สาระน่ารู้จากหมอตา ตอน เพิ่มน้ำตาด้วยการกระตุ้นเส้นประสาท
- โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง สกาวรัตน์ คุณาวิศรุต
- 17 ตุลาคม 2562
- Tweet
ตาแห้งเป็นภาวะที่มักจะเรื้อรัง เกิดจากปัจจัยเสี่ยงหลายอย่าง (multifactors) พบได้ในประชากรหลายล้านคน กล่าวกันว่าพบได้ 5-50% ของผู้ใหญ่ หญิงมากกว่าชาย ยิ่งสูงอายุยิ่งพบได้มาก แต่ในยุคปัจจุบัน พบได้ในคนอายุน้อยลง (อายุ 12-34 ปี) ได้มากขึ้น เป็นผลจากการใช้คอนแทคเลนส์, ใช้ computer, smartphone, ตลอดจน digital device ต่าง ๆ มากขึ้น
เมื่อน้ำตาลดลง เป็นผลก่อให้เกิดความผิดปกติของผิวตา (ocular surface) ทำให้มีอาการไม่สบายตา เจ็บตา ตาสู้แสงไม่ได้ ตาอาจมัวลงบั่นทอนคุณภาพชีวิต การรักษาที่ทำกันได้แก่ ลดปัจจัยเสี่ยง, เสริมด้วยน้ำตาเทียม, ลดการไหลออก หรือระเหยของน้ำตาด้วย punctal plug, ใช้ยา cyclosporine, เร่งการสร้างด้วยยาหยอด กระตุ้นการสร้างน้ำตา(Diquad) ปัจจุบันหันมาพูดกันถึงระบบประสาทที่ควบคุมการสร้างน้ำตา (nasolacrimal reflex = NLR) นำไปสู่การรักษาตาแห้งด้วย neurostimulater โดยการกระตุ้นเส้นปลายประสาทให้มีการสร้างน้ำตามากขึ้นผ่าน NLR ประกอบด้วย 3 reflex ได้แก่
• Nasolacrimal reflex อาจเรียกกันว่า tearing reflex ซึ่ง Wernoe (1927) เป็นคน อธิบายครั้งแรก โดยพบว่าการกระตุ้น nasal mucosa ทั้งด้วยสารเคมีหรือจับต้อง nasal mucosa ทำให้มีการหลั่งน้ำตามากขึ้น แต่เดิมใช้วินิจฉัยโรคทาง oto-neuro ผ่านทาง reflex นี้โดยการเขี่ย nasal mucosa ด้วย swab หรืออาจด้วยการสูดสารเคมี เช่น ammonia หรือ เบนซีน
NLR เริ่ม afferent จาก anterior ethmoidal nerve (ส่วนหนึ่งของ trigeminal nerve) นำ impulse ไปสู่ midbrain บริเวณ pons (ไป synapse ที่ superior salivatory nucleus) แล้วมีทางออก (Efferent) ไปกับ parasympathetic ของ facial nerve ไป synapse ที่ pterygopalatine ganglion ไปตาม zygomaticotemporal nerve ผ่าน inferior orbital fissure ไป join กับ lacrimal nerve ไปยัง accessory gland, meibomian gland และ conjunctival goblet cell ด้วย เป็นเหตุให้มีการเพิ่มของชั้น lipid และ mucin ในน้ำตา มีการศึกษาพบว่า ช่องทางนี้สร้างน้ำตา 35%
• Ocular lacrimal reflex (OLR) เริ่ม afferent จากผิวตา (Ocular surface) ซึ่งเลี้ยงโดยปลายของ ophthalmic nerve ซึ่งเป็นส่วนของ trigeminal nerve รวมทั้ง nasociliary nerve และมี efferent เช่นเดียวกับ NLR
• Corneal reflex (เรียกอีกอันว่า blink reflex) มี afferent จาก sensory nerve ของผิวตาส่งไป brain stem ทาง ophthalmic branch ของ trigeminal nerve วิ่งขนานไปกับ NLR และ OLR โดยมี effent ที่ motor division ของ facial nerve ไปกระตุ้นให้ orbicularis oculi หดตัว เกิดภาวะกระพริบตาขึ้น การพระพริบตาแต่ละครั้งจะเร่งการสร้างชั้นไขมันจาก meibomian gland มีการเกลี่ยน้ำตาตามด้วยระบายน้ำตา (clearance)
ทั้ง 3 reflex ที่กล่าวข้างต้นมีความสำคัญต่อสภาพของผิวตา (health of ocular surface)
Neurostimulation การผลิตเครื่องกระตุ้นประสาทที่เป็นทั้ง กระตุ้น, ยับยั้ง, ขยายการรับรู้ของประสาท, มีใช้ในการแพทย์ที่รับรองโดย FDA เช่น รักษาโรค Parkinson, essential tremor, clystonion, ภาวะ major depressive เป็นต้น
Kossler และคณะเป็นคนแรกที่ใช้ neurostimulation ในการรักษาภาวะตาแห้งโดยการกระตุ้น lacrimal nerve โดยในปี 2009 Kossler ทดลองกระตุ้นในกระต่าย พบว่ามีน้ำตาเพิ่มขึ้นถึง 441% และมีการศึกษาจากหลาย ๆ คนในเวลาต่อมา ปี 2011 มีนักวิจัยจาก Stanford University ได้ทำการฝังเครื่องกระตุ้นไว้ที่บริเวณ lacrimal gland และ orbital bone พบว่าทำให้มีน้ำตามากขึ้น ต่อมามีการคิดค้นเครื่องมือฝังบริเวณจมูก ตลอดจนมีชนิดกระตุ้นเป็นครั้งคราว ไม่ต้องฝังเครื่องที่เรียกกันว่า intranasal tear neurostimulator นำไปวางที่ nasal mucosa โดยต้องกระตุ้นครั้งละ 1-3 นาที, 2-4 ครั้งต่อวัน หรือในบางรายทำได้ถึง 10 ครั้งต่อวัน คงต้องศึกษากันต่อไปว่าจะได้ผลดีแค่ไหน เท่าที่ศึกษามาแล้วพบว่าสามารถกระตุ้นให้มีน้ำตามากขึ้น ร่วมกับมีชั้น mucin และ lipid มากขึ้นด้วย ซึ่งต้องติดตามผลต่อไป
อย่างไรก็ตาม ผลข้างเคียงของการใช้ intranasal tear neurostimulator อาจพบมีเลือดกำเดา 16.7%, น้อยกว่า 10% ของผู้ป่วยมีอาการเจ็บไม่สบายบริเวณจมูก, ประมาณ 2-3% มีอาการเจ็บที่หน้า ปวดศีรษะ เสียวฟัน, แต่ไม่มีผลข้างเคียงที่รุนแรง นับว่าเป็นทางรักษาภาวะตาแห้งได้อีกวิธีหนึ่ง ซึ่งต้องติดตามผลของการรักษาอีกที
ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง สกาวรัตน์ คุณาวิศรุต
วว. จักษุวิทยา