอดออกมาหลังคลอดทารกภายในเวลาไม่เกิน 30 นาที แต่หากรกเกาะลึกเลยเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูกจะทำให้รกไม่สามารถลอกตัวได้ตามกลไกปกติจากการหดรัดตัวของมดลูก จึงทำให้รกติดค้างในโพรงมดลูกส่งผลให้มดลูกหดรัดตัวได้ไม่ดีทำให้เสียเลือดมาก (เลือดออกจากแผลรอยเกาะของรกที่เยื่อบุโพรงมดลูก) จนทำให้เกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดซึ่งเป็นอันตรายต่อมารดาจนถึงตายได้
อุบัติการณ์ของรกงอกติดพบได้ประมาณ 1-3 รายใน 1,000 รายของการคลอดในรอบ 10 ปีที่ผ่านมา แต่เพิ่มขึ้นเรื่อยๆตามสถิติการผ่าท้องคลอดบุตรที่เพิ่มขึ้น(เพราะแพทย์จะตรวจพบได้ชัดเจนกว่าการคลอดธรรมชาติ)
อนึ่ง: บางครั้งแพทย์จะใช้คำรวมว่า รกติดตรึง (Adherent placenta) และแบ่งตามระดับความรุนแรงเป็น 3 ชนิด/แบบได้แก่
- รกงอกติด (Placenta accrete): คือรกเกาะลึกเข้าไปในบางส่วนของชั้นกล้ามเนื้อมดลูก พบได้ประมาณ 75 - 78% ของผู้ป่วยที่มีรกงอกติด
- รกแทรกติด (Placenta increta): รกทั้งอัน/ทั้งรกเกาะลึกเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก พบได้ประมาณ 17% ของผู้ป่วยที่มีรกงอกติด
- Placenta percreta :รกเกาะทะลุชั้นกล้ามเนื้อมดลูกออกไปยังผิวนอกสุดของมดลูก พบ ได้ประมาณ 5 - 7% ของผู้ป่วยที่มีรกงอกติด และอาจงอกเกาะเข้าไปในอวัยวะอื่นในอุ้งเชิงกราน/ท้องน้อยที่อยู่ติดกับมดลูกด้วย เช่น ลำไส้ ลำไส้ตรง กระเพาะปัสสาวะ
ภาวะรกงอกติดมีความสำคัญอย่างไร?
ภาวะรกงอกติดมีความสำคัญทั่วไป ได้แก่
- หลังจากคลอดทารกแล้วหากรกไม่คลอด จะทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดีทำให้เลือด ออกหลังคลอด (ภาวะตกเลือดหลังคลอด) มากจากแผลเปิดบนเยื่อบุโพรงมดลูกที่เดิมเป็นรอยเกาะของรก เป็นอันตรายถึงตายได้
- ภาวะตกเลือดหลังคลอดนี้นอกจากเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้มารดาเสียชีวิตหลังคลอด แล้ว การมีรกค้างแพทย์ต้องทำหัตถการหลายอย่าง เช่น การล้วงรก การขูดมดลูก ซึ่งหัตถการเหล่า นี้เป็นการเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อในโพรงมดลูก (เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ) ผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาหรืออยู่โรงพยาบาลนานขึ้นเพิ่มปัจจัยเสี่ยงในการเสียชีวิต
- หากการเสียเลือดไม่รุนแรงถึงเสียชีวิต ก็จะมีผลต่อสุขภาพร่างกายมารดาเช่นกัน เช่น ทำให้อ่อนเพลีย, และอาจมีผลทำให้เลือดไปเลี้ยงต่อมใต้สมอง (Pituitary gland) ซึ่งมีหน้าที่สร้างฮอร์โมนโปรแลกติน(Prolactin/ฮอร์โมนสร้างน้ำนม) ลดลง ส่งผลให้การสร้างและหลั่งน้ำนมไม่เพียงพอ ส่งผลต่อเนื่องให้ไม่มีน้ำนมเลี้ยงทารก ที่เรียกว่า ‘กลุ่มอาการชีแฮน (Sheehan syndrome)’
ใครมีปัจจัยเสี่ยงต่อการมีภาวะรกงอกติด?
ผู้ที่เสี่ยง/มีปัจจัยเสี่ยง มีภาวะรกงอกติด ทั่วไป ได้แก่
- สตรีที่เคยมีภาวะรกเกาะต่ำ (Placenta previa): ในภาวะปกติรกจะเกาะบริเวณส่วนบนของ โพรงมดลูก หากรกเกาะผิดที่ คือ มาเกาะบริเวณส่วนล่างของโพรงมดลูก จะเสี่ยงต่อการเกิดรกงอกติดได้ง่ายเพราะบริเวณส่วนล่างของโพรงมดลูกมีชั้นเยื่อบุโพรงมดลูกและชั้นกล้ามเนื้อบางกว่าส่วนบนของมดลูก
- สตรีที่เคยผ่าตัดคลอดบุตร: เนื่องจากรอยแผลผ่าตัดที่โพรงมดลูกอาจเป็นบริเวณที่เยื่อบุโพรงมดลูกบางทำให้รกที่มาเกาะบริเวณนี้เกาะลึกเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก และที่เสี่ยงมากที่สุด คือมีรกเกาะต่ำในรายที่เคยผ่าตัดคลอดมาก่อนร่วมด้วย
- สตรีที่เคยมีภาวะรกงอกติดในครรภ์ก่อน
- สตรีที่เคยขูดมดลูกจากการแท้งบุตร หรือจากมีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก จึงทำให้ เยื่อบุโพรงมดลูกบางมาก รกจึงเกาะเข้าไปถึงชั้นกล้ามเนื้อมดลูก
- สตรีที่เคยผ่าตัดเนื้องอกมดลูกที่มีแผลที่กล้ามเนื้อมดลูกหรือที่เยื่อบุโพรงมดลูก
- สตรีที่เคยมีการแท้งติดเชื้อทำให้มีการอักเสบในโพรงมดลูก โพรงมดลูกอาจบางหรือมีพังผืด เมื่อรกเกาะบริเวณนี้จึงอาจเกาะลึก/งอกติดและทำให้ลอกตัวยากกว่าปกติ
อาการของรกงอกติดมีอะไรบ้าง?
ทั่วไปอาการของรกงอกติด ได้แก่
ก. ระยะก่อนคลอด: ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ ยกเว้นในรายที่รกเกาะลึกจนทะลุเข้าไปในกระเพาะ ปัสสาวะสามารถทำให้ถ่ายปัสสาวะเป็นเลือดได้ หรืออาจมีปวดท้องหรือปวดท้องน้อยเฉียบพลันจากมีเลือดออกในช่องท้อง/ช่องท้องน้อยโดยเกิดจากรกเกาะลึกมากจนทะลุกล้ามเนื้อมดลูกออกมาในช่องท้อง/ช่องท้องน้อย
ข. หลังคลอดทารก: หากรกงอกติด รกจะไม่สามารถลอกตัวได้หมดและคลอดตามออกมา หลังคลอดทารกได้ภายใน 30 นาที จะทำให้เกิดเลือดออกจากโพรงมดลูกมากผิดปกติที่เรียกว่า ‘ตกเลือดหลังคลอด’อย่างมากแบบเฉียบพลัน (Early postpartum hemorrhage) และอาจเป็นอันตรายจนถึงตายได้
ค. หากมีรกงอกติดบางส่วน: ทำให้รกบางส่วนติดค้างในโพรงมดลูก จะทำให้เกิดเลือดออกระยะหลังคลอดแบบช้า (Delayed postpartum hemorrhage) ทำให้เกิดการอักเสบติดเชื้อในโพรงมดลูก (เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ)
ง. รกบางส่วนที่ติดค้างในโพรงมดลูกจะทำให้มดลูกเข้าอู่ (หดตัวจนขนาดกลับคืนปกติ) ได้ช้า จากหลังคลอดมดลูกจะหดรัดตัวไม่ดีจึงยังสามารถคลำยอดมดลูกได้ทางหน้าท้องและกดเจ็บ (ทั่วไป หลังคลอดประมาณ 2 สัปดาห์มักคลำไม่พบมดลูกทางหน้าท้อง)ส่งผลให้มีอาการแน่น และ/หรือปวดท้องน้อยหรือปวดหลังช่วงล่างต่อเนื่อง
จ. รกบางส่วนที่ติดค้างในโพรงมดลูกจะทำให้หลังคลอดมีเลือดออกกะปริบกะปรอยทางช่องคลอด (น้ำคาวปลาไม่หมดหายไป) มีกลิ่นเหม็น
แพทย์วินิจฉัยภาวะรกงอกติดอย่างไร?
ทั่วไป แพทย์วินิจฉัยภาวะรกงอกติดโดย
- กรณีก่อนตั้งครรภ์และก่อนคลอด: แพทย์จะให้ความระมัดระวังอย่างมากว่าจะเกิดภาวะรกงอกติดซ้ำในการคลอดครั้งต่อไป หากสตรีตั้งครรภ์มีปัจจัยเสี่ยงตามที่กล่าวมาแล้วใน 'หัวข้อ ปัจจัยเสี่ยงฯ' และความรุนแรงของภาวะนี้มักจะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งในระหว่างฝากครรภ์แพทย์จะมีการส่งตรวจอัลตราซาวด์ภาพอุ้งเชิงกราน/ท้องน้อยเพื่อดูลักษณะการเกาะของรกว่าเกาะต่ำหรือเกาะลึกผิดปกติหรือไม่
- บางครั้งอาจจำเป็นต้องส่งตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า/เอมอาร์ไอ (MRI) อุ้งเชิงกราน และหากพบรกเกาะลึกจนทะลุกล้ามเนื้อมดลูก แพทย์จะวางแผนการรักษาอย่างระมัดระวังอย่างมาก ต้องมีทีมแพทย์ดูแลหลายคนเพราะมีโอกาสที่เลือดจะออกมากจนมารดาเสียชีวิตได้
- กรณีหลังคลอด: หากรกไม่คลอดทั้งอัน/ทั้งรก การวินิจฉัยไม่ยากเพราะแพทย์จะทราบได้เลยเพราะไม่มีรกคลอดออกมา แต่หากรกติดยึดแน่นเป็นบางส่วน เมื่อตรวจรกแพทย์จะเห็นร่องรอยการฉีกขาดของรก ของเส้นเลือดรก แต่บางครั้งจำเป็นต้องใช้อัลตราซาวด์ภาพมดลูกมา ช่วยการวินิจฉัยว่ามีรกติดค้างในโพรงมดลูกหรือไม่ทั้งนี้ขึ้นกับดุลพินิจของแพทย์
การรักษาภาวะรกงอกติดทำอย่างไร?
แนวทางการรักษาภาวะรกงอกติด ได้แก่
ก. สำหรับการรักษารกงอกติด กรณีที่สามารถวินิจฉัยว่ามีภาวะรกงอกติดแบบรุนแรงตั้งแต่ระยะก่อนคลอด :
- แพทย์จะให้คำอธิบายถึงความเสี่ยงและอันตรายที่อาจเกิดขึ้นแก่สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวว่า มารดามีโอกาสที่จะเสียเลือดมาก, หรือควรได้รับการผ่าตัดฉุกเฉิน, หรือแพทย์อาจส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพในการผ่าตัด การให้เลือด, หรือแพทย์จะทำการผ่าตัดคลอดบุตรในระยะเวลาที่เหมาะสมโดยที่ไม่รอให้เจ็บครรภ์เนื่องจากมีอันตรายมาก ที่ต้องใช้ทีมแพทย์หลายคนในการรักษา, ต้องมีการเตรียมเลือดให้เพียงพอ, และอาจทำการผ่าตัดมดลูกออกเลยหลังคลอดทารกแล้ว (Cesarean hysterectomy) โดยไม่ทำการล้วงรกออกเพราะการล้วงรกออกอาจจะทำให้เสียเลือดมากจนผู้ป่วยอาจเสียชีวิตได้
ข. ในกรณีที่วินิจฉัยรกงอกติดก่อนคลอดไม่ได้ มาวินิจฉัยได้หลังคลอดทารกแล้วรกไม่คลอด:
- หากพบว่ารกติดตรึงไม่แน่นมากหรือติดเพียงบางส่วน แพทย์อาจทำการล้วงรกออกมาได้ แต่อย่างไรก็ตามจะมีการเสียเลือดมากต้องให้เลือดและให้สารน้ำทดแทนให้เพียงพอ
- แต่ถ้ามีเศษรกติดแน่นค้างในโพรงมดลูกบางส่วน แพทย์จะทำการขูดมดลูกต่อไป และมีการให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อ
- แต่หากรกติดแน่นมาก แพทย์จะไม่พยายามล้วงรกต่อ ต้องพิจารณาตัดมดลูกเพื่อช่วยชีวิตมารดาไว้
สามารถป้องกันภาวะรกงอกติดได้หรือไม่?
อาจสามารถป้องกันรกงอกติดได้บ้าง ได้แก่ หลีกเลี่ยงการทำให้เกิดปัจจัยเสี่ยงต่างๆที่ได้กล่าวแล้วใน’หัวข้อ ปัจจัยเสี่ยงฯ’ เช่น ลดการผ่าตัดคลอดบุตรที่ไม่จำเป็น
ภาวะรกงอกติดสามารถกลับเป็นซ้ำได้หรือไม่ในครรภ์ต่อไป?
ภาวะรกงอกติด สามารถกลับเป็นซ้ำได้ในกรณีที่ไม่ได้รักษาด้วยการตัดมดลูก และอาการมักรุนแรงมากขึ้นเรื่อยๆ ในครรภ์ต่อๆ ไป ดังนั้นผู้เคยมีรกงอกติดควรปรึกษาแพทย์ก่อนตั้งครรภ์ครั้งใหม่ โดยต้องให้แพทย์ประเมินความเสี่ยงของมารดาก่อนและวางแผนในการที่จะให้มารดาตั้งครรภ์
มีผลข้างเคียงจากภาวะรกงอกติดไหม?
ผลข้างเคียงที่อันตรายจากภาวะรกงอกติด คือ การเกิดภาวะรกค้างที่จะส่งผลให้เกิด
- การตกเลือดหลังคลอดที่อาจรุนแรงถึงกับเสียชีวิต
- การติดเชื้อในมดลูก/เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ
ภาวะรกงอกติดมีการพยากรณ์โรคอย่างไร?
ภาวะรกงอกติดมีการพยากรณ์โรคได้ตั้งแต่การพยากรณ์โรคที่ดีรักษาได้หาย ,ไปจนถึงการ พยากรณ์โรคไม่ดีถึงตายได้ ทั้งนี้ขึ้นกับหลายปัจจัย ที่สำคัญ คือ
- เป็นรกงอกติดชนิดใด
- แพทย์ทราบล่วงหน้าไหมว่าผู้ป่วยมีรกงอกติด
- ความพร้อมของโรงพยาบาลในการให้การรักษาภาวะรกงอกติดชนิดรุนแรง
- ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงอะไรบ้างที่ทำให้เกิดรกงอกติด และ
- ผู้ป่วยมีการติดเชื้อที่โพรงมดลูก/เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบรุนแรงหรือไม่
ดังนั้นการพยากรณ์โรคของผู้ป่วยจึงต่างกันเป็นกรณีๆไป แพทย์ผู้รักษาจึงเป็นผู้ให้การพยากรณ์โรคที่เหมาะสม
ผู้มีรกงอกติดควรดูแลตนเองอย่างไร?
การดูแลตนเองหลังรักษาภาวะรกงอกติด (หลังการล้วงรกหรือหลังการขูดมดลูก) และแพทย์ ให้กลับมาดูแลตนเองที่บ้าน ทั่วไป คือ
- ปฏิบัติตาม แพทย์ พยาบาล แนะนำ
- กินยา/ใช้ยาต่างๆที่แพทย์สั่งให้ครบถ้วนไม่หยุดยาเอง
- พบแพทย์/ไปโรงพยาบาลตามนัด
อนึ่ง: แนะนำอ่านเพิ่มเติมในเว็บ haamor.com ทั้งหมด 4 เรื่องคือ เรื่อง ระยะหลังคลอด, การขูดมดลูก, เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ และน้ำคาวปลา
หลังคลอดเมื่อไหร่ควรพบแพทย์ก่อนนัด?
หลังคลอด/หลังรักษาภาวะรกงอกติด เมื่อแพทย์ให้กลับไปดูแลตนเองที่บ้าน ควรพบแพทย์ /ไปโรงพยาบาลก่อนนัดเมื่อ
- หลัง 2 สัปดาห์หลังคลอดยังคลำพบมดลูกได้จากการคลำหน้าท้องกล่าวคือ คลำได้ก้อนเนื้ออยู่เหนือหัวหน่าว
- มีเลือดออกกะปริบกะปรอยทางช่องคลอด คือ น้ำคาวปลาไม่ค่อยๆแห้งหมดหายไป น้ำคาว ปลามีกลิ่นเหม็น (อ่านเพิ่มเติมในเว็บ com บทความเรื่อง เลือดออกกะปริบกะปรอยทางช่องคลอด)
- มีอาการของเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ (อ่านเพิ่มเติมในเว็บ com บทความเรื่อง เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ)
- กังวลในอาการ
หลังการรักษาภาวะรกงอกติดสามารถตั้งครรภ์ได้หรือไม่?
หากครรภ์ที่ผ่านมามีรกงอกติดเล็กน้อย ได้รับการรักษาทันท่วงทีไม่ได้ตัดมดลูก สามารถตั้งครรภ์ใหม่ได้ ไม่มีข้อมูลชัดเจนว่าต้องเว้นระยะการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปอีกนานเท่าใดจึงจะสามารถตั้ง ครรภ์ใหม่ได้อย่างปลอดภัย แต่อย่างน้อยควรเว้นระยะมีบุตรไปประมาณ 2 ปีเพื่อให้มีโอกาสเลี้ยงดูบุตรได้เต็มที่และให้เวลาโพรงมดลูกในการปรับสภาพให้สมบูรณ์เต็มที่ก่อนทำหน้าที่ในการตั้งครรภ์ครั้งใหม่
ที่สำคัญที่สุด คือ เมื่อตั้งครรภ์ครั้งต่อไปต้องอย่าลืมที่จะบอกแพทย์ผู้ดูแลว่า เคยมีปัญหาเรื่องรกติด/รกค้างในครรภ์ที่แล้ว, และมีภาวะแทรกซ้อนอย่างไรบ้าง, ต้องให้เลือดหรือไม่, เพื่อแพทย์จะได้วางแผนการดูแลให้เหมาะสมต่อไป
นอกจากนี้ เมื่อวางแผนที่จะตั้งครรภ์ใหม่ ควรปรึกษาแพทย์เพื่อประเมินความเสี่ยงของมารดาก่อนการตั้งครรภ์ใหม่
แต่หากตั้งครรภ์ใหม่โดยไม่ได้ปรึกษาแพทย์ก่อน ให้รีบพบแพทย์ฝากครรภ์แต่เนิ่นๆตั้งแต่รู้ว่า ตั้งครรภ์ และแจ้งแพทย์ให้ทราบถึงประวัติการมีรกค้าง/รกงอกติดดังกล่าวในตอนต้น
ทารกที่เกิดจากรกงอกติดปกติหรือไม่?
สุขภาพของทารกในครรภ์ที่มีรอกงอกติดขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคทั้งในระยะตั้งครรภ์ และระยะระหว่างการคลอด
ก. ในระยะตั้งครรภ์: หากระบบไหลเวียนเลือดในรกที่จะส่งอาหารจากมารดาไปทารกไม่มีปัญหา ทารกก็จะเจริญเติบโตดี แต่หากรกไปเกาะบริเวณที่ทำให้การไหลเวียนเลือดไปยังทารกไม่ดีหรือรกเกาะทะลุไปนอกมดลูก ทารกอาจมีภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์หรือจำเป็นต้องผ่าตัดคลอดก่อนกำหนดได้
ข. ในระยะระหว่างการคลอด: หากไม่มีเลือดออกก่อนคลอดและแพทย์วางแผนผ่าตัดคลอดร่วมกับการตัดมดลูก สุขภาพทารกขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ว่าเป็นการคลอดก่อนกำหนดหรือคลอดครบกำหนด, และหากมีเลือดออกก่อนคลอดมากก็อาจเป็นอันตรายต่อทารกได้ถ้าให้การช่วยเหลือไม่ทันท่วงที
บรรณานุกรม
รองศาสตราจารย์ แพทย์หญิง ประนอม บุพศิริ
สูตินรีแพทย์