article detail

ท้องผูก (Constipation) - Update

• โดย กันตนพ สว่างวงษ์
• 26 กุมภาพันธ์ 2567
• Tweet

สารบัญ

• เกริ่นนำ
• นิยาม
• สาเหตุ
  • อาหาร
  • ยา
  • โรคภัย
  • จิตวิทยา
  • ความผิดปกติแต่กำเนิด
• การวินิจฉัย
  • คำอธิบาย
  • การตรวจสอบ
  • การทดสอบเพื่อวินิจฉัย
  • เกณฑ์ในการวินิจฉัย
• การป้องกัน
• การรักษา
  • อาหารเสริมกากใย
  • ยาระบาย
  • การใช้ยาสวนทวาร
  • การรักษาทางกายภาพ
  • การออกกำลังกายเป็นประจำ
  • การรักษาด้วยการผ่าตัด
• การพยากรณ์โรค
• ระบาดวิทยา
• ความเป็นมา
• ผู้ป่วยกลุ่มพิเศษ
  • เด็ก
  • ผู้หญิงหลังคลอด

เกริ่นนำ

ท้องผูก (Constipation) เป็นอาการผิดปกติ (Dysfunction) ของลำไส้ ทำให้ลำไส้บีบตัวหรือเคลื่อนตัว (Bowel movement) ได้ยาก เนื้ออุจจาระ (Stool) มักจะแข็งและแห้ง อาการอื่นๆ อาจรวมถึงความเจ็บปวดท้อง (Abdominal), อาการบวม (Bloating), และความรู้สึกว่ายังขับถ่ายอุจจาระไม่เสร็จ ภาวะแทรกซ้อน (Complication) ที่เกิดจากอาการท้องผูก อาจรวมถึงการมีริดสีดวงทวาร (Hemorrhoid), แผลปริที่ขอบทวารหนัก (Fissure), และ อุจจาระอัดแน่น (Fecal impaction) ความถี่ปกติของการถ่ายอุจจาระในผู้ใหญ่อยู่ระหว่าง 3 ครั้งต่อวัน ถึง 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ทารกมักมีการถ่ายอุจจาระ 3 ถึง 4 ครั้งต่อวัน ในขณะที่เด็กเล็กๆ มักถ่ายอุจจาระ 2 ถึง 3 ครั้งต่อวัน

สาเหตุที่พบบ่อยของกได้แก่ เนื้ออุจจาระภายในลำไส้ใหญ่ (Colon) เคลื่อนที่ช้า, อาการ (Syndrome) ลำไส้แปรปรวน (Irritable), และภาวะกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (Pelvic floor muscles) ทำงานผิดปกติ (Disorder) โรคอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ (Hypothyroidism), เบาหวาน (Diabetes), กลุ่มโรคพาร์กินสัน (Parkinson’s), โรคเซลิแอค (Celiac) รวมไปถึงภาวะไว (Sensitivity) ต่อกลูเตน (Gluten) (อันทำให้ร่างกายไม่สามารถย่อยกลูเตนได้แบบปกติ), การขาด (Deficiency) วิตามิน B12, โรคมะเร็งลำไส้ใหญ่, โรคถุงผนังลำไส้อักเสบ (Diverticulitis), และโรคลำไส้อักเสบ (Inflammatory) เรื้อรัง

ยาที่เกี่ยวข้องกับอาการท้องผูกได้แก่ยากลุ่มโอปิออยด์ (opioid), ยาลดกรดในกระเพาะ (antacid) บางชนิด ยาที่มีฤทธิ์รบกวนการเคลื่อนย้ายเกลือแคลเซียมในเซลล์ของร่างกาย (Calcium channel blockers) และยาที่ยับยั้งการทำงานของสื่อประสาทซึ่งทำหน้าที่สื่อสารระหว่างเซลล์ อันส่งผลต่อการทำงานของร่างกาย (anticholinergic) ผู้ที่รับยากลุ่มโอปิออยด์ ประมาณ 90% จะเสี่ยงต่อการเกิดอาการท้องผูก และมีความเสี่ยงมากขึ้นเมื่อ มีการลดน้ำหนักหรือภาวะโลหิตจาง (Anemia), มีเลือดปนออกมากับอุจจาระ, มีประวัติของโรคอักเสบในระบบลำไส้หรือมะเร็งลำไส้ ในครอบครัว, หรือเริ่มมีอาการในวัยชรา

การรักษาท้องผูกขึ้นอยู่กับสาเหตุของอาการและระยะเวลาที่เป็นจนถึงปัจจุบัน มาตรการ (Measure) ที่อาจช่วยได้ รวมถึงการดื่มน้ำหรือของเหลว (Fluid intake) ให้เพียงพอ, รับประทานอาหารที่มีกากใย (Fiber) มากขึ้น, การบริโภคน้ำผึ้ง, และการออกกำลังกาย ถ้าหากยังไม่ค่อยได้ผล อาจแนะนำให้ใช้ยาระบาย (Laxative) ซึ่งมีหลายชนิดได้แก่ ชนิดที่เพิ่มปริมาณอุจจาระ (Bulk-forming agent), ชนิดที่เพิ่มน้ำในลำไส้ (Osmotic), ชนิดที่ทำให้อุจจาระนุ่ม, หรือยาชนิดที่หล่อลื่นลำไส้ (Lubricant) ส่วนยาระบายชนิดกระตุ้น (Stimulant) การทำงานของลำไส้ จะใช้เมื่อยาชนิดอื่นๆ ใช้ไม่ค่อยได้ผล การรักษาอื่นๆ อาจมีการใช้การฝึกเบ่ง (Bio-feedback) หรือการผ่าตัด ซึ่งมีกรณีน้อยมาก

ในประชากรทั่วไป อัตราการเป็นอาการอยู่ที่ 2 – 30% ในกลุ่มผู้สูงอายุที่อาศัยอยู่ในบ้านพักคนชรา ในสหรัฐอเมริการ อัตราการเป็นอาการอยู่ที่ 50 – 75% ประชาชนใช้เงินรวมมากกว่า 250 ล้านดอลลาร์สหรัฐ (ประมาณ 8,750 ล้านบาท) ต่อปี ในการซื้อยารักษาอาการท้องผูก

นิยาม

การท้องผูกเป็นอาการ ไม่ใช่โรค โดยทั่วไปแล้ว อาการท้องผูกถือว่าเกิดขึ้นน้อยกว่าความถี่ของการถ่ายอุจจาระที่ปกติ ซึ่งมักจะน้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยอาจมีอาการอื่นๆ ได้แก่

• การใช้แรงเบ่ง (Strain) เยอะในการถ่ายอุจจาระ
• การใช้เวลามากเกินไป ในการถ่ายอุจจาระ
• อุจจาระแข็ง
• ความเจ็บปวดร่วมในการเบ่งเพื่อถ่ายอุจจาระ
• ปวดท้อง
• ท้องอืด
• ความรู้สึกว่ายังถ่าย (Evacuation) อุจจาระไม่สมบูรณ์

เกณฑ์โรม III (The Rome III Criteria) เป็นเกณฑ์เกี่ยวกับอาการท้องผูกที่ช่วยทำให้มีมาตรฐานในการวินิจฉัยอาการท้องผูก ในกลุ่มอายุต่างๆ เกณฑ์เหล่านี้ช่วยให้แพทย์สามารถกำหนดอาการท้องผูกได้ในรูปแบบที่มีมาตรฐาน

สาเหตุ

สาเหตุของอาการท้องผูกสามารถแบ่งเป็นสาเหตุทางกรรมพันธุ์ (Congenital), สาเหตุหลัก, และ สาเหตุรอง โดยสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือสาเหตุแบบหลักซึ่งไม่เป็นอันตรายต่อชีวิต (Life-threatening) นอกจากนี้ สาเหตุอาจแบ่งตามกลุ่มอายุของผู้ที่ได้รับผลกระทบได้อีกด้วย เช่น เด็กและผู้ใหญ่

สาเหตุหลักหรืออาการท้องผูกทางกาย (Functional) คือมีอาการท้องผูกต่อเนื่องเกิน 6 เดือน โดยไม่เกิดจากสาเหตุจำพวกผลข้างเคียงของการใช้ยาหรือผลจากโรคเรื้อรัง อาการท้องผูก ไม่ได้เกี่ยวข้องกับอาการปวดท้อง จึงมีการแยก (Distinguish) อาการท้องผูกจากโรคลำไส้แปรปรวน อาการท้องผูกแบบหลักเป็นประเภทที่พบบ่อยที่สุดของอาการท้องผูก และมักจะมีหลายปัจจัย (Multi-factorial) ในผู้ใหญ่ อันได้แก่ การเลือกรับประทานอาหาร (Dietary) เช่น การบริโภคกากใยอาหารหรือการดื่มน้ำไม่เพียงพอ, หรือสาเหตุทางพฤติกรรม เช่น การลดการออกกำลังกายลงในผู้สูงอายุ สาเหตุที่พบบ่อยรวมถึงการบริโภคกากใยอาหารไม่เพียงพอ, การดื่มน้ำไม่เพียงพอ, การลดกิจกรรมทางร่างกาย, ผลข้างเคียงของการใช้ยา, ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์, หรือการอุดตัน (Obstruction) โดยมะเร็งในลำไส้ใหญ่และทวารหนัก (Colorectal) อย่างไรก็ตาม ข้อเท็จจริงที่สนับสนุนปัจจัยเหล่านี้ ยังมีน้อยมาก

สาเหตุรอง รวมถึงผลข้างเคียงของยา เช่นยากลุ่มโอปิออยด์ (Opoid), ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ (Endocrine), และการเผาผลาญ (Metabloic) จากโรค เช่น ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์, และการอุดตันของมะเร็งในลำไส้ใหญ่ หรือมะเร็งรังไข่ (Ovarian) โรคเซลิแอค รวมไปถึงภาวะไวต่อกลูเตน อันทำให้ร่างกายไม่สามารถย่อยกลูเตนได้แบบปกติ ก็อาจเกิดร่วมกับอาการท้องผูกได้ อีกทั้งปัญหากระเพาะปัสสาวะหย่อน (Cystocele) ก็สามารถบานปลายกลายเป็นอาการท้องผูกเรื้อรัง

• อาหาร (Diet) อาการท้องผูกสามารถเกิดขึ้นหรือทวีความรุนแรง (Exacerbate) โดยการรับประทานอาหารที่มีกากใยน้อย, การดื่มน้ำน้อย, หรือการลดน้ำหนัก กากใยอาหารช่วยลดเวลาการเคลื่อนย้ายในลำไส้ให้สั้นลง, เพิ่มปริมาณ องอุจจาระแต่ทำให้อุจจาระอ่อนนุ่มด้วยในเวลาเดียวกัน (Simultaneousely) ดังนั้น การบริโภคอาหารที่มีกากใยอาหารน้อย สามารถทำให้เกิดอาการท้องผูกแบบสาเหตุหลักได้
• การให้ยา (Medication) มียาหลายชนิดที่มีอาการท้องผูกเป็นผลข้างเคียง อย่างเช่น ยากลุ่มโอปิออยด์, ยาขับปัสสาวะ (uretic), ยาต้านซึมเศร้า (antidepresssant), ยาแก้แพ้ (antihistamine), ยาแก้ปวดท้อง (antipasmodic) หรือบรรเทาอาการปวดท้อง (antipasmodic), ยากันชัก (anticonvulsant), ยาต้านซึมเศร้า กลุ่มไตรไซคลิก (tricyclic), ยารักษาหัวใจเต้นผิดจังหวะ (antiarrhythmic), ยาลดความดันโลหิต (beta-adrenoceptor) หรือยาต้าน (antagoist), ยาแก้ท้องเสีย (antidiarreal), ยาแก้อาเจียนกลุ่ม5-HT3 (receptor antagonist) เช่น ยาออนดาเซทรอน (ondansetron), และ ยาลดกรดหลักในกระเพาะอาหาร (Aluminum antacid) ยาบางชนิดที่มีฤทธิ์รบกวนการเคลื่อนย้ายเกลือแคลเซียม ในเซลล์ของร่างกาย (Calcium channel blockers) เช่น ยาไนเฟดิปีน (nifedipine) และยาเวอราปามิล (verapamil) อาจทำให้เกิดอาการท้องผูกรุนแรง เนื่องจากปัญหาการเคลื่อนไหว (Mobility) ในบริเวณลำไส้ส่วนคด (Rectosigmoid) นอกจากนี้ อาหารเสริม (Supplement) เช่น อาหารเสริมแคลเซียมและเหล็ก ยังสามารถทำให้เกิดอาการท้องผูกเป็นผลข้างเคียงที่เห็นได้
• อาการทางการแพทย์ ปัญหาการเผาผลาญและต่อมไร้ท่อที่อาจทำให้เกิดอาการท้องผูก อันได้แก่ โรคเนื้องอกของต่อมหมวกไตชนิดฟีโอโครโมไซโตมา (Pheochromocytoma), ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง (Pheochromo-cytoma), ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์, ฮอร์โมนพาราไทรอยด์สูง (Hyperparathyroidism), โรคพอร์ไฟเรีย (Porphyria), โรคไตเรื้อรัง, ภาวะต่อมใต้สมองทำงานน้อยจนขาดฮอร์โมนทุกอย่าง (Pan-hypopituitarism), เบาหวาน (Diabetes mellitus), และ โรคซิสติกไฟโบรซิส (Cystic fibrosis) อาการท้องผูกยังพบได้บ่อยในบุคคลที่มีโรคกล้ามเนื้อเสื่อม (Muscular dystrophy) และกล้ามเนื้ออ่อนแรง (Myotonic dystrophy) โรคที่เกิดขึ้นกับระบบของร่างกาย อาจมีอาการท้องผูกร่วมด้วย ได้แก่ โรคเซลีแอค และ โรคผิวหนังแข็ง (Systemic sclerosis)

อาการท้องผูกยังมีสาเหตุทางประสาท (Neurological) ได้แก่การบีบตัวของกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักที่ไม่ประสานกับการเบ่ง (Anismus), ฝีเย็บย้อย (Descending perineum syndrome), และ โรคลำไส้โป่งพองแต่กำเนิด (Hirschsprung's) ในเด็กทารก อันเป็นโรคภัยทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับอาการท้องผูกที่สุด อาการบีบตัวของกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักไม่ประสานกับการเบ่งเกิดขึ้นเป็นจำนวนน้อยกับบุคคลที่มีอาการท้องผูกเรื้อรัง, อาการถ่ายอุจจาระอุดตัน, อาการบาดเจ็บของไขสันหลัง, และความผิดปกติทางระบบประสาท เช่น โรคพาร์กินสัน และภาวะกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานทำงานผิดปกติแต่ยังสามารถทำให้เกิดอาการท้องผูกได้ด้วย นอกจากนี้ โรคชากาส (Chagas disease) อาจ ทำให้เกิดอาการท้องผูกผ่านการทำลายข่ายประสาทไมเอนเตอริก (Myenteric plexus)

• จิตวิทยา

การกลั้นอุจจาระเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยของอาการท้องผูก การเลือกที่จะกลั้นอุจจาระอาจเกิดขึ้น เนื่องจากปัจจัย ต่างๆ เช่น กลัวความเจ็บปวด, กลัวห้องน้ำสาธารณะ, หรือความขี้เกียจ ในกรณีที่เด็กกลั้นการถ่ายอุจจาระนั้น การให้กำลังใจ, น้ำ, กากใยอาหาร, และยาผ่อนคลาย อาจมีประโยชน์ในการแก้ไขปัญหา การเข้ามาช่วยเหลืออย่างรวดเร็ว เมื่อมีการกลั้นอุจจาระนั้นมีความสำคัญยิ่ง เนื่องจากการกลั้นอุจจาระสามารถทำให้เกิดแผลปริที่ขอบทวารหนัก (Anal) ได้

• ความผิดปกติแต่กำเนิด (Congenital)

โรคบางชนิดที่เกิดขึ้นตั้งแต่เกิด อาจทำให้เกิดอาการท้องผูกในเด็ก โรคเหล่านี้พบไม่บ่อย โดยในโรคเหล่านี้ ที่พบมากสุดคือโรคลำไส้โป่งพองแต่กำเนิด นอกจากนี้ยังมีความผิดปกติทางโครงสร้างที่เกิดขึ้นตั้งแต่กำเนิดที่สามารถทำให้เกิดอาการท้องผูก อันได้แก่ ตำแหน่งทวารหนักผิดปกติ (Displacement), การไม่มีรูทวาร (Imperforate), ลำไส้ใหญ่ตีบตัน, และ ความผิดปกติของส่วนเล็กๆ ของลำไส้ใหญ่ด้านซ้าย (Small left-colon syndrome)

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยโดยทั่วไปจะพิจารณาจากการอธิบายอาการของแต่ละบุคคล การถ่ายอุจจาระยาก, อุจจาระแข็ง, หรือ อุจจาระเป็นก้อน (Pallet) ขนาดเล็ก (เหมือนอุจจาระ [Excrete] ที่กระต่ายขับถ่าย) ถือเป็นอาการของท้องผูก แม้ว่าจะ เกิดขึ้นเป็นประจำก็ตาม โดยปกติอาการท้องผูก จะมีนิยามว่า คือการถ่ายอุจจาระน้อยกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อสัปดาห์ อาการอื่นที่เกี่ยวข้องกับท้องผูกได้แก่ ท้องอืด, ท้องเฟ้อ (Distension), ปวดท้อง, ปวดหัว, ความเหนื่อยล้า (Fatigue) และอ่อนเพลีย (Exhuastion), หรือความรู้สึกว่าการถ่ายอุจจาระไม่หมด แม้ว่าท้องผูกอาจมีการวินิจฉัยโรค แต่ปกติจะมองว่าเป็นอาการที่ต้องการการประเมินเพื่อแยกแยะ (Discern) สาเหตุที่แท้จริง

• คำอธิบาย

การแยกแยะระหว่างท้องผูกเรื้อรังกับท้องผูกเฉียบพลัน (Acute) ได้ตั้งแต่เริ่มเป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากข้อมูลนี้ จะทำให้การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน สิ่งที่เกี่ยวข้อง (Context) กับอาการจะช่วยให้แพทย์ค้นพบสาเหตุของท้องผูกได้ คนส่วนใหญ่มัก จะอธิบายอาการท้องผูกของตนเป็นการถ่ายอุจจาระยาก, อุจจาระแข็งเป็นก้อน (Lumpy) หรือเหนียวแน่น (Consistency), และต้องใช้แรงเบ่งมากในขณะถ่ายอุจจาระ อาการท้องอืด, อาการท้องเฟ้อ, และอาการปวดท้องมักเกิดร่วมกับอาการท้องผูก อาการท้องผูกเรื้อรังที่พ่วงด้วยความไม่สบายในท้องมักได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคลำไส้แปรปรวน (Irritable- bowel syndrome: IBS) เมื่อไม่มีสาเหตุที่ชัดเจน

นิสัยการกินอาหารที่ไม่ดี, การผ่าตัดท้องก่อนหน้านี้, และภาวะของโรคบางอย่าง ทำให้เกิด (Contribute) ท้องผูกได้ โรคที่เกี่ยวข้องกับท้องผูก ได้แก่ ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์, มะเร็งบางประเภท, และโรคลำไส้แปรปรวน การไม่ค่อยบริโภคอาหารที่มีกากใย, การดื่มน้ำที่ไม่เพียงพอ, การเคลื่อนกาย (Ambulation) น้อย หรือไม่เคลื่อนไหวเลย (Immobility) การใช้ยาอาจทำให้เกิดท้องผูก เมื่อสามารถระบุได้ว่าอาการท้องผูกที่สะสมขึ้นถึงจุดยอด (Culmination) มาจากปัจจัยใดที่อธิบายในข้างต้น ก็จะสามารถค้นพบสาเหตุของอาการท้องผูกได้

การแยกแยะระหว่างอาการที่ไม่เสี่ยงต่อชีวิตกับอาการที่เสี่ยงต่อชีวิต บางส่วนจะขึ้นอยู่กับอาการของผู้ป่วย ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยอาจถูกวินิจฉัยว่าเป็นโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้ หากมีประวัติครอบครัวเกี่ยวกับโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่, มีไข้, น้ำหนักลด, และการเลือดออกทางทวารหนัก สัญญาณเตือนและอาการอื่น ที่น่าเป็นห่วงได้แก่ ครอบครัวหรือตัวคนไข้ มีประวัติเกี่ยวกับโรคลำไส้อักเสบ, เริ่มมีอายุมากกว่า 50 ปี, การเปลี่ยนแปลงของขนาด (Caliber) อุจจาระ, อาการคลื่นไส้ (Nausea), อาการอาเจียน (Vomit), และอาการทางประสาทเช่นอ่อนแรง, ชา (Numbness), และ อาการปัสสาวะ (Urinate) ยาก

• การตรวจร่างกาย

การตรวจร่างกายควรมีการตรวจท้องและการตรวจทวารเป็นอย่างน้อย การตรวจท้องอาจเปิดเผย (Reveal) ให้ ทราบว่าภายในท้องมีการสะสมอุจจาระ และอาจทำให้ทราบอาการอึดอัด (Discomfort) ในท้อง การตรวจทวารทำให้เห็นร่องรอยของลักษณะกล้ามเนื้อหูรูด (Sphincter) ทวารหนัก อีกทั้งยังทำให้ทราบว่าลำไส้ตรงส่วนล่างมีอุจจาระหรือไม่ การตรวจทวารยังให้ข้อมูลเกี่ยวกับความเหนียวแน่นของอุจจาระ, การพิสูจน์โรคริดสีดวงทวาร, การดูว่ามีเลือดหรือมีความผิดปกติ (Irregularity) ของฝีเย็บ (Perineal) หรือไม่ รวมถึงติ่งเนื้อ (Tag), รอยแผลปริแตก, และหูดหงอนไก่ (Wart) ที่ทวารหนัก การตรวจร่างกายนี้ดำเนินการโดยแพทย์ และใช้เป็นแนวทางในการทดสอบวินิจฉัยทางการแพทย์ต่อไปตามลำดับ

• การทดสอบเพื่อวินิจฉัย

ท้องผูกไร้โรคทางกาย เป็นสิ่งที่พบได้บ่อยและไม่จำเป็นต้องทำ (Warrant) การทดสอบเพื่อวินิจฉัย มักจะแนะนำผู้ที่มีสัญญาณหรืออาการเตือนให้ทำการถ่ายภาพ (Imaging) และทดสอบในห้องปฏิบัติการ (Laboratory) ในประการหลังขึ้นอยู่กับสาเหตุที่สงสัย (Suspect) ว่าเกี่ยวกับอาการท้องผูก การทดสอบอาจรวมถึงการตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (Complete blood count: CBC), การประเมินการทำงานของต่อมไทรอยด์, การทดสอบแคลเซียมในน้ำเหลือง (Serum calcium), การทดสอบโพแทสเซียม (Potassium) ในเลือด เป็นต้น การเอ็กซ์เรย์ช่องท้องมักจะทำเฉพาะในกรณีที่สงสัยว่าลำไส้อุดตัน อาจช่วยเปิดเผยให้รู้ถึงอุจจาระที่สะสมมากในลำไส้ใหญ่ ซึ่งช่วยยืนยันหรือคัดกรองอาการที่คล้ายกันออกไปได้

การส่องกล้องลำไส้ใหญ่ (Colonoscopy) สามารถทำได้ หากมีความผิดปกติในลำไส้ เช่นกรณีที่สงสัยว่ามีเนื้องอก (Tumor) การทดสอบอื่นที่ไม่ทำบ่อย ได้แก่ การตรวจวัดแรงบีบและคลายของหูรูดทวารหนัก (Anorectal manometry), การตรวจหูรูดทวารหนักด้วยไฟฟ้า (Electromyography), และการถ่ายภาพรังสีการขับถ่ายอุจจาระ (Defecography)

อนุกรมคลื่นแรงดันของการเคลื่อนตัวในลำไส้ใหญ่ (Colonic propagating pressure wave sequences : PS) จะมีส่วนทำให้การเคลื่อนตัวอิสระภายในลำไส้ที่ไม่ต่อเนื่อง (Discrete) และเป็นสิ่งสำคัญ (Vital) สำหรับการขับถ่ายที่ปกติ ความบกพร่องของคลื่นแรงดันในเรื่องความถี่, ความกว้างของคลื่น (Amplitude), และระยะทาง (Extent) ที่คลื่นแผ่กระจาย (Propagation) ล้วนมีส่วนเกี่ยวข้อง (Implicated) กับความผิดปกติในการขับถ่ายอย่างรุนแรง (Severe defecatory dysfunction: SDD) กระบวนการที่สามารถทำให้รูปแบบ (Pattern) กลไก (Mechanism) ที่ผิดปกตินี้ กลับมาปกติอาจช่วยแก้ (Rectify) ปัญหาได้ ไม่นานมานี้ การบำบัด (Therapy) แบบใหม่ (Novel) โดยการกระตุ้นเส้นประสาทใต้กระเบ็นเหน็บ (Sacral nerve stimulation : SNS) เพื่อการรักษาท้องผูกรุนแรง

• เกณฑ์ในการวินิจฉัย

เกณฑ์การวินิจฉัยโรม III (RomeIII Criteria) เป็นเกณฑ์สำหรับท้องผูกทางกาย ซึ่งจะต้องตรงเกณฑ์ต่อไปนี้ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป โดยต้องมีอาการมา 3 เดือนติดต่อกัน และระยะเวลาที่เริ่มมีอาการไม่น้อยกว่า 6 เดือน ดังนี้

1. ต้องออกแรงเบ่งอุจาระโดยใช้แรงอย่างน้อย 25% ของการเคลื่อนตัวของลำไส้
2. อุจจาระเป็นก้อนหรือแข็งอย่างน้อยใน 25% ของการถ่ายอุจจาระ
3. ความรู้สึกของการขับถ่ายที่ไม่สมบูรณ์อย่างน้อย 25% ของการถ่ายอุจจาระ
4. ความรู้สึกว่าทวารหนักอัดแน่นหรืออุดตันอย่างน้อย 25% ของการถ่ายอุจจาระ
5. การใช้มือช่วย (Manual maneuver) ในการถ่ายอุจจาระอย่างน้อยของ 25% ของการถ่ายอุจจาระ
6. การถ่ายอุจจาระน้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์
7. อุจจาระมักจะไม่ลื่น (Loose) โดยไม่มีการใช้ยาระบาย
8. มีเกณฑ์ไม่เพียงพอสำหรับอาการลำไส้แปรปรวน

การป้องกัน  

อาการท้องผูกเป็นสิ่งที่งป้องกันง่ายกว่าการรักษา หลักการเดียวกันกับการบรรเทา (Relief) อาการท้องผูก แนะนำให้ป้องกัน ด้วยการออกกำลังกายเพียงพอ, การบริโภคน้ำเพียงพอ, และการรับประทานอาหารที่มีกากใยอาหารสูงโดยต่อเนื่อง

การรักษา

มีกรณีน้อยมากที่ต้องการการรักษาจากแพทย์เร่งด่วน มิฉะนั้นจะมีผลร้ายแรงที่ตามมา (Consequence) การรักษาท้องผูกควรเน้นไปที่สาเหตุหลักที่ทราบ สถาบันแห่งชาติเพื่อความเป็นเลิศในการดูแลสุขภาพ (National Institute of Health and Care Excellence: NICE) ในสหรัฐอเมริกา แบ่งประเภทการท้องผูกในผู้ใหญ่เป็นสองหมวด กล่าวคือ ท้องผูกเรื้อรังที่ไม่ทราบสาเหตุ และ ท้องผูกเนื่องจากยาโอปิออยด์

ในกรณีท้องผูกเรื้อรังที่ไม่ทราบสาเหตุ การรักษาหลักเกี่ยวข้องกับการบริโภคน้ำและกากใยอาหารเพิ่มขึ้น (ทั้งแบบ ผ่านอาหารหรือเสริมอาหาร) ไม่แนะนำให้ใช้ยาระบายหรือสวนทวาร (Enema) เป็นประจำ เนื่องจากอาจเกิดการพึ่งพาต่อการใช้ยาหรือวิธีการดังกล่าวในการถ่ายอุจจาระได้

• อาหารเสริมกากใย (Fiber)

อาหารเสริมกากใยที่ละลายน้ำได้ (Soluble) เช่น ไซเลียม (Psyllium) มักถือเป็นการรักษาหลักแรก (First-line) สำหรับอาการท้องผูกเรื้อรัง เปรียบเทียบกับกากใยที่ไม่ละลาย เช่น รำข้าว (Wheat bran) ผลข้างเคียงของอาหารเสริมกากใยได้แก่ ท้องอืด (Flatulence), ท้องเฟ้อ, อาการท้องเสีย, และอาจไปดูดซึมผิดปรกติ (Mal-abpsorption) ซึ่งธาตุเหล็ก, แคลเซียม, และยาบางชนิด อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่มีอาการท้องผูกเนื่องจากยาเสพติด (opiate) จะไม่ได้รับประโยชน์จากอาหารเสริมกากใย

• ยาระบาย

หากใช้ยาระบาย, ยาน้ำแมกนีเซียมไฮดรอกไซด์ (Milk of magnesia), หรือ ยาที่มีสารสังเคราะห์โพลีเอทิลีนไกลคอล (polyethylene glycol) ถือเป็นตัวเลือกที่แนะนำเป็นสารลำดับแรกเนื่องจากมีราคาถูกและปลอดภัย ยาระบายชนิดกระตุ้นการทำงานของลำไส้ ควรใช้เฉพาะเมื่อยาระบายชนิดอื่นไม่ได้ผลเพียงพอ ในกรณีท้องผูกเรื้อรัง ยาที่มีสารสังเคราะห์โพลีเอทิลีนไกลคอล เหมาะสมกว่าแบบแลคตูโลส (Lactulose) ยาที่ช่วยเพิ่มการเคลื่อนไหวของระบบทางเดินอาหาร (Prokinetics) สามารถใช้เพื่อปรับปรุงการเคลื่อนตัวของทางเดินอาหาร (Gastrointestinal) มีสารใหม่ๆ บางตัวได้ แสดงผลลัพธ์ที่ดีสำหรับการท้องผูกเรื้อรัง เช่น ยาพรูคาโลไพรด์ (prucalopride) และลูบิโปรสโตน (lubiprostone) ส่วน ยาไซซาพริด (cisapride) มีจำหน่ายมากในประเทศโลกที่สาม แต่ถูกถอนจากตลาดส่วนใหญ่ในโลกตะวันตก เนื่องจากตัวยาไม่ได้ช่วยในเรื่องอาการท้องผูก ในขณะที่ยาไซซาพริดอาจทำให้เกิดโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Cardiac arrhythmia) และเสียชีวิตได้

• การใช้ยาสวนทวาร

การใช้ยาสวนทวารเป็นการรักษาเชิงกล การใช้กระบอกสวนทวารปริมาณมาก สามารถใช้ล้าง (Cleanse) ลำไส้ใหญ่ จากอุจจาระได้มากที่สุด และน้ำยาที่ใช้ (Administer) มักประกอบด้วยสบู่เหลว (Castile soap) ซึ่งทำให้เยื่อ (Lining) ทางเดินลำไส้ระคายเคือง ส่งผลให้ต้องถ่ายอุจจาระอย่างเร่งด่วน อย่างไรก็ตาม การใช้ยาสวนทวารปริมาณน้อย มักมีประโยชน์เฉพาะสำหรับอุจจาระในลำไส้ใหญ่ส่วนปลายหรือลำไส้ตรง (Rectum) มิใช่ในเส้นทางอาหารส่วนกระเพาะลำไส้ (Intestinal tract)

• การรักษาทางกายภาพ (Physical intervention)

อาการท้องผูกที่ใช้มาตรการข้างต้นไม่ได้ผล อาจต้องรักษาทางกายภาพ เช่น การกำจัดอุจจาระออกจากลำไส้ตรง (Disimpaction) โดยใช้นิ้ว

• การออกกำลังกายเป็นประจำ

การออกกำลังกายเป็นประจำสามารถช่วยบรรเทาอาการท้องผูกเรื้อรังได้

• การรักษาด้วยการผ่าตัด (Surgical intervention)

ในกรณีที่ไม่สามารถจัดการ (Refractory) โดยวิธีข้างต้นที่กล่าวมา แพทย์สามารถดำเนินการรักษาเพื่อช่วยให้ท้องผูกบรรเทาได้ โดยการผ่าตัด ยกตัวอย่างเช่น การกระตุ้นเส้นประสาทใต้กระเบ็นเหน็บ (SNS) ได้แสดงถึงประสิทธิผล (Effective) ในบางกรณี การรักษาโดยการตัดลําไส้ใหญ่ออกทั้งหมด (Total colectomy) แล้วนําลําไส้เล็กมาต่อเข้ากับลําไส้ ตรง (Ileorectal anastomosis) เป็นวิธีการรักษาอีกอย่างหนึ่ง ซึ่งมีผลสำเร็จได้ในผู้ป่วยที่ทราบว่ามีการเคลื่อนผ่าน (Transit) ของอุจจาระภายในลำไส้ใหญ่ที่ช้า และอาการผิดปกติเกี่ยวกับการอุจจาระได้รับรักษาหรือไม่มีแล้ว อย่างไรก็ตาม เนื่องจาก การผ่าตัดแบบนี้เป็นการผ่าตัดใหญ่ ผลข้างเคียงสำคัญได้แก่ อาการปวดท้องรุนแรง (Considerable), ภาวะลำไส้ อุดตัน, และการติดเชื้อ (Infection) หลังการผ่าตัด นอกจากนี้ มีอัตราสำเร็จ (Viable) ที่แตกต่างกันมากและขึ้นอยู่กับกรณีนั้นๆ

การพยากรณ์โรค (Prognosis)

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากอาการท้องผูก ได้แก่ โรคริดสีดวงทวาร, แผลปริที่ขอบทวารหนัก, ภาวะไส้ตรงปลิ้น (Prolapse), และภาวะอุจจาระอัดแน่น การพยายามอย่างหนักเพื่อถ่ายอุจจาระอาจส่งผลให้เกิดโรคริดสีดวงทวารในระยะต่อมาของภาวะท้องผูก, ท้องอาจบวม (Distend), แข็ง, และเจ็บไปทั่วบริเวณ (Diffuse) ในกรณีที่รุนแรง (เช่น ภาวะอุจจาระอัดแน่น หรือ ภาวะท้องผูกที่ร้ายแรง [Malignant]) อาจแสดง (Exhibit) อาการลำไส้อุดตัน (คลื่นไส้, อาเจียน, กดเจ็บบริเวณ ท้อง) และอุจจาระรด (Encopresis) โดยอุจจาระนุ่มจากลำไส้เล็กจะหลบเลี่ยง (Bypass) มวล (Mass) ของอุจจาระที่อยู่ในลำไส้ใหญ่

ระบาดวิทยา (Epidemiology)

ท้องผูกเป็นความบกพร่อง (Disorder) ในระบบทางเดินอาหารที่เรื้อรังที่พบมากที่สุดในผู้ใหญ่ ซึ่งจากคำจำกัดความของอาการท้องผูกแล้ว พบว่าจะเกิดขึ้นเป็นจำนวน 2% ถึง 20% ของประชากร พบบ่อยกว่าในผู้หญิง, ผู้สูงอายุ, และเด็ก โดยเฉพาะท้องผูกที่ไม่ทราบสาเหตุ มักมีผู้หญิงที่ได้รับผลกระทบมากกว่าผู้ชาย ส่วนเหตุผลที่เกิดบ่อยขึ้นในผู้สูงอายุก็คือ จำนวนปัญหาสุขภาพที่เพิ่มขึ้นตามวัยที่สูงขึ้นและออกกำลังกายที่น้อยลง ตัวเลขน่าสนใจมีดังนี้

1. มีรายงานว่า 12% ของประชากรทั่วโลกมีอาการท้องผูก
2. ผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรังมีจำนวน 3%ของผู้ป่วยนอกทั้งหมดที่เข้าใช้บริการคลินิกกุมารเวชในทุกปี
3. ค่าใช้จ่ายในด้านการดูแลสุขภาพเกี่ยวกับอาการท้องผูก รวมกันทั้งหมดในสหรัฐอเมริกาเป็นเงิน 9 พันล้านเหรียญสหรัฐ (ประมาณ 241.5 พันล้านบาท) ต่อปี
4. มีชาวอเมริกันมากกว่า 4 ล้านคนในสหรัฐอเมริกาที่มีอาการท้องผูกบ่อยๆ และผู้ที่เข้าพบแพทย์มีถึง 2.5 ล้านคนต่อปี
5. เงินที่ใช้ในการซื้อผลิตภัณฑ์ยาระบายในสหรััฐอเมริกาในราว 725 ล้านเหรียญสหรัฐ (ประมาณ 25,375 ล้านบาท) ต่อปี

ความเป็นมา

ตั้งแต่ยุคโบราณ หลายๆ สังคมได้ตีพิมพ์ (Publish) เผยแพร่ความคิดเห็นทางการแพทย์เกี่ยวกับวิธีการที่ผู้ให้การดูแลสุขภาพพึงปฏิบัติต่ออาการท้องผูกในผู้ป่วย ในช่วงเวลาและสถานที่ต่างๆ กันแพทย์ได้กล่าวอ้างว่าอาการท้องผูกมีสาเหตุจากประเด็นทางการแพทย์หรือทางสังคม แพทย์ในประวัติศาสตร์ได้รักษาอาการท้องผูกด้วยวิธีที่ทั้งมีเหตุผลและไม่มีเหตุผล

การมาถึง (Advent) ของทฤษฎีเชื้อก่อโรค (Germ theory) ทำให้ความคิดเรื่อง “การติดพิษจากร่างกายตนเอง” (Auto-intoxication) ก็ได้โดดเด่นขึ้นในบรรดาชาวตะวันตก ในฐานะแนวคิดใหม่ การใช้ยาสวนทวารซึ่งเป็นการรักษาทางวิทยาศาสตร์ด้วยยา และการล้างลำไส้ใหญ่ เป็นวิธีการแพทย์ทางเลือกที่กลายเป็นการปฏิบัติ (Practice) ที่สามารถพบได้บ่อยขึ้น แม้ว่าช่วงคริสตทศวรรษที่ 1700s ในโลกตะวันตก จะมีความคิดยอดนิยมที่ว่า คนที่มีปัญหาท้องผูก เป็นตราบาปบางอย่างในเรื่องความตะกละ (Glutonny) หรือความขี้เกียจ

ผู้ป่วยกลุ่มพิเศษ 

• เด็ก

โดยประมาณ 3% จากเด็กทั้งหมดจะมีอาการท้องผูก ซึ่งเด็กผู้หญิงและผู้ชายได้รับผลกระทบเท่ากัน อาการนี้ส่งผลกระทบทางด้านการเงินอย่างมีนัยสำคัญต่อระบบการดูแลสุขภาพ อาการท้องผูกเป็นสาเหตุของการเข้าพบกุมารแพทย์ทั่วไปประมาณ 5% และคิดเป็น 25% ของการเข้าพบกุมารแพทย์ที่เชี่ยวชาญระบบทางเดินอาหารและโรคตับ (Gastroenterologist) ขณะเดียวกันมันยากที่จะประเมินวัยที่แน่นอนที่ท้องผูกเกิดขึ้นมากที่สุด โดยเด็กๆ มักจะประสบปัญหาท้องผูกพร้อมกับการเปลี่ยนแปลงลักษณะการใช้ชีวิต ตัวอย่างเช่น การฝึกใช้ห้องน้ำ, การเริ่มหรือโอนย้ายไปโรงเรียนใหม่, และการเปลี่ยนแปลงอาหารที่กิน โดยเฉพาะในเด็กทารก การเปลี่ยนแปลงในสูตรอาหารหรือการเปลี่ยนจากนมแม่ (Breast milk) ไปเป็นนมสูตรสำเร็จรูปสามารถทำให้เกิดอาการท้องผูกได้ ส่วนใหญ่ของกรณีท้องผูกในเด็กไม่เกี่ยวข้องกับโรค ทางการแพทย์ และการรักษาสามารถเน้นไปที่การบรรเทาอาการได้โดยตรง

• ผู้หญิงหลังคลอด (Postpartum)

ช่วง 6 สัปดาห์หลังคลอด ผู้หญิงมีความเสี่ยงที่สูงขึ้นที่จะเกิดอาการท้องผูก การศึกษาหลายครั้งประมาณความชุก (Prevalence) ของอาการท้องผูกไว้ที่ 25% ในช่วง 3 เดือนแรก อาการท้องผูกอาจทำให้ผู้หญิงรู้สึกอึดอัดและไม่สบาย เนื่องจากยังคงกำลังฟื้นตัว (Recovery) จากกระบวนการคลอด (Delivery) โดยเฉพาะหากมีแผลฝีเย็บ (Perineal) หรือได้ทำการตัดฝีเย็บ ปัจจัยเพิ่มความเสี่ยงให้เกิดอาการท้องผูกในกลุ่มผู้หญิงหลังคลอดประกอบด้วย

1. กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานได้รับความเสียหาย ในระหว่างการคลอด
2. การช่วยคลอดทางช่องคลอดโดยใช้คีมคีบ (Forceps)
3. การเบ่งคลอดในระยะที่ 2 ของการคลอดที่กินเวลานาน
4. การคลอดเด็กที่ตัวใหญ่
5. โรคริดสีดวงทวาร

โรคริดสีดวงทวารเป็นสิ่งที่พบได้บ่อยในช่วงการตั้งครรภ์และอาจทำให้แย่ลง เมื่อมีอาการท้องผูก สิ่งใดที่ก็ตามที่ทำให้เกิดความเจ็บปวดในการถ่ายอุจจาระ (ริดสีดวงทวาร, แผลฝีเย็บ, หรือการตัดฝีเย็บ) อาจนำไปสู่อาการท้องผูก เนื่องจากผู้ป่วยอาจกลั้นการถ่ายอุจจาระเพื่อหลีกเลี่ยงความเจ็บปวด

กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน มีบทบาทสำคัญในที่ช่วยการบีบตัวของลำไส้ การบาดเจ็บกล้ามเนื้อเหล่านั้นโดยบางปัจจัยเสี่ยงที่กล่าวไว้ข้างต้น (ตัวอย่างเช่น การคลอดเด็กตัวใหญ่, การเบ่งคลอดในระยะที่ 2 ของการคลอดที่กินเวลานาน, หรือการช่วยคลอดทางช่องคลอดโดยใช้คีมคีบ) รวมทั้งการสวนทวารระหว่างการคลอด ซึ่งสามารถเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการถ่ายอุจจาระในวันหลังคลอดได้ อย่างไรก็ตาม ยังขาดประจักษ์หลักฐานเพียงพอที่จะสรุป เกี่ยวกับประสิทธิผลและความปลอดภัยในการใช้ยาระบายกับกลุ่มคนเหล่านี้

อ่านตรวจทานโดย ดร. วิทยา มานะวาณิชเจริญ

แปลและเรียบเรียงจาก https://en.wikipedia.org/wiki/Constipation [2024, March 2] โดย กันตนพ สว่างวงษ์