โรคหัดเยอรมัน (German measles)

  • โดย แพทย์หญิง สลิล ศิริอุดมภาส
  • 13 มิถุนายน 2563
  • Tweet

สารบัญ

บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

โรคหัดเยอรมัน (German measles/เจอร์มันมีเซิล หรือ Rubella/รูเบลลา) เป็นโรคไข้ออกผื่นที่พบทั้งในเด็กและในผู้ใหญ่ เนื่องจากแพทย์ชาวเยอรมันเป็นผู้ที่ให้คำอธิบายว่า โรคนี้เป็นโรคใหม่ที่ต่างจาก”โรคหัด” จึงเรียกโรคนี้ว่าหัดเยอรมัน (รูเบลลา: เป็นภาษาละติน แปลว่า จุดแดงเล็กๆ) ส่วนในบ้านเรามีชื่อเรียกกันอีกชื่อหนึ่งว่า “เหือด”

หัดเยอรมัน เป็นโรคติดเชื้อที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีอาการ ถ้ามีอาการจะมีไข้และออกผื่นคล้ายหัด แต่มีความรุนแรงน้อยกว่าหัด และมักจะหายได้เองโดยไม่มีโรคแทรกซ้อน แต่มีความสำคัญคือ ถ้าเกิดการติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์ เชื้ออาจแพร่กระจายเข้าทารกในครรภ์ ทำให้เกิดการพิการได้

สาเหตุของหัดเยอรมัน เกิดจากการติดเชื้อไวรัสชื่อ รูบิไวรัส (Rubivirus) หรือ บางคนเรียกว่า รูเบลลาไวรัส (Rubella virus) ซึ่งอยู่ในตระกูล โทกาวิริดี (Togaviridae) โรคนี้เป็นแล้วมีภูมิคุ้มกันไปตลอดชีวิต และมีวัคซีนป้องกันได้

โรคหัดเยอรมันเกิดได้อย่างไร?

โรคหัดเยอรมัน

โรคหัดเยอรมันติดต่อกันง่าย แต่น้อยกว่าโรคหัด โดยเชื้อไวรัสจะอยู่ในน้ำมูก น้ำลาย ของผู้ป่วย ซึ่งโรคหัดเยอรมันติดต่อได้โดย

  • การ ไอ จาม หายใจรดกัน เหมือนกับในโรคหวัด หรือในโรคหัด
  • การสัมผัสผื่นที่ผิวหนังไม่ได้ทำให้ติดโรคหัดเยอรมัน

อนึ่ง:

  • โรคหัดเยอรมัน มักพบการระบาดใน โรงเรียน โรงงาน ที่ทำงาน ช่วงที่มักจะเกิดโรคคือ เดือนมกราคมถึงเมษายน
  • ผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต้านทานโรคบกพร่องจะไม่เพิ่มความเสี่ยงที่จะติดเชื้อหัดเยอรมันง่ายกว่าคนที่มีภูมิคุ้มกันปกติ ซึ่งแตกต่างจากโรคหัดที่ผู้ที่ภาวะภูมิคุ้มกันต้านทานโรคบกพร่องจะมีโอกาสติดโรคหัดง่ายกว่าคนที่มีภูมิคุ้มกันต้านทานโรคปกติ

อนึ่ง เมื่อผู้ป่วยได้รับเชื้อหัดเยอรมันเข้าสู่ระบบทางเดินหายใจแล้ว เชื้อจะกระจายเข้าสู่กระแสเลือดเป็นครั้งแรก แล้วไปสู่ระบบน้ำเหลือง ต่อมน้ำเหลือง (ทำให้มีต่อมน้ำเหลืองโต) สู่ตับ และม้าม ก่อนจะเพิ่มจำนวนเชื้อแล้วกระจายเข้าสู่กระแสเลือดเป็นครั้งที่สอง ทำให้เกิดอาการที่ระบบอวัยวะต่างๆได้แตกต่างกันไป และสามารถตรวจพบเชื้อในระบบต่างๆได้ เช่น ในเลือด ในปัสสาวะ และในน้ำไขสันหลัง

โรคหัดเยอรมันมีอาการอย่างไร?

อาการของโรคหัดเยอรมัน แบ่งออกได้เป็น การติดเชื้อในเด็กตั้งแต่หลังคลอดเป็นต้นไปและในผู้ใหญ่, และการติดเชื้อของทารกในครรภ์จากมารดาที่ติดเชื้อหัดเยอรมัน

การติดเชื้อในเด็กตั้งแต่หลังคลอดเป็นต้นไปและในผู้ใหญ่:

การติดเชื้อหัดเยอรมันช่วงนี้ ประมาณ 50% ของผู้ที่ติดเชื้อหัดเยอรมันจะไม่มีอาการ ส่วนผู้ที่มีอาการก็จะแบ่งเป็นระยะเช่นเดียวกับหัด คือ ระยะก่อนออกผื่น, และระยะออกผื่น, ทั้งนี้หัดเยอรมัน มีระยะฟักตัวนับตั้งแต่ติดเชื้อจนเกิดอาการประมาณ 12-23 วัน

ก. ระยะก่อนออกผื่น: จะมีอาการ

  • ไข้ต่ำๆถึงปานกลาง (ไม่เกิน 38.5°C/เซลเซียส)
  • อ่อนเพลีย
  • เบื่ออาหาร
  • มีอาการปวดกระบอกตาโดยเฉพาะเวลากรอกตาไปด้านข้างและด้านบน
  • ปวดศีรษะ /ปวดหัว
  • ปวดเมื่อยตามตัว
  • มีต่อมน้ำเหลืองหลังใบหู บริเวณคอ หรือท้ายทอยมีขนาดโตคลำได้ และเจ็บ
  • อาการก่อนออกผื่นนี้ จะเป็นอยู่ประมาณ 1-5 วัน ในเด็กอาจจะไม่มีอาการในระยะนี้ ในขณะที่ผู้ใหญ่จะแสดงอาการมากกว่า
  • นอกจากนี้ถ้าสังเกตให้ดีจะพบจุดเลือดออกเล็กๆบริเวณเพดานอ่อนในปาก เรียกว่า ‘ฟอร์ไชเมอร์ สปอท (Forcheimer spots)’ พบได้ประมาณ 20% ของผู้ป่วย เมื่อผื่นขึ้นแล้ว อาจจะยังเห็นจุดเลือดออกเหล่านี้ได้ แต่อาการแสดงนี้ไม่จำเพาะเจาะจงกับโรคหัดเยอรมัน สามารถเจอในโรคอื่นได้ เช่น ในโรคหัด หรือ ไข้ออกผื่นอื่นๆ

ข.ระยะออกผื่น: ผื่นหัดเยอรมันมีลักษณะเป็น

  • ตุ่มนูน หรือแบนเล็กๆ ขนาด 1-4 มิลลิเมตร (มม.) สีชมพูอ่อน
  • ผื่นมักจะแยกกันอยู่ชัดเจน ไม่มีการรวมกลุ่มกันแบบโรคหัด
  • โดยผื่นจะเริ่มที่ หน้าผากชายผม รอบปาก และใบหูก่อนที่อื่น แล้วลงมาที่ลำคอ ลำตัว แขนขา จนทั่วตัวภายใน 1 วัน
  • ผื่นอาจมีอาการคัน
  • ผื่นจะเริ่มจาง โดยเริ่มจากหน้าก่อนเช่นกัน และจะหายไปจนหมด ส่วนใหญ่ภายใน 3 วัน (บางครั้งจึงเรียกโรคนี้ว่า ‘โรคหัด 3 วัน’) โดยไม่ทิ้งรอยแผลเป็น
  • ระหว่างที่เป็นผื่น อาจมีอาการ ตาแดง น้ำมูกไหลร่วมด้วยได้

*อนึ่ง ผู้ป่วยหัดเยอรมันจะมีเชื้อไวรัสในลำคอและแพร่เชื้อได้ในระยะ 3-8 วัน หลังจากได้รับเชื้อไปถึงระยะหลังผื่นขึ้นแล้ว 6-14 วัน

การติดเชื้อของทารกในครรภ์จากมารดาที่ติดเชื้อหัดเยอรมัน:

เมื่อเชื้อเข้าสู่กระแสเลือดมารดาแล้ว สามารถแพร่เข้าสู่ทารกในครรภ์โดยผ่านทางรก และทำให้ทารกในครรภ์ติดเชื้อ เกิดความพิการตามมา ซึ่งส่วนใหญ่จะมีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งหรือทั้ง 3 อย่าง ดังนี้คือ หูหนวก, ต้อกระจก, ความพิการของหัวใจ

  • หูหนวก: พบได้ประมาณ 58% อาจเกิดกับหูข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง บางครั้งอาการอาจปรากฏช้า โดยอาจเริ่มแสดงอาการตอนอายุ 2 ขวบ หรือนานกว่านี้ก็ได้
  • เป็นต้อกระจก: พบได้ประมาณ 43% มักเป็นทั้งสองตา (80%) หรืออาจพบจอตามีเม็ดสีผิดปกติ จึงเกิดความผิดปกติในการเห็นภาพได้
  • มีความพิการของหัวใจ: พบได้ประมาณ 50%
    • ความผิดปกติที่พบบ่อยของหัวใจ คือ มีการเชื่อมต่อของเส้นเลือดแดงใหญ่ที่ออกจากหัวใจกับเส้นเลือดแดงใหญ่ที่ไปปอด (ปกติเส้นเลือดทั้งสองต้องแยกจากกัน
    • ความผิดปกติอื่นๆได้แก่ มีการตีบของเส้นเลือดแดงใหญ่ของปอด และ/หรือ การรั่วของผนังกั้นห้องหัวใจห้องบนหรือห้องล่าง
  • ส่วนความผิดปกติอื่นๆที่อาจพบได้กับทารก เช่น
    • ทารกในครรภ์โตช้า
    • อาจแท้งหรือคลอดก่อนกำหนด
    • ทารกน้ำหนักแรกเกิดน้อย
    • ทารกแรกเกิดมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (เลือดออกง่าย)
    • มีโลหิตจาง
    • มี ตับโต
    • มี ม้ามโต
    • มีภาวะตัวเหลืองตาเหลือง
    • ปอดบวม
    • เป็นต้อหินแต่กำเนิด
    • มีหินปูนในสมอง
    • ปัญญาอ่อน
    • มีพฤติกรรมผิดปกติ
    • ผิวหนังเป็นลายออกสีน้ำเงิน
    • เป็นเบาหวานเมื่อเป็นผู้ใหญ่ (อายุ 20-30 ปี)

โอกาสที่ทารกในครรภ์จะติดเชื้อหัดเยอรมัน:

โอกาสที่ทารกในครรภ์จะติดเชื้อหัดเยอรมันขึ้นกับว่า มารดากำลังตั้งครรภ์ในช่วงไหน โดย

  • มารดาที่ติดเชื้อหัดเยอรมันในช่วงครรภ์ 3 เดือนแรก: โอกาสที่ทารกในครรภ์จะติดเชื้อมีประมาณ 50% ซึ่งการติดเชื้อในช่วง 3 เดือนแรกนี้ ทารกจะมีความพิการเกิดขึ้นหลายอวัยวะมากกว่า และรุนแรงมากกว่า
  • ในขณะที่มารดาที่ติดเชื้อในช่วงครรภ์ 3-6 เดือน: ทารกในครรภ์มีโอกาสติดเชื้อประมาณ 30%
  • ส่วนมารดาที่ติดเชื้อในช่วงการตั้งครรภ์ระยะหลัง 6 เดือน: ทารกฯจะมีโอกาสติดเชื้อน้อยกว่า และทารกฯที่ติดเชื้อช่วงนี้ก็จะมีความพิการเกิดขึ้นน้อยกว่า ส่วนมากมักมีปัญหาเพียงแค่หูหนวกเท่านั้น

แพทย์วินิจฉัยโรคหัดเยอรมันได้อย่างไร?

แพทย์วินิจฉัยโรคหัดเยอรมันได้จาก

ก.การวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยเด็กและผู้ใหญ่ อาศัยจาก:

  • อาการของผู้ป่วย และการตรวจร่างกาย เป็นหลัก
  • นอกจากนั้น อาจมีการตรวจอื่นๆเพื่อการสืบค้นเพิ่มเติม เช่น
    • ตรวจเลือด ซีบีซี จะพบภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ และเกล็ดเลือดต่ำ
    • ส่วนการตรวจที่จำเพาะต่อโรคหัดเยอรมัน คือ
      • ตรวจเลือด หาสารภูมิต้านทานชนิดเอ็ม ต่อเชื้อหัดเยอรมัน (IgM antibody)
      • หรือตรวจเลือดหาสารภูมิต้านทานชนิด จี ต่อเชื้อหัดเยอรมัน (IgG antibody)
      • โดยทำการตรวจ 2 ครั้ง ครั้งแรกตรวจในช่วงที่กำลังมีอาการ, ครั้งที่ 2 ตรวจห่างจากครั้งแรก 2-3 สัปดาห์ ซึ่งจะพบว่าค่าต่างกันมากกว่า 4 เท่าขึ้นไป

ข. การวินิจฉัยทารกที่ผิดปกติและคลอดจากมารดาที่สงสัยว่าติดเชื้อหัดเยอรมัน:

  • วิธีที่ถือเป็นมาตรฐาน คือ การแยกเชื้อไวรัสจากการเพาะเลี้ยงเซลล์ โดยเก็บสิ่งส่งตรวจจากหลังโพรงจมูก จากปัสสาวะ หรือจากน้ำไขสันหลัง ของทารก
  • วิธีอื่นๆ เช่น การตรวจหาสารก่อภูมิต้านทานต่อเชื้อหัดเยอรมัน (Antigens) จากน้ำไขสันหลัง และ/หรือจากเลือด

รักษาโรคหัดเยอรมันได้อย่างไร?

แนวทางรักษาโรคหัดเยอรมัน คือ ไม่มีการรักษาที่จำเพาะต่อเชื้อหัดเยอรมัน การรักษาหลักคือ การรักษาตามอาการ เช่น

  • การให้ยาลดไข้
  • การให้ยาแก้อักเสบ แก้ปวดข้อ
  • การให้ยาแก้คัน

อนึ่ง ‘การดูแลรักษากรณีสำหรับทารกที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อหัดเยอรมันหรือสงสัยว่าติดเชื้อหัดเยอรมัน’ ได้แก่

  • แพทย์จะตรวจหาความผิดปกติที่เป็นไปได้ต่างๆดังกล่าวข้างต้นใน’หัวข้อ อาการฯ’ ตั้งแต่หลังคลอด และนัดตรวจเด็กเป็นระยะๆ เพราะอาการบางอย่างอาจปรากฏเมื่อเด็กอายุมากขึ้น และใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการวินิจฉัย
  • ส่วนการรักษา ก็จะรักษาตามความผิดปกติที่ปรากฏ เช่น
    • ถ้าพบหัวใจพิการก็รักษาโดยการผ่าตัด
    • เป็นต้อหิน หรือ ต้อกระจก ก็ผ่าตัดแก้ไขเช่นกัน
    • เมื่อพบภาวะตัวเหลือง ก็ให้อาบแสงยูวี (แสงแดดที่นำมาใช้ทางการแพทย์)
    • แต่ความผิดปกติบางอย่างอาจรักษาไม่ได้ เช่น การมีหินปูนในสมอง

โรคหัดเยอรมันมีผลข้างเคียงและมีความรุนแรงของโรคอย่างไร?

โดยทั่วไป ผลข้างเคียง /ผลแทรกซ้อนจากโรคหัดเยอรมันพบน้อยมาก และแทบไม่เกิดการติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำซ้อนขึ้นมา อย่างไรก็ตาม อาการแทรกซ้อนที่อาจพบได้ คือ

  • ข้อมือ ข้อนิ้วมือ และ/หรือ ข้อเข่า อักเสบ: ซึ่งจะพบเฉพาะในผู้ใหญ่เพศหญิง อาการข้ออักเสบเหล่านี้จะปรากฏพร้อมๆกับผื่น และจะมีอาการอยู่นานหลายสัปดาห์
  • อาการเลือดออกง่ายผิดปกติ: พบ 1 ใน 3,000 รายของผู้ป่วยที่เป็นหัดเยอรมัน เกิดจากเกล็ดเลือดต่ำ และเม็ดเลือดแดงอาจถูกทำลายร่วมด้วย ทั้งนี้ สามารถเกิดเลือดออกได้ในทุกอวัยวะ(ออกได้เองโดยไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่น) และอาจเป็นอันตรายถ้าเลือดออกในสมอง หรือในลูกตา ภาวะเกล็ดเลือดต่ำนี้ อาจเป็นอยู่นานหลายสัปดาห์ หรือเป็นเดือน
  • สมองอักเสบ: เกิดได้ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ อัตราการเกิดภาวะนี้ในโรคหัดเยอรมันน้อยกว่าในโรคหัดประมาณ 5 เท่า อัตราการตายจากภาวะนี้ประมาณ 20-50%

ดูแลตนเองและป้องกันโรคหัดเยอรมันได้อย่างไร?

การดูแลตนเองและการป้องกันโรคหัดเยอรมันที่สำคัญ คือ

  • โรคนี้สามารถป้องกันได้โดยการฉีดวัคซีนหัดเยอรมัน (ปัจจุบันรัฐบาลให้บริการอยู่แล้วในทารกคลอดในโรงพยาบาล) โดยฉีดครั้งแรกตอนอายุ 9-15 เดือน, ครั้งที่ 2 เมื่ออายุ 4-6 ปี, โดยให้ในรูปของวัคซีนเอ็มเอ็มอาร์ ซึ่งป้องกัน โรคหัด คางทูม และ หัดเยอรมัน (MMR : M=measles /มีเซิลส์/หัด, M=mumps/มัมส์/คางทูม และ R= rubella/รูเบลลา/หัดเยอรมัน)
  • ผู้หญิงที่จะแต่งงาน หรือตั้งใจจะมีลูก ถ้ายังไม่เคยฉีดวัคซีนหัดเยอรมัน ต้องฉีดวัคซีนฯก่อนตั้งครรภ์ อย่างน้อย 28 วัน เพื่อป้องกันโอกาสที่วัคซีนฯจะทำให้ทารกติดเชื้อหัดเยอรมันได้ เพราะวัคซีนฯทำมาจากเชื้อไวรัสหัดเยอรมัน (วัคซีนเชื้อเป็น ที่ทำให้อ่อนกำลังลง จนลดโอกาสติดเชื้อในคน แต่กระ ตุ้นให้สร้างภูมิคุ้มกันต้านทานโรคได้) แม้ว่าในทางทฤษฎีโอกาสนี้เกิดได้น้อยมาก โดยให้ในรูปของวัคซีนรวมดังกล่าวเช่นกัน
  • ถ้ากำลังมีการระบาดของโรคหัดเยอรมัน สำหรับหญิงที่แต่งงานแล้วและไม่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน ควรคุมกำเนิดไว้ก่อนจนพ้นการระบาดของโรค
  • ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัดเยอรมันควร หยุดเรียน หยุดทำงาน พักผ่อนอยู่กับบ้านเป็นเวลาประมาณ 7 วันหลังจากมีผื่นขึ้น เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อไปสู่ผู้อื่น การพักผ่อนอยู่ในบ้านก็ควรแยกตัวเองด้วยเช่นกัน เช่น การนอน การรับประทานอาหาร และห้ามใช้ของส่วนตัวร่วมกัน
  • เด็กทารกที่คลอดออกมาและได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นหัดเยอรมันแต่กำเนิด ควรหลีกเลี่ยงการพาไปที่สาธารณะเป็นเวลา 1 ปี เช่น
    • ไม่ควรฝากเด็กไว้ที่สถานรับเลี้ยงเด็ก
    • ไม่ควรพาไปตลาด ห้างสรรพสินค้า ร้านอาหาร
    • หรือต้องแยกห้องถ้าต้องนอนในโรงพยาบาล เป็นต้น

เพราะเด็กเหล่านี้ยังมีเชื้อไวรัสอยู่ในตัว สามารถแพร่กระจายไปสู่ผู้อื่นได้ เว้นเสียแต่ว่าจะได้รับการตรวจหาเชื้อทางห้องปฏิบัติการ (โดยวิธีการเพาะเลี้ยงเซลล์เท่านั้น) เมื่อหลังจากอายุ 3 เดือนไปแล้ว และผลการตรวจไม่พบการติดเชื้อ จึงจะสามารถให้อยู่ร่วมกับคนทั่วไป หรือไม่ต้องแยกห้องถ้าต้องนอนอยู่ในโรงพยาบาลได้

  • ผู้ที่เคยติดเชื้อหัดเยอรมัน หรือได้รับการฉีดวัคซีนหัดเยอรมันมาแล้ว จะมีภูมิคุ้มกันไปตลอดชีวิต แต่มีความเป็นไปได้ที่การได้รับเชื้ออีก จะทำให้ติดเชื้อได้ เพียงแต่จะไม่แสดงอาการ และเชื้อจะแบ่งตัวอยู่ที่ระบบทางเดินหายใจส่วนบนเท่านั้น ไม่แพร่กระจายเข้าสู่กระแสเลือด

อนึ่ง: เชื้อหัดเยอรมันที่อยู่ในสภาพแวดล้อมภายนอกถูกทำลายได้ง่ายด้วย

  • น้ำยาแอลกอฮอล์ 70% (น้ำยาใช้ทำความสะอาดแผล)
  • ฟอร์มาลิน(Formalin)
  • อะซีโตน(Acetone)
  • คลอรีน(Chlorine)
  • แสงยูวี (แสงแดด)
  • ความร้อนตั้งแต่ 56°C/เซลเซียส(Celsius)ขึ้นไป
  • และความเย็นที่ -10 ถึง -20°C/เซลเซียส

ควรพบแพทย์เมื่อไหร่?

ควรพบแพทย์/มาโรงพยาบาล เมื่อ

  • เกิดตั้งครรภ์ขึ้นมาโดยไม่เคยได้รับวัคซีนหัดเยอรมันมาก่อน เพื่อรับคำแนะนำในการปฏิบัติตัว ควรหลีกเลี่ยงคนที่ป่วยเป็นหัดเยอรมัน และให้รู้จักสังเกตตัวเองว่ามีอาการเข้าข่ายติดเชื้อหัดเยอรมันหรือไม่
  • เมื่อเด็กทารกที่คลอดออกมาปกติดีในช่วงแรก แต่ต่อมาเริ่มมีปัญหาทางการได้ยิน เช่น
    • อายุ 2-3 เดือน ได้ยินเสียงดังแล้วไม่มีอาการผวาตกใจให้เห็น
    • อายุ 5 เดือน ยังไม่เปล่งเสียง อ้อ แอ้
    • หรือ อายุ 9 เดือน ยังไม่หันมองตามเสียงที่พ่อแม่เรียก

ซึ่งแปลว่าเด็กมีปัญหาทางการได้ยิน อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ รวมทั้งการติดเชื้อหัดเยอรมันจากมารดาตอนอยู่ในครรภ์ ซึ่งมารดาอาจจะไม่มีอาการอะไร หรือไม่ทันได้สังเกตอาการของตนเอง และตามที่ได้กล่าวแล้วว่า ทารกที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อหัดเยอรมัน อาจพบมีความพิการเพียงอย่างเดียว เช่น หูหนวก และมาปรากฏอาการให้เห็นเมื่อทารกโตขึ้นก็ได้ จึงต้องรีบพบแพทย์/มาโรงพยาบาลเพื่อหาสาเหตุและรีบรักษาต่อไป

  • มีภาวะแทรกซ้อนจากหัดเยอรมันเกิดขึ้น เช่น
    • พบจุดเลือดออกตามผิวหนัง มีเลือดออกตามไรฟัน ซึ่งเกิดจากเกล็ดเลือดต่ำกว่าปกติมาก
    • หรือ เกิดมีไข้ขึ้นสูง ปวดศีรษะ ซึม ชัก จากภาวะสมองอักเสบ

บรรณานุกรม

  1. Anne Gerson, rubella, in Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th edition, Braunwald , Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson (eds). McGrawHill, 2001
  2. Rubella.http://emedicine.medscape.com/article/1133108-overview#showall[2020,June13]
  3. Rubella.http://en.wikipedia.org/wiki/Rubella [2020,June13]