Frame Top

ระบบและอวัยวะที่เกี่ยวข้อง :

ลำไส้ใหญ่  ระบบโรคติดเชื้อ  ระบบโรคทางเดินอาหาร  

อาการที่เกี่ยวข้อง :

ติดพยาธิแส้ม้า 

บทนำ

พยาธิแส้ม้า (Whipworm) ชื่อวิทยาศาสตร์คือ Trichuris trichiura เป็นพยาธิอยุ่ในไฟลัม (Phylum) ชื่อ Nematoda, อยู่ในชั้น (Class) ชื่อ Adenophorea, อยู่ในอันดับ (Order) ชื่อ Tricho cephalida, ในวงศ์ (Family) ชื่อ Trichuridae, ในสกุล (Genus) ชื่อ Trichuris และอยู่ในชนิด (Species) ชื่อ Trichuris trichiura โดยเมื่อก่อการติดโรคจะเรียกโรคนี้ว่า “โรคติดเชื้อพยาธิแส้ม้า หรือโรคพยาธิแส้ม้า (Trichuriasis)” ซึ่งโรคพยาธิแส้ม้าพบได้ในทุกอายุ แต่พบในเด็กได้บ่อยกว่าในผู้ใหญ่มาก และพบได้ทั้ง 2 เพศใกล้เคียงกัน

พยาธิแส้ม้ารูปร่างลักษณะเป็นอย่างไร?

พยาธิแส้ม้า

พยาธิแส้ม้ามีรูปร่างลักษณะดังนี้

ก. ตัวแก่ (Adult):

พยาธิแส้ม้าเป็นพยาธิตัวกลม (Nematode) ตัวแก่จะมีลักษณะกลมยาวส่วนหัว (Esopha geal end) ขนาดประมาณ 3/5 ของความยาวทั้งตัว จะเรียวเล็กเป็นเส้นยาว และส่วนท้าย (Anus) ขนาดประมาณ 2/5 ของความยาวทั้งตัว จะหนาและใหญ่กว่า ลักษณะคล้ายแส้ที่มีด้ามจับอยู่ส่วน ท้ายจึงเป็นที่มาของชื่อพยาธิตัวนี้ที่เรียกว่า”พยาธิแส้ม้า” โดยลำตัวส่วนท้ายที่หนากว่าเป็นด้ามแส้นั่นเอง

สีของพยาธิแส้ม้าเป็นสีเทาปนชมพู ตัวเมียที่โตเต็มที่/ตัวแก่จะมีขนาดยาวกว่าตัวผู้ โดยตัวเมียมีความยาวประมาณ 35 - 55 มม. (มิลลิเมตร) ตัวผู้มีความยาวประมาณ 30 - 45 มม. มองเห็นได้ด้วยตาเปล่า และตัวเมียมีส่วนหลอดอาหาร (Esophagus) ยาวกว่าตัวผู้ การแยกตัวเมียและตัวผู้ใช้การดูที่หาง โดยตัวผู้จะมีหางม้วนเป็นวง แต่ตัวเมียหางจะไม่ม้วน ทั้งตัวผู้และตัวเมียจะมีอวัยวะสืบ พันธุ์แยกเพศเป็นตัวผู้และตัวเมียอย่างชัดเจน โดยตัวผู้จะมีท่อนำน้ำเชื้อมาเชื่อมกับลำไส้กลายเป็นอวัยวะที่เรียกว่า Cloaca ส่วนอวัยวะเพศตัวเมีย (Vulva) จะอยู่บริเวณรอยต่อของหลอดอาหาร (Esophagus) และลำไส้ (Intestine) เวลาผสมพันธุ์ ตัวผู้จะใช้ส่วนหางที่ม้วนเป็นวงพันรอบตัวเมีย และใช้อวัยวะที่เรียก Spicules ที่ต่อมาจาก Cloaca ที่มีน้ำเชื้อฉีดน้ำเชื้อเข้าไปในอวัยวะเพศตัวเมีย

ข. ไข่และตัวอ่อน (Ova and larval stage):

พยาธิแส้ม้าตัวเมียสามารถออกไข่ได้มากถึง 3,000 - 20,000 ฟองต่อวันขึ้นอยู่กับปริมาณของพยาธินี้ในลำไส้ โดยพยาธิตัวแก่จะอยู่ในลำไส้ใหญ่ส่วนต้นที่เรียกว่า Cecum เป็นส่วนใหญ่ ไข่จะออกมากับอุจจาระของผู้ป่วย เมื่อออกมานอกร่างกายแล้ว ไข่จะเริ่มแบ่งตัวเป็น 2 เซลล์ (Segmented egg) และต่อมาเป็นหลายเซลล์ (Cleavage stage) หลังจากระยะนี้จะกลายเป็นตัวอ่อนที่เรียกว่า Embryonated ระยะนี้เป็นระยะติดต่อ (Infective stage) ซึ่งสามารถเจริญเป็นตัวแก่ได้เมื่อเข้าสู่ร่างกายของมนุษย์ ระยะนี้ตั้งแต่เป็นไข่จนถึงตัวอ่อนใช้เวลาประมาณ 15 - 30 วัน เมื่อเข้าสู่ร่างกายมนุษย์ตัวอ่อนจะกลายเป็นตัวอ่อนที่เรียกว่า Larva ต่อไป

คนติดพยาธิแส้ม้าได้อย่างไร?

พยาธิแส้ม้าทำให้เกิดโรคในคน/มนุษย์เรียกว่าโรค Trichuriasis เป็นโรคในมนุษย์ที่มีบันทึกไว้นานนับพันปี ได้แก่โรคที่มีพยาธิตัวแก่เข้าไปอยู่ในลำไส้ใหญ่ของมนุษย์โดยการรับประทานอาหารที่ปรุงดิบหรือปรุงไม่สุก ที่มีไข่พยาธิที่มีตัวอ่อน Embryonated eggs เข้าไปทางปาก เปลือกไข่จะถูกย่อยโดยน้ำย่อยของลำไส้เล็กและปล่อยต้วอ่อนระยะ Larva ออกมาจากไข่ ต่อมพยาธิตัวอ่อน Larva ที่คนกินเข้าไปจะเจริญกลายเป็นพยาธิตัวแก่ในลำไส้ใหญ่ของมนุษย์ พยาธิตัวอ่อนและตัวแก่ของพยาธิแส้ม้านี้จะไม่มีการไชออกนอกลำไส้ไปอยู่ในอวัยวะอื่นแต่อย่างใด และไม่มีการฝังเข้าไปในผนังลำไส้เพื่อดูดเลือด อาหารของพยาธิแส้ม้าคือสารคัดหลั่งที่ออกมาจากเซลล์ของลำไส้เท่านั้น

วงจรชีวิตของพยาธิแส้ม้าเป็นอย่างไร?

มนุษย์เป็นโฮสต์จำเฉพาะ (Definitive host, โฮสต์ที่พยาธิอาศัยอยู่จนผสมพันธุ์และออกไข่ได้) ของพยาธิแส้ม้าโดยไม่มีโฮสต์ตัวกลาง (Intermediate host, โฮสต์ที่พยาธิอาศัยอยู่แต่ไม่สามารถผสมพันธุ์หรือออกไข่ได้) สัตว์อื่นที่อาจจะเป็นโฮสต์ของ Trichuris trichiura/พยาธิแส้ม้าก็คือสุนัขและแมว แต่สุนัขและแมวก็มักจะมีพยาธิแส้ม้าชนิดอื่นที่เฉพาะของสัตว์แต่ละชนิดนั้นมากกว่าที่จะเป็นพยาธิแส้ม้าชนิด Trichuris trichiura ที่ก่อโรคในคน

ตัวแก่ของพยาธิแส้ม้านี้จะอยู่ในลำไส้ใหญ่ส่วนต้นของมนุษย์ (ส่วนที่เรียกว่า Cecum และ Ascending colon) โดยส่วนหัว (Esophageal end) ที่ยาวคล้ายเส้นด้ายจะชอนไชแทรกไประ หว่างซอกหลืบรอยต่อของเซลล์บุผนังลำไส้ ทำให้สามารถเกาะติดผนังลำไส้ได้โดยไม่ต้องใช้ปากกัดเข้าไปในเซลล์แต่อย่างใด

มนุษย์ได้รับพยาธิแส้ม้าเข้าไปในร่างกายโดยการกินอาหารที่ปรุงดิบหรือไม่สุกที่ปนเปื้อน (Contaminate) ดินที่มีไข่พยาธิแส้ม้าอยู่เช่น ผักที่ล้างไม่สะอาด เมื่อเข้าไปในลำไส้เล็กแล้ว น้ำ ย่อยในลำไส้เล็กจะย่อยเปลือกไข่พยาธินี้ให้แตกออก ตัวอ่อน (Larva) ที่ซ่อนอยู่ในไข่ จะออกมาจากไข่ จากนั้นจะอยู่ในลำไส้เล็กประมาณ 2 - 3 วันแล้วเคลื่อนที่ไปเป็นตัวแก่ที่ลำไส้ใหญ่ส่วนต้น โดยระยะเวลาตั้งแต่ได้รับไข่พยาธินี้เข้าไปทางปากจนเป็นตัวแก่เต็มทีใช้เวลาประมาณ 3 เดือน ซึ่งในระยะ 3 เดือนนี้ตัวเมียยังไม่มีการออกไข่ จึงตรวจไม่พบไข่พยาธินี้ในอุจจาระถึงแม้จะมีพยาธินี้ในลำไส้แล้วก็ตา

พยาธิแส้ม้าจะเอาส่วนหัวเกาะกับผนังลำไส้ ส่วนท้ายโผล่พ้นผิวผนังลำไส้ขึ้นมา พยาธิแส้ ม้าสามารถได้รับสารอาหารจากอาหารที่อยู่ในลำไส้ของมนุษย์โดยการดูดซึมเข้าทางพื้นผิวของมันโดยตรง ตัวแก่จะมีอายุอยู่ในลำไส้ใหญ่ของมนุษย์ได้นานประมาณ 1 - 5 ปี ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีพยาธิหลายตัวในลำไส้

พยาธิแส้ม้าแยกเป็นตัวผู้และตัวเมีย มีอวัยวะสืบพันธุ์ที่แตกต่างกัน เมื่อผสมพันธุ์กันแล้ว ตัวเมียจึงเริ่มออกไข่ ไข่พยาธิจำนวนมากอยู่ในอุจจาระ เมื่อมนุษย์ถ่ายอุจจาระลงพื้นดิน ไข่เหล่านี้จะมาปะปนอยู่ในดินและสามารถมีชีวิตอยู่ในดินและในสิ่งแวดล้อมภายนอกได้นานประมาณ 3 สัปดาห์ ก็จะกลายเป็นไข่ที่มีตัวอ่อนระยะติดต่อ (Infective stage) และเกิดตัวอ่อนอยู่ภายในไข่โดยเฉพาะในประเทศที่มีอากาศร้อนชื้น (ในประเทศไทยพบมากที่สุดทางภาคใต้) เพราะไข่จะตายในที่แห้ง

เมื่อมนุษย์กินอาหารที่ปนเปื้อนไข่พยาธิแส้ม้าเข้าไป ก็จะทำให้ครบวงจรชีวิตของพยาธิชนิดนี้

อนึ่ง ลักษณะของไข่พยาธิแส้ม้ามีรูปร่างรีเป็นรูปไข่คล้ายลูกรักบี้ มีส่วนที่คล้ายฝาหรือจุกอยู่ 2 ด้านเรียกว่า Bipolar plugs หรือ Refractile prominences ขนาดของไข่ยาวประมาณ 50 - 54 ไมครอน (Micron) ไข่มองไม่เห็นด้วยตาเปล่า ต้องใช้กล้องจุลทรรศน์ตรวจอุจจาระของผู้ป่วยจึงจะมองเห็น

อาการของโรคพยาธิแส้ม้าเป็นอย่างไร?

อาการของโรคพยาธิแส้ม้า ถ้ามีพยาธินี้จำนวนน้อยจะไม่มีอาการ (น้อยกว่า 100 ตัว) แต่ผู้ป่วยที่มีพยาธิแส้ม้าจำนวนมากโดยเฉพาะเด็กๆอาจมีอาการเบื่ออาหาร ปวดท้อง ท้องอืด อาจถ่ายอุจจาระเหลวมีมูกปนเลือด ปวดเบ่งคล้ายอุจจาระไม่สุด (Tenesmus) น้ำหนักลด เจริญเติบ โตไม่เต็มที่จากขาดอาหาร โลหิตจาง (เกิดจากการเสียเลือดจากแผลของสำไส้ใหญ่ที่พยาธิเกาะอยู่ทีละน้อยๆเป็นเวลานาน ไม่ใช่โลหิตจางจากการที่พยาธินี้ดูดเลือดเหมือนในพยาธิปากขอ)

พยาธินี้จำนวนมากจะทำให้เกิดการอักเสบของลำไส้ใหญ่และไส้ติ่ง ทำให้ผู้ป่วยบางรายมาพบแพทย์ด้วยอาการไส้ติ่งอักเสบได้

นอกจากการอักเสบของลำไส้ใหญ่จากตัวพยาธินี้โดยตรงแล้ว ยังพบว่ามีการติดเชื้อแบคที เรียซ้ำซ้อนที่ลำไส้ใหญ่เกิดขึ้นได้บ่อยๆ (ลำไส้อักเสบ) ผู้ป่วยบางรายที่มีการอักเสบของลำไส้ใหญ่ ส่วนปลาย/ลำไส้ตรง (Rectum) รุนแรง จะมีการเบ่งถ่ายอุจจาระตลอดเวลา จนเกิดการปลิ้นของลำไส้ใหญ่ส่วนปลายออกมานอกทวารหนัก (Rectal prolapse) โดยเฉพาะผู้ป่วยที่เป็นเด็ก ซึ่งลำ ไส้ใหญ่ที่ออกมาอยู่นอกทวารหนักนี้มักมีการอักเสบบวมแดงเป็นแผล และอาจพบตัวพยาธินี้ซึ่งสามารถมองเห็นได้ด้วยตาเปล่าอยู่บนผิวของลำไส้ใหญ่ด้วย

โรคพยาธิแส้ม้าเป็นโรคที่พบได้บ่อย ประมาณว่ามีคนถึง 1,000 ล้านคนในโลกที่เป็นโรคนี้ ซึ่งส่วนใหญ่ไม่รู้ตัว ผู้ที่เป็นโรคนี้ส่วนใหญ่จะอยู่ในเขตร้อนชื้นของทวีปเอเซีย อาฟริกา และอเมริกา ใต้ ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะอยู่ในเขตที่การสาธารณสุขไม่ทั่วถึงเช่น ขาดน้ำประปา ต้องใช้แหล่งน้ำธรรม ชาติ ไม่มีส้วม และไม่มีการกำจัดอุจจาระที่ถูกสุขลักษณะ กินอาหารที่ไม่สะอาดที่มีการปนเปื้อนดิน เป็นต้น

โรคพยาธิแส้ม้ามักพบร่วมกับการเป็นโรคพยาธิชนิดอื่นร่วมกันได้บ่อยๆเช่น พยาธิไส้เดือน (Ascaris lumbricoides) การที่ผู้ป่วยมีพยาธิ 2 ชนิดร่วมกันนี้มีการพบว่าเกิดขึ้นตั้งแต่ในสมัยก่อนประวัติศาสตร์ในอเมริกาเหนือจากการค้นพบทางมานุษยวิทยาสมัยโบราณ

แพทย์วินิจฉัยโรคพยาธิแส้ม้าอย่างไร?

แพทย์วินิจฉัยโรคพยาธิแส้ม้าได้จาก

1. การตรวจอุจจาระจะพบไข่พยาธิแส้ม้า ซึ่งเป็นวิธีตรวจที่ทำง่ายและเสียค่าใช้จ่ายน้อยที่สุด วิธีที่ใช้ได้ดีเรียกว่า Kato-Katz thick-smear

2. การส่องกล้องตรวจภายในลำไส้ใหญ่โดยตรง อาจใช้ในการวินิจฉัยได้เพราะจะเห็นตัวพยาธินี้โดยตรง แต่ส่วนใหญ่เป็นการพบพยาธิแส้ม้าโดยบังเอิญในการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่เพื่อหาโรคอื่น (เช่น การตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่) ลักษณะที่เห็นจากกล้องจะเปรียบเสมือนขนมเค้กหน้ามะพร้าวเห็นตัวพยาธิเส้นขาวๆอยู่บนผิวลำไส้ใหญ่ (Coconut cake appearance)

3. วินิจฉัยจากอาการของผู้ป่วย เช่น อาการปวดท้อง ท้องอืด ผอมลง/น้ำหนักลด ถ่ายอุจจาระเหลวมีเลือดปน เป็นต้น บางตำราให้คำแนะนำว่าให้ตรวจอุจจาระหาไข่พยาธิแส้ม้าทุกราย ที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ด้วยอาการถ่ายอุจจาระเหลวมีเลือดปน

รักษาพยาธิแส้ม้าอย่างไร?

การรักษาพยาธิแส้ม้าคือ การกินยาฆ่าพยาธิ ซึ่งยาที่มีประสิทธิภาพเช่น Mebendazole, Albendazole, Ivermectin

ควรพบแพทย์เมื่อไร?

เมื่อผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย ปวดท้องเรื้อรัง ท้องอีด ผอมลง อุจจาระเหลวปนเลือด ควรพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลเสมอ

ดูแลตนเองอย่างไรเมื่อเป็นโรคพยาธิแส้ม้า?

การดูแลตนเองเมื่อเป็นโรคพยาธิแส้ม้าคือ

1. รับประทานยาฆ่าพยาธิตามที่แพทย์สั่งจนครบ

2. รักษาสุขอนามัยส่วนบุคคลเช่น การไม่รับประทานผักที่ล้างไม่สะอาด, ล้างมือทุกครั้ง ก่อนรับประทานอาหาร, ถ่ายอุจจาระในส้วมที่ถูกสุขลักษณะ และกินอาหารที่ปรุงสุกที่อุณหภูมิสูงตั้งแต่ 52 องศาเซลเซียส (Celsius) ขึ้นไปนานอย่างน้อย 5 นาที

3. พบแพทย์/ไปโรงพยาบาลตามนัดเสมอ

เมื่อไหร่ควรพบแพทย์ก่อนนัด?

ควรพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลก่อนนัดเมื่อ

โรคพยาธิแส้ม้ารักษาหายไหม?

โรคพยาธิแส้ม้าเป็นโรคมีการพยากรณ์โรคที่ดี สามารถรักษาให้หายขาดได้หลังจากรับประ ทานยาครบ และส่วนใหญ่จะไม่กลับมาเป็นอีก เราสามารถทราบได้ว่า รักษาหายขาดแล้วโดยการตรวจอุจจาระไม่พบไข่พยาธินี้อีกต่อไป

โรคพยาธิแส้ม้าก่อผลข้างเคียงอย่างไร?

ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยจากโรคพยาธิแส้ม้าคือ ภาวะซีดจากการเสียเลือดเรื้อรังจากพยาธินี้ก่อให้เกิดแผลเรื้อรังที่ผนังลำไส้ใหญ่, ภาวะทุโภชนา และในเด็กอาจส่งผลให้เด็กเจริญเติบโตด้อยกว่าเกณฑ์

อนึ่ง การติดเชื้อพยาธิแส้ม้าอาจส่งผลในด้านดีในการกระตุ้นให้ร่างกายให้เกิดภูมิคุ้นกันต้าน ทานโรคต่อบางโรคได้ โดยมีแพทย์บางกลุ่มตั้งสมมุติฐานว่า โรคการอักเสบของลำไส้โดยไม่ทราบ สาเหตุเช่น โรคโครห์น (Crohn’s disease) และโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรัง (Ulcerative colitis) เป็นโรคที่พบบ่อยขึ้นในช่วง 100 ปีที่ผ่านมา เป็นโรคที่มีมากขึ้นในช่วงระยะที่การสาธารณ สุขดีขึ้นจนทำให้มนุษย์เป็นโรคพยาธิแส้ม้าน้อยลง โรคเหล่านี้จึงอาจเกิดจากการที่มนุษย์ขาดสารก่อภูมิแพ้ (แอนติเจน/Antigen) จากพยาธิที่เคยมีอยู่ในลำไส้ของมนุษย์โดยเฉพาะที่พบบ่อยคือ พยาธิแส้ม้า ที่ส่วนใหญ่คล้ายเชื้อประจำถิ่น/Normal flora bacteria ก็เป็นได้ โดยเคยมีการทดลองใช้ไข่พยาธิแส้ม้าชนิด Trichuris suis ซึ่งเป็นพยาธิแส้ม้าของหมูเพื่อรักษา Crohn’s disease และ Ulcerative colitis ในมนุษย์ให้ทุเลาลงได้ และเคยมีรายงานว่า การใช้ไข่พยาธิ Trichuris suis รักษา ทำให้อาการของโรคหืดและของโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (Multiple sclerosis) ดีขึ้นได้ ซึ่งทั้ง 2 โรคเป็นโรคที่เกี่ยวกับภูมิคุ้มกันต้านทานโรคของร่างกายที่ผิดปกติไป อย่างไรก็ตาม ในการแพทย์แผนปัจจุบันยังไม่มีการนำไข่หรือตัวพยาธิแส้ม้ามาใช้เพื่อการรักษาโรค

ป้องกันโรคพยาธิแส้ม้าอย่างไร?

ป้องกันโรคพยาธิแส้ม้าได้โดย

1. ถ่ายอุจจาระในส้วมที่ถูกสุขลักษณะเสมอ อย่าถ่ายอุจจาระลงแม่น้ำ ลำคลอง อย่าถ่ายอุจจาระลงพื้นดิน เพราะเป็นการทำให้ไข่อยู่ในดินและปนเปื้อนอาหารที่คนกินเข้าไป ให้ถ่ายอุจจาระลงส้วมที่ถูกสุขลักษณะ

2. ไม่กินผักที่ล้างไม่สะอาด ปนเปื้อนดิน

3. กินอาหารที่ปรุงสุกด้วยอุณหภูมิที่สูงตั้งแต่ 52 องศาเซลเซียสขึ้นไป ปรุงนานอย่างน้อย 5 นาที

4. ล้างมือให้สะอาดโดยฟอกสบู่หลังจากถ่ายอุจจาระทุกครั้ง เพื่อกำจัดไข่พยาธินี้ที่อาจติดมือไปแพร่ทางการปนเปื้อนอาหารได้ ล้างมือก่อนรับประทานอาหารทุกครั้ง ใช้ช้อนส้อมตักอาหารเข้าปาก ช้อนกลาง หลีกเลี่ยงการใช้มือจับอาหารเข้าปาก

5. ไม่ใช้อุจจาระมนุษย์เลี้ยงสัตว์หรือใช้เป็นปุ๋ย

6. วัคซีนที่ใช้ฉีดป้องกันโรคพยาธิแส้ม้ายังไม่มีในมนุษย์ แต่มีการผลิตเพื่อใช้ป้องกันโรคพยาธิแส้ม้าในสัตว์บางชนิด

บรรณานุกรม

  1. Matthews, B. 1998. An Introduction to Parasitology. New York: Cambridge University Press.
  2. Barnes, R. 1987. Invertebrate Zoology. Orlando, Florida: Dryden Press.
  3. Noble, E., G. Noble. 1973. Parasitology: the Biology of Animal Parasites. London: Henry Kimpton Publishers.
  4. Roberts, L., J. Janovy. 2000. Foundations of Parasitology. New York: McGraw Hill.
  5. Smyth, J. 1994. Intorduction to Animal Parasitology. New York: Cambridge University Press.
  6. Hunter MM, McKay DM (2004). "Review article: helminths as therapeutic agents for inflammatory bowel disease". Aliment. Pharmacol. Ther. 19 (2): 167–77. doi:10.1111/j.0269-2813.2004.01803.x. PMID 14723608.
  7. Summers RW, Elliott DE, Urban JF, Thompson R, Weinstock JV (2005). "Trichuris suis therapy in Crohn's disease". Gut 54 (1): 87–90. doi:10.1136/gut.2004.041749. PMC 1774382. PMID 15591509.
  8. Summers RW, Elliott DE, Qadir K, Urban JF, Thompson R, Weinstock JV (2003). "Trichuris suis seems to be safe and possibly effective in the treatment of inflammatory bowel disease". Am. J. Gastroenterol. 98 (9): 2034–41. doi:10.1111/j.1572-0241.2003.07660.x. PMID 14499784.
  9. Trichuris Trichiura http://emedicine.medscape.com/article/788570-overview [2017,Feb10]


สมาชิกที่ใช้งานอยู่ขณะนี้ 2 คน fqqq montreeza66666
Frame Bottom