article detail

นมแม่: สุขภาวะทารกในเชิงลึก (In-depth Look at Breastfeeding & Baby Well-Being)

• โดย ศ. คลินิก พญ. ศิราภรณ์ สวัสดิวร
• 10 พฤศจิกายน 2567
• Tweet

ที่ปรึกษาสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี และ ประธานคณะทำงาน “สวนเด็กสุทธาเวช” (ศูนย์เรียนรู้สถานพัฒนาเด็กเล็กนมแม่และการเรียนรู้แบบบูรณาการ 3 เดือน - 3 ปี) คณะแพทย์วิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหาสารคาม

เอกสารประกอบการบรรยาย ประชุมวิชาการ Breastfeeding First and Best : Theory and art of practice  
สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี   10  มิถุนายน  2567          

          ถ้าลองกดถาม chat GPT ข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับประโยชน์ของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่มีมากเท่าไร  chat GPT จะหมุนๆ และมีคำว่า analyzing ไม่ถึง 5 วินาที ก็จะมีคำตอบมาว่า ถ้าดูผ่านฐานข้อมูล เช่น PubMed, Google Scholar, Science Direct, JSTOR และ Wiley Online  พบว่ามีจำนวนการศึกษาถึง 195,000 ชิ้น  น่าจะแสดงให้เห็นว่าประโยชน์การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ มีข้อมูลการศึกษาวิจัยที่เป็นรูปธรรม  รองรับเป็นจำนวนมาก

 ทำไม การบรรยาย ครั้งนี้ เน้น เชื่อมโยง การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ กับ สุขภาวะของทารก ( breastfeeding & baby well-being)    

• เป็นที่ยอมรับว่า การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ร่วมกับ“เลี้ยงอย่างถูกต้อง” คือการนำทางทารกและเด็กเล็กสู่การมีสุขภาพดี (good health) ในวัยเริ่มต้นของชีวิต แล้วจะสามารถนำทางสู่การมีสุขภาวะที่ดี (well-being) ถ้าเราให้ความหมายของการมีสุขภาพดี และการมีสุขภาวะดี ดังนี้  
• สุขภาพดี (good health) คือสภาวะความเป็นอยู่ที่ดี ทั้งกาย จิตและสังคม ไม่ได้จำกัดเพียงแค่การปราศจากโรคและความพิการ – Health is a state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of the disease and infirmity  (องค์การอนามัยโลก 1948 )
• สุขภาวะที่ดี (well-being) เป็นสภาวะความเป็นอยู่ที่มีสุขภาพดี มีคุณภาพชีวิตดี ชีวิตมีความสุขและความพึงพอใจ – Well-being is not just the absence of disease or illness. It is a complex comination of a person’s physical, mental, emotional, and social health factors. Well-being is strongly linked to happiness and life satisfaction. ( การประชุม Ottawa charter 1986)
• ลองหลับตานึกถึง ทารกและเด็กเล็ก ที่เราสอนพ่อแม่และช่วยให้เขาเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เป็นก่อนกลับจากโรงพยาบาล เมื่อกลับบ้าน ถ้าพ่อแม่ ไม่รู้วิธีการเลี้ยงลูก ต้องไปทำงานไม่มีคนเลี้ยงลูก เด็กอยู่ในบ้าน ติดถนน ที่ไม่สงบด้วยเสียง ฝุ่นละออง PM เครื่องกรองอากาศก็ไม่มี ลูกร้องกวนงอแง มีปัญหาไปจะไปโรงพยาบาลก็ไม่มีเงินไป จะเห็นว่า ยังมีปัจจัยอีกหลายด้าน ที่จะส่งผลต่อการมีสุขภาพดีที่รวมอยู่ในการมีสุขภาวะที่ดี
• Social Determinants of Health – SDOH เป็นกรอบประเด็นปัจจัยทางสังคมที่กำหนดสุขภาพ นำเสนอโดยคณะกรรมาธิการปัจจัยทางสังคมที่กำหนดสุขภาพ องค์การอนามัยโลก คศ. 2010 ประกอบด้วย 1) การเข้าถึงระบบการดูแลสุขภาพ 2) เพื่อนบ้านและสิ่งแวดล้อม 3) บริบทสังคมและชุมชน 4) ความมั่นคงทางเศรษฐกิจ 5) การเข้าถึงการศึกษาคุณภาพ ต่อมามีการศึกษาในเรื่องนี้อย่างกว้างขวาง ในประเทศต่างๆ องค์การอนามัยโลก Health Promotion ธ.ค.2021 ได้ประกาศ Geneva Charter for Well-being ให้ความสำคัญกับสาระหลัก 5 เรื่องคือ

   1) การออกแบบระบบเศรษฐกิจที่ไม่เหลื่อมล้ำ

   2) ริเริ่มนโยบายสาธารณะรองรับการส่งเสริมสุขภาวะ   

   3) การมีหลักประกันสุขภาพ

   4) การสื่อสารในระบบดิจิทัล

    5) ให้คุณค่าและรักษาสิ่งแวดล้อม

จะเห็นว่า มีสาระที่เป็นรูปธรรม ในประเด็นที่ต้องมีระบบบริหารจัดการ  เพื่อให้คนทุกกลุ่มวัยมีชีวิตที่มีสุขภาพดี ร่วมกับมีสุขภาวะที่ดี  ดังนั้นการคำนึงถึง ปัจจัยทางสังคมที่กำหนดสุขภาพ และการมีรูปธรรมระบบสนับสนุน จึงจะนำสู่   การชีวิตมีสุขภาวะ ซึ่งเป็นรากฐานของการพัฒนาทรัพยากรมนุษย์ โดยเฉพาะในยุคนี้ที่โลกมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมาก รวดเร็ว รุนแรง และคาดเดาได้ยาก

• เรื่องนี้ เป็นเป้าหมายที่ 3 ใน 17 เป้าหมายของการพัฒนาที่ยั่งยืน (Sustainable Development Goals–SDGs  ค.ศ. 2015-2030 พศ. 2558-2573   ซึ่งให้ความสำคัญในการสร้างหลักประกันว่าคน    ในทุกกลุ่มอายุ จะมีชีวิตที่มี สุขภาพที่ดีและมีสุขภาวะที่ดีด้วย (ensure healthy lives and promote well-being for all at all ages) ต้นทุนขับเคลื่อนที่สำคัญในการพัฒนาคนพร้อมอยู่ในโลกใบนี้

• ชีวิตที่มีสุขภาวะที่ดี มีความสำคัญกับการพัฒนาคนทุกคน แต่ละช่วงวัย ย่อมมีปัญหาสุขภาพ และประเด็นกรอบปัจจัยกำหนดสุขภาพ ที่มีรายละเอียดแตกต่างกัน  แต่เป้าหมายสุดท้าย คือ การมีสภาวะความเป็นอยู่ที่มีสุขภาพดี มีคุณภาพชีวิตดี ชีวิตมีความสุขและความพึง 
• สุขภาวะที่ดีในวัย เริ่มต้นของชีวิต มีความสำคัญยิ่งยวดอย่างไร ในความเห็นของผู้บรรยาย  ความสำคัญอันดับแรก คือ จะทำให้ทารกมีต้นทุนพัฒนาการของสมองที่ดี เป็นต้นทุนในระดับฐานราก หรือคือโครงสร้างสมอง ซึ่งจะส่งผลให้ง่าย ต่อการเกิดลูกโซ่ของการพัฒนาต่อยอด เพื่อการเป็นคนมีคุณลักษณะพร้อมอยู่ในศตวรรษที่ 21  ทารกและเด็ก 3 ขวบปีแรก สมองเติบโตเร็ว มีน้ำหนักถึงร้อยละ 80 ของน้ำหนักสมองผู้ใหญ่  ที่เติบโตมากเช่นนี้เป็นผลจาก การงอกงามต่อเติมวงจรประสาท ( neural circuity) จำนวนมาก ขนาดใน 1 วินาทีมีการเชื่อมต่อของใยประสาทสูงถึง 1 ล้านครั้งต่อวินาที แสดงถึงมีความไว และความยืดหยุ่นมาก

• ตัวกระตุ้นให้เกิดการเชื่อมต่อ คือปฏิสัมพันธ์ ประสบการณ์ การเลี้ยงดูและสิ่งแวดล้อมรอบตัวเด็ก ผ่านระบบประสาทสัมผัสทั้ง 6 ซึมซับประทับฝังเป็นความทรงจำในโครงสร้างวงจรประสาทแบบไม่รู้ตัว ประสบการณ์ใด ที่สร้างความเครียด มีผลต่อ การวางความทรงจำไว้ในระดับระดับฐานราก มีผลระยะยาวกับสุขภาพกาย ใจ และพฤติกรรม ต่อไป Harvard ย้ำข้อคิดในการดูแลสมองในช่วงนี้ คือ   
  • Experiences build brain architecture
  • Serve & return interaction shapes brain circuity
  • Toxic stress derails healthy development
• ประสบการณ์สร้างโครงสร้างสมอง   การดูแลอย่างเอาใจใส่ส่งเสริมวงจรประสาท (neural circuity)  และการได้รับความเครียดรุนแรง มีผลกระทบการสร้างวงจรประสาท ฟังรายละเอียดจาก วิทยากรร่วม พญ.ธันยพร เมฆรุ่งจรัส กุมารแพทย์พัฒนาการ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
• การศึกษาของ James Heckman   แสดงให้เห็นถึงสภาพแวดล้อมการเลี้ยงดูเด็ก การเลี้ยงดูอย่างเอาใจใส่ตั้งแต่วัยเริ่มต้น จะมีผลตอบแทนการลงทุน    ( ROI-Reverse on Investment) เช่นถ้าลงทุนตั้งแต่ในครรภ์จะมีผลตอบแทนถึง 6 เท่าของการลงทุน ถ้ามาเริ่มต้นในช่วงปฐมวัย   เทียบระหว่าง ช่วงอายุ 3 ขวบปีแรก กับ ช่วงอายุ 5 ขวบ  ช่วงอายุแรกจะให้ผลตอบแทนสูงกว่า คือสูงถึงร้อยละ 13 และ ร้อยละ 7 ตามลำดับ  ผลตอบแทนจาก การมี บุคลิกภาพ สุขภาพ การศึกษา ความมั่นคง อาชีพ รายได้ ที่ดีกว่าเมื่อเติบโตขึ้นรวมทั้งปัญหาอาชญากรรมก็น้อยกว่า
• การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่มีประโยชน์รอบทิศ ช่วยให้ทารกและเด็กเล็ก มีสุขภาพที่ดี (good health) กลไกที่ทำให้ทารกและเด็กมี สุขภาพที่ดี เกิดจาก ประโยชน์ในด้านต่างๆ ที่ดูแลทั้งการเจริญเติบโต การซ่อมแซม การส่งเสริม คือด้าน 1 Nutritional benefits  Immune system support 3. Diseases prevention 4. Cognitive and neurological development 5. Emotional and psychological benefits 6. Physical development 7. Long-term health outcomes 8. Maternal health benefits  ถ้าเทียบกับการได้รับนมผสม ขอยกตัวอย่าง ข้อแตกต่างเช่น Nutrition benefits – ด้วยมีสัดส่วนสารอาหารที่พอเหมาะ ย่อยง่าย แม้ลำไส้ทารกจะยังไม่มีการพัฒนาได้เต็มที่  Immune system support- ก็เช่นกัน เป็นสิ่งที่ธรรมชาติจัดสรรให้ พร้อมต่อสู้เชื้อโรค ถ้ามีขบวนการอักเสบก็มีสารกระตุ้นการเจริญเติบโตเยื่อบุ มีฮอร์โมน เอนไซม์ เข้ามาช่วยซ่อมแซม  ขบวนการเรื่อง gut microbiome ที่มีความสำคัญกับการสื่อสารกับอวัยวะต่าง ๆ รวมทั้งสมอง การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เป็นแหล่งของการได้รับจุลินทรีย์ที่ดี 

•  อาศัยกรอบการเลี้ยงดูเด็กแบบเอาใจใส่ The Nurturing Care Framework ซึ่งองค์การอนามัยโลกกำหนดให้เป็นแกนในการดำเนินการส่งเสริม คนมีสุขภาวะที่ดี เพื่อให้บรรลุทุกเป้าหมายของ SDG 17 ข้อ มี 5 ประเด็น คือ 1) Good Health 2) Adequate Nutrition 3) Responsive Care 4) Safe and Security 5) Opportunities for Early Learning สองข้อแรก การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และเลี้ยงอย่างถูกต้อง ตอบโจทย์ได้เป็นอย่างดี  สำหรับสามข้อหลัง เป็นเรื่องที่เราคิดว่าคือกิจกรรมการเลี้ยงดูเด็กที่เกิดที่บ้าน เป็นหน้าที่ พ่อแม่ผู้ปกครอง  ในความเป็นจริงทารกและเด็กเล็กอยู่โรงพยาบาล ควรยิ่งต้องได้รับการดูแลแบบเอาใจใส่ด้วย เราทำไม่ไหวก็หาวิธีให้พ่อแม่มีส่วนร่วมในการเข้ามาช่วย เช่น การให้ พ่อเข้ามาเป็นเพื่อนแม่ในห้องคลอด การมีท่าทีดูแลเด็กแบบเอาใจใส่ ให้เกียรติเด็ก ฯลฯ  ถ้าไม่ทำ ทารกและเด็กเล็กมีโอกาสเกิดความเครียด ในระดับต่างๆ ซึ่งจะมีผลกระทบฝังจำในระดับจิตใต้สำนึกในเด็ก ส่งผลกระทบการพัฒนาในลำดับถัดไป รวมทั้งการเอาใจใส่แม่ด้วย เพราะดูแลดีก็ส่งผลย้อนกลับให้แม่เลี้ยงดูลูกอย่างมีกำลังใจ ตัวอย่าง
• การช่วยให้ลูกได้ดูดนมแม่เร็วที่สุด ด้วยวิธีเนื้อแนบเนื้อ ในห้องคลอด ทารกในท้องแม่       มีความอบอุ่นไม่กลัว ไม่เครียด เพราะมีอาหารทางสายสะดือ มีเสียง หัวใจ หายใจ ลำไส้เคลื่อนไหว แม้แต่เสียงร้องเพลงและเสียงพูดคุยหัวเราะของแม่  เมื่อคลอดออกมา  การร้องจ้า นอกจากเป็นกลไกเพื่อให้ระบบหายใจ ทำงานนอกท้องแม่ ยังบอกถึง ความรู้สึกกังวลเครียดจากการแยกจากที่พักอันอบอุ่น ( separation distress call) เป็นเรื่องสำคัญในการสร้างความรู้สึกปลอดภัยและความมั่นคงในจิตใจ  ทั้งในตัวลูกและตัวแม่ ศ.เกียรติคุณ นพ. เกรียงศักดิ์ จิระแพทย์ ได้กรุณารวบรวม ข้อดีของการไม่แยกแม่แยกลูก  
  • ถ้านำทารกวางบนอกแม่ ลูกจะร้องไห้น้อยลง และหยุดร้องเร็วกว่าทารกที่วางในเปล   
  • อาการ เต้านมคัด (breast engorgement) เกิดขึ้น น้อยกว่า
  • ความพึงพอใจ ความมั่นใจในการเลี้ยงลูก ความผูกพัน bonding ดีกว่า 
  • ถ้าวางบนอกพ่อ (กรณีคลอด CS)   พบว่า จะหยุดร้องใน 15 นาทีหลังวางบนอกพ่อ และหลับใน 60 นาที  ถ้าให้นอนเปล จะหลับใน 110 นาที 
  • พฤติกรรมเชิงสัญชาตญาณ ในการดูดนมแม่ชั่วโมงแรก (clip video ผลิตโดย Alive & Thrive) จะพบว่าช่วง ที่ทารกร้องแล้วหยุดแล้วกระเถิบ คืบ คลาน ที่เป็นธรรมชาติ ถ้าทารกเมื่อได้รับการตอบสนองที่เหมาะกับความต้องการ ทารกจะคืบ คลาน มั่นใจ เป็นการสร้างความรู้สึกปลอดภัย ในชีวิตหลังเกิด
  • https://youtu.be/ATvelAK6hIU?si=5VyDHcmfD5Tpkv3R  
• ความสงบจากเสียง แสง เป็นสิ่งแวดล้อมที่เอื้อให้ทารกและเด็กเล็ก อยู่ในความสงบ ไม่กลัว ข้อมูลการศึกษา พบว่า การมีวัสดุกันเสียง เพื่อให้ระดับเสียงในห้องไม่ควรเกิน 45 เดซิเบลและลดระดับเสียงเล็ดลอด (flanking transmission) ไม่เกิน 45 STC ยิ่งมีค่าสูง ยิ่งกันเสียงได้ดี แสงไฟ ส่องสว่าง มีการกระจายตัว สว่างพอเห็นได้โดยรอบ
• ความสงบที่สำคัญ คือ เสียงจากอุปกรณ์ เครื่องมือ monitoring ต่างๆ รวมทั้งเสียงของผู้ให้บริการ (บุคลากรทางการแพทย์)  เป็นสิ่งเร้าใกล้ตัวแม่และลูก สามารถสร้างให้เกิดความสงบและกระตุ้นให้เกิดความหวาดกลัว ประหวั่นพรั่นพรึงได้ ต้องพยายามลดโทนเสียงพูด  และฝึกพูดที่แสดงความเข้าใจ เห็นใจ
• บรรยากาศ อุณหภูมิห้อง การถ่ายเทอากาศ รวมทั้งการป้องกันฝุ่นละออง PM 2.5
• การจัดให้แม่และลูกได้อยู่ด้วยกัน หลังคลอด
• การเจาะเลือด ส่งตรวจวินิจฉัยต่าง ๆ ทำอย่างไรเด็กจะไม่กลัว
• กรณี แม่ต้องกลับบ้าน มีพื้นที่ให้แม่มาพัก มาให้นม หรือส่งนม
• ปัจจัย อื่นๆที่เราไม่สามารถทำเองได้ แต่เราควรช่วยกันสนับสนุน ให้เกิด เช่น กฎหมายการลาคลอด การให้สถานที่ทำงานมีนโยบายสนับสนุนแม่ทำงานยังให้นมแม่ได้ การมีหลักประกันสุขภาพ การส่งเสริม ที่สาธารณะเป็นมิตรกับนมแม่ เช่น รถโดยสาร ที่ทำงาน สนามเด็กเล่น ฯลฯ มี อาสาสมัคร นมแม่ คลินิกนมแม่ที่ปรึกษาและการดูแลสิ่งแวดล้อม เพื่อให้สิ่งแวดล้อมฟื้นมาดูแลแม่และลูก ต่อไป
• การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เป็น Green Feeding ที่จะส่งผลดี กับโลก ช่วยลดปัญหาจากสิ่งแวดล้อมที่จะกระทบวิถีชีวิต และต่อการมีสุขภาวะในอนาคต
  • ขบวนการผลิต ไม่ต้องใช้ energy มาก
  • หีบห่อ บรรจุภัณฑ์ ไม่ต้องมี
  • ลดการทำ dairy farm ซึ่งก่อให้เกิดก๊าซเรือนกระจกที่ทรงอิทธิฤทธิ์ คือ มีเทน ที่มาจากฟาร์มวัวจำนวนมหาศาล ซึ่งก่อให้เกิดก๊าซมีเทนคิดเป็น ร้อยละ 40 % ของ ก๊าซมีเทนที่มีการผลิตจากสิ่งมีชีวิต ก๊าซดังกล่าวมีพลังเป็นก๊าซ เรือนกระจกที่มากกว่า  ก๊าซ carbon dioxide ถึง 28 เท่า และสามารถอยู่ในอากาศได้ถึง 100 ปี

เราสามารถคิดถึงการให้บริการนอกเหนือจากการรักษาปัญหากที่แม่และลูกต้องการ  เพียงแต่คิดถึงความต้องการของเราที่เป็นแม่มาคลอดลูก เราต้องการการช่วยเหลือ การมีสถานที่ บรรยากาศ และสิ่งแวดล้อมที่เรารู้สึกอบอุ่นใจ สบายใจไม่เครียด เป็นวิธีเสริมเติมแต่งขบวนการให้บริการง่าย ๆ สำหรับทารกและเด็กเล็กในวัยเริ่มต้นของชีวิต ยังมีขบวนการ กติกาทางสังคมอื่น ๆ อีกมาก ที่แม่และลูกต้องเจออะไร     ที่เราทำได้ ช่วยกันทำได้มากน้อยแค่ไหนก็ย่อมดีกว่าไม่ได้ทำ

4. Take Home Messages

การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และการเลี้ยงอย่างถูกต้อง เป็นกลไกสำคัญในการเกิดสุขภาวะกลุ่มวัยทารกและเด็กเล็ก เนื่องจากปัจจัยประโยชน์ และขบวนการให้นมแม่ ที่แม่ลูกอยู่กันใกล้ชิด  การปรับกติกา ให้แม่ลูกได้อยู่ด้วยกัน การให้บริการดูแลรักษาเด็กทั้งทางร่างกาย จิตใจอารมณ์คามรู้สึก  เช่น ท่าทีในการพูดคุย การจัดบรรยากาศ และสิ่งแวดล้อม เพื่อให้เด็กมีความรู้สึก มีความสุข ไม่กลัว ทั้งที่ขบวนการรักษาพยาบาล เป็นสิ่งเร้าความกลัวของเด็กได้อย่างมาก จึงเป็นเรื่องท้าทาย ที่จะทำให้ นมแม่ทำหน้าที่ส่งเสริมสุขภาวะกลุ่มทารกและเด็กเล็กได้จริง

เอกสารใช้อ้างถึงและศึกษาเพิ่มเติม 

1. Heckman JJ. Skill formation and the economics of investing in disadvantaged children. Science. 2006 Jun 30;312(5782):1900-2. doi: 10.1126/science.1128898. PMID: 16809525
2. Brain Architecture Key Concept from Center on Developing Child, Harvard University. https://developingchild.harvard.edu/science/key-concepts/brain-architecture/
3. Lupien, S., McEwen, B., Gunnar, M. et al.Effects of stress throughout the lifespan on the brain, behaviour and cognition. Nat Rev Neurosci 10, 434–445 (2009). https://doi.org/10.1038/nrn2639
4. McEwen BS, Gianaros PJ. Stress- and allostasis-induced brain plasticity. Annu Rev Med. 2011; 62:431-45. doi: 10.1146/annurev-med-052209-100430. PMID: 20707675; PMCID: PMC4251716
5. Xiang Q, Yan X, Shi W, Li H, Zhou K. Early gut microbiota intervention in premature infants: Application perspectives. J Adv Res. 2023 Sep;51:59-72. doi: 10.1016/j.jare.2022.11.004. Epub 2022 Nov 11. PMID: 36372205; PMCID: PMC10491976.
6.  World Health Organization. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social determinants of health discussion paper 2. Geneva, 2010
7. นิภาพร เอื้อวัณณะโชติมา, บทความฟื้นวิชา ปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพและการสร้างเสริมสุขภาพประชากร ใน วารสารวิชาการสาธารณสุข ปีที่ 25 ฉบับที่ 1  มกราคม - กุมภาพันธ์ 2559
8. Hopkins C. Sound Insulation. Burlington, MA: Elsevier; 2007
9. Victora, C. G., et al. (2016). Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. The Lancet, 387(10017), 475-490.
10. วีณา จิระแพทย์, เกรียงศักดิ์ จิระแพทย์  หนังสือ กลวิธีสู่ความสำเร็จ ในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ( Strategies for Successful Breastfeeding)  ISBN 978-616-565-351-0  บริษัทอีเลฟเว่นคัลเลอร์ส จำกัด มกราคม 2563