สาระน่ารู้จากหมอตา ตอน หลอดเลือดดำจอตาอุดตัน (Retinal Vein Occlusion = RVO)

  • โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง สกาวรัตน์ คุณาวิศรุต
  • 7 พฤษภาคม 2563
  • Tweet
เรื่องน่ารู้จากหมอตา-108

      

ภาวะ RVO พบได้บ่อย เป็นสาเหตุที่ทาให้ตามัวที่สำคัญอันหนึ่ง อาจกล่าวได้ว่าเป็นสาเหตุที่พบบ่อยเป็นรองจากภาวะเบาหวานทำลายจอตา (DR= diabetic retinopathy) ในบรรดาโรคที่เกิดจากความผิดปกติของหลอดเลือดจอตาทั้งหมด อาจแบ่ง RVO ตามบริเวณที่อุด เช่น อุดที่ central retinal vein ที่บริเวณ optic nerve เรียกว่า central retinal vein occlusion (CRVO), ถ้าอุดที่แขนงใดแขนงหนึ่ง เรียกว่า branch retinal vein occlusion (BRVO), ถ้าอุดที่ superior branch ซึ่งครอบคลุมครึ่งหนึ่งของจอตา เรียกว่า hemiretinal vein occlusion

ภาวะ RVO ยังแบ่งออกเป็น ischemic และ nonischemic ตามภาวะ retinal ischemia ที่ตรวจพบจากการตรวจด้วยการฉีดสี (fluorescein angiography) (=FA) และอื่น ๆ โดย 2 ใน 3 ของผู้ป่วยชนิด ischemic มักมีภาวะแทรกซ้อน อันได้แก่ macular บวม, macular ischemia, และมีหลอดเลือดเกิดใหม่ (neovascular) ทาให้ตาบอดได้,

แต่ในเบื้องต้นการแยกภาวะ ischemic จาก nonischemic ไม่ง่ายนักในทุกราย อีกทั้งบางรายตอนแรกเป็น nonischemic แต่อาจกลายเป็น ischemic ในเวลาต่อมาได้ ด้วยเหตุนี้การเฝ้าติดตามอาการของผู้ป่วยเป็นสิ่งจำเป็น

Pathophysiology เมื่อมีหลอดเลือดดำจอตาอุดตัน หลอดเลือดถัดจากที่อุดตันเป็นส่วน capillaries มีแรงดันสูง ทาให้มีเลือดออก และน้ำเหลืองซึมออกมาทำให้จอตาบวม, macular บวม, ตามด้วยขาดเลือดไปเลี้ยง macular (macular ischemia) ก่อให้มีหลอดเลือดเกิดใหม่ (neovascularization) เกิด neovascular glaucoma มีหลอดเลือดใน vitreous และบางรายตามด้วยจอตาหลุดลอก ทาให้ตาบอดในที่สุด

ใน CRVO มักจะเกิดจากมี thrombus ซึ่งประกอบด้วย fibrin และ platelet ที่บริเวณหรือหลังต่อบริเวณ lamina cribrosa ส่วน BRVO มักเกิดจาก atherosclerosis of retinal artery ไปกด branch retinal vein (บริเวณ crossing เนื่องจาก artery และ vein มี sheath ร่วมกัน) นาไปสู่การคั่งของเลือดดำ

สาหรับ CRVO เมื่อมีการอุดของ central retinal vein บางส่วน หรือถ้ารายที่ยังพอมีเลือดไปเลี้ยงบ้างจาก collateral circulation เป็น nonischemic type ต่างจาก ischemic type ซึ่งอาจขาดเลือดไปเลี้ยงโดยสิ้นเชิง หรือมากกว่า ดังนั้นชนิด nonischemic type จึงดีกว่าและพบได้ 75-85% ของ CRVO ทั้งหมด แต่มีข้อเสียคือ ชนิด nonischemic อาจกลายเป็น ischemic ในเวลาต่อมาได้

ภาวะ ischemic CRVO ตามักจะมัวมาก และตามด้วยหลอดเลือดเกิดใหม่ ขึ้นอยู่กับว่าจะมีการไหลเวียนหลอดเลือดดำดีขึ้น จาก recanalization หรือมีการสลายของ clot ตลอดจนมี optociliary shunt เกิดขึ้นหรือไม่ ภาวะนี้อาจนำไปสู่ vitreous hemorrhage หรือจอตาหลุดลอก หากมี neovascularization ที่จอตา หรือนำไปสู่ neovascular glaucoma หากมี neovascularize ที่ม่านตา ทำให้ตาบอดในที่สุด

อุบติการณ์ ภาวะ CRVO พบมากในผู้มีอายุมากกว่า 65 ปี มักเป็นตาเดียว พบ 2 ตาได้ 6-14% ส่วน BRVO พบได้มากกว่า CRVO 3 เท่า ในคนอายุน้อยกว่าเล็กน้อย ทั้ง CRVO และ BRVO พบได้มากขึ้นตามอายุที่มากขึ้น

มีการศึกษาในอิสราเอล พบว่ามี RVO 2.14 รายต่อประชากร 1,000 ราย ในคนอายุมากกว่า 40 ปี และ 5.36 รายใน 1,000 คนที่อายุมากกว่า 64 ปี จาก data ของประชากรอเมริกัน เอเชีย และออสเตรเลีย พบ CRVO 0.8 ต่อประชากร 1,000 คน ส่วนมากของการศึกษาพบไม่แตกต่างกันระหว่างเพศ มีบางอันพบว่าชายมากกว่าหญิง

โรคที่เป็นปัจจัยเสี่ยงของ CRVO และมักพบโรคเหล่านี้ร่วมด้วย ได้แก่

  • ความดันโลหิตสูง
  • เบาหวาน
  • โรคหลอดเลือดหัวใจ
  • มีปัญหาการแข็งตัวของเลือด
  • Vasculitis
  • Autoimmune
  • รับประทานยาคุม
  • อุบัติเหตุบริเวณศีรษะ
  • ดื่มเหล้า
  • Primary open และ angle closure glaucoma

อาการอาจเป็น:

  • ไม่มีอาการอะไรเลย
  • ตามัว
  • ตาอาจมัวทันทีหรือค่อย ๆ มัว (หลายวันถึงสัปดาห์) อาจมัวเล็กน้อยไปถึงมาก บางรายมาด้วยมัวเล็กน้อยนา ต่อมามัวมากขึ้น
  • Photophobia
  • ตาแดง
  • น้ำตาไหล

ตรวจพบจอตามี retinal haemorrhage กระจายไปทุก quadrant อาจเป็น superficial, dot, blot หรือ deep อาจเป็นรุนแรงหรือเล็กน้อยก็ได้, หลอดเลือดดาจอตาขยายและคดเคี้ยว (tortuous), optic disc edema พบ cotton wool spot บริเวณ posterior pole โดยเฉพาะใน ischemic type ตัว cotton wool อาจหายไปได้เองใน 2 – 4 เดือน อาจพบ neovascularize บน disc (NVD) (ซึ่งแสดงว่าเป็น ischemic) นอกจากนั้นอาจพบ NVE (neovascularize elsewhere) ได้

บางรายอาจพบ optociliary shunt ซึ่งแสดงถึงมีการไหลเวียนเลือดที่จอตาไปสู่ชั้น choroid ช่วยให้มีเลือดมาเลี้ยงจอตามากขึ้น

นอกจากนั้น อาจพบ preretinal hemorrhage, vitreous hemorrhage, macular บวมที่อาจมีหรือไม่มี exudate, พบ cystoid macular edema (CME), lamellar หรือ full thickness macular hole, optic atrophy, pigmentary macular change

การตรวจตา ควรเน้นอะไรบ้าง

1. ระดับการมองเห็น

2. ตรวจทุกส่วนของดวงตา รวมทั้งวัดความดันตา การตรวจเน้นบริเวณ fundus

3. ตั้งใจตรวจหาหลอดเลือดเกิดใหม่ (neovascular) ที่ขั้วประสาทตา (neovascular on disc = NVD), ที่จอตา (neovascular elsewhere = NVE), และบริเวณม่านตา (neovascular iris = NVI)

4. ตรวจด้วยเครื่อง OCT (Optical coherence tomography) ศึกษาได้ละเอียดถึงขนาด 1-15 micron โดยเฉพาะ spectral domain OCT ตรวจได้ถึง intraretinal และ subretinal fluid วัดความหนาของชั้นต่าง ๆ ของจอตา วัดความหนาของ macular edema ตรวจถึงภาวะ disorganized ของชั้นต่าง ๆ ของ retinaตลอดจนดู ellipsoid zone disruption ของจอตาที่ช่วยวินิจฉัยบางสภาวะ

5. ตรวจ OCTA (Optical coherence tomo angiography) เป็น non invasive angiography โดยไม่ต้องฉีดสีให้รายละเอียดของทั้ง superficial และ deep retinal capillary plexus ตลอดจน choroidal capillaries structure แสดงถึง capillary nonperfusion แยก ischemic CRVO ออกจาก nonischemic ได้

6. ERG (electroretinography) เป็นอีกวิธีที่จะแยก ischemic ออกจาก nonischemic โดยดูจาก ERG wave กล่าวคือ b–wave บอกถึง inner retina ส่วน a–wave บ่งถึง outer retinal ภาวะ CRVO มีผลต่อ inner retina ดังนั้น b-wave จะเตี้ยลง อาจใช้อัตราส่วนของ b ต่อ a ถ้าน้อยกว่า 1 น่าจะเป็น ischemic CRVO

7. FFA (fundus fluorescein angiography) ช่วยบอกถึง retinal capillary nonperfusion, posterior segment neovascular และ macular edema โดยบริเวณ nonperfusion จะเป็น hypofluorescence (ต้องระวังแยกจาก hypofluorescence จาก block fluorescence ในกรณีที่มีเลือดบัง) FFA อาจตรวจพบ delay arteriovenous transit, retinal vein staining, microaneurysms, arteriovenous collateral, NVD, NVE, dilate nerve head capillaries ส่วน macular edema จะพบ leakage ของ perifoveal capillaries พบ leakage จาก microaneurysms อาจพบ pooling ของสีเห็นเป็น cystoid space มี nonperfusion รอบ ๆ fovea บ่งถึง macular ischemia

8. ต้องไม่ลืมที่จะตรวจหาสาเหตุที่อาจเป็นไปได้ ได้แก่ความดันโลหิต, น้ำตาลในเลือด} ตรวจเม็ดเลือด, และรักษาโรคต่าง ๆ ที่ตรวจพบไปด้วย

การรักษา (คัดมาจากผลสรุปของ European Society of Retina Specialists เมื่อเดือนสิงหาคม 2519)

1. ใช้แสงเลเซอร์ที่บริเวณจอตาที่เรียก panretinal photocoagulation (PRP) เป็นมาตรฐานการรักษาในผู้ป่วย CRVO ที่มีหลอดเลือดเกิดใหม่บนขั้วประสาทตา (NVD) หรือที่จอตา (NVE) ตลอดจนบริเวณม่านตา (NVI)

2. ฉีดสาร Anti VEGF เข้าน้าวุ้นตา ด้วย Ranibizumab, Bevacizumab, Aflibercept เป็นรายเดือนที่ได้ผลทั้ง anatomical และ functional

3. การรักษาด้วย focal laser ควรใช้เป็นเรื่องรองมาจาก Anti VEGF

4. การฉีด steroid เข้าน้าวุ้นตา เป็นทางเลือกรองลงมา (second choice) ในรายที่ไม่ได้ผลจาก Anti VEGF (ควรได้อย่างน้อย 3-6 เข็ม)

5. จะพิจารณาให้ steroid เป็น first choice ในรายที่ใช้ Anti VEGF ไม่ได้ เช่น ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะหรือเพิ่งหายจากภาวะ cardiovascular อย่างรุนแรง หรือผู้ป่วยที่ไม่สามารถมารับ Anti VEGF ทุกเดือนในระยะเวลา 6 เดือน

การพยากรณ์โรค:

ด้วยเหตุที่ภาวะ CRVO อาจเป็นชนิด nonischemic หรือ ischemic การพยากรณ์โรคจึงต่างกัน มีผู้ศึกษาผลการรักษาในผู้ป่วย 2 กลุ่มนี้พบว่า

1. กลุ่ม nonischemic ผู้ป่วยอาจหายมีสายตากลับคืนปกติ โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนอะไรเลยได้ถึง 10% ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีถึง 1 ใน 3 ที่ครั้งแรกเป็นแบบ nonischemic จะกลายเป็น ischemic ที่มีพยากรณ์โรคที่เลวกว่า และมักจะเป็น 6-12 เดือน

2. กลุ่ม ischemic พบว่า 90% มีสายตา 20/200 หรือแย่กว่า อีกทั้งมากกว่า 60% จะเกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือต้อหินอันเนื่องมาจากหลอดเลือดเกิดใหม่ (neovascular glaucoma) โดยอาจเกิดเร็วในไม่กี่สัปดาห์ไปจนถึง 1-2 ปีก็ได้