รกเกาะต่ำ ภาวะรกเกาะต่ำ (Placenta previa)
- โดย รองศาสตราจารย์ แพทย์หญิง ประนอม บุพศิริ
- 23 ตุลาคม 2562
- Tweet
- ภาวะรกเกาะต่ำคืออะไร?
- ภาวะรกเกาะต่ำมีอาการอย่างไร?
- ภาวะรกเกาะต่ำมีอันตรายอย่างไร?
- ภาวะรกเกาะต่ำพบบ่อยมากน้อยเพียงใด?
- ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะรกเกาะต่ำมีอะไรบ้าง?
- แพทย์วินิจฉัยมีภาวะรกเกาะต่ำอย่างไร?
- ภาวะแทรกซ้อนในภาวะรกเกาะต่ำมีอะไรบ้าง?
- ควรดูแลตนเองเมื่อมีภาวะรกเกาะต่ำอย่างไร?
- การรักษาภาวะรกเกาะต่ำมีอย่างไรบ้าง?
- แพทย์จะพิจารณาผ่าตัดคลอดเมื่อไหร่?
- การพยากรณ์โรคของภาวะรกเกาะต่ำเป็นอย่างไร?
- การป้องกันไม่ให้เกิดภาวะรกเกาะต่ำทำได้อย่างไร?
- เมื่อมีภาวะรกเกาะต่ำในครรภ์แรก มีโอกาสเป็นอีกไหมในครรภ์ต่อไป?
- เตรียมตัวสำหรับตั้งครรภ์ครั้งต่อไปอย่างไร?
- บรรณานุกรม
- การตั้งครรภ์ (Pregnancy)
- การขูดมดลูก (Fractional dilatation and curettage)
- การผ่าท้องคลอดบุตร การผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง (Caesarean section)
- เนื้องอกมดลูก (Myoma uteri)
- ครรภ์แฝด (Multiple pregnancy)
- การแท้งบุตร (Miscarriage)
- ท้องลม (False pregnancy)
- ท้องนอกมดลูก (Ectopic pregnancy)
- ทารกท่าขวาง (Transverse lie baby)
ภาวะรกเกาะต่ำคืออะไร?
ในสตรีตั้งครรภ์ปกติทั่วไป รกจะเกาะอยู่บริเวณส่วนบนของมดลูก หากรกมาเกาะบริเวณส่วนล่างของมดลูก และ/หรือ คลุมมาถึงด้านในของปากมดลูก เรียกว่า “ภาวะรกเกาะต่ำ ( Placenta previa)” ซึ่งเป็นภาวะที่ไม่ปกติ ทั้งนี้กลไกการเกิดภาวะนี้ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่า อาจเกิดจากบริเวณส่วนบนของมดลูกที่เป็นที่เกาะปกติ เกิดมีความไม่เหมาะสม รกเลยหาที่เกาะที่สมบูรณ์กว่า หรือในบางกรณีเกิดจากรกมีการแผ่ขยายมากกว่าปกติ ทำให้คลุมมาถึงด้านล่างของมดลูก
ภาวะรกเกาะต่ำแบ่งออกเป็น 4 ชนิดตามความรุนแรง จากลักษณะในข้อ 1 ที่รุนแรงที่สุด ลงไปยังที่มีความรุนแรงน้อยกว่าตามลำดับ คือ
1. รกคลุมปากมดลูกด้านในทั้งหมด (Placenta previa totalis)
2. รกคลุมปากมดลูกบางส่วน (Placenta previa partialis)
3. รกอยู่ขอบปากมดลูกด้านใน (Placenta previa marginalis)
4. ชายรกใกล้ปากมดลูกมากกว่า 2 ซม. (Low lying placenta)
อนึ่ง เมื่อกล้ามเนื้อมดลูกบีบตัว จะทำให้มีการหดและยืดขยายของกล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างด้วย จะทำให้เกิดการลอกตัวของรกจากผนังมดลูก (รกลอกตัวก่อนกำหนด) จึงทำให้หลอดเลือดในบริเวณที่รกลอกตัวนั้นฉีกขาด ทำให้เกิดเลือดออก (เห็นได้จากการมีเลือดออกทางช่องคลอด) ได้ในตำแหน่งที่รกลอกตัว ประกอบกับกล้ามเนื้อส่วนล่างของมดลูกเป็นส่วนที่หดรัดตัวไม่ดี จึงทำให้เลือดออกได้ง่าย
ภาวะรกเกาะต่ำมีอาการอย่างไร?
การที่รกเกาะต่ำ จะทำให้เกิดอาการ ได้แก่
- มีเลือดออกทางช่องคลอดในสตรีตั้งครรภ์ (จากกลไกที่กล่าวแล้วใน ‘หัวข้อ รกเกาะต่ำคืออะไร’) โดยที่ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ ส่วนมากเกิดในช่วงที่ตั้งครรภ์ได้ประมาณ 7-8 เดือน
ภาวะรกเกาะต่ำมีอันตรายอย่างไร?
ภาวะรกต่ำเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้มีเลือดออกทางช่องคลอดในสตรีตั้งครรภ์ในไตรมาสที่ 3 อันตรายเกิดจากการที่สตรีตั้งครรภ์เสียเลือด
- หากมีเลือดออกไม่มาก และสามารถหยุดเองได้ สามารถให้ตั้งครรภ์ต่อไปได้ โดยแพทย์จะให้พักผ่อนให้มาก งดการทำงานหนัก และให้รับประทานธาตุเหล็กทดแทนการเสียเลือด
- แต่หากเลือดออกมาก จะมีผลต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์ ต้องให้เลือดทดแทนในมารดา และอาจจำเป็นต้องผ่าตัดทำคลอดทารกในครรภ์ แม้อายุครรภ์ยังไม่ครบกำหนด หากหัวใจทารกเต้นผิดปกติ และช่วยไม่ทัน ทารกในครรภ์เสียชีวิตได้ บางครั้งหากมารดาเสียเลือดมากหลังผ่าตัดทารกแล้ว อาจจำเป็นต้องตัดมดลูกออกด้วย เพื่อหยุดเลือด
- อัตราการเสียชีวิตของแม่เกี่ยวข้องกับภาวะรกเกาะต่ำพบได้ 2-3 %
ภาวะรกเกาะต่ำพบบ่อยมากน้อยเพียงใด?
อุบัติการณ์ของรกเกาะต่ำพบได้ประมาณ 0.3-0.5% ของการตั้งครรภ์ทั้งหมด และจะสูงขึ้นมากในกรณีที่เคยผ่าท้องคลอดมาก่อน
ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะรกเกาะต่ำมีอะไรบ้าง?
ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะรกเกาะต่ำ ได้แก่
- ตั้งครรภ์หลายครั้ง
- มารดาอายุมาก ตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป
- เคยขูดมดลูก
- มีการผ่าตัดคลอดบุตรมาก่อน ยิ่งผ่าตัดหลายครั้ง ยิ่งมีความเสี่ยงมากขึ้น
- เคยผ่าตัดบริเวณมดลูกจากสาเหตุอื่นๆที่ไม่ใช่การผ่าคลอด เช่น เนื้องอกมดลูก
- มดลูกรูปร่างผิดปกติ
- ตั้งครรภ์แฝด
- ทารกมีภาวะซีด ร่างกายแม่จึงพยายามเพิ่มออกซิเจนไปยังลูก ทำให้รกเพิ่มขนาด ขยายใหญ่ขึ้น รกจึงแผ่ขยายลงมาเกาะถึงด้านล่างของมดลูก เช่น ภาวะธาลัสซีเมีย
- ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ทารกท่าขวาง
- การติดเชื้อในครรภ์ เช่น ซิฟิลิส
- มารดาสูบบุหรี่
แพทย์วินิจฉัยมีภาวะภาวะรกเกาะต่ำอย่างไร?
แพทย์วินิจฉัยมีภาวะภาวะรกเกาะต่ำได้จาก
- อาการสำคัญของรกเกาะต่ำที่นำสตรีตั้งครรภ์มาพบแพทย์ คือ การมีเลือดออกทางช่องคลอดในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ (มากกว่า 28 สัปดาห์ หรือ ภาวะตกเลือดก่อนคลอด ) โดยที่ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ มักไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก ซึ่งเป็นประวัติที่สำคัญที่สุด มักจะได้ประวัติว่า มีเลือดเปื้อนผ้าปูที่นอนหลังตื่นนอน
- การตรวจร่างกาย: เมื่อแพทย์ตรวจร่างกาย ตรวจครรภ์มักพบส่วนนำ (หัวของทารก) ของทารกลอยอยู่ (ส่วนนำยังไม่เข้าอุ้งเชิงกราน) หรือทารกอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ทารกท่าขวาง, ทารกท่าก้น, มดลูกไม่มีการหดรัดตัว, กดไม่เจ็บ, สามารถคลำทารกได้ชัดเจน (ซึ่งจะแตก ต่างจากภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด ที่มดลูกจะมีการหดรัดตัวตลอดเวลา กดเจ็บที่มดลูกมาก และไม่สามารถคลำท่าทารกได้ชัดเจน),
- ซึ่งการตรวจสืบค้นเพิ่มเติม ที่จะช่วยยืนยันว่ามีภาวะรกเกาะต่ำ คือ การตรวจครรภ์ด้วยอัลตราซาวด์ ที่เป็นสิ่งที่สำคัญและจำเป็นมาก แพทย์ทุกคนจะทราบดีว่า ห้ามตรวจภายในเด็ดขาดก่อนที่จะตรวจอัลตราซาวนด์ก่อนว่า มีภาวะรกเกาะต่ำหรือไม่ เพราะหากมีภาวะรกเกาะต่ำจริง การตรวจภายในจะไปทำให้เลือดออกมาก จนอาจเป็นอันตรายต่อมารดาและทารกได้ หากตรวจอัลตราซาวด์ไม่พบว่ามีภาวะรกเกาะต่ำ จึงจะมีการตรวจภายใน เพื่อหาสาเหตุของเลือดออกต่อไป
ทั้งนี้ การที่มีเลือดออกโดยไม่เจ็บครรภ์ ทำให้แพทย์วินิจฉัยภาวะรกเกาะต่ำได้ง่าย แต่ในบางกรณี อาจมีอาการปวดท้อง หรือ เจ็บครรภ์ร่วมด้วย ซึ่งจะทำให้การวินิจฉัยภาวะรกเกาะต่ำเป็นไปได้ยาก
ภาวะแทรกซ้อนในภาวะรกเกาะต่ำมีอะไรบ้าง?
ภาวะแทรกซ้อน (ผลข้างเคียง) ในภาวะรกเกาะต่ำที่อาจพบได้ คือ
ก. ในมารดา: เช่น
- อาจมีการเสียเลือดมาก จนเกิดภาวะซีด หรือ ช็อก
- อาจต้องผ่าตัดคลอด
- ตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
- รกเกาะลึกผิดปกติ อาจต้องตัดมดลูกหลังผ่าตัดคลอดทารกแล้ว ( Cesarean hysterec tomy)
ข. ในทารก: เช่น
- คลอดก่อนกำหนด
- ทารกเสียชีวิต หากมารดาเสียเลือดมาก และแพทย์ช่วยเหลือไม่ทัน
ควรดูแลตนเองเมื่อมีภาวะรกเกาะต่ำอย่างไร?
เมื่อมีเลือดออกทางช่องคลอดในสตรีตั้งครรภ์ ต้องรีบไปพบแพทย์/มาโรงพยาบาลเพื่อหาสาเหตุ
ภาวะเลือดออกจากรกเกาะต่ำ มีตั้งแต่เลือดออกกระปริดกระปรอยทางช่องคลอด จนถึงเลือดออกมาก โดยทั่วไปเลือดที่ออกครั้งแรกมักไม่มาก แต่เลือดที่ออกครั้งต่อๆมามักจะมาก
หากไปพบแพทย์แล้ว เลือดที่เคยออกค่อยๆหยุดไป และอายุครรภ์ยังไม่ครบกำหนด (ประมาณ 37 สัปดาห์) แพทย์สามารถให้กลับมาพักผ่อนที่บ้านได้ ซึ่งการดูแลตนเองสำคัญมาก ได้แก่
- ห้ามมีเพศสัมพันธ์เด็ดขาด
- ต้องไม่ทำงานหนัก
- ต้องนอนพักมากๆ
- และต้องรีบกลับไปพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลเมื่อมีอาการผิดปกติผิดไปจากเดิม
การรักษาภาวะรกเกาะต่ำมีอย่างไรบ้าง?
หากแพทย์วินิจฉัยภาวะรกเกาะต่ำได้ตั้งแต่ในช่วงอายุครรภ์น้อยๆ มักต้องตรวจอัลตราซาวด์ซ้ำ เพื่อยืนยันว่าตำแหน่งของรกเปลี่ยนไปหรือไม่ เมื่ออายุครรภ์ประมาณ 32-34 สัปดาห์ เพราะตอนอายุครรภ์น้อยๆ รกอาจอยู่ต่ำ แต่เมื่ออายุครรภ์มากขึ้น รกอาจมีการเคลื่อนไปด้านบนได้เอง
นอกจากนี้ การรักษาภาวะรกเกาะต่ำ ยังขึ้นอยู่กับอายุครรภ์
ก. หากอายุครรภ์ยังไม่ครบกำหนด: แพทย์จะทำการรักษาประคับประคองตามอาการ เช่น มีการให้นอนพักสังเกตอาการในโรงพยาบาล ให้น้ำเกลือ ให้เลือดทดแทนถ้าเสียเลือดมาก แพทย์มักจะฉีดยากระตุ้นความพร้อมของปอดของทารก (เพื่อให้ปอดทำงานได้มีประสิทธิภาพขึ้น เมื่อต้องคลอดก่อนกำหนด เช่น ยาในกลุ่มสเตียรอยด์) เพราะหากฉุกเฉินต้องทำคลอดทารกด่วน มีการตรวจติดตามสุข ภาพทารกในครรภ์เป็นระยะๆ
- เมื่อเลือดหยุดไหล แพทย์จะอนุญาตให้สามารถกลับไปพักที่บ้านได้ หากบ้านอยู่ไม่ไกลมาก สามารถมาโรงพยาบาลได้เร็ว เพราะธรรมชาติของรกเกาะต่ำ ช่วงแรกเลือดอาจออกน้อยๆ แต่เลือดที่ออกครั้งต่อๆมามักรุนแรง
- ทั้งนี้ สตรีตั้งครรภ์ที่มีรกเกาะต่ำต้องดูแลตนเองอย่างดี
- ห้ามทำงานหนัก
- ห้ามมีเพศสัมพันธ์
- หากมีเลือดออกอีกทางช่องคลอด ต้องรีบกลับมาพบแพทย์/มาโรงพยาบาลฉุกเฉิน
- และหากเลือดออกมาก อาจจำเป็นต้องผ่าท้องคลอดเพื่อช่วยชีวิตแม่
ข. หากอายุครรภ์ครบกำหนด: การรักษาภาวะรกเกาะต่ำ เป็นการผ่าตัดคลอด เพราะรกคลุมอยู่ที่ปากมดลูกทั้งหมด หากปล่อยให้กระบวนการคลอดดำเนินต่อไปตามธรรมชาติ จะทำให้มารดาเสียเลือดจนเสียชีวิตได้ ระยะเวลาที่แพทย์จะนัดมาผ่าตัดคลอด คืออายุครรภ์ประมาณ 37-38 สัปดาห์ ก่อนที่จะมีอาการเจ็บครรภ์ เพราะหากปล่อยให้เจ็บครรภ์ เลือดจะออกมากได้
แพทย์จะพิจารณาผ่าตัดคลอดเมื่อไหร่?
ในภาวะรกเกาะต่ำ แพทย์จะพิจารณาผ่าตัดคลอด เมื่อ
- อายุครรภ์ครบกำหนด (ประมาณ 37-38 สัปดาห์)
- ทารกอยู่ในภาวะอันตราย เช่น หัวใจเต้นผิดปกติ
- ทารกเสียชีวิตในครรภ์ แม้ทารกจะเสียชีวิต ก็ต้องผ่าท้องคลอด เพื่อไม่ให้เกิดอันตรายต่อมารดา เช่น มารดาเกิดภาวะเลือดออกผิดปกติมาก (DIC, Disseminated intravascu lar coagulation)
- มารดามีเลือดออกมากจนต้องให้เลือดทดแทน
การพยากรณ์โรคของภาวะรกเกาะต่ำเป็นอย่างไร?
การพยากรณ์โรคของภาวะรกเกาะต่ำ ขึ้นกับ ชนิดของรกเกาะต่ำ, ปริมาณเลือดที่ออก, และอายุครรภ์
- มารดา: หากได้รับการช่วยเหลือทันท่วงที การพยากรณ์โรคของมารดามักจะดี
- ทารก: สำหรับลูก ขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ด้วย หากอายุครรภ์อ่อนมาก จะมีผลแทรกซ้อน (ผลข้างเคียง) จากการคลอดก่อนกำหนดมาก ซึ่งทารกจะมีปัญหาจากอวัยวะในระบบต่างๆยังไม่เจริญเติบโตเต็มที่ จึงมีโอกาสเสียชีวิตได้สูง แต่หากอายุครรภ์ครบกำหนด การพยากรณ์โรคของทารกมักจะดี คือ มีโอกาสรอดและปกติสูง
การป้องกันไม่ให้เกิดภาวะรกเกาะต่ำทำได้อย่างไร?
การป้องกันภาวะรกเกาะต่ำเป็นเรื่องที่ป้องกันยาก แต่ที่สามารถช่วยได้ คือ การหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงต่างๆดังกล่าวแล้วใน ‘หัวข้อ ปัจจัยเสี่ยงฯ’ ที่หลีกเลี่ยงได้ เช่น
- ควรหลีกเลี่ยงการขอร้องให้แพทย์ผ่าท้องคลอดในครรภ์แรก โดยไม่มีข้อบ่งชี้การผ่าคลอดที่แน่ชัด
- นอกจากนั้น คือ
- หากมีการผ่าตัดเข้าไปในโพรงมดลูก (เช่น ผ่าเนื้องอกมดลูก) หรือ เคยขูดมดลูกหลายครั้ง ควรแจ้งแพทย์ผู้ดูแลให้ทราบเพื่อจะได้มีการเฝ้าระวังภาวะรกเกาะต่ำ และมีการตรวจอัลตราซาวด์ดูตำแหน่งรกเมื่อใกล้คลอด
เมื่อมีภาวะรกเกาะต่ำในครรภ์แรก มีโอกาสเป็นอีกไหมในครรภ์ต่อไป?
เป็นเรื่องน่าสนใจมากว่า ภาวะแทรกซ้อนต่างๆในระหว่างตั้งครรภ์ เมื่อเคยเกิดขึ้นแล้ว มัก จะเกิดขึ้นซ้ำในการตั้งครรภ์ครั้งถัดไป ภาวะรกเกาะต่ำก็เช่นกัน มีโอกาสเกิดขึ้นในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปมากกว่าสตรีตั้งครรภ์ปกติ และความรุนแรงอาจมากขึ้นด้วย
ในครรภ์ต่อไป อาจต้องมีการตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า/เอมอาร์ไอ ( Magnetic resonance imaging- MRI) เพื่อดูว่ารกที่เกาะต่ำนั้น มีการเกาะลึกไปถึงชั้นกล้ามเนื้อมดลูกหรือไม่ หรือเกาะลึกจนทะลุผิวมดลูกไปยังอวัยวะอื่น ซึ่งเป็นภาวะที่อันตรายมาก มักต้องลงท้ายด้วยการตัดมดลูกหลังจากผ่าเอาเด็กออกแล้ว
เตรียมตัวสำหรับตั้งครรภ์ครั้งต่อไปอย่างไร?
เมื่อมีภาวะรกเกาะต่ำและต้องผ่าท้องคลอดในครรภ์ที่แล้ว ควรเว้นระยะการมีบุตร/การตั้ง ครรภ์ครั้งใหม่ไปอย่างน้อย 2-3 ปี เพื่อให้ร่างกายแข็งแรงที่สุด แก้ไขภาวะซีดจากการเสียเลือดให้ได้กลับมาปกติ
ต้องแจ้งแพทย์ รวมทั้งสูตินรีแพทย์ ที่ดูแลถึงปัญหาที่ประสบในครรภ์ที่แล้ว ต้องให้เลือดทดแทนหรือไม่ ต้องให้เลือดทดแทนกี่ถุง ซึ่งเป็นการสะท้อนความรุนแรงของโรค
ระหว่างการฝากครรภ์:
- หากมีภาวะรกเกาะต่ำอีก ต้องงดการมีเพศสัมพันธ์เด็ดขาด, ควรต้องพักผ่อนเต็มที่, งดการทำงานหนัก, อาจจำเป็นต้องตรวจคลื่นสนามแม่เหล็กไฟฟ้า (เอมอาร์ไอ) เพื่อดูว่ามีรกเกาะลึกผิดปกติหรือไม่
- หากครรภ์ต่อไป ไม่มีภาวะรกเกาะต่ำ ก็ดูแลตนเองเช่น เดียวกับการตั้งครรภ์ปกติ
บรรณานุกรม
รองศาสตราจารย์ แพทย์หญิง ประนอม บุพศิริ
สูตินรีแพทย์