Frame Top

ระบบและอวัยวะที่เกี่ยวข้อง :

ทั้งตัว  อื่นๆ  ทั่วตัว  ระบบโรคติดเชื้อ 

อาการที่เกี่ยวข้อง :

ปวดศีรษะ  ไข้สูง  ต่อมน้ำเหลืองโต  โรคติดเชื้อ 

บทนำ

กาฬโรค (Plague) คือโรคติดต่อจากสัตว์มาสู่คน/โรครับจากสัตว์ (เรียกว่า Zoonotic disease) โดยพาหะนำโรคที่สำคัญคือ สัตว์จำพวกหนู และมีแบคทีเรียชื่อ Yersinia pestis เป็นสาเหตุของการเกิดโรค ผู้ป่วยจะมีอาการรุนแรงและอาจเสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว

ในอดีตกาล การระบาดของกาฬโรคเกิดขึ้นหลายครั้งในหลายทวีป และทำให้ผู้ป่วยหลายล้านคนเสียชีวิต จึงจัดเป็นโรคติดต่อที่อันตรายร้ายแรงที่สุดโรคหนึ่ง แต่ในปัจจุบันพบผู้ ป่วยเพียงประปรายเฉพาะในพื้นที่แถบชนบทของบางประเทศเท่านั้น และในประเทศไทยก็ไม่พบผู้ป่วยมากว่า 60 ปีแล้ว

การระบาดใหญ่ของกาฬโรคเกิดขึ้น 3 ครั้ง ครั้งแรกเกิดขึ้นในช่วงคริสต์ศตวรรษที่ 6 หรือในปี พ.ศ. 1085 โดยเริ่มจากประเทศอียิปต์และระบาดต่อไปยังประเทศในทวีปยุโรปที่อยู่โดยรอบทะเลเมอดิเตอเรเนียน โดยเฉพาะที่กรุงคอนสแตนติโนเปิล (ซึ่งปัจจุบันคือประเทศตุรกี) มีคนตายวันละหลายหมื่นคน รวมระยะเวลาการระบาดนานประมาณ 200 กว่าปี มีผู้เสียชี วิตทั้งหมดประมาณ 40 ล้านคน เนื่องจากการระบาดในครั้งนั้นเกิดขึ้นในช่วงของจักรวรรดิไบแซนไทน์ (Byzantine Empire) ซึ่งกษัตริย์ที่ปกครองชื่อ The Justinian จึงเรียกการระบาดครั้งนั้นว่า The Justinian pandemic

การระบาดในครั้งที่ 2 เกิดขึ้นในศตวรรษที่ 14 หรือในปี พ.ศ. 1880 เป็นครั้งที่ยาวนานที่ สุด เรียกการระบาดในครั้งนี้ว่า The Black Death (กาฬมรณะ) โดยโรคเริ่มจากประเทศอินเดียและจีน ระบาดต่อไปยังประเทศรัสเซียและประเทศในทวีปยุโรปทั้งหมด รวมระยะเวลาการระ บาดเกือบ 500 ปี โดยเกิดขึ้นเป็นรอบๆ ทุก 10 ปี มีผู้เสียชีวิตมากกว่า 25 ล้านคน

การระบาดในครั้งที่ 3 เกิดขึ้นในปีช่วงปลายศตวรรษที่ 19 ในเขตยูนนาน ประเทศจีน และได้แพร่ต่อไปยังฮ่องกงในปี พ.ศ. 2437 ก่อนที่จะระบาดต่อไปยังเขตท่าเรือต่างๆในทุกทวีปทั่วโลก รวมทั้งประเทศไทย โดยผ่านทางเรือสินค้าที่เดินทางค้าขาย การระบาดในครั้งนี้กินระยะเวลาเพียงช่วงสั้นๆประมาณ 25 ปี มีผู้เสียชีวิตประมาณ 12 ล้านคน

เมื่อได้มีการค้นพบชนิดของแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุและพบว่ามีหนูเป็นพาหะของโรคนี้ ก็ได้มีการตรวจสอบและกำจัดหนูที่มากับเรือจากประเทศต่างๆ รวมทั้งการควบคุมหนูในเขตที่อยู่อาศัยของคน ทำให้ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2493 เป็นต้นมา ก็ไม่พบการระบาดเป็นบริเวณกว้างอีกต่อไป พบผู้ป่วยเพียงประปรายโดยเฉพาะในเขตชนบทห่างไกลเท่านั้น ซึ่งองค์การอนามัยโลกรายงานพบผู้ป่วยทั่วโลกประมาณ 1,000-3,000 รายต่อปี โดยทวีปที่ยังพบอยู่ได้แก่ เอเชีย แอฟริกา อเมริกาเหนือ และเขตตะวันออกเฉียงใต้ของทวีปยุโรป ประเทศที่ไม่เคยมีรายงานโรคกาฬโรคมาตั้งแต่อดีตเลยคือ ออสเตรเลีย

ในปี พ.ศ. 2537 พบมีการระบาดของกาฬโรคปอดในประเทศอินเดีย มีผู้ป่วยประมาณ 200 ราย และมีผู้เสียชีวิตประมาณ 50 ราย ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีฐานะยากจนและอาศัยอยู่ในสภาพ แวดล้อมที่เสื่อมโทรมสกปรก

ในประเทศไทย ได้รายงานโรคนี้ครั้งแรกเมื่อเดือนธันวาคม พ.ศ. 2447 บริเวณโกดังเก็บสินค้าที่จังหวัดธนบุรี ซึ่งเป็นที่อยู่ของพ่อค้าชาวอินเดีย ไม่มีสถิติจำนวนผู้เสียชีวิตที่แน่นอน ในปี พ.ศ. 2495 เป็นปีสุดท้ายที่มีรายงานว่ามีผู้ป่วย 2 ราย ตาย1 ราย หลังจากนั้นไม่มีรายงานการเกิดกาฬโรคขึ้นในประเทศไทยจนถึงปัจจุบันนี้

อะไรเป็นสาเหตุเสี่ยงของกาฬโรค?

กาฬโรค

กาฬโรคเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียชื่อ Yersinia pestis ที่มีอยู่ในทางเดินอาหารของตัวหมัด (Flea) ซึ่งหมัดเหล่านี้ส่วนใหญ่อาศัยอยู่บนตัวของสัตว์จำพวกหนู ทั้งหนูบ้าน หนูนา หนูป่า และหนูชนิดอื่นๆอีกหลายชนิด รวมไปถึง กระรอก กระแตกระต่ายบ้าน กระต่ายป่า และสัตว์ป่าอื่นๆอีกหลายชนิด รวมถึงแมวบ้านด้วย สัตว์ที่ติดเชื้อชนิดนี้ก็จะมีอาการป่วยและตายได้ สำหรับสุนัขมีโอกาสที่จะติดเชื้อชนิดนี้ได้ แต่จะไม่ป่วยเป็นโรคและโอกาสที่แพร่มาสู่คนจึงแทบจะไม่มี

การติดเชื้อกาฬโรคในคนเกิดขึ้นได้โดย

  • ถูกหมัดที่มีเชื้อแบคทีเรียชนิดนี้กัด ดังนั้นผู้ที่มีความเสี่ยงคือคนที่อยู่ใกล้ชิดสัตว์ที่มีหมัด เช่น ในเขตชนบท หรือในเขตที่มีหนูมาก การออกค่ายอยู่ป่า การไปปิกนิกตามทุ่งหญ้า ป่าเขา หรือเป็นสัตวแพทย์ เป็นต้น
  • การสัมผัสเนื้อเยื่อหรือสิ่งคัดหลั่งต่างๆ จากสัตว์ที่ป่วยเป็นกาฬโรค เช่น การแล่เนื้อหรือลอกหนังสัตว์
  • การหายใจเอาละอองเสมหะ น้ำลายของสัตว์ที่ป่วยเป็นกาฬโรคปอดเข้าไป โดยเฉพาะจากแมว
  • ติดต่อระหว่างคนสู่คน ซึ่งเกิดจากการหายใจเอาเชื้อแบคทีเรียที่กระจายอยู่ในละอองเสมหะ น้ำมูก น้ำลายของผู้ป่วยที่เป็นกาฬโรคปอดเข้าไป ทั้งนี้ ในทางกลับกันสัตว์ก็สามารถติดกาฬโรคจากคนได้ด้วยวิธีการเดียวกัน

เชื้อกาฬโรคก่อโรคได้อย่างไร?

เมื่อถูกหมัดที่มีเชื้อกาฬโรคกัด เชื้อจะเข้าสู่ท่อน้ำเหลืองและเดินทางต่อไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียง เม็ดเลือดขาวก็จะจับกินเชื้อแบคทีเรียเหล่านี้ แต่เชื้อจะไม่ตายและยังคงแบ่งตัวต่อไปเรื่อยๆ เม็ดเลือดขาวจำนวนมากขึ้นก็จะเข้ามาเพื่อจับเชื้อกิน จนทำให้ต่อมน้ำเหลืองบวมโต และปรากฏเป็นกาฬโรคต่อมน้ำเหลือง (Bubonic plague)

ในบางครั้งการถูกหมัดกัด เชื้ออาจเดินทางเข้าสู่กระแสเลือดและแบ่งตัวเจริญในกระแสเลือด โดยที่เชื้อไม่ได้เข้าสู่ต่อมน้ำเหลือง ทำให้เกิดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (Septicemic plague) ผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะไม่มีต่อมน้ำเหลืองโต นอกจากนี้ การสัมผัสซากสัตว์หรือสิ่งคัดหลั่งต่างๆ เชื้ออาจเดินทางเข้าสู่กระแสเลือดผ่านทางเยื่อบุต่างๆได้ เช่น ทางผิวหนัง เป็นต้น

แต่หากรับเชื้อกาฬโรคจากการหายใจเอาละอองเสมหะ น้ำมูก น้ำลายของผู้ป่วยที่เป็นกาฬโรคปอดหรือสัตว์ที่ป่วยเป็นกาฬโรคปอดอยู่ เชื้อก็จะเดินทางเข้าสู่ถุงลมในปอดและแบ่งตัวเจริญเติบโต เกิดเป็นกาฬโรคปอดขึ้น (Pneumonic plague)

กาฬโรคมีอาการอย่างไร?

ระยะฟักตัวของกาฬโรค ตั้งแต่ติดเชื้อจนกระทั่งแสดงอาการคือ ประมาณ 2-6 วัน ผู้ป่วยจะมีอาการแบ่งออกได้เป็น 3 กลุ่ม คือ

1. กาฬโรคต่อมน้ำเหลือง (Bubonic plague) อาการคือ จะมีไข้สูงมากกว่า 38 องศาเซลเซียส(Celsius) ภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมง หนาวสั่น ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปวดตามข้อ ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย และภายใน 24 ชั่วโมงต่อมต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้ๆกับที่โดนหมัดกัดจะเกิดการอักเสบ ทำให้บวมโต แดง ร้อนและจะปวดรุนแรงมาก จนผู้ป่วยพยายามไม่ขยับบริเวณที่ต่อมน้ำเหลืองโตนี้ เช่น หากมีต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้บวมโต ผู้ป่วยก็จะไม่ขยับแขน เป็นต้น ต่อมน้ำเหลืองที่อักเสบนี้อาจกลายเป็นฝีหนองได้ นอกจากนี้เนื้อเยื่อและผิวหนังบริเวณรอบๆต่อมน้ำเหลืองที่โตจะ บวม แดงและร้อนไปด้วย และถ้าสังเกตให้ดีจะพบร่องรอยที่หมัดกัด โดยจะเห็นตุ่มนูนเล็กๆ หรือเป็นตุ่มหนอง หรือเป็นแผลตื้นๆ ก็ได้

ถ้าผู้ป่วยไม่ได้รับยาปฏิชีวนะรักษา ไข้จะขึ้นสูงมาก หัวใจเต้นเร็ว อ่อนเปลี้ยเพลียแรง สับสน อาจมีชักและประสาทหลอน และเชื้ออาจลุกลามจากต่อมน้ำเหลืองเข้าสู่กระแสเลือด และแบ่งตัวเจริญเติบโต ทำให้เกิดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดได้ เรียกว่า Secondary plague sepsis

2. กาฬโรคปอด (Pneumonic plague) เป็นกาฬโรคชนิดที่อาการเกิดขึ้นรวดเร็ว รุนแรง และอัตราการตายสูงที่สุด โดยเริ่มแรกผู้ป่วยจะมีไข้สูงฉับพลัน หนาวสั่น ปวดเมื่อยกล้าม เนื้อ ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย และ 1 วันต่อมาจะมีอาการไอ มีเสมหะค่อนข้างใส และอาจมีเลือดปน ผู้ป่วยบางรายอาจมีไอเป็นเลือดสดได้ มีอาการเจ็บหน้าอกหายใจเร็ว หอบเหนื่อย จนกระทั่งเกิดภาวะหายใจล้มเหลว และระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลวในที่สุด แต่ทั้งนี้ ผู้ป่วยที่เป็นกาฬโรคต่อมน้ำเหลือง เชื้ออาจเดินทางไปตากระแสเลือดและกระจายเข้าสู่ปอดได้ ทำให้เกิดเป็นกาฬโรคปอดตามมาได้ด้วย เรียกว่าเป็น Secondary plague pneumonia

3. ภาวะติดเชื้อกาฬโรคในกระแสเลือด (Septicemic plague) เริ่มต้นผู้ป่วยจะมีอา การเกี่ยวกับทางเดินอาหารคือ คลื่นไส อาเจียน ถ่ายอุจจาระเหลว ปวดท้อง แล้วตามด้วยอา การของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดที่เหมือนกับเชื้ออื่นๆทั่วไป คือ มีไข้ หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว ความดันโลหิตต่ำ อาการอาจจะรุนแรง (เป็น Severe sepsis หรือ septic shock) เกิดภาวะลิ่มเลือดไปอุดตันหลอดเลือดเล็กๆทั่วร่างกาย (Disseminated intravascular coagulation) เลือดไม่แข็งตัว เลือดออกง่าย มีจุดเลือดออก หรือจ้ำเลือดตาผิวหนัง และอวัยวะต่างๆทำ งานล้มเหลวในที่สุด

อนึ่ง เชื้อกาฬโรคอาจทำเกิดโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ และคออักเสบได้ แต่พบได้น้อยมากๆ

แพทย์วินิจฉัยกาฬโรคได้อย่างไร?

การจะวินิจฉัยโรคนี้ แพทย์จะอาศัยข้อมูลทางระบาดวิทยามาประกอบกับอาการของผู้ ป่วยที่น่าสงสัยว่าอาจเป็นกาฬโรคและใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการมายืนยันการวินิจฉัย

ผู้ป่วยที่มีต่อมน้ำเหลืองโต จะสงสัยว่าเป็นกาฬโรคต่อมน้ำเหลือง หากต่อมน้ำเหลืองที่บวมโตนั้นมีอาการปวดที่รุนแรง และไม่มีการอักเสบของท่อน้ำเหลืองร่วมด้วย นอกจากนี้ประวัติการถูกหมัดกัด ประวัติการเที่ยวป่า เที่ยวเขา หรือการท่องเที่ยวในประเทศที่ยังมีการระบาดของโรคนี้ ก็จะมีส่วนช่วยในการนึกถึงโรคนี้ ส่วนผู้ป่วยที่เป็นกาฬโรคปอดหรือมีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด การที่จะสงสัยว่าเกิดจากเชื้อกาฬโรคนั้นต้องอาศัยข้อมูลว่าเคยมีรายงานผู้ป่วยในพื้นที่หรือในประเทศนั้นๆ หรือมีประวัติชัดเจนว่าสัมผัสผู้ป่วยที่เป็นกาฬโรค หรือมีประวัติว่ามีการสัมผัสสัตว์ที่มีอาการป่วย รวมทั้งข้อมูลว่า อาจมีการระบาดของเชื้อกาฬโรคขึ้นในกลุ่มสัตว์ เช่น มีหนูตายเป็นจำนวนมากในพื้นที่นั้น ๆ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการในเบื้องต้น ที่มีความรวดเร็วในการวินิจฉัย เพื่อประโยชน์ในการเริ่มให้ยารักษา คือ การเจาะเลือด หรือการใช้เข็มเจาะดูดต่อมน้ำเหลืองที่โต หรือนำเสมหะ มาย้อมสีเพื่อดูชนิดแบคทีเรียคร่าวๆ โดยหากเป็นเชื้อกาฬโรคจะเห็นเป็นแบคทีเรียรูปแท่ง ดูคล้ายเข็มกลัด ส่วนการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จะใช้ยืนยันในการวินิจฉัย ได้แก่ การเพาะเชื้อจากเลือด จากต่อมน้ำเหลือง และ/หรือจากเสมหะ การตรวจเลือดหาแอนติบอดี (Antibody/ สารภูมิต้านทาน) ของเชื้อ และการตรวจเลือดหาสารพันธุกรรมของเชื้อด้วยวิธีที่เรียกว่า พีซีอาร์ (PCR,Polymerase chain reaction)

รักษากาฬโรคอย่างไร?

เมื่อแพทย์สงสัยว่าผู้ป่วยเป็นกาฬโรค จะแยกผู้ป่วยและให้การรักษาโดยรวดเร็วที่สุด การรักษาหลักคือการใหยาปฏิชีวนะฆ่าเชื้อ โดยยาที่มีประสิทธิภาพในการฆ่าเชื้อกาฬโรค ได้ แก่ Streptomycin, Gentamicin, Tetracycline และ/หรือChloramphenicol เป็นต้น ส่วนยาในกลุ่มเพนิซิลิน (Penicillin) ไม่พบว่ามีประสิทธิภาพเพียงพอในการรักษาโรคนี้

ระยะเวลาในการให้ยาปฏิชีวนะคืออย่างน้อยประมาณ 10 วัน หรือให้ต่อไปอีก 3 วันหลัง จากที่ไม่มีไข้และอาการต่างๆดีขึ้นแล้ว ชนิดของยาที่ให้จะให้ในรูปแบบฉีด และอาจจะเปลี่ยนมาใช้แบบกินเมื่ออาการดีขึ้นแล้ว

ส่วนการรักษาแบบประคับประคองตามอาการจะทำควบคู่ไปกับการให้ยาปฏิชีวนะ ได้แก่ การให้ยาลดไข้/ยาแก้ปวด การให้สารน้ำ การผ่าระบายหนองในผู้ป่วยที่มีต่อมน้ำเหลืองอักเสบจนเป็นฝีหนอง หากความดันโลหิตต่ำ หรือเกิดภาวะช็อกที่เกิดจากการติดเชื้อที่เรียกว่า Septic shock ต้องให้สารน้ำปริมาณมาก ให้ยากระตุ้นหลอดเลือดและการบีบตัวของหัวใจ หากผู้ป่วยเกิดมีระบบการหายใจล้มเหลว ก็ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ เป็นต้น

กาฬโรคมีผลข้างเคียงและความรุนแรงของโรคอย่างไร?

หากไม่ได้รับยาปฏิชีวนะรักษา ผู้ป่วยที่เป็นกาฬโรคต่อมน้ำเหลืองมีโอกาสเสียชีวิต 40-60% แต่ถ้าเป็นกาฬโรคปอด หรือเกิดภาวะติดเชื้อกาฬโรคในกระแสเลือด จะมีโอกาสเสียชีวิตเกือบ 100%

การได้รับยาปฏิชีวนะรักษาที่รวดเร็ว และการรักษาร่วมอื่นๆที่มีประสิทธิภาพเพียงพอจะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตลงได้มาก โดยในผู้ป่วยที่เป็นกาฬโรคต่อมน้ำเหลือง โอกาสเสียชีวิตจะอยู่ที่ประมาณ 1-15% กาฬโรคปอดประมาณ 40% ส่วนผู้ป่วยที่เกิดภาวะติดเชื้อกาฬโรคในกระแสเลือด มีโอกาสเสียชีวิตประมาณ 27% (ข้อมูลจากผู้ป่วยในประเทศสหรัฐอเมริกา)

ดูแลตนเอง และป้องกันกาฬโรคอย่างไร?

การดูแลตนเอง และการป้องกันกาฬโรค คือ

1. หลักการป้องกันการติดเชื้อและการแพร่ระบาดของกาฬโรคที่สำคัญคือ การควบคุมดูแลสิ่งแวดล้อมให้ถูกสุขอนามัย รวมทั้งให้ความรู้ด้านสุขศึกษากับประชาชน และการเฝ้าระวังการเกิดขึ้นของโรค

2. การควบคุมด้านสิ่งแวดล้อม ได้แก่ การกำจัดขยะมูลฝอยที่ถูกต้อง ไม่ให้มีกองขยะที่จะเป็นแหล่งเพาะขยายพันธุ์หนูได้ อาคารต่างๆต้องมีระบบป้องกันการเข้าถึงของหนูและการกำจัดหนูที่ถูกวิธี ตามบ้านเรือนก็ควรเก็บอาหารให้มิดชิด ไม่ให้หนูเข้าถึง รอบๆบ้านไม่ควรมีกองขยะ กองไม้ และควรเก็บอาหารของสัตว์เลี้ยงและกองฟืนให้มิดชิด

3. หากพบซากหนู หรือสัตว์อื่นๆตาย ควรกำจัดให้ถูกวิธี โดยการสวมถุงมือยาง สวมหน้ากากปิดปากปิดจมูกก่อนการสัมผัสซากสัตว์นั้นๆ และอาจใช้วิธีฝังกลบซึ่งต้องลึกพอ ห้ามทิ้งลงถังขยะธรรมดาทั่วไป ท่อระบายน้ำ หรือคูคลองต่างๆ สำหรับผู้ที่ต้องทำงานเกี่ยว กับสัตว์ต่างๆก็ต้องใส่เสื้อผ้าให้มิดชิดป้องกันการถูกหมัดกัด สวมถุงมือและหน้ากากอนามัยเสมอ

4. สัตว์ที่เลี้ยงไว้ ได้แก่ หมา แมว กระต่าย หนูพันธุ์ต่างๆ กระรอก กระแต เป็นต้น ควรกำจัดหมัดให้อย่างสม่ำเสมอ

5. ควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับสัตว์ป่าชนิดต่างๆ หากไปเที่ยวป่า เที่ยวเขา ควรป้องกันตัวเองจากการถูกหมัดกัด เช่น การสวมใส่เสื้อผ้าแขน/ขายาว

6. หากคนหรือสัตว์เลี้ยงในบ้านไปสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยที่เป็นกาฬโรคจะต้อง กินยาปฏิชีวนะป้องกัน (โดยการปรึกษาแพทย์)

7. ในอดีตมีวัคซีนสำหรับป้องกันกาฬโรค แต่ป้องกันได้เฉพาะการเกิดกาฬโรคของต่อมน้ำเหลือง และปัจจุบันได้หยุดการผลิตไปแล้ว ขณะนี้กำลังมีการพัฒนาวัคซีนตัวใหม่ที่ป้องกันโรคได้ดีขึ้น แต่วัตถุประสงค์ไม่ได้เพื่อให้ใช้ในประชากรทั่วๆไป โดยจำกัดการใช้เฉพาะผู้ที่ต้องทำงานในห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องกับเชื้อกาฬโรคเท่านั้น รวมถึงในกรณีที่เกิดสงครามที่มีการใช้อาวุธเชื้อโรคจากเชื้อกาฬโรค

ควรพบแพทย์เมื่อไหร่?

หากสัมผัสกับซากสัตว์ที่ตายโดยไม่ทราบสาเหตุชัดเจน หรือถูกหมัดกัด ควรเฝ้าระวังอา การอย่างใกล้ชิด หากมีอาการผิดปกติ โดยเฉพาะมีไข้ ควรรีบพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลเสมอ

บรรณานุกรม

  1. Grant L. Campbell, David T. Dennis, Plague and other Yersinia infections, in Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th edition, Braunwald , Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson (eds). McGrawHill, 2001
  2. http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/plague/index.html [2016,Dec17]
  3. http://www.emedicinehealth.com/plague/article_em.html [2016,Dec17]
  4. http://webdb.dmsc.moph.go.th/ifc_nih/a_nih_1_001c.asp?info_id=394 [2016,Dec17]
Updated 2016,Dec17


สมาชิกที่ใช้งานอยู่ขณะนี้ 3 คน polthammeebool kedwadee_2014 pairpare
Frame Bottom