สาระน่ารู้จากหมอตา ตอน การรักษาต้อหินทางยา (Medical Treatment of Glaucoma)
- โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง สกาวรัตน์ คุณาวิศรุต
- 20 มิถุนายน 2562
- Tweet
การรักษาต้อหินทางยา มักใช้ในโรคต้อหินมุมเปิด (open angle glaucoma) หรือต้อหินเรื้อรัง ตลอดจนต้อหินมุมปิดที่ผ่านการรักษาด้วยเลเซอร์มาแล้ว (post laser iridotomy) ทั้งนี้เพราะการใช้ยาสะดวก ได้ผลค่อนข้างดี ไม่เสี่ยงภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด อย่างไรก็ตามหากยาไม่ได้ผล ไม่สะดวกสำหรับผู้ป่วย มีผลข้างเคียงจากยามาก การรักษาด้วยเลเซอร์และผ่าตัดเป็นทางเลือกอันดับต่อไป
ยาที่ใช้รักษา ส่วนมากมุ่งเน้นไปที่ลดความดันตา อาจแบ่งยาที่ใข้ลดความดันตาออกเป็น 3 กุล่มใหญ่
1. ลดการสร้างของน้ำในลูกตา (aqueous formation )
2. ขยายทางออก หรือท่อที่น้ำในลูกตาไหลออกจากตา (increase drainage)
3. hyperosmotic agents ลดปริมาณของน้ำวุ้นตา
group 1: ลด Aqueous formation ประกอบด้วย
1.1 กลุ่ม beta adrenergic antagonist เรียกกันง่าย ๆ ว่า beta block ซึ่งมีทั้ง nonselective beta block (ประกอบด้วยยา TimololR, CarteololR, carteololR) ซึ่งใช้ได้กับคนทั่วไป ไม่เหมาะกับผู้ป่วยโรคหอบหืด และ selective beta-1 blocker (ได้แก่ยา Betaxolol) ซึ่งเหมาะกับผู้ป่วยหอบหืด โรคปอด ถุงลมโป่งพอง
ยาในกลุ่มนี้มีฤทธิ์อยู่ได้ 12 ชั่วโมง ต้องใช้วันละ 2 ครั้ง
1.2 carbonic anhydrase inhibitor เป็นยากลุ่ม sulfa ผู้แพ้ sulfa ต้องงดยาขนานนี้ มีทั้งในรูปยารับประทาน ได้แก่ acetazolamide (diamox) และ methazolamide ซึ่งมีผลข้างเคียงอาจก่อให้เกิดนิ่วในทางเดินปัสสาวะ อ่อนเพลีย ร่างกายสูญเสียแร่ potassium เบื่ออาหาร ชาปลายมือปลายเท้า จึงไม่เหมาะกับการใช้ยาระยะยาว ปัจจุบันมีในรูปยาหยอด Dorzolamide (TrusoptR) และ Brinzolamide (AzoptR) ยาหยอดในกลุ่มนี้ต้องใช้วันละ 2-3 ครั้ง
1.3 adrenergic agonist ได้แก่ยา Brimonidine (alphaganR) เป็น highly selective alpha-2-adrenergic agonist ปัจจุบันมีจำหน่ายในรูป alphaganR (brimonidine 0.2%) และ alphagan PR (ในรูป purite 0.15%) ใช้หยอดวันละ 2 ครั้ง ผลข้างเคียงที่พบบ่อย คือ follicular conjunctivitis หรือ blepharoconjunctivitis แต่เป็นยาที่ค่อนข้างปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ อยู่ในกลุ่ม B1 เมื่อเทียบกับยากลุ่มอื่น
group 2: เป็นกลุ่มเพิ่มการไหลออก (outflow)
2.1 เป็นยาที่เพิ่มการไหลออกผ่าน trabecular meshwork ได้แก่ pilocarpine ซึ่งเป็นยารักษาต้อหินที่ใช้กันมายาวนาน ต้องหยอดวันละ 3-4 ครั้ง นอกจากเพิ่มทางออกแล้ว ทำให้ม่านตาหดด้วย จึงไม่ค่อยนิยมใช้กันในปัจจุบัน
2.2 ยากลุ่ม prostaglandin analogue เพิ่มการไหลเวียนของน้ำในลูกตาไปข้างหลัง (uveoscleral outflow) มีฤทธิ์อยู่นาน 24 ชั่วโมง ทำให้หยอดวันละครั้งเท่านั้น เพิ่มความสะดวกสบายให้แก่ผู้ป่วย อีกทั้งลดความดันตาได้ดีกว่ายาในกลุ่มอื่น แต่ไม่เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ตาแดง กำลังมีการอักเสบในตา ยากลุ่มนี้ประกอบด้วย Latanoprost (XalatanR, LanotanR), Travoprost (TravatanR), Bimatoprost (LumiganR), และ Taflotan (มีทั้งในรูปขวดและ unit dose)
อนี่ง ปัจจุบัน มีการรวมกันของยาต่างกลุ่มกันในขวดเดียวกัน เพื่อความสะดวกสำหรับผู้ป่วย หยอดยาจำนวนครั้งน้อยลง เช่น prostaglandin รวมกับ Betablock ได้แก่ XalacomR, DuotravR, GangfortR (ปัจจุบัน มีทั้งชนิดขวดและ unit dose), หรือ betablock รวมกับ dorzolamide ใน CosoptR, AzargaR (Brinzolamide รวมกับ Timolol), CombiganR (Brimonidine รวมกับ Timolol), SimbrinzaR (Brinzolamide กับ Brimonidine) เป็นต้น
group 3: Hyperosmotic agent มักใช้ในรายที่มีความดันตาสูงเฉียบพลัน ลดความดันตาได้ในเวลาสั้น ๆ ประมาณ 4-6 ชั่วโมง อีกทั้งการใช้ยาซ้ำ ๆ ประสิทธิภาพจะลดลง จึงมักให้เป็นครั้งคราวเท่านั้น กลไกการลดความดันตาโดยการเพิ่ม serum osmolarity และเพราะสารนี้แพร่เข้าน้ำวุ้นตาได้น้อย ทำให้เกิดความต่างใน osmotic gradient จึงดึงน้ำออกจากวุ้นตาเข้าหลอดเลือดดำ ทำให้ปริมาตรของน้ำวุ้นตาลดลง ความดันตาจึงลดลง มีทั้งยาในรูปรับประทาน (glycerine) และฉีดเข้าหลอดเลือดดำ (mannitol) ผลข้างเคียงมีอาการคลื่นไส้อาเจียน น้ำตาลในเลือดสูง (ในยารับประทาน) อีกทั้งยากลุ่มนี้ดึงน้ำจากเนื้อเยื่อเข้าหลอดเลือด ทำให้ปริมาตรในกระแสเลือดเพิ่มขึ้น อาจทำให้มีปัญหา ทำให้หัวใจล้มเหลว (ในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจ)
อนึ่ง ปัจจุบัน มีการพูดถึงตัวยาที่เรียกกันว่า neuroprotection ด้วยเหตุที่ผู้ป่วยต้อหินบางราย แม้จะลดความดันตาได้ดี แต่ยังมีการสูญเสียการตายของ ganglion cell ทำให้ตามัวลงเรื่อย ๆ (โดยเฉพาะใน normal tension glaucoma) จึงหันมาคิดค้นยาที่ออกฤทธิ์ป้องกันไม่ให้ ของ ganglion cell ตาย ยังอยู่ในการทดลอง ยังไม่มีใช้ในทางการค้า
ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง สกาวรัตน์ คุณาวิศรุต
วว. จักษุวิทยา