โรคเกรฟส์ หรือ คอพอกตาโปน (Graves’ disease)

  • โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง พวงทอง ไกรพิบูลย์
  • 10 ตุลาคม 2562
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ: คือโรคอะไร? พบบ่อยไหม?

โรคเกรฟส์(Graves’ disease หรือ Graves disease) คือโรคภูมิต้านตนเองหรือโรคออโตอิมมูนที่เกิดกับต่อมไทรอยด์ส่งผลให้ต่อมไทรอยด์สร้างไทรอยด์ฮอร์โมนสูงเกินปกติ ที่เรียกว่า ‘ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน’ ร่วมกับมีต่อมไทรอยด์โตทั้งกลีบซ้ายและขวาและมีตาโปนทั้ง2ข้าง

โรคเกรฟส์ พบได้ประมาณ 0.5%ของประชากรทั่วไป เป็นโรคพบมากที่สุดในกลุ่มโรคที่เป็นสาเหตุให้มีไทรอยด์ฮอร์โมนสูงในเลือด พบได้ทั้งในเพศหญิงและเพศชาย แต่พบในเพศหญิงสูงกว่าในเพศชายประมาณ 7-8 เท่า เป็นโรคพบทุกอายุ แต่มักพบในช่วงอายุ 20-40 ปี แต่บางการศึกษาพบสูงในผู้หญิงช่วงอายุ 40-60 ปี

โรคเกรฟส์ มีชื่อเรียกในภาษาไทยได้หลายชื่อ เช่น คอพอกตาโปน, คอพอกเป็นพิษ, ต่อมไทรอยด์เป็นพิษ, ไทรอยด์เป็นพิษ, และในภาษาอังกฤษก็มีหลายชื่อเช่นกัน เช่น Graves opthalmopathy, Diffuse toxic goiter, Graves exopthalmos, Exorbitism Graves, Exopthalmia Graves

อนึ่ง โรคนี้ได้ชื่อจากแพทย์ชาวไอริช ชื่อ Robert James Graves ซึ่งเป็นผู้ที่รายงานโรคนี้เป็นคนแรกในปี ค.ศ. 1835 (พ.ศ. 2378)

อะไรเป็นสาเหตุเกิดโรคเกรฟส์?

โรคเกรฟส์

สาเหตุที่ทำให้เกิดโรคเกรฟส์ ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่แพทย์ทราบกลไกการเกิดโรคนี้ โดยจัดเป็นโรคในกลุ่มโรคออโตอิมมูน ที่ร่างกายสร้างสารภูมิต้านทาน ที่ชื่อว่า Thyroid stimulating immunoglobulin (TSI)หรืออีกชื่อคือ Thyroid stimulating hormone receptor antibody(TSH receptor antibody)ขึ้นมาต่อต้านเซลล์ไทรอยด์เอง ซึ่งสารTSIนี้จะทำงานเลียนแบบฮอร์โมนTSHที่เป็นฮอร์โมนจากต่อมใต้สมองที่คอยกระตุ้น/ควบคุมการสร้างฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ ดังนั้น จึงส่งผลให้ต่อมไทรอยด์ในโรคเกรฟส์สร้างไทรอยด์ฮอร์โมน(ฮอร์โมนจากต่อมไทรอยด์)สูงขึ้น อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยส่วนน้อยในบางช่วงเวลา สารภูมิต้านทาน TSI กลับเป็นตัวต้านการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนได้ จนทำให้การวินิจฉัยและการรักษาโรคเกรฟส์ในผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความซับซ้อนยุ่งยากมากขึ้น

ใครมีปัจจัยเสี่ยงเกิดโรคเกรฟส์?

ผู้มีปัจจัยเสี่ยงเกิดโรคเกรฟส์ ได้แก่

  • ผู้หญิงช่วงอายุ 20-50 ปี
  • ผู้มีประวัติโรคนี้ในครอบครัว
  • ผู้ที่ป่วยเป็นโรคเกี่ยวข้องกับโรคออโตอิมมูน เช่น
    • โรคเบาหวาน
    • โรคข้อรูมาตอยด์
    • โรคด่างขาว
    • โรคเอสแอลอี (โรคลูปัส-โรคเอสแอลอี)
  • การสูบบุหรี่: บางรายงานพบว่าผู้หญิงที่สูบบุหรี่จัด มีโอกาสเป็นโรคนี้สูงขึ้น แต่ที่รายงานตรงกันคือ การสูบบุหรี่จะทำให้โรคนี้มีอาการรุนแรงขึ้น
  • ความเครียด: ผู้มีความเครียดสูงที่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคนี้โดยเฉพาะใน ผู้หญิง
  • การตั้งครรภ์และภาวะหลังคลอดในผู้ทีมีประวัติโรคนี้ในครอบครัว

โรคเกรฟส์มีอาการอย่างไร?

เนื่องจากโรคเกรฟส์เป็นโรคจากต่อมไทรอยด์สร้างไทรอยด์ฮอร์โมนสูงเกินปกติ ส่งผลให้มีไทรอยด์ฮฮร์โมนในเลือดสูง ซึ่งไทรอยด์ฮอร์โมนเป็นฮอร์โมนที่เกี่ยวข้องกับการใช้พลังงานของทุกเซลล์ในร่างกาย ดังนั้นโรคเกรฟส์จึงก่อให้เกิดอาการได้หลากหลายในทุกระบบอวัยวะ โดยอาการพบบ่อย ได้แก่

  • วิตกกังวล เครียด นอนไม่หลับ
  • ขาดสมาธิ อารมณ์แปรปรวน โมโหง่าย ความจำลดลง
  • เหนื่อยง่าย อ่อนล้า หายใจเร็วผิดปกติเมื่อออกแรง
  • ท้องเสียง่าย
  • ผมบาง ผมร่วง
  • ทนอากาศร้อนไม่ได้ เหงื่อออกมาก
  • ผอมลงทั้งๆที่กินได้/กินจุ
  • กล้ามเนื้อแขน-ขาลีบลง
  • หัวใจเต้นเร็ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ ใจสั่น
  • มือสั่น
  • ต่อมไทรอยด์โต/คอพอก มองเห็นและคลำได้ โดยโตทั่วทั้งสองกลีบ ผิวต่อมเรียบไม่เป็นตะปุ่มตะป่ำ
  • ประมาณ 25-30% ของผู้ป่วยจะมีภาวะตาโปน ที่เรียกว่า Graves’ ophthalmopathy ย่อว่า GO หรือ Thyroid - associated orbitopathy ย่อว่า TAO, หรือ Thyrotoxic exophthalmos ภาวะนี้มักเกิดพร้อมกันทั้ง 2 ตา (เกิดตาเดียวก็ได้ โอกาสเกิดใกล้เคียงกันทั้งตาซ้ายและตาขวา) แต่ความรุนแรงทั้ง 2ตาอาจไม่เท่ากัน ซึ่งสาเหตุของตาโปนเกิดจากภูมิต้านตนเองก่อให้เกิดการอักเสบของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันต่างๆในเบ้าตาหลังลูกตา เช่น กล้ามเนื้อ และเนื้อเยื่อไขมัน ซึ่งส่งผลให้เนื้อเยื่อเหล่านั้น บวมและมีขนาดโตขึ้น จนดันลูกตาให้โปนออกนอกเบ้าตา ทั้งนี้อาการตาโปนอาจเกิดนำมาก่อนการวินิจฉัยโรคเกรฟส์ หรือเกิดในระหว่างการรักษา หรือเกิดหลังการรักษาโรคนี้ก็ได้ ซึ่งอาการตาโปนนี้ส่งผลให้เกิด
    • หนังตาตก
    • เจ็บ/ปวดตา
    • หลับตาได้ไม่สนิท
    • ตาเคลื่อนไหวได้จำกัด
    • ตาบวมจนอาจกดเบียดจอประสาทตา จึงส่งผลต่อเนื่องให้การเห็นภาพไม่ชัด อาจเห็นภาพซ้อน
    • ตาแห้ง
    • ระคายเคืองตา
  • อาการทางผิวหนัง: ที่เรียกว่า Pretibial myxedema พบได้ประมาณ 0.5-5%ของผู้ป่วย โดยผิวหนังที่เท้าและที่หน้าแข้ง จะมีลักษณะ บวม แดง หนาคล้ายผิวส้ม และผิวหนังจะเปลี่ยนไปมีสีน้ำตาลออกเหลืองหรือออกม่วง

เมื่อไหร่ควรพบแพทย์?

เมื่อมีอาการดังกล่าวในหัวข้อ “อาการฯ” ควรรีบพบแพทย์/ไปโรงพยาบาล

แพทย์วินิจฉัยสาเหตุโรคเกรฟส์อย่างไร?

แพทย์วินิจฉัยโรคเกรฟส์ได้จาก

  • การซักถามประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วย ที่สำคัญ เช่น อาการผู้ป่วย ประวัติประจำเดือน(ในผู้หญิง) การลดลงของน้ำหนักตัวทั้งๆที่กินจุ ประวัติการเจ็บป่วยของคนในครอบครัวด้วยโรคต่อมไทรอยด์
  • การตรวจร่างกาย ที่รวมถึง ตรวจคลำต่อมไทรอยด์
  • การตรวจตากรณีมีอาการทางตา(GO)
  • การสืบค้นจากการตรวจเพิ่มเติมอื่นๆซึ่งขึ้นกับอาการผู้ป่วย, ความผิดปกติที่แพทย์ตรวจพบ, และดุลพินิจของแพทย์ เช่น
    • ตรวจเลือด ดูค่า ไทรอยด์ฮอร์โมน(ฮอร์โมนจากต่อมไทรอยด์), ฮอร์โมนจากต่อมใต้สมองที่ควบคุมการทำงานของต่อมไทรอยด์(TSH, Thyroid stimulating hormone), และดูค่าสารภูมิต้านทาน TSI,
    • อาจมีการตรวจภาพต่อมไทรอยด์ด้วย อัลตราซาวด์
    • อาจมีการตรวจค่าการทำงานของต่อมไทรอยด์รวมถึงภาพต่อมไทรอยด์ด้วยเทคนิคทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์ที่เรียกว่า Radioactive thyroid scan and thyroid uptake
    • อาจตรวจภาพต่อมไทรอยด์ด้วย เอกซเรย์คอมพิวเตอร์/ ซีทีสแกน
    • อาจเจาะ/ดูดเซลล์จากต่อมไทรอยด์เพื่อการตรวจทางเซลล์วิทยา

รักษาโรคเกรฟส์อย่างไร?

แนวทางการรักษาโรคเกรฟส์ ได้แก่ การลดการทำงานของต่อมไทรอยด์ และการรักษาตามอาการ

การลดการทำงานของต่อมไทรอยด์: เช่น

  • ใช้ยาลดการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมน/ ฮอร์ดมนจากต่อมไทรอยด์: ซึ่งทั่วไป แพทย์จะเลือกใช้เป็นวิธีแรก ยาในกลุ่มนี้ เช่นยา Methimazole, Propylthiouracil, Potassium iodide
  • การให้ผู้ป่วยกินยาน้ำแร่รังสีไอโอดีน (Radioiodine therapy): มักใช้ในกรณีที่
    • การใช้ยาฯไม่ได้ผล หรือ
    • ผู้ป่วยทนผลข้างเคียงจากยาฯไม่ได้ หรือ
    • ผู้ป่วยไม่สามารถกินยาฯต่อเนื่องสม่ำเสมอได้ตามคำสั่งแพทย์
    • นอกจากนั้น มักเป็นทางเลือกในการรักษาในผู้สูงอายุที่มักขาดยาฯเสมอ หรือ
    • ในผู้ป่วยที่มีต่อมไทรอยด์โตไม่มาก
    • ซึ่งกรณีต่อมไทรอยด์โตมาก อาจให้น้ำแร่รังสีตามหลังการผ่าตัดต่อมไทรอยด์ ทั้งนี้ขึ้นกับดุลพินิจของแพทย์
  • การผ่าตัดต่อมไทรอยด์: มักใช้เป็นวิธีรักษาเมื่อ
    • ต่อมไทรอยด์โตมากจนกดเบียดทับท่อลมและ/หรือหลอดอาหาร และ/หรือ
    • กรณีใช้การรักษาด้วยยาฯแล้วไม่ได้ผล

การรักษาตามอาการ: เช่น ใช้ยาอื่นต่างๆนอกเหนือจากยาใน “ข้อก.” เพื่อช่วยในการรักษาอาการต่างๆของผู้ป่วย เพื่อเสริมกับยาลดการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมน เช่น

  • ยาในกลุ่ม Beta blocker เพื่อลดอาการหัวใจเต้นเร็ว มือสั่น นอนไม่หลับ
  • การใช้ยากลุ่มNSAIDs เพื่อช่วยลดการอักเสบของต่อมไทรอยด์(ต่อมไทรอยด์อักเสบ)
  • ยากลุ่ม สเตียรอยด์ กรณีมี การอักเสบ บวม เจ็บ/ปวดต่อมไทรอยด์
  • การรักษาภาวะตาโปน: ที่การรักษามักเป็นการรักษาตามอาการ เช่น
    • ใช้แว่นตากันแดด
    • การใช้น้ำตาเทียม
    • การใช้ยาแก้ปวดกรณีปวดตา
    • แต่กรณีอาการรุนแรง หรืออาการนี้ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย อาจมีการรักษาด้วย
      • ใช้ยาแก้อักเสบ เช่น ยาสเตียรอยด์ , ยาในกลุ่มNSAIDs
      • หรือบางกรณีส่วนน้อย จะใช้การฉายรังสีรักษาที่เบ้าตา หรือ
      • การผ่าตัดเนื้อเยื่อหลังลูกตา

โดยทั่วไป อาการตาโปนนี้จะค่อยๆดีขึ้นเอง และอาจหายได้เองหลังการรักษาควบคุมโรคเกรฟส์ได้ประมาณ 1-2 ปี อนึ่ง ปัจจุบันมียาตัวใหม่ๆที่กำลังอยู่ในการศึกษาเพื่อใช้รักษาภาวะตาโปนนี้ เช่น ยาในกลุ่ม Immunomodulators, Immunotherapy

โรคเกรฟส์มีการพยากรณ์โรคอย่างไร?

ทั่วไป โรคเกรฟส์มีการพยากรณ์โรค/ความรุนแรงโรคที่ดี แพทย์สามารถรักษาควบคุมอาการได้ดี แต่ต้องอาศัยความร่วมมือจากผู้ป่วยเป็นสำคัญ เพราะโรคนี้ต้องพบแพทย์ต่อเนื่องในระยะยาว

อนึ่ง ในผู้ป่วยบางคน หลังการรักษาด้วยยาฯ และ/หรือร่วมกับการผ่าตัดต่อมไทรอยด์ อาจกลับมีอาการโรคกำเริบได้อีก

ส่วนการรักษาด้วยน้ำแร่รังสีไอโอดีนมักส่งผลในระยะยาวให้ผู้ป่วยมีโรค/ภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมน

นอกจากนั้น ในผู้ป่วยบางราย แพทย์อาจต้องดูแลและได้ยารักษาควบคุมโรคนี้และ/หรือควบคุมผลข้างเคียงจากโรคนี้ตลอดชีวิต

โรคเกรฟส์มีผลข้างเคียงอย่างไร?

ผลข้างเคียงจากโรคเกรฟส์ ได้แก่

  • เกิดภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมน: โดยอาจเป็นธรรมชาติของโรคเกรฟส์เอง ที่จะเกิดภาวะมีไทรอยด์ฮอร์โมนสูง/ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินนำมาก่อน แต่ในระยะยาวต่อไป จะเกิดเป็นภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมน, หรือ อาจเป็นผลข้างเคียงจากวิธีรักษาก็ได้ โดยเฉพาะจากการได้รับน้ำแร่รังสีไอโอดีน(อ่านเพิ่มเติมเรื่อง “ภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมน” และเรื่อง “น้ำแร่รังสีไอโอดีน” ในเว็บ haamor.com)
  • ภาวะตาโปน(Graves ophthalmopathy)
  • โรคกระดูกพรุน / โรคกระดูกบาง
  • โรคหัวใจ ซึ่งถ้าไม่ได้รับการรักษา โรคเกรฟส์อาจนำไปสู่ ภาวะหัวใจล้มเหลวได้
  • อาการทางผิวหนังที่เรียกว่า Pretibial myxedema(ดังกล่าวใน’หัวข้อ อาการฯ’) ซึ่งอาการจะค่อยๆดีขึ้นหลังการรักษาควบคุมโรคเกรฟส์ได้แล้ว
  • ภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษวิกฤติ(Thyroid storm หรือ Thyrotoxicosis crisisหรือ Thyroid crisis): เป็นภาวะพบน้อยมาก โดยอาจเกิดจาก
    • มีไทรอยด์ฮอร์โมนในเลือดสูงเพิ่มขึ้นมากอย่างรวดเร็ว ซึ่งอาจพบได้ เช่น ในผู้ป่วยโรคเกรฟส์ที่ไม่ได้รับการรักษา หรือ
    • ขาดยาลดการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนต่อเนื่อง หรือ
    • ภายในประมาณ 1 สัปดาห์หลังรักษาภาวะนี้ด้วยการผ่าตัด จากมีไทรอยด์ฮอร์โมนหลั่งออกมากอย่างรวดเร็วจากเซลล์ต่อมไทรอยด์ที่บาดเจ็บจากการผ่าตัด
    • มีการติดเชื้อร่วมด้วยโดยเฉพาะการติดเชื้อที่ต่อมไทรอยด์ที่ส่งผลให้เซลล์ต่อมไทรอยด์อักเสบจึงหลั่งไทรอยด์ฮอร์โมนเพิ่มมากขึ้นอย่างรวดเร็ว

ภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษวิกฤติ เป็นภาวะรุนแรงมากที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตสูง อาการจะเกิดทันที เช่น หัวใจเต้นเร็วมาก ไข้สูง เหงื่ออกท่วมตัว ตัวสั่นมาก สับสนมาก กระสับกระส่ายมาก ท้องเสียรุนแรง ความดันโลหิตต่ำมาก น้ำตาลในเลือดสูงมาก จนในที่สุดผู้ป่วยจะเกิดภาวะช็อก และเสียชีวิตในที่สุด โดยอัตราเสียชีวิต สูงถึงประมาณ 50-75% ซึ่งการรักษา ผู้ป่วยจะต้องได้รับการดูแลรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤติเพื่อ ป้องกัน/รักษา/ควบคุมภาวะช็อก และผู้ป่วยต้องมีการตอบสนองที่ดีต่อยาลดการทำงาน/ลดการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมน

ดูแลตนเองอย่างไรเมื่อมีโรคเกรฟส์?

การดูแลตนเองเมื่อมีโรคเกรฟส์ ได้แก่

  • ปฏิบัติตาม แพทย์ พยาบาล เภสัชกร แนะนำ
  • กินยาที่แพทย์สั่งให้ครบถ้วน ไม่ลืมกินยา ไม่หยุดยาเอง
  • รักษาสุขภาพกาย สุขภาพจิต โดย
    • รักษาสุขอนามัยพื้นฐาน (สุขบัญญัติแห่งชาติ)
    • ไม่เครียด
    • พักผ่อนให้เพียงพอ
    • ออกกำลังกายทุกวันตามควรกับสุขภาพ
  • พบแพทย์/มาโรงพยาบาลตามแพทย์นัดเสมอ

ควรพบแพทย์ก่อนนัดเมื่อไร?

เมื่อมีโรคเกรฟส์ ควรพบแพทย์/มาโรงพยาบาลก่อนนัดเมื่อ

  • อาการต่างๆเป็นมากขึ้น เช่น น้ำหนักตัวลดลงมากต่อเนื่อง, ตาโปนมากขึ้น
  • มีอาการที่ไม่เคยมีมาก่อน เช่น ตาโปน ปวดหลัง
  • มีผลข้างเคียงจากยาที่แพทย์สั่งจนมีผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวัน เช่น เนื้อตัวบวม ใบหน้าบวม เสียงแหบ ท้องผูกมากหรือท้องเสียมาก เชื่องช้ามาก
  • เมื่อกังวลในอาการ

ป้องกันโรคเกรฟส์ได้อย่างไร?

โรคออโตอิมมูนที่รวมถึงโรคเกรฟส์ เป็นโรคที่ยังไม่สามารถป้องกันการเกิดได้ แต่การพบแพทย์ตั้งแต่เริ่มมีอาการผิดปกติ จะช่วยให้ผลการรักษาและการควบคุมโรคมีประสิทธิภาพที่ดี และยังช่วยลดโอกาสเกิดผลข้างเคียงจากโรคนี้ในระยะยาวได้

บรรณานุกรม

  1. Girgis,C. et al. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism. 2011;2(3):135-144
  2. https://en.wikipedia.org/wiki/Graves%27_disease[2019,Sept21]
  3. http://www.thyroid.org/graves-disease/ [2019,Sept21]
  4. https://emedicine.medscape.com/article/120619-overview#showall[2019,Sept21]
  5. https://www.niddk.nih.gov/health-information/endocrine-diseases/graves-disease#who [2019,Sept21]