สมองบวม (Brain Edema)

  • โดย ศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า
  • 15 มกราคม 2563
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

สมองบวม (Brain edema หรือ Brain swelling) คืออะไร? หลายคนคงเคยสงสัย เพราะเคยเห็นแต่เท้าบวม ขาบวม สมองอยู่ในกะโหลกศีรษะของมนุษย์จะบวมได้อย่างไร และมีอาการอย่างไร อันตรายถึงตายหรือไม่ จะรักษาอย่างไร ลองติดตามดูครับ

สมองบวมคืออะไร?

ก่อนอื่นเราต้องเข้าใจว่า สมองของคนเรานั้น อยู่ภายในกะโหลกศีรษะที่แข็งมาก สมองของผู้ใหญ่เรามีน้ำหนักประมาณ 1,400 กรัม และยังมีน้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง (CSF: Cerebrospinal fluid) 75 ซีซี (C.C, Cubic centimeter) เลือดอีกประมาณ 75 ซีซี เนื่องจากสมองอยู่ภายใต้กะโหลกศีรษะที่แข็ง จึงขยายตัวออกไม่ได้ ดังนั้น ถ้าเกิดการเปลี่ยนแปลงในส่วนหนึ่งส่วนใดของ สมอง โพรงน้ำในสมอง และ/หรือ เยื่อหุ้มสมอง ก็จะมีผลกระทบต่อสมอง/เนื้อสมองส่วนอื่นๆ ส่งผลให้เกิดสมอง/เนื้อสมองบวม และมักร่วมกับมีความดันในโพรงกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้นเสมอ เช่น

  • เมื่อมีก้อนเนื้องอกในสมอง จะส่งผลให้สมองส่วนปกติถูกดันและถูกกดทับกับผนังของกะ โหลกศีรษะ ทำให้สมองได้รับการกระทบกระเทือน
  • หรือเมื่อมีโพรงน้ำในสมองโตขึ้นอย่างมาก เนื้อสมองก็จะถูกดันให้ขยายตัว แต่ก็ไม่สามารถขยายตัวได้เพราะติดกะโหลก สมองจึงถูกกดจากผนังกะโหลกโดยรอบ
  • หรือเมื่อสมองขาดเลือดมาเลี้ยง เซลล์สมองจะตาย ก็ก่อให้เกิดการบวมของสมองและอาจมีความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูงขึ้นได้

สรุป เมื่อมีสิ่งหนึ่งสิ่งใดเปลี่ยนแปลงในสมอง ก็จะส่งผลให้เกิดทั้งภาวะสมองบวมและทั้งความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูงขึ้น (Increased intracranial pressure) ได้ ดังนั้น เราจึงไม่สามารถแยกภาวะสมองบวมและภาวะความดันในโพรงกะโหลกสูงออกจากกันได้

สมองบวมและความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูงมีอาการอย่างไร?

อาการผิดปกติจากสมองบวมและจากความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง มี 2 ส่วน

ก. ส่วนแรก คือ อาการที่เกิดจากโรคหรือเกิดจากสาเหตุ เช่น แขนขาอ่อนแรงในโรคหลอดเลือดสมอง/ อัมพาต หรือ ปวดศีรษะมากในโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ

ข. ส่วนที่ 2 คือ อาการจากตัวสมองบวมและจากความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง คือ การที่สมองถูกกดทับทั่วทั้งสมองหรือเฉพาะบางส่วนขึ้นอยู่กับรอยโรคว่าอยู่ในตำแหน่งไหนของสมอง โดยส่วนใหญ่คือ

  • อาการปวดศีรษะรุนแรง/ปวดศีรษะร้ายแรง ปวดมากถึงมากที่สุด ทานยาแก้ปวดก็ไม่หาย
  • มีอาการอาเจียนร่วมด้วยโดยไม่มีอาการคลื่นไส้ และลักษณะอาเจียน จะเป็นอาเจียนพุ่งออกมา บังคับไม่ได้ (ไม่ใช่ค่อยๆอาเจียน)
  • ต่อมามีอาการซึมลงจนไม่ค่อยรู้ตัว
  • การตรวจของแพทย์จะพบว่า
    • ความรู้สึกตัวของผู้ป่วยจะลดลง
    • รูม่านตาหดตัวและตอบสนองต่อแสงไม่ดี หรือไม่ตอบสนองต่อแสง
    • สุดท้ายคือ โคม่า และหยุดหายใจ

สาเหตุของสมองบวมและความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง เกิดจากอะไร?

สาเหตุที่พบบ่อยๆของสมองบวมและของความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง ได้แก่

1. อุบัติเหตุที่ศีรษะ

2. โรคหลอดเลือดสมอง ชนิดขาดเลือด และชนิดเลือดออกในสมอง

3. โรคเนื้องอกสมอง

4. โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ

5. โรคสมองอักเสบ

6. โรคเลือดออกในชั้นเยื่อหุ้มสมอง (subarachnoid hemorrhage)

1. จากอุบัติเหตุที่ศีรษะ: อาจเกิดจากสมองได้รับการกระทบกระเทือนอย่างแรง แต่ไม่มีเลือดออก (Cerebral contusions) ผู้ป่วยจะมีอาการปวดศีรษะ ลืมเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นทั้งก่อนและหลังเกิดอุบัติเหตุ (Anterograde-retrograde amnesia) อาเจียนพุ่ง กรณีอื่นๆมีรายละเอียดดังต่อไปนี้

      1.1 เลือดออกที่ผิวสมอง (Epidural hematoma): เกิดจากสมองได้รับการกระทบกระเทือนอย่างแรง ทำให้มีเลือดออกที่ผิวสมอง ถ้าก้อนเลือดขนาดไม่ใหญ่ ก็อาจมีเพียงอาการปวดศีรษะ แต่ถ้าก้อนเลือดขนาดใหญ่มีการกดเบียดเนื้อสมองส่วนปกติ ก็จะทำให้มีอาการสมองบวมและความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง มีอาการปวดศีรษะรุนแรง ซึมลง หมดสติและโคมาได้

      1.2 เลือดออกในเนื้อสมองหรือใต้ผิวสมอง(Intracerebral hematoma หรือ Subdural hematoma): เกิดจากสมองได้รับการกระทบกระเทือนอย่างแรง อาการเหมือนกับเลือดออกที่ผิวสมอง แต่อาจพบหลังจากประสบอุบัติเหตุได้หลายวันหรือหลายสัปดาห์ เกิดจากเลือดค่อยๆออก ช่วงแรกอาจไม่มีอาการผิดปกติ แต่ถ้าก้อนเลือดมีขนาดใหญ่ กดเนื้อสมองก็จะมีอาการปวดศีรษะ หรือความจำไม่ดีก็ได้ และถ้าก้อนเลือดขนาดใหญ่หรือสมองบวมมากขึ้น ผู้ป่วยก็จะปวดศีรษะรุนแรง และซึมลง

2. โรคหลอดเลือดสมอง: ทั้งชนิดสมองขาดเลือดและชนิดเลือดออกในสมอง มักพบในผู้ป่วยสูงอายุ มีโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดสูง มีอาการแขนขาอ่อนแรง ปากเบี้ยว

โดยธรรมชาติของการเปลี่ยนแปลงในสมอง เมื่อเซลล์สมองตาย ก็จะค่อยๆบวมประมาณ 3-7 วัน (กรณีสมองขาดเลือดมาเลี้ยง) เมื่อสมองบวมมากก็จะกดสมองส่วนปกติ ทำให้เกิดสมองบวมและความดันในกะโหลกศีรษะสูง เช่นเดียวกับโรคหลอดเลือดสมองแตกในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่ควบคุมไม่ดี ก็จะมีอาการของสมองบวมและความดันในกะโหลกศีรษะสูง ภายใน 1-2 วันแรกหลังจากหลอดเลือดสมองแตก ผู้ป่วยก็มีอาการคล้ายกันกับสมองขาดเลือด

3. โรคเนื้องอกสมอง: ผู้ป่วยจะค่อยๆมีอาการรุนแรงขึ้น เพราะเนื้องอกสมองค่อยๆมีขนาดโตขึ้น จนกดเนื้อสมองปกติ ทำให้มีสมองบวมและความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น ก้อนเนื้องอกสมองเองก็มีการบวมด้วย สมองส่วนรอบก้อนเนื้องอกก็บวม อีกทั้งความดันในกะโหลกศีรษะก็สูงขึ้น ผู้ป่วยจะมีอาการปวดศีรษะรุนแรง แขนขาอ่อนแรง มองเห็นภาพซ้อน อาเจียน ซึมลงจนถึงรู้ตัวได้น้อย และโคม่า ตามลำดับ

4. โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ: ผู้ป่วยจะมีอาการไข้ ปวดที่ต้นคอ อาเจียน ตามัว (ตาเห็นภาพไม่ชัด) เป็นโรคที่อาจเกิดจากการติดเชื้อไวรัส แบคทีเรีย เชื้อรา และโรคพยาธิ (โรคติดเชื้อสัตว์เซลล์เดียว) อาการเกิดขึ้นเร็วหรือช้าขึ้นกับความรุนแรงของโรค

5. โรคสมองอักเสบ: ผู้ป่วยมีอาการไข้ ปวดศีรษะ ซึมลง หมดสติ มักเกิดจากการติดเชื้อไวรัส ทำให้สมองบวมและความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น

6. โรคเลือดออกในชั้นใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง (Subarachnoid hemorrhage): เกิดจากความผิดปกติของหลอดเลือดในสมอง มีการแตกออกของหลอดเลือด ส่งผลให้มีเลือดฉาบไปทั่วผิวสมอง สมองถูกกดทับและบวม ความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น ผู้ป่วยจะมีอาการปวดศีรษะและหมดสติอย่างรวดเร็ว ปวดศีรษะรุนแรงที่สุด ซึมลง หมดสติหรือหยุดหายใจทันทีได้

แพทย์วินิจฉัยได้อย่างไรว่า มีสมองบวมและความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง?

การวินิจฉัยภาวะสมองบวมและความดันในกะโหลกศีรษะสูง แพทย์จะพิจารณาจากลักษณะอาการผู้ป่วยที่เกิดขึ้นเป็นหลัก คือ

  • อาการปวดศีรษะรุนแรง (ปวดศีรษะร้ายแรง)
  • อาเจียน
  • มองเห็นภาพซ้อน
  • ซึมลง
  • ร่วมกับการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ /ซีทีสแกน หรือ เอมอาร์ไอ สมอง ที่จะพบลักษณะสมองบวมและการกดทับของก้านสมอง และ/หรือ สมองซีกหนึ่ง(ด้านที่บวมหรือที่มีรอยโรค) เคลื่อนไปยังสมองอีกซีกหนึ่ง (ด้านปกติ) จนเกิดการกดทับกดเบียดของเนื้อสมอง

การรักษาทำอย่างไร?

การรักษาสมองบวมและความดันในกะโหลกสูง ประกอบด้วย 2 ส่วน คือ

1. การรักษาตัวอาการสมองบวมและความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น

2. การรักษาโรค หรือ สาเหตุที่ทำให้เกิดสมองบวมและความดันในกะโหลกศีรษะสูง

ก. การรักษาสมองบวมและความดันในกะโหลกศีรษะสูง: ได้แก่

1. การให้ยาลดสมองบวม: เช่น ยาสเตียรอยด์ ได้ผลดี ในโรคเนื้องอกสมอง เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อไวรัส พยาธิ (โรคติดเชื้อสัตว์เซลล์เดียว) เป็นต้น

2. ยาขับปัสสาวะ: ได้ผลในทุกสาเหตุ แพทย์จะเลือกให้กรณีสมองบวมมากและมีการกดทับก้านสมอง

3. ยาลดสมองบวมชนิดมีความเข้มข้นในเลือดสูง (Osmotherapy): เช่น ยา Mannitol ออกฤทธิ์โดยจะไปดึงน้ำในเนื้อสมองออก และขับน้ำออกจากร่างกายอีกที ทำให้ลดสมองบวมได้

4. การใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ ให้ปริมาณคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดลดลง หลอดเลือดในสมองจึงหดตัว ภาวะสมองบวมก็จะลดลง ซึ่งวิธีนี้จะได้ผลในช่วงวันแรกของการรักษาเท่านั้น

5. การผ่าตัด: เช่น ผ่าตัดเอาก้อนเลือดออก, ผ่าตัดเนื้อสมองส่วนที่เสีย หรือ เนื้องอก ออก, หรือ ตัดกะโหลกศีรษะบางส่วนออก, เพื่อให้เนื้อสมองมีพื้นที่ขยายตัวออกได้

ทั้งนี้ แพทย์จะเลือกใช้วิธีใดขึ้นกับ

  • สาเหตุ
  • ความรุนแรงของโรค
  • ความรุนแรงของอาการผู้ป่วย
  • ดุลพินิจของแพทย์ และ
  • ความเห็นชอบของญาติผู้ป่วยร่วมด้วยเสมอ

อาการสมองบวมและความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูงอันตรายหรือไม่? จะกลับมาปกติได้ไหม?

อาการสมองบวมและความดันในกะโหลกสูงดังกล่าว มีอันตรายสูงมาก ถ้ารักษาไม่ทัน เวลา หรือไม่เหมาะสม ผู้ป่วยมีโอกาสเสียชีวิตหรือพิการสูงมาก

ก. อุบัติเหตุสมอง ผลการรักษาขึ้นกับความรุนแรงของการกระทบกระเทือนที่สมอง ถ้ารุน แรงมาก เช่น ผู้ป่วยมีอาการหมดสติ โคม่า รูม่านตาไม่ตอบสนองต่อแสงสว่าง โอกาสเสียชีวิตจะสูงมาก แต่ถ้าแก้ไขรักษาโดยการผ่าตัดได้ทันเวลา ก็อาจมีโอกาสหายได้ ดังนั้นขึ้นอยู่กับความรุนแรง และการรักษาที่ทันเวลาหรือไม่

ข. หลอดเลือดสมอง ผลการรักษาขึ้นกับความรุนแรง และตำแหน่งความผิดปกติของสมอง เช่น บริเวณก้านสมอง หรือสมองขาดเลือด หรือเลือดออกเป็นบริเวณกว้าง เช่น เกินกว่า30% ของเนื้อสมองทั้งหมด ผู้ป่วยจะมีโอกาสเสียชีวิตหรือพิการสูงมาก การรักษาส่วนใหญ่ไม่ค่อยได้ผลดี โดยเฉพาะสาเหตุจากสมองขาดเลือดมาเลี้ยงนั้น โอกาสหายน้อยกว่าภาวะเลือด ออกในสมอง โดยสรุปโรคหลอดเลือดสมองที่มีภาวะสมองบวม มีโอกาสหายเป็นปกติน้อยมาก

ค. เนื้องอก ผลการรักษาขึ้นกับความรุนแรงของสมองบวมและชนิดของเนื้องอกสมอง ถ้าเป็นชนิดเนื้องอกร้ายแรง (มะเร็งสมอง) ผลการรักษามักไม่ดี โดยภาพรวมโอกาสหายของโรคเนื้องอกสมองขึ้นกับชนิดของเนื้องอก และระยะลุกลามของโรคมากกว่าภาวะสมองบวมฯ

ง. เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ผลการรักษาขึ้นกับความรุนแรงของโรค (ชนิดและจำนวนเชื้อที่ได้รับ ร่วมกับความแข็งแรงของสุขภาพร่างกายก่อนติดเชื้อ) และความรุนแรงของภาวะสมองบวม แต่ถ้าได้รับการรักษาที่ถูกต้องและทันเวลา โอกาสหายก็มีสูง และโอกาสหายเป็นปกติก็สูง เช่นกัน

จ. สมองอักเสบ ผลการรักษาขึ้นกับความรุนแรงของอาการสมองบวม ชนิดของเชื้อที่ก่อโรค และการรักษาที่ทันเวลาเช่นเดียวกับในโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ แต่ผลการรักษาส่วนใหญ่จะมีความพิการหลงเหลืออยู่ โดยเฉพาะความจำและการเรียนรู้จะสูญเสียไป ไม่ค่อยได้ผลในการรักษา

ฉ. เลือดออกในชั้นเยื่อหุ้มสมอง ผลการรักษาขึ้นกับ

  • ระดับความรู้สึกตัวเมื่อเริ่มต้นมีอาการ ถ้าผู้ป่วยหมดสติ ส่วนใหญ่การรักษาไม่ได้ผล
  • ความรุนแรงของปริมาณเลือดที่ออก ถ้าปริมาณเลือดออกมากก็ส่งผลลบต่อการรักษาอย่างมาก
  • นอกจากนั้นผลการรักษายังขึ้นกับ
    • การรักษาที่รวดเร็ว เช่น การผ่าตัดวางสายระบายเลือดและน้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลังได้ทันเวลาหรือไม่
    • การผ่าตัดแก้ไขสาเหตุที่ก่อให้เกิดอาการ คือ ความผิดปกติของหลอดเลือดสมอง
    • หรือกรณีถ้ามีการแตกซ้ำของหลอดเลือด ผลการรักษาไม่ดีอย่างมาก มีโอกาสเสีย ชีวิตสูงมาก

เมื่อไหร่ที่ผู้ป่วยควรรีบไปพบแพทย์?

เมื่อผู้ป่วยมีอาการ ปวดศีรษะรุนแรง (ปวดศีรษะร้ายแรง) อาเจียน และ/หรือตาพร่ามัว ที่อาการทั้งหมดเพิ่งเคยเกิดขึ้น (เฉียบพลัน) หรือเป็นมากขึ้นๆ ไม่หายไป และถ้ามีอาการผิดปกติอื่นๆร่วมด้วย เช่น ไข้ แขนขาอ่อนแรง ซึมลง ยิ่งต้องรีบไปพบแพทย์ทันที

ถ้ารอดชีวิตจากสมองบวม ผู้ป่วยจะเป็นอย่างไร?

ในผู้ป่วยที่มีภาวะสมองบวม การรอดชีวิตนั้นมีสองแบบ คือ รอดชีวิตและไม่มีความพิการ, กับการรอดชีวิตแบบมีความพิการร่วมด้วย, ซึ่งผลการรักษาจะเป็นแบบไหนนั้น ขึ้นกับสาเหตุ, ความรุนแรงของอาการ, และการรักษาที่ทันเวลาหรือไม่

กรณีที่เป็น

  • สมองอักเสบ: มักรอดชีวิตแต่จะมีความพิการด้านการเรียนรู้ ความจำ
  • โรคหลอดเลือดสมอง ก็จะมีความพิการด้านการเคลื่อนไหว ด้านการช่วยเหลือตนเอง
  • กลุ่มอุบัติเหตุที่สมอง ก็ขึ้นกับความรุนแรง ถ้าเนื้อสมองไม่ถูกทำลาย การรอดชีวิตก็มักจะดี
  • อีกสิ่งหนึ่ง คือ กลุ่มอายุในเด็ก จะมีโอกาสการฟื้นตัวของสมองสูงกว่าผู้สูงอายุ

ดังนั้นการรักษาจะได้ผลดีหรือไม่ ขึ้นกับหลายปัจจัยข้างต้น และการเกิดภาวะแทรกซ้อน (ผลข้างเคียง) เช่น การติดเชื้อในโรงพยาบาลระหว่างนอนรักษาในโรงพยาบาล เป็นต้น

ถ้ารอดชีวิตจากสมองบวม ผู้ป่วยควรดูแลตนเองอย่างไร?

กรณีผู้ป่วยรอดชีวิตและมีความพิการ สิ่งที่ควรทำ คือการพยายามฝึกร่างกายให้ทำทุกสิ่งทุกอย่างได้เหมือนเดิม (แพทย์ พยาบาล ผู้ดูแลผู้ป่วย จะเป็นผู้แนะนำวิธีการเพื่อให้เหมาะ สมกับผู้ป่วย) เพื่อเป็นการพัฒนาสมอง คนส่วนใหญ่ยังเข้าใจผิดว่าเป็นโรคสมอง ห้ามใช้สมอง แต่ในความเป็นจริง ยิ่งเราใช้งานสมองมาก ยิ่งดี

ถ้ารอดชีวิตจากสมองบวม ครอบครัวควรดูแลผู้ป่วยอย่างไร?

กรณีการรอดชีวิตพร้อมกับมีความพิการนั้น หน้าที่และภาระหนักจะตกกับญาติผู้ดูแล ดัง นั้นญาติและคนในครอบครัวทั้งหมดต้องช่วยกัน กระตุ้นการพัฒนาการต่างๆให้ผู้ป่วย (แพทย์และพยาบาลที่ดูแลรักษาผู้ป่วยจะเป็นผู้แนะนำวิธีการเพื่อให้เหมาะสมกับผู้ป่วย) ให้กำลังใจ ช่วยกันดูแลไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อน (ผลข้างเคียง) เช่น แผลกดทับ การติดเชื้อในปอด และในระบบทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น

สรุป

ถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะรุนแรง (ปวดศีรษะร้ายแรง) มากขึ้นเรื่อยๆ ร่วมกับตามัว มอง เห็นภาพซ้อน อาเจียน ควรรีบไปโรงพยาบาล อย่าปล่อยให้อาการเป็นมากขึ้น เพราะถ้าผู้ป่วยซึม หรือ หมดสติ แขนขาอ่อนแรง แสดงว่าอาการเป็นมาก การรักษาอาจไม่ทันท่วงที อาจไม่หายขาด และอาจเสียชีวิตได้