รกงอกติด (Placenta accreta)

สารบัญ

บทความที่เกี่ยวข้อง

 

ภาวะรกงอกติดคืออะไร?

รกงอกติด (Placenta accreta) คือ โรค/ภาวะผิดปกติทางสูติกรรมภาวะหนึ่งที่รกเกาะแน่นกับกล้ามเนื้อมดลูก ซึ่งโดยปกติรกจะเกาะที่ชั้นเยื่อบุมดลูก [ชั้นด้านในสุดของผนังมดลูก ลึกถัดลงไปจากชั้นนี้คือชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (อ่านเพิ่มเติมในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง อวัยวะเพศ ภายในสตรี) และจะมีการลอกตัวและคลอดออกมาหลังคลอดทารกภายในเวลาไม่เกิน 30 นาที แต่หากรกเกาะลึกเลยเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูกจะทำให้รกไม่สามารถลอกตัวได้ตามกลไกปกติจากการหดรัดตัวของมดลูก จึงทำให้รกติดค้างในโพรงมดลูกส่งผลให้มดลูกหดรัดตัวได้ไม่ดีทำให้เสียเลือดมาก (เลือดออกจากแผลรอยเกาะของรกที่เยื่อบุโพรงมดลูก) จนทำให้เกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดซึ่งเป็นอันตรายต่อมารดาจนถึงตายได้

อุบัติการณ์ของรกงอกติดพบได้ประมาณ 1-3 รายใน 1,000 รายของการคลอดในรอบ 10 ปีที่ผ่านมา แต่เพิ่มขึ้นเรื่อยๆตามสถิติการผ่าท้องคลอดบุตรที่เพิ่มขึ้น(เพราะแพทย์จะตรวจพบได้ชัดเจนกว่าการคลอดธรรมชาติ)

อนึ่ง: บางครั้งแพทย์จะใช้คำรวมว่า รกติดตรึง (Adherent placenta) และแบ่งตามระดับความรุนแรงเป็น 3 ชนิด/แบบได้แก่

  1. รกงอกติด (Placenta accrete): คือรกเกาะลึกเข้าไปในบางส่วนของชั้นกล้ามเนื้อมดลูก พบได้ประมาณ 75 - 78% ของผู้ป่วยที่มีรกงอกติด
  2. รกแทรกติด (Placenta increta): รกทั้งอัน/ทั้งรกเกาะลึกเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก พบได้ประมาณ 17% ของผู้ป่วยที่มีรกงอกติด
  3. Placenta percreta :รกเกาะทะลุชั้นกล้ามเนื้อมดลูกออกไปยังผิวนอกสุดของมดลูก พบ ได้ประมาณ 5 - 7% ของผู้ป่วยที่มีรกงอกติด และอาจงอกเกาะเข้าไปในอวัยวะอื่นในอุ้งเชิงกราน/ท้องน้อยที่อยู่ติดกับมดลูกด้วย เช่น ลำไส้ ลำไส้ตรง กระเพาะปัสสาวะ

ภาวะรกงอกติดมีความสำคัญอย่างไร?

รกงอกติด

 

ภาวะรกงอกติดมีความสำคัญทั่วไป ได้แก่   

  • หลังจากคลอดทารกแล้วหากรกไม่คลอด จะทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดีทำให้เลือด ออกหลังคลอด (ภาวะตกเลือดหลังคลอด) มากจากแผลเปิดบนเยื่อบุโพรงมดลูกที่เดิมเป็นรอยเกาะของรก เป็นอันตรายถึงตายได้
  • ภาวะตกเลือดหลังคลอดนี้นอกจากเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้มารดาเสียชีวิตหลังคลอด แล้ว การมีรกค้างแพทย์ต้องทำหัตถการหลายอย่าง เช่น การล้วงรก การขูดมดลูก ซึ่งหัตถการเหล่า นี้เป็นการเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อในโพรงมดลูก (เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ) ผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาหรืออยู่โรงพยาบาลนานขึ้นเพิ่มปัจจัยเสี่ยงในการเสียชีวิต
  • หากการเสียเลือดไม่รุนแรงถึงเสียชีวิต ก็จะมีผลต่อสุขภาพร่างกายมารดาเช่นกัน เช่น ทำให้อ่อนเพลีย, และอาจมีผลทำให้เลือดไปเลี้ยงต่อมใต้สมอง (Pituitary gland) ซึ่งมีหน้าที่สร้างฮอร์โมนโปรแลกติน(Prolactin/ฮอร์โมนสร้างน้ำนม) ลดลง ส่งผลให้การสร้างและหลั่งน้ำนมไม่เพียงพอ ส่งผลต่อเนื่องให้ไม่มีน้ำนมเลี้ยงทารก ที่เรียกว่า ‘กลุ่มอาการชีแฮน (Sheehan syndrome)’

ใครมีปัจจัยเสี่ยงต่อการมีภาวะรกงอกติด?

ผู้ที่เสี่ยง/มีปัจจัยเสี่ยง มีภาวะรกงอกติด ทั่วไป ได้แก่

  • สตรีที่เคยมีภาวะรกเกาะต่ำ (Placenta previa): ในภาวะปกติรกจะเกาะบริเวณส่วนบนของ โพรงมดลูก หากรกเกาะผิดที่ คือ มาเกาะบริเวณส่วนล่างของโพรงมดลูก จะเสี่ยงต่อการเกิดรกงอกติดได้ง่ายเพราะบริเวณส่วนล่างของโพรงมดลูกมีชั้นเยื่อบุโพรงมดลูกและชั้นกล้ามเนื้อบางกว่าส่วนบนของมดลูก
  • สตรีที่เคยผ่าตัดคลอดบุตร: เนื่องจากรอยแผลผ่าตัดที่โพรงมดลูกอาจเป็นบริเวณที่เยื่อบุโพรงมดลูกบางทำให้รกที่มาเกาะบริเวณนี้เกาะลึกเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก และที่เสี่ยงมากที่สุด คือมีรกเกาะต่ำในรายที่เคยผ่าตัดคลอดมาก่อนร่วมด้วย
  • สตรีที่เคยมีภาวะรกงอกติดในครรภ์ก่อน
  • สตรีที่เคยขูดมดลูกจากการแท้งบุตร หรือจากมีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก จึงทำให้ เยื่อบุโพรงมดลูกบางมาก รกจึงเกาะเข้าไปถึงชั้นกล้ามเนื้อมดลูก
  • สตรีที่เคยผ่าตัดเนื้องอกมดลูกที่มีแผลที่กล้ามเนื้อมดลูกหรือที่เยื่อบุโพรงมดลูก
  • สตรีที่เคยมีการแท้งติดเชื้อทำให้มีการอักเสบในโพรงมดลูก โพรงมดลูกอาจบางหรือมีพังผืด เมื่อรกเกาะบริเวณนี้จึงอาจเกาะลึก/งอกติดและทำให้ลอกตัวยากกว่าปกติ

อาการของรกงอกติดมีอะไรบ้าง?

ทั่วไปอาการของรกงอกติด ได้แก่

ก. ระยะก่อนคลอด: ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ ยกเว้นในรายที่รกเกาะลึกจนทะลุเข้าไปในกระเพาะ ปัสสาวะสามารถทำให้ถ่ายปัสสาวะเป็นเลือดได้ หรืออาจมีปวดท้องหรือปวดท้องน้อยเฉียบพลันจากมีเลือดออกในช่องท้อง/ช่องท้องน้อยโดยเกิดจากรกเกาะลึกมากจนทะลุกล้ามเนื้อมดลูกออกมาในช่องท้อง/ช่องท้องน้อย

ข. หลังคลอดทารก: หากรกงอกติด รกจะไม่สามารถลอกตัวได้หมดและคลอดตามออกมา หลังคลอดทารกได้ภายใน 30 นาที จะทำให้เกิดเลือดออกจากโพรงมดลูกมากผิดปกติที่เรียกว่า ‘ตกเลือดหลังคลอด’อย่างมากแบบเฉียบพลัน (Early postpartum hemorrhage) และอาจเป็นอันตรายจนถึงตายได้

ค. หากมีรกงอกติดบางส่วน: ทำให้รกบางส่วนติดค้างในโพรงมดลูก จะทำให้เกิดเลือดออกระยะหลังคลอดแบบช้า (Delayed postpartum hemorrhage) ทำให้เกิดการอักเสบติดเชื้อในโพรงมดลูก (เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ)

ง. รกบางส่วนที่ติดค้างในโพรงมดลูกจะทำให้มดลูกเข้าอู่ (หดตัวจนขนาดกลับคืนปกติ) ได้ช้า จากหลังคลอดมดลูกจะหดรัดตัวไม่ดีจึงยังสามารถคลำยอดมดลูกได้ทางหน้าท้องและกดเจ็บ  (ทั่วไป หลังคลอดประมาณ 2 สัปดาห์มักคลำไม่พบมดลูกทางหน้าท้อง)ส่งผลให้มีอาการแน่น และ/หรือปวดท้องน้อยหรือปวดหลังช่วงล่างต่อเนื่อง

จ. รกบางส่วนที่ติดค้างในโพรงมดลูกจะทำให้หลังคลอดมีเลือดออกกะปริบกะปรอยทางช่องคลอด (น้ำคาวปลาไม่หมดหายไป) มีกลิ่นเหม็น

แพทย์วินิจฉัยภาวะรกงอกติดอย่างไร?

ทั่วไป แพทย์วินิจฉัยภาวะรกงอกติดโดย

  • กรณีก่อนตั้งครรภ์และก่อนคลอด: แพทย์จะให้ความระมัดระวังอย่างมากว่าจะเกิดภาวะรกงอกติดซ้ำในการคลอดครั้งต่อไป หากสตรีตั้งครรภ์มีปัจจัยเสี่ยงตามที่กล่าวมาแล้วใน 'หัวข้อ ปัจจัยเสี่ยงฯ' และความรุนแรงของภาวะนี้มักจะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งในระหว่างฝากครรภ์แพทย์จะมีการส่งตรวจอัลตราซาวด์ภาพอุ้งเชิงกราน/ท้องน้อยเพื่อดูลักษณะการเกาะของรกว่าเกาะต่ำหรือเกาะลึกผิดปกติหรือไม่  
    • บางครั้งอาจจำเป็นต้องส่งตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า/เอมอาร์ไอ (MRI) อุ้งเชิงกราน และหากพบรกเกาะลึกจนทะลุกล้ามเนื้อมดลูก แพทย์จะวางแผนการรักษาอย่างระมัดระวังอย่างมาก ต้องมีทีมแพทย์ดูแลหลายคนเพราะมีโอกาสที่เลือดจะออกมากจนมารดาเสียชีวิตได้
  • กรณีหลังคลอด: หากรกไม่คลอดทั้งอัน/ทั้งรก การวินิจฉัยไม่ยากเพราะแพทย์จะทราบได้เลยเพราะไม่มีรกคลอดออกมา แต่หากรกติดยึดแน่นเป็นบางส่วน เมื่อตรวจรกแพทย์จะเห็นร่องรอยการฉีกขาดของรก ของเส้นเลือดรก แต่บางครั้งจำเป็นต้องใช้อัลตราซาวด์ภาพมดลูกมา ช่วยการวินิจฉัยว่ามีรกติดค้างในโพรงมดลูกหรือไม่ทั้งนี้ขึ้นกับดุลพินิจของแพทย์

การรักษาภาวะรกงอกติดทำอย่างไร?

แนวทางการรักษาภาวะรกงอกติด ได้แก่

ก. สำหรับการรักษารกงอกติด กรณีที่สามารถวินิจฉัยว่ามีภาวะรกงอกติดแบบรุนแรงตั้งแต่ระยะก่อนคลอด :

  • แพทย์จะให้คำอธิบายถึงความเสี่ยงและอันตรายที่อาจเกิดขึ้นแก่สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวว่า มารดามีโอกาสที่จะเสียเลือดมาก, หรือควรได้รับการผ่าตัดฉุกเฉิน, หรือแพทย์อาจส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพในการผ่าตัด การให้เลือด, หรือแพทย์จะทำการผ่าตัดคลอดบุตรในระยะเวลาที่เหมาะสมโดยที่ไม่รอให้เจ็บครรภ์เนื่องจากมีอันตรายมาก ที่ต้องใช้ทีมแพทย์หลายคนในการรักษา, ต้องมีการเตรียมเลือดให้เพียงพอ, และอาจทำการผ่าตัดมดลูกออกเลยหลังคลอดทารกแล้ว (Cesarean hysterectomy) โดยไม่ทำการล้วงรกออกเพราะการล้วงรกออกอาจจะทำให้เสียเลือดมากจนผู้ป่วยอาจเสียชีวิตได้

ข. ในกรณีที่วินิจฉัยรกงอกติดก่อนคลอดไม่ได้ มาวินิจฉัยได้หลังคลอดทารกแล้วรกไม่คลอด:

  • หากพบว่ารกติดตรึงไม่แน่นมากหรือติดเพียงบางส่วน แพทย์อาจทำการล้วงรกออกมาได้ แต่อย่างไรก็ตามจะมีการเสียเลือดมากต้องให้เลือดและให้สารน้ำทดแทนให้เพียงพอ
  • แต่ถ้ามีเศษรกติดแน่นค้างในโพรงมดลูกบางส่วน แพทย์จะทำการขูดมดลูกต่อไป และมีการให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อ
  • แต่หากรกติดแน่นมาก แพทย์จะไม่พยายามล้วงรกต่อ ต้องพิจารณาตัดมดลูกเพื่อช่วยชีวิตมารดาไว้

สามารถป้องกันภาวะรกงอกติดได้หรือไม่?

อาจสามารถป้องกันรกงอกติดได้บ้าง ได้แก่  หลีกเลี่ยงการทำให้เกิดปัจจัยเสี่ยงต่างๆที่ได้กล่าวแล้วใน’หัวข้อ ปัจจัยเสี่ยงฯ’ เช่น ลดการผ่าตัดคลอดบุตรที่ไม่จำเป็น

ภาวะรกงอกติดสามารถกลับเป็นซ้ำได้หรือไม่ในครรภ์ต่อไป?

ภาวะรกงอกติด สามารถกลับเป็นซ้ำได้ในกรณีที่ไม่ได้รักษาด้วยการตัดมดลูก และอาการมักรุนแรงมากขึ้นเรื่อยๆ ในครรภ์ต่อๆ ไป ดังนั้นผู้เคยมีรกงอกติดควรปรึกษาแพทย์ก่อนตั้งครรภ์ครั้งใหม่ โดยต้องให้แพทย์ประเมินความเสี่ยงของมารดาก่อนและวางแผนในการที่จะให้มารดาตั้งครรภ์

มีผลข้างเคียงจากภาวะรกงอกติดไหม?

ผลข้างเคียงที่อันตรายจากภาวะรกงอกติด คือ การเกิดภาวะรกค้างที่จะส่งผลให้เกิด

  1. การตกเลือดหลังคลอดที่อาจรุนแรงถึงกับเสียชีวิต
  2. การติดเชื้อในมดลูก/เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ

ภาวะรกงอกติดมีการพยากรณ์โรคอย่างไร?

ภาวะรกงอกติดมีการพยากรณ์โรคได้ตั้งแต่การพยากรณ์โรคที่ดีรักษาได้หาย ,ไปจนถึงการ พยากรณ์โรคไม่ดีถึงตายได้  ทั้งนี้ขึ้นกับหลายปัจจัย ที่สำคัญ คือ

  • เป็นรกงอกติดชนิดใด
  • แพทย์ทราบล่วงหน้าไหมว่าผู้ป่วยมีรกงอกติด
  • ความพร้อมของโรงพยาบาลในการให้การรักษาภาวะรกงอกติดชนิดรุนแรง
  • ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงอะไรบ้างที่ทำให้เกิดรกงอกติด และ
  • ผู้ป่วยมีการติดเชื้อที่โพรงมดลูก/เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบรุนแรงหรือไม่

ดังนั้นการพยากรณ์โรคของผู้ป่วยจึงต่างกันเป็นกรณีๆไป แพทย์ผู้รักษาจึงเป็นผู้ให้การพยากรณ์โรคที่เหมาะสม

ผู้มีรกงอกติดควรดูแลตนเองอย่างไร?

การดูแลตนเองหลังรักษาภาวะรกงอกติด (หลังการล้วงรกหรือหลังการขูดมดลูก) และแพทย์ ให้กลับมาดูแลตนเองที่บ้าน  ทั่วไป คือ

  • ปฏิบัติตาม แพทย์ พยาบาล แนะนำ
  • กินยา/ใช้ยาต่างๆที่แพทย์สั่งให้ครบถ้วนไม่หยุดยาเอง
  • พบแพทย์/ไปโรงพยาบาลตามนัด

อนึ่ง: แนะนำอ่านเพิ่มเติมในเว็บ haamor.com ทั้งหมด 4 เรื่องคือ เรื่อง ระยะหลังคลอด, การขูดมดลูก, เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ และน้ำคาวปลา

หลังคลอดเมื่อไหร่ควรพบแพทย์ก่อนนัด?

หลังคลอด/หลังรักษาภาวะรกงอกติด เมื่อแพทย์ให้กลับไปดูแลตนเองที่บ้าน ควรพบแพทย์ /ไปโรงพยาบาลก่อนนัดเมื่อ

  • หลัง 2 สัปดาห์หลังคลอดยังคลำพบมดลูกได้จากการคลำหน้าท้องกล่าวคือ คลำได้ก้อนเนื้ออยู่เหนือหัวหน่าว
  • มีเลือดออกกะปริบกะปรอยทางช่องคลอด คือ น้ำคาวปลาไม่ค่อยๆแห้งหมดหายไป น้ำคาว ปลามีกลิ่นเหม็น (อ่านเพิ่มเติมในเว็บ com บทความเรื่อง เลือดออกกะปริบกะปรอยทางช่องคลอด)
  • มีอาการของเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ (อ่านเพิ่มเติมในเว็บ com บทความเรื่อง เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ)
  • กังวลในอาการ

หลังการรักษาภาวะรกงอกติดสามารถตั้งครรภ์ได้หรือไม่?

หากครรภ์ที่ผ่านมามีรกงอกติดเล็กน้อย ได้รับการรักษาทันท่วงทีไม่ได้ตัดมดลูก สามารถตั้งครรภ์ใหม่ได้  ไม่มีข้อมูลชัดเจนว่าต้องเว้นระยะการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปอีกนานเท่าใดจึงจะสามารถตั้ง ครรภ์ใหม่ได้อย่างปลอดภัย แต่อย่างน้อยควรเว้นระยะมีบุตรไปประมาณ 2 ปีเพื่อให้มีโอกาสเลี้ยงดูบุตรได้เต็มที่และให้เวลาโพรงมดลูกในการปรับสภาพให้สมบูรณ์เต็มที่ก่อนทำหน้าที่ในการตั้งครรภ์ครั้งใหม่

ที่สำคัญที่สุด คือ เมื่อตั้งครรภ์ครั้งต่อไปต้องอย่าลืมที่จะบอกแพทย์ผู้ดูแลว่า เคยมีปัญหาเรื่องรกติด/รกค้างในครรภ์ที่แล้ว, และมีภาวะแทรกซ้อนอย่างไรบ้าง, ต้องให้เลือดหรือไม่, เพื่อแพทย์จะได้วางแผนการดูแลให้เหมาะสมต่อไป

นอกจากนี้ เมื่อวางแผนที่จะตั้งครรภ์ใหม่ ควรปรึกษาแพทย์เพื่อประเมินความเสี่ยงของมารดาก่อนการตั้งครรภ์ใหม่

แต่หากตั้งครรภ์ใหม่โดยไม่ได้ปรึกษาแพทย์ก่อน ให้รีบพบแพทย์ฝากครรภ์แต่เนิ่นๆตั้งแต่รู้ว่า ตั้งครรภ์ และแจ้งแพทย์ให้ทราบถึงประวัติการมีรกค้าง/รกงอกติดดังกล่าวในตอนต้น

ทารกที่เกิดจากรกงอกติดปกติหรือไม่?

สุขภาพของทารกในครรภ์ที่มีรอกงอกติดขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคทั้งในระยะตั้งครรภ์ และระยะระหว่างการคลอด

ก. ในระยะตั้งครรภ์: หากระบบไหลเวียนเลือดในรกที่จะส่งอาหารจากมารดาไปทารกไม่มีปัญหา ทารกก็จะเจริญเติบโตดี แต่หากรกไปเกาะบริเวณที่ทำให้การไหลเวียนเลือดไปยังทารกไม่ดีหรือรกเกาะทะลุไปนอกมดลูก   ทารกอาจมีภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์หรือจำเป็นต้องผ่าตัดคลอดก่อนกำหนดได้

ข. ในระยะระหว่างการคลอด: หากไม่มีเลือดออกก่อนคลอดและแพทย์วางแผนผ่าตัดคลอดร่วมกับการตัดมดลูก  สุขภาพทารกขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ว่าเป็นการคลอดก่อนกำหนดหรือคลอดครบกำหนด, และหากมีเลือดออกก่อนคลอดมากก็อาจเป็นอันตรายต่อทารกได้ถ้าให้การช่วยเหลือไม่ทันท่วงที

บรรณานุกรม

  1. https://en.wikipedia.org/wiki/Placenta_accreta_spectrum [2023,Jan21]
  2. https://www.uptodate.com/contents/search?source=RELATED_SEARCH&search=Placenta%20accreta [2023,Jan21]
  3. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/obstetric-care-consensus/articles/2018/12/placenta-accreta-spectrum [2023,Jan21]