สิ่งหลุดอุดหลอดเลือดปอด (Pulmonary embolism)

  • โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง พวงทอง ไกรพิบูลย์
  • 9 กรกฎาคม 2565
  • Tweet

สารบัญ

บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ: คือโรคอะไร

สิ่งหลุดอุดหลอดเลือดปอด(Pulmonary embolism ย่อว่า พีอี/PE) คือ โรค/ภาวะที่มีสิ่งหลุดอุดหลอดเลือด (เอมโบลิซึม/Embolism) ที่การอุด/การอุดกั้น/การอุดตันนี้เกิดในหลอดเลือดแดงของปอด ทั่วไปผู้ป่วยโรคนี้จะมีอาการเกิดขึ้นทันที ที่สำคัญ ได้แก่ หายใจลำบาก/หอบเหนื่อย และมักร่วมกับเจ็บหน้าอกโดยเฉพาะขณะหายใจเข้า และ ไอเป็นเลือด/เสมหะเป็นเลือด

โรค/ภาวะสิ่งหลุดอุดหลอดเลือดปอดพบทั่วโลก เป็นโรคของผู้ใหญ่ มักพบในวัยกลางคนขึ้นไป พบสูงในผู้สูงอายุ เพศหญิงและเพศชายพบได้ใกล้เคียงกัน แต่ปัจจุบันยังไม่มีสถิติเกิดภาวะสิ่งหลุดอุดหลอดเลือดปอดของประชากรทั่วโลกด้วยเป็นภาวะที่วินิจฉัยได้อยาก, ในประเทศที่พัฒนาแล้ว สถิติก็จะแตกต่างกันในแต่ละประเทศ มีรายงานการเกิดประมาณ 23-65 รายต่อประชากร 1 แสนคนในสหรัฐอมริกา

อนึ่ง ความหมายจาก พจนานุกรมศัพท์แพทย์ศาสตร์ อังกฤษ-ไทย ไทย-อังกฤษ ฉบับราชบัณฑิตยสถาน พ.ศ. 2547 ให้ความหมายคำว่า “Embolism ว่า ภาวะสิ่งหลุดอุดหลอดเลือด”, และ “Embolus หมายถึง สิ่งหลุดอุดหลอดเลือด” ซึ่ง Embolus เป็น เอกพจน์ ส่วนพหูพจน์ คือ Emboli ทั้งนี้ คำว่า “Embolus มาจากภาษากรีก แปลว่า ก้อน หรือ อุด”

ทั้งนี้ สิ่งหลุดอุดหลอดเลือดเกือบทั้งหมด เกิดจากลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดโดยเฉพาะจากหลอดเลือดดำต้นขาหรืออุ้งเชิงกราน/ท้องน้อย แต่ก็พบเกิดจากสาเหตุ/สิ่งหลุดชนิดอื่นได้ถึงแม้จะพบได้น้อยมาก เช่น ฟองอากาศ(Air or gas embolism), ไขมัน/ฟองไขมัน(Fat embolism), น้ำคร่ำ/ฟองน้ำคร่ำ/ภาวะน้ำคร่ำอุดหลอดเลือด, ซึ่งอาการผู้ป่วย, การพยากรณ์โรคส่วนใหญ่จะคล้ายกันในทุกสาเหตุ แตกต่างกันที่การรักษาซึ่งจะขึ้นกับแต่ละสาเหตุ/แต่ละชนิดของสิ่งหลุดฯ

*ดังนั้น ในบทความนี้ ขอกล่าวถึงเฉพาะ สิ่งหลุดฯที่เป็น “ลิ่มเลือด” และที่อุด “เฉพาะหลอดเลือดแดงปอด”เท่านั้น

อะไรเป็นสาเหตุของโรคลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอด?

สิ่งหลุดอุดหลอดเลือดปอด-01

สาเหตุสำคัญและพบบ่อยที่สุดเกือบทั้งหมดของ ภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอด คือ หลอดเลือดปอดเกิดการอุดกั้น/อุดตันจากลิ่มเลือดที่เกิดในหลอดเลือดดำที่อยู่ในอวัยวะ/เนื้อเยื่อส่วนลึกๆของร่างกายที่เรียกว่า’Deep vein’ (อ่านเพิ่มเติมในเว็บ haamor.com บทความเรื่องลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ) บ่อยที่สุดจาก หลอดเลือดดำส่วนลึกของต้นขา, หลอดเลือดดำในอุ้งเชิงกราน/ท้องน้อย

เมื่อเกิดมีลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ จากการไหลเวียนเลือดจะทำให้ลิ่มเลือดอาจหลุดเข้ากระแสเลือดและล่องลอยไปกับกระแสเลือด ผ่านเข้าหัวใจห้องขวาบนและล่าง และเข้าสู่หลอดเลือดปอดจากหัวใจห้องล่างขวา(อ่านเพิ่มเติมในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง หัวใจ กายวิภาคหัวใจ) ซึ่งถ้าลิ่มเลือดมีขนาดใหญ่ จะส่งผลให้เกิดการอุดตันหลอดเลือดปอดแดงขนาดใหญ่ที่ขั้วปอด, แต่ถ้าลิ่มเลือดมีขนาดเล็ก ก็จะกระจายไปอุดหลอดเลือดแดงขนาดเล็กที่เป็นแขนงเล็กๆของหลอดเลือดแดงใหญ่ที่ขั้วปอด

โดยถ้ามีการอุดตันของหลอดเลือดแดงใหญ่ที่ขั้วปอด หรือ มีการอุดตันของหลอดเลือดแดงปอดขนาดเล็กๆแต่ในปริมาณมาก จะส่งผลให้ปอดขาดเลือดทันที ส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดอาการหายใจขัด/หายใจลำบาก/หอบเหนื่อยทันที จนอาจเป็นสาเหตุ ถึงตายได้

แต่ถ้าการอุดตันหลอดเลือดปอดเกิดเพียงเล็กน้อย ผู้ป่วยจะมีอาการไม่มาก หรือบางรายอาจไม่มีอาการ

ใครมีปัจจัยเสี่ยงเกิดโรคลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอด?

ผู้มีปัจจัยเสี่ยงเกิดลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอด คือ ผู้ที่มีโอกาสเกิดลิ่มเลือดได้ง่าย เช่น

  • ผู้ที่มีการไหลเวียนเลือดไม่ดี
  • มีโรคหรือกินยาต่างๆที่เกี่ยวข้องกับการแข็งตัวของเลือด
  • หลอดเลือดมีการอักเสบ/บาดเจ็บ( เช่น จากการผ่าตัด)

ทั้งนี้ ตัวอย่างกลุ่มผู้มีปัจจัยเสี่ยงเกิดโรคลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอด เช่น

  • มีประวัติมีลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ โดยเฉพาะจากหลอดเลือดดำต้นขา และ/หรืออุ้งเชิงกราน/ท้องน้อย
  • มีประวัติครอบครัวมีโรคลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอด
  • ผู้ป่วยหลังการผ่าตัดใหญ่ เช่น การผ่าตัดช่องท้อง การผ่าตัดกระดูก การผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน
  • ผู้ป่วยโรคอ้วนและน้ำหนักตัวเกิน
  • ผู้ป่วยที่มีกระดูกหัก โดยเฉพาะกระดูกขาหัก หรือ กระดูกสะโพกหัก
  • ผู้ป่วยโรคเลือดที่มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
  • ผู้ป่วยมีประวัติเป็นโรคหลอดเลือดสมอง/อัมพาต และ/หรือ โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
  • ผู้ป่วยโรคมะเร็ง โดยเฉพาะ มะเร็งปอด รองลงมาคือ มะเร็งตับอ่อน
  • ผู้สูงอายุ ที่อายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป โดยเฉพาะที่ไม่ค่อยได้เคลื่อนไหว เพราะจะทำให้การไหลเวียนเลือดไม่ดี จึงเกิดลิ่มเลือดง่าย
  • ผลข้างเคียงจากยาบางชนิดที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดได้ง่าย เช่น ยา Estrogen, Testosterone, ยาเม็ดคุมกำเนิด
  • การตั้งครรภ์ เพราะครรภ์จะกดหลอดเลือด ในช่องท้อง ในอุ้งเชิงกราน การไหลเวียนเลือดจึงไม่ดี จึงเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดได้ง่าย
  • เชื้อชาติ: พบโรคนี้ได้สูงใน คนอเมริกันผิวดำ คนผิวขาว แต่พบได้น้อยกว่ามากในคนเอเซีย

อาการของโรคลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอดเป็นอย่างไร?

อาการภาวะ/โรคลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอด ที่เป็นอาการหลักที่ช่วยให้แพทย์วินิจฉัยโรคนี้ได้รวดเร็ว และเป็นอาการที่ผู้ป่วยต้องรีบมาโรงพยาบาลทันที/ฉุกเฉินโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสียงดังได้กล่าวในหัวข้อ”ปัจจัยเสี่ยงฯ” ซึ่งอาการ คือ “หายใจลำบาก/หอบเหนื่อย และมักร่วมกับ เจ็บหน้าอกโดยเฉพาะเมื่อหายใจเข้าและไอมีเสมหะเป็นเลือด”

อาการอื่นๆที่อาจพบได้ เช่น

  • มีอาการเขียวคล้ำได้ทั่วตัวจากร่างกายขาดออกซิเจน
  • เวียนศีรษะ เป็นลม
  • หายใจเร็ว, หัวใจเต้นเร็ว, ชีพจรเต้นเบา
  • กระสับกระส่าย

เมื่อไหร่ควรพบแพทย์?

เมื่อมีภาวะ/โรคลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอด อาการหลักที่ช่วยให้แพทย์วินิจฉัยโรคนี้ได้รวดเร็วขึ้น และเป็นอาการที่ผู้ป่วยต้องรีบมาโรงพยาบาลทันที/ฉุกเฉิน โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสียง ดังได้กล่าวในหัวข้อ”ปัจจัยเสี่ยงฯ” คือ “หายใจลำบาก/หอบเหนื่อย และมักร่วมกับ เจ็บหน้าอกโดยเฉพาะเมื่อหายใจเข้าและไอมีเสมหะเป็นเลือด”

แพทย์วินิจฉัยโรคลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอดอย่างไร?

แพทย์วินิจฉัยภาวะ/โรคลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอดได้จาก

  • อาการผู้ป่วย ประวัติทางการแพทย์ต่างๆ เช่น โรคประจำตัว การใช้ยาต่างๆ การผ่าตัด และประวัติปัจจัยเสี่ยง (ดังกล่าวในหัวข้อ”ปัจจัยเสี่ยงฯ”)
  • การตรวจร่างกาย
  • การตรวจเอกซเรย์ภาพปอด
  • การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจอีเคจี
  • การตรวจเอคโคหัวใจ
  • การตวจภาพปอดด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (ซีทีสแกน) หรือเอมอาร์ไอ
  • การตรวจอัลตราซาวด์หลอดเลือดต่างๆโดยเฉพาะที่ขา/ต้นขาและที่อุ้งเชิงกราน
  • ตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการเพื่อดู เช่น
    • ปริมาณเกล็ดเลือด(การตรวจซีบีซี/CBC)
    • ระดับสารในเลือดที่เกี่ยวข้องกับการแข็งตัวของเลือด เช่น Prothrombin time และ Partial thromboplastin time)
    • ระดับเอนไซม์การทำงานของหัวใจ
  • อาจมีการสืบค้นอื่นๆเพิ่มเติมตามดุลพินิจของแพทย์ เช่น
    • ตรวจภาพปอดทางรังสีวิทยา/เวชศาสตร์นิวเคลียร์ (Lung ventilation/perfusion scan)เพื่อดูการอุดตันของหลอดเลือดปอด
    • ตรวจภาพหลอดเลือดปอดทางรังสีวินิจฉัยด้วยการใส่สายสวนในหลอดเลือดร่วมกับการฉีดสี (Pulmonary angiography)

รักษาโรคลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอดอย่างไร?

แนวทางการรักษาภาวะ/โรคลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอด จะเป็นการรักษาผู้ป่วยในโรงพยาบาล และมักให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาในห้องผู้ป่วยวิกฤต(Intensive care unit/ ICU) ได้แก่ การสลายลิ่มเลือดในหลอดเลือดปอด, การป้องกันการเกิดลิ่มเลือดใหม่, การรักษาโรคที่เป็นสาเหตุให้เกิดลิ่มเลือด, และการรักษาประคับประคองตามอาการ/การรักษาตามอาการ

  • ก. การสลายลิ่มเลือดในหลอดเลือดปอด: เช่น
    • การใช้ยาละลายลิ่มเลือด หรือ ยาต้านการแข็งตัวของเลือด เช่น ยาในกลุ่ม Heparin
    • บางกรณี อาจต้องผ่าตัด เพื่อเอาลิ่มเลือดออกถ้าลิ่มเลือดมีขนาดใหญ่และอุดหลอดเลือดแดงใหญ่ของปอด โดยเป็นการผ่าตัดผ่านสายสวนเข้าหลอดเลือดปอด (Pulmonary embolectomy)
  • ข. การป้องกันการเกิดลิ่มเลือดใหม่: เช่น
    • การให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด เช่น ยา Warfarin
    • บางกรณีขึ้นกับสาเหตุที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดและตำแหน่งของหลอดเลือดดำที่เป็นต้นกำเนิดของการเกิดลิ่มเลือด คือการใส่ตะแกรงเพื่อใช้เป็นตัวกรอง/ดักจับลิ่มเลือดที่ผ่านเข้ามาในหลอดเลือดดำใหญ่กลางลำตัว(Inferior vena caval vein)ที่นำเลือดเข้าสู่หัวใจก่อนส่งต่อไปยังหลอดเลือดปอด เรียกการรักษาวิธีนี้ว่า ‘Inferior vena caval filter’
  • ค. การรักษาโรคที่เป็นสาเหตุให้เกิดลิ่มเลือดที่จะต่างกันไปในแต่ละผู้ป่วยตามแต่ละสาเหตุ เช่น การรักษาโรคลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ
  • ง. การรักษาตามอาการ ซึ่งจะขึ้นกับอาการต่างๆของผู้ป่วยแต่ละราย เช่น การให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนเต็มที่, การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ, การให้ออกซิเจน

อนึ่ง: การรักษาภาวะ/โรคลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอด ต้องใช้เวลาเป็นเดือน ทั่วไปประมาณ 3-6 เดือน และอาจต้องกินยาต้านการแข็งตัวของเลือดไปจนตลอดชีวิต

การพยากรณ์โรคของโรคลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอดเป็นอย่างไร?

การพยากรณ์โรคของภาวะ/โรคลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอด ทั่วไปจัดเป็นโรคที่รุนแรง

  • ประมาณ 10% ตายภายใน1ชั่วโมงหลังเกิดอาการ อัตราฯ อาจสูงกว่านี้ถ้าอาการรุนแรง
  • ประมาณ 30% ตายจากการเกิดลิ่มเลือดอุดตันซ้ำ
  • กรณีโรค/อาการรุนแรง อัตราตายประมาณ 30-60%

อะไรเป็นปัจจัยโรครุนแรง?

ปัจจัยที่ส่งผลให้โรครุนแรง: เช่น

  • อาการตั้งแต่แรกของผู้ป่วยที่รุนแรง เช่น มีความดันโลหิตต่ำ หรืออยู่ในภาวะช็อก
  • มีอาการของหัวใจห้องขวาทำงานผิดปกติ
  • มีค่าเอนไซม์การทำงานของหัวใจในเลือดสูง
  • มีโรคประจำตัว ที่เป็น โรคหัวใจ และ/หรือ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง/โรคซีโอพีดี
  • การเกิดลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอดปริมาณมาก หรือ อุดกั้นที่หลอดเลือดแดงใหญ่ของปอด

*อนึ่ง:โรคลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอดสามารถกลับเป็นซ้ำได้เสมอ เมื่อยังไม่สามารถควบคุมปัจจัยเสี่ยง(ดังได้กล่าวในหัวข้อ“ปัจจัยเสี่ยงฯ”)การเกิดโรคนี้ได้ และ/หรือเมื่อผู้ป่วยขาดยาต้านการแข็งตัวของเลือด

ดูแลตนเองอย่างไร?

การดูแลตนเองเมื่อเป็นโรคลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอดและแพทย์ให้กลับมาดูแลตนเองต่อที่บ้าน เช่น

  • ปฏิบัติตามคำแนะนำของ แพทย์ พยาบาล อย่างเคร่งครัดต่อเนื่อง เพราะการรักษา ควบคุม และป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรคนี้ต้องใช้ระยะเวลานานต่อเนื่องเป็นหลายๆเดือน
  • กินยา/ใช้ยาต่างๆที่แพทย์สั่งอย่างเคร่งครัด เพราะยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดเป็นยาที่มีผลข้างเคียงที่เป็นอันตรายสูง
  • ทำกายภาพฟื้นฟูขาตาม แพทย์ นักกายภาพบำบัด พยาบาล แนะนำเสมอ เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในหลอเลือดดำที่อยู่ในส่วนลึกของขา
  • รักษา ควบคุม โรคที่เป็นสาเหตุให้เกิดลิ่มเลือดให้ได้ดี
  • ระมัดระวังกิจกรรม ที่รวมถึงการใช้อุปกรณ์ต่างๆ เช่น มีด การตัดเล็บ การแปรงฟัน/ชนิดของขนแปรง รวมถึงการกีฬา ที่มีโอกาสทำให้เกิดบาดแผลได้ง่าย เพราะผู้ป่วยที่ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดจะเกิดการตกเลือดได้ง่ายมาก
  • พบแพทย์/มาโรงพยาบาลตามแพทย์นัดเสมอ

เมื่อไหร่ควรพบแพทย์ก่อนนัด?

เมื่อเคยมีโรคลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอด หรือเมื่อออกจากโรงพยาบาลมาดูแลรักษาตนเองที่บ้าน ผู้ป่วยควรรีบกลับมาพบแพทย์/มาโรงพยาบาลทันที ไม่ต้องรอดูอาการ หรือรอจนถึงวันแพทย์นัด เมื่อ

  • กลับมามีอาการเหมือนก่อนเข้าโรงพยาบาล
  • อาการต่างๆแย่ลง
  • มีผลข้างเคียงที่รุนแรงหรืออย่างต่อเนื่องจากยาที่แพทย์สั่ง เช่น เลือดออกที่อวัยวะต่างๆบ่อยมาก เช่น เลือดกำเดา ปัสสาวะเป็นเลือด อุจจาระเป็นเลือด และ/หรือเมื่อเลือดออก เลือดจะออกมาก
  • เมื่อกังวลในอาการ

ป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอดได้อย่างไร?

การป้องกันภาวะ/โรคลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอด คือ การป้องกันสาเหตุที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือด ซึ่งดังกล่าวใน ‘บทนำ’ ผู้ป่วยเกือบทั้งหมด เกิดจากการมีลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำขา ซึ่งป้องกันได้โดย

  • ดื่มน้ำสะอาดในแต่ละวันให้เพียงพอ อย่างน้อย 6-8 แก้วต่อวัน
  • พยายามให้ขามีการเคลื่อนไหวเสมอเพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือดที่ขา เช่น ลุกเดินบ่อยๆเมื่อต้องนั่งทำงานตลอดเวลา
  • ถ้ามีอาชีพที่ต้องยืนนานๆ ควรปรึกษาแพทย์/นักกายภาพบำบัดเรื่อง การสวมถุงน่องพยุงกล้ามเนื้อขา เพราะถ้าใส่ผิดขนาด/ผิดวิธี อาจเป็นปัจจัยเสี่ยงให้การไหลเวียนเลือดที่ขาลดลงได้
  • ไม่ดื่มสุรา เพราะจะเพิ่มการปัสสาวะ ทำให้ร่างกายเกิดเสียน้ำ/ภาวะขาดน้ำจนเกิดเลือดข้น/เกิดลิ่มเลือดได้ง่าย
  • ไม่สูบบุหรี่ และเลิกสูบ เพราะพิษของบุหรี่จะทำให้เกิดลิ่มเลือดได้ง่าย
  • เมื่อมีการผ่าตัดใหญ่ ต้องรีบเคลื่อนไหวขา/ร่างกายให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ตามคำแนะนำของ แพทย์ พยาบาล เพื่อให้เกิดการไหลเวียนเลือดที่ดีของหลอดเลือดขา
  • เมื่อเจ็บป่วยที่ต้องนอนพักหลายวัน ต้องพยายามเคลื่อนไหวขาให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ตามคำแนะนำของแพทย์ พยาบาล
  • กรณีที่เคยมีลิ่มเลือดเกิดขึ้นแล้ว หรือเคยมีโรคลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอด ต้องกินยาป้องกัน/ยาต้านการแข็งตัวของเลือดสม่ำเสมอตามคำแนะนำของแพทย์ ไม่ขาดยา และไม่หยุดยาเอง
  • กรณีที่เคยมีลิ่มเลือดเกิดขึ้นแล้ว หรือเคยมีโรคลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอด ต้องพบแพทย์/มาโรงพยาบาลตามแพทย์นัดสม่ำเสมอ

 

บรรณานุกรม

  1. Belohlavek,J. et al. Exp Clin Cardiol.2013;18(2):129-138
  2. Jaff MR et al. Circulation. 2011 Apr 26;123(16):1788-830
  3. Sekhri,V. et al. Arch Med Sci.2012;8(6):957-969
  4. Torbicki,A. Rev Esp Cardiol. 2010;63(7):832-849
  5. https://www.clinicaladvisor.com/home/decision-support-in-medicine/pulmonary-medicine/acute-pulmonary-embolism-prevention-and-treatment/ [2022,July9]
  6. https://emedicine.medscape.com/article/300901-overview#showall [2022,July9]
  7. https://en.wikipedia.org/wiki/Pulmonary_embolism [2022,July9]
  8. https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism [2022,July9]
  9. https://www.nhs.uk/conditions/pulmonary-embolism/ [2022,July9]
  10. https://en.wikipedia.org/wiki/Embolism [2022,July9]
  11. https://www.medscape.com/answers/300901-8604/what-are-the-aha-guidelines-for-the-management-of-acute-pulmonary-embolism-pe [2022,July9]