Frame Top

ระบบและอวัยวะที่เกี่ยวข้อง :

อวัยวะระบบทางเดินหายใจ  ระบบโรคติดเชื้อ 

อาการที่เกี่ยวข้อง :

โรคติดเชื้อ  โรคหวัด 

บทนำ

โรคติดเชื้อโคโรนาไวรัส (Coronavirus infection) เป็นโรคติดเชื้อไวรัสชนิดหนึ่งคือ โคโรนาไวรัส (Coronavirus) ซึ่งทำให้เกิดอาการของระบบทางเดินหายใจหรือของกระเพาะอาหารและลำไส้ (ระบบทางเดินอาหาร) อักเสบ

เชื้อโคโรนาไวรัสที่ทำให้เกิดโรคในคนมีอยู่ 5 สายพันธุ์ย่อย โดยเชื้อ 4 สายพันธุ์ย่อยจะทำให้ผู้ป่วยมีอาการเพียงเล็กน้อยและสามารถหายเป็นปกติเองได้ ส่วนอีกหนึ่งสายพันธุ์ย่อยทำให้เกิด โรคซาร์ส (SARS) ซึ่งเป็นโรคที่ทำให้เกิดอาการของระบบทางเดินหายใจที่รุนแรงมีโอกาสเสียชีวิตได้สูง และในปี พ.ศ. 2555 นี้เองได้ค้นพบโรคอุบัติใหม่จากเชื้อโคโรนาไวรัสสายพันธุ์ย่อยที่ 6 แต่จนถึงปัจจุบันมีรายงานผู้ป่วยจากเชื้อสายพันธุ์ใหม่เพียงแค่ 2 ราย ปัจจุบันยังไม่มียารักษาเฉพาะสำหรับโรคติดเชื้อโคโรนาไวรัสและยังไม่มีวัคซีนป้องกันโรคนี้

การติดเชื้อโคโรนาไวรัสสามารถพบได้ทั่วโลกและพบได้ในทุกเพศทุกวัยตั้งแต่เด็กไปจนถึงผู้สูงอายุ โดยความถี่ของการเกิดโรคพบมากในช่วงฤดูหนาวและฤดูใบไม้ร่วง

สำหรับโรคซาร์สซึ่งเกิดจากเชื้อโคโรนาไวรัสชนิดหนึ่งเช่นกัน เป็นโรคอุบัติใหม่ที่เกิดขึ้นเป็นครั้งแรกในปี พ.ศ. 2545 ที่ประเทศจีนและได้มีการระบาดไปเกือบ 30 ประเทศทั่วโลก พบผู้ป่วยประ มาณ 8,000 กว่าคน มีผู้เสียชีวิตประมาณ 800 คนจนกระทั่งปลายปี พ.ศ. 2546 สามารถควบคุมโรคซาร์สได้ในที่สุดทำให้ในปัจจุบันยังไม่พบโรคนี้เกิดขึ้นอีกเลย

ล่าสุดในปี พ.ศ. 2555 ได้พบโรคอุบัติใหม่ที่เกิดจากเชื้อโคโรนาไวรัสสายพันธุ์ใหม่แต่พบผู้ป่วยเพียงแค่ 2 ราย โดยรายแรกเป็นคนของประเทศซาอุดิอาระเบียตรวจพบเมื่อเดือนมิถุนายนและ ต่อมาผู้ป่วยได้เสียชีวิตลง ส่วนอีก 1 รายเกิดอาการป่วยเมื่อ 3 กันยายนเป็นคนของประเทศกาตาร์ที่ได้เดินทางไปยังประเทศซาอุดิอาระเบียก่อนที่จะเกิดอาการป่วย และได้ถูกส่งตัวไปรักษาต่อที่ประเทศอังกฤษและเสียชีวิตในเวลาต่อมาเช่นกัน

โคโรนาไวรัสคือเชื้ออะไร?

โรคติดเชื้อโคโรนาไวรัส

โคโรนาไวรัสเป็นเชื้อไวรัสชนิดหนึ่งที่อยู่ในวงศ์ Coronaviridae เมื่อใช้กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนดูลักษณะของไวรัสที่อยูในวงศ์นี้จะพบส่วนที่มีลักษณะคล้ายไม้เทนนิสยื่นอยู่รอบตัวของไวรัสดูคล้ายๆภาพรัศมีของดวงอาทิตย์ (Solar corona) จึงตั้งชื่อเรียกไวรัสในวงศ์นี้ว่า Coronaviridae นั่นเอง

เชื้อโคโรนาไวรัสได้ถูกค้นพบเมื่อปี พ.ศ. 2508 เชื้อถูกแบ่งออกเป็นหลายสายพันธุ์ย่อยตามคุณสมบัติเฉพาะซึ่งปัจจุบันพบมากกว่า 10 สายพันธุ์ย่อย บางสายพันธุ์ย่อยทำให้เกิดโรคในสัตว์ซึ่งได้แก่สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมหลายชนิดและนก โดยเชื้อแต่ละสายพันธุ์ย่อยจะก่อให้เกิดโรคเฉพาะกับสัตว์ที่มีความใกล้เคียงกัน ซึ่งเชื้อที่ทำให้เกิดโรคในสัตว์จะไม่ทำให้เกิดโรคในคน สัตว์แต่ละชนิดที่ติดเชื้อจะมีอาการได้หลากหลายเช่น ในวัวควายจะทำให้มีอาการท้องเสีย ในแมวอาจทำให้เกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบซึ่งมีอัตราการตายสูง ในหนูจะเกิดตับอักเสบหรือโรค Multiple sclerosis หรือย่อว่า โรค MS (โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งหรือโรคเอมเอส ) ได้ เป็นต้น

สำหรับเชื้อโคโรนาไวรัสที่ทำให้เกิดโรคในคนเรียกว่า Human coronaviruses มีอยู่ 5 สายพันธุ์ย่อยเรียงตามลำดับการค้นพบได้แก่ HCoV-229E, HCoV-OC43, SARS-CoV, HCoV-NL63 และ HCoV-HKU1 และในปี พ.ศ. 2555 นี้ได้ค้นพบเพิ่มอีก 1 สายพันธุ์ย่อยเรียกกันโดยทั่วไปว่า Novel Coronavirus แต่เนื่องจากห้องปฏิบัติการที่สามารถแยกเชื้อสายพันธุ์ใหม่นี้ได้ชื่อ Erasmus Medical Center ในประเทศเนเธอร์แลนด์ จึงได้ตั้งชื่อสายพันธุ์ใหม่นี้ว่า HCoV-EMC มีข้อสันนิษฐานว่าเชื้อชนิดใหม่นี้จุดเริ่มต้นน่าจะมาจากค้างคาวแล้วจึงเกิดการเปลี่ยนแปลงสารพันธุกรรมทำให้สามารถติดต่อสู่คนและทำให้เกิดโรคได้

โคโรนาไวรัสติดต่อและก่อโรคอย่างไร?

การติดต่อของเชื้อโคโรนาไวรัสเกิดจากการหายใจเอาเชื้อไวรัสนี้ที่กระจายอยู่ในละอองเสมหะ น้ำมูก น้ำลายของผู้ป่วย หรือการสัมผัสกับสิ่ง/สารคัดหลั่งเหล่านี้แล้วนำมาสัมผัสกับเยื่อบุจมูก ตา หรือปาก ซึ่งเรียกว่าเป็น Droplets transmission หรือการอยู่อาศัยและสัมผัสใกล้ชิด (Close person-to-person contact) ก็เป็นสาเหตุที่ทำให้ติดโรคได้เช่น การกอด การจูบ การสัมผัสเนื้อตัว การทักทายโดยการจับมือ การกินอาหารโดยใช้ภาชนะร่วมกัน การดื่มน้ำจากแก้วเดียวกัน เป็นต้น

นอกจากนี้สามารถตรวจพบเชื้อไวรัสจากอุจจาระในผู้ป่วยบางรายที่มีอาการถ่ายอุจจาระเหลวได้ ดังนั้นการติดต่ออาจเกิดจากการกินอาหารหรือดื่มน้ำที่ปนเปื้อนอุจจาระของผู้ป่วยได้ด้วย

เมื่อร่างกายติดเชื้อโคโรนาไวรัสแล้ว เชื้อจะทำให้เกิดอาการของระบบทางเดินหายใจส่วนบน (ยกเว้นไวรัสที่ทำให้เกิดโรคซาร์สและโคโรนาไวรัสสายพันธุ์ใหม่) ซึ่งส่วนใหญ่คืออาการของโรคหวัดทั่วๆไป โดยเฉลี่ยแล้วผู้ที่ป่วยเป็นโรคหวัดมีสาเหตุมาจากเชื้อโคโรนาไวรัสประมาณ 10 -30 % ในผู้ป่วยบางรายเชื้ออาจทำให้เกิดอาการของกล่องเสียงและหลอดลมอักเสบได้ หากเป็นผู้สูงอายุ เด็กทารก ผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต้านทานโรคบกพร่อง หรือผู้ที่มีโรคเรื้อรังของปอดและโรคหัวใจ เชื้ออาจทำให้เกิดอาการของระบบทางเดินหายใจส่วนล่างได้ได้แก่หลอดลมฝอยอักเสบหรือ ปอดอักเสบได้ นอกจากนี้แล้วเชื้ออาจทำให้เกิดกระเพาะอาหารอักเสบและลำไส้อักเสบร่วมด้วยได้

สำหรับเชื้อโคโรนาไวรัสที่ทำให้เกิดโรคซาร์สนั้นจะทำให้เกิดอาการของปอดอักเสบที่รุนแรง มีโอกาสเกิดภาวะหายใจล้มเหลวได้มาก ส่วนโคโรนาไวรัสสายพันธุ์ใหม่นั้นก็ทำให้เกิดปอดอักเสบเช่นกัน ความรุนแรงจะเท่าโรคซาร์สหรือไม่นั้นยังไม่ชัดเจนเพราะมีผู้ป่วยเพียงแค่ 2 ราย แต่เนื่องจากไม่เกิดการระบาดของโรคที่กว้างขวางแบบโรคซาร์สแสดงว่าเชื้อสายพันธุ์ใหม่นี้มีการติดต่อกันกันยากกว่าโรคซาร์สมาก

โรคติดเชื้อโคโรนาไวรัสมีอาการอย่างไร?

ระยะฟักตัวของโรคคือตั้งแต่รับเชื้อจนกระทั่งแสดงอาการคือประมาณ 2 - 4 วัน ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการเพียงเล็กน้อยไม่รุนแรงได้แก่ มีไข้ ไอ เจ็บคอ จาม คัดจมูก มีน้ำมูกไหล เชื้อบางสายพันธุ์อาจทำให้มีอาการท้องเสีย ถ่ายอุจจาระเหลวร่วมด้วยได้ อาการเหล่านี้จะเป็นอยู่เพียงไม่กี่วันและสามารถหายไปได้เองในที่สุด

ในผู้สูงอายุ เด็กทารก ผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต้านทานโรคบกพร่อง หรือผู้ที่มีโรคเรื้อรังของปอด และโรคหัวใจ เชื้ออาจทำให้เกิดอาการของระบบทางเดินหายใจส่วนล่างได้เช่น ไข้สูง ไอมาก หายใจหอบเหนื่อย แต่มักจะไม่รุนแรงจนถึงขั้นเกิดภาวะหายใจล้มเหลว

สำหรับเชื้อโคโรนาไวรัสสายพันธุ์ที่ทำให้เกิดโรคซาร์สนั้นจะทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการของปอด อักเสบที่รุนแรงอาการคือ ไข้สูง หนาวสั่น ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ เบื่ออาหาร แล้วตามมาด้วยอาการไอแห้งๆ ไม่มีเสมหะ หอบเหนื่อย หายใจลำบาก และอาจเกิดภาวะหายใจล้มเหลวจนกระทั่งเสียชีวิต (ตาย) ได้ในที่สุด

สำหรับผู้ป่วย 2 รายที่ติดเชื้อโคโรนาไวรัสสายพันธุ์ใหม่ที่เพิ่งถูกค้นพบนั้นมีอาการของปอด อักเสบคือ มีไข้ ไอ มีเสมหะ และหายใจหอบเหนื่อย

แพทย์วินิจฉัยโรคติดเชื้อโคโรนาไวรัสอย่างไร?

โดยส่วนใหญ่แล้วผู้ป่วยจะสามารถให้การวินิจฉัยตนเองได้ว่าเป็นโรคหวัดและอาจไม่ได้มาพบแพทย์ สำหรับผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ แพทย์ก็จะดูจากอาการของผู้ป่วยและการตรวจร่างกาย และวินิจฉัยได้ว่าเป็นเพียงโรคหวัดเช่นเดียวกัน แต่เป็นไปไม่ได้ที่แพทย์จะบอกว่าผู้ป่วยกำลังติดเชื้อโคโรนาไวรัสอยู่ เนื่องจากโรคหวัดที่เกิดจากโคโรนาไวรัสสายพันธุ์ย่อยต่างๆหรือจากเชื้อไวรัสชนิดอื่นๆก็ทำให้เกิดอาการที่แทบไม่แตกต่างกัน นอกจากนี้ก็ไม่มีความจำเป็นในการบอกชนิดเชื้อที่ทำให้เกิดโรคหวัดด้วยเนื่องจากการรักษาเหมือนกันคือเพียงแค่ประคับประคองตามอาการเท่านั้นเพราะยาปฏิชีวนะฆ่าได้เฉพาะเชื้อแบคทีเรีย ไม่สามารถฆ่าเชื้อไวรัสได้

สำหรับผู้ที่มีอาการรุนแรงกว่าโรคหวัดก็มักจะมาพบแพทย์ แพทย์ก็อาศัยอาการผู้ป่วยและการตรวจร่างกายเพื่อวินิจฉัยในเบื้องต้นว่าผู้ป่วยน่าจะมีการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง หลังจากนั้นต้องอาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยและหาสาเหตุของเชื้อโดยคร่าวๆ เนื่องจากเชื้อหลายชนิดทั้งแบคทีเรียและเชื้อไวรัสชนิดต่างๆสามารถเป็นสาเหตุของการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่วนล่างได้และมักจะมีอาการคล้ายคลึงกัน การตรวจต่างๆได้แก่ การตรวจเลือดดูซีบีซี (CBC) อาจช่วยแยกระหว่างการติดเชื้อไวรัสและแบคทีเรีย การเอกซเรย์ปอดเพื่อยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็นปอดอักเสบหรือไม่ และลักษณะของภาพจากเอกซเรย์ปอดบางอย่างอาจช่วยแยกชนิดของเชื้อได้ และ/หรือการนำเสมหะไปเพาะเชื้อซึ่งโดยปกติก็จะเพาะหาเฉพาะเชื้อแบคทีเรีย

หากการตรวจต่างๆบ่งว่าผู้ป่วยน่าจะติดเชื้อไวรัสมากกว่าแบคทีเรีย แพทย์ก็จะไม่พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ (ยาปฏิชีวนะใช้รักษาเฉพาะการติดเชื้อแบคทีเรีย รักษาการติดเชื้อไวรัสไม่ได้และไม่สามารถฆ่าเชื้อไวรัสได้) แต่ให้การรักษาประคับประคองตามอาการ โดยในสถานการณ์ปกติแพทย์ก็จะไม่ได้ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการเฉพาะเพื่อแยกว่าเป็นไวรัสชนิดใด แต่ในกรณีพิเศษเช่น กรณีการระบาดของโรคซาร์สในอดีตที่ผ่านมา หรือกรณีที่ต้องการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับเชื้อโคโรนาไวรัส เป็นต้น แพทย์ก็จะต้องอาศัยห้องปฏิบัติการพิเศษเพื่อตรวจหาว่าอาการเกิดจากเชื้อโคโรนาไวรัสหรือไม่ได้แก่ การตรวจเลือดหาแอนติบอดี/สารภูมิต้านทาน (Antibody) ต่อเชื้อไวรัสนี้ การตรวจเลือดหรือสารคัดหลั่งเพื่อหาสารพันธุกรรมของเชื้อนี้ด้วยวิธีที่เรียกว่า PCR (Polymerase chain reaction) หรือการเพาะเชื้อไวรัสนี้จากเลือดหรือจากสารคัดหลั่ง

โรคติดเชื้อโคโรนาไวรัสรุนแรงไหม? มีผลข้างเคียงไหม?

ความรุนแรง/การพยากรณ์โรคและภาวะแทรกซ้อน/ผลข้างเคียงจากการติดเชื้อโคโรนาไวรัส คือ

1. การติดเชื้อโคโรนาไวรัสสายพันธุ์ย่อยต่างๆยกเว้นสายพันธุ์ย่อยที่ทำให้เกิดโรคซาร์ส จะทำให้ผู้ป่วยมีอาการเพียงเล็กน้อยสามารถหายได้เองเป็นปกติโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน

2. ในผู้สูงอายุ เด็กทารก ผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือผู้ที่มีโรคเรื้อรังของปอดและ โรคหัวใจ อาจมีอาการค่อนข้างมากได้อันเนื่องจากเชื้อทำให้เกิดอาการของระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง แต่ก็มักไม่รุนแรงมากจนถึงขั้นทำให้เสียชีวิต

3. สำหรับโรคซาร์สอาการมักจะรุนแรงและมีโอกาสเสียชีวิตประมาณ 9.6% หรือประ มาณ 1 ใน 10 ของผู้ป่วย ส่วนใหญ่เกิดเนื่องจากภาวะระบบหายใจล้มเหลว และผู้ป่วยที่รอดชีวิต หากทดสอบการทำงานของปอดอาจพบว่าผิดปกติได้

4. สำหรับโรคติดเชื้อโคโรนาไวรัสสายพันธุ์ใหม่ยังไม่ทราบการพยากรณ์โรค/ความรุนแรงโรคที่ชัดเจนแน่นอนเพราะจำนวนผู้ป่วยน้อยเกินไป แต่ผู้ป่วยทั้ง 2 คนก็มีอาการที่รุนแรงและเสียชีวิตในที่สุด

มีแนวทางการรักษาโรคติดเชื้อโคโรนาไวรัสอย่างไร?

ปัจจุบันยังไม่มียาสำหรับรักษาเชื้อโคโรนาไวรัสโดยเฉพาะ การรักษาจึงทำได้เพียงแค่ประคับประคองตามอาการและการรับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาล ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการและสภาพร่างกายของผู้ป่วย

การรักษาประคับประคองตามอาการได้แก่ การให้ยาลดไข้ ยาแก้ปวด การให้ยาแก้ไอ ยาบรรเทาอาการเจ็บคอ ให้ยาลดน้ำมูก ผู้ป่วยควรดื่มน้ำให้มาก หากร่างกายผู้ป่วยมีภาวะขาดน้ำแพทย์จะให้สารน้ำและเกลือแร่ทางหลอดเลือด การให้ออกซิเจนในผู้ป่วยที่หอบเหนื่อย และการใส่เครื่องช่วยหายใจในผู้ที่เกิดภาวะหายใจล้มเหลว เป็นต้น และในกรณีของผู้ป่วยโรคซาร์สไม่ว่าจะมีอาการรุนแรงมากน้อยแค่ไหน ผู้ป่วยจะต้องถูกแยกตัวออกจากบุคคลอื่นเพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อ

ดูแลตนเองและป้องกันโรคติดเชื้อโคโรนาไวรัสอย่างไร?

การดูแลตนเองและการป้องกันการติดเชื้อโคโรนาไวรัสได้แก่

1. การป้องกันการติดเชื้อไวรัสรวมทั้งโคโรนาไวรัสใช้หลักการเดียวกันกับการป้องกันการติดเชื้อโรคต่างๆที่มากับระบบทางเดินหายใจได้แก่ หลีกเลี่ยงการเข้าไปอยู่ในที่แออัด ผู้คนหนาแน่น อากาศถ่ายเทไม่สะดวก หากจำเป็นต้องเข้าไปควรสวมหน้ากากอนามัยป้องกันตนเองจากการสัมผัสกับละอองน้ำมูกน้ำลายจากผู้อื่น ล้างมือบ่อยๆด้วยสบู่หรือน้ำยาล้างมือโดยเฉพาะก่อนรับประทานอาหารหรือก่อนปรุงอาหาร รักษาสุขภาพให้แข็งแรงโดยการออกกำลังกายสม่ำเสมอ กินอาหารที่มีประโยชน์ 5 หมู่ให้ครบถ้วน พักผ่อนให้เพียงพอ เป็นต้น ซึ่งทั้งหมดที่กล่าวมาคือ การรักษาสุขอนามัยพื้นฐาน (สุขบัญญัติแห่งชาติ)

2. ผู้ป่วยที่อาการไม่รุนแรงและไม่ได้เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ควรพักอยู่กับบ้าน และป้องกันการแพร่เชื้อสู่คนใกล้ชิดโดยการใช้ผ้าปิดปากปิดจมูก (หน้ากากอนามัย) การใช้ช้อนกลางกินอาหาร แยกของใช้ส่วนตัว และควรแยกห้องนอน จนกระทั่งอาการหายสนิท

3. สำหรับโรคซาร์สองค์การอนามัยโลกได้ประกาศการสิ้นสุดของการระบาดโรคซาร์สใน วันที่ 5 กรกฎาคม พ.ศ. 2546 ไปแล้ว ดังนั้นสามารถเดินทางไปยังประเทศต่างๆที่เคยมีการระบาดของโรคได้โดยปลอดภัย

4. สำหรับโรคติดเชื้อโคโรนาไวรัสสายพันธุ์ใหม่คาดว่าการแพร่กระจายของเชื้อเกิดขึ้นได้ยากมาก ทั้งนี้เนื่องจากยังพบมีผู้ป่วยเพียงแค่ 2 คนและผู้ป่วยคนที่สองเกิดอาการป่วยหลังจากผู้ป่วยคนแรกประมาณ 3 เดือน ผู้ป่วยทั้ง 2 คนนี้จึงไม่น่าเกิดการติดต่อกันโดยตรง อีกทั้งบุคลากรทางการ แพทย์ที่ดูแลรักษาผู้ป่วยทั้ง 2 คนนี้ก็ไม่ได้เกิดอาการผิดปกติตามมาแต่อย่างใด องค์การอนามัยโลกจึงไม่ได้ประกาศห้ามการเดินทางไปยังประเทศซาอุดิอาระเบีย กาตาร์ และประเทศอื่นๆในเอเชียตะวันออกกลาง

5. ปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนสำหรับป้องกันการติดเชื้อโคโรนาไวรัส

ควรพบแพทย์เมื่อไหร่?

โดยปกติผู้ที่มีอาการของโรคหวัดสามารถซื้อยารับประทานเองเพื่อบรรเทาอาการ (ปรึกษาเภสัชกรประจำร้านขายยาก่อนซื้อยาใช้เองเสมอ) และพักผ่อนจนอาการหายได้เป็นปกติโดยที่ไม่จำเป็นต้องมาพบแพทย์ แต่หากอาการเป็นค่อนข้างมากซึ่งอาจเกิดจากมีการติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจตอนล่างได้แก่ มีไข้สูงร่วมกับไอมาก มีเสมหะมาก หายใจหอบเหนื่อย ต้องรีบมาโรงพยาบาลเสมอภายใน 24 ชั่วโมงหรือฉุกเฉินขึ้นกับความรุนแรงของอาการโดยเฉพาะในผู้ป่วยเด็กทารก ผู้สูงอายุ และผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต้านทานโรคต่ำ

บรรณานุกรม

  1. http://www.cdc.gov/coronavirus/about/index.html [2016,May21].
  2. http://virology-online.com/viruses/CORZA4.htm [2016,May21].
  3. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1211721#t=article [2016,May21].
Updated 2016, May 21


สมาชิกที่ใช้งานอยู่ขณะนี้ 2 คน opal2543 Pattharapol005
Frame Bottom