เนื้องอกตับชนิดไม่ใช่มะเร็ง (Benign liver tumor)

  • โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง พวงทอง ไกรพิบูลย์
  • 29 กรกฎาคม 2560
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

เนื้องอกตับชนิดไม่ใช่มะเร็ง(Benign liver tumor) คือก้อนเนื้อที่พบในตับเป็นก้อนเนื้อที่ไม่ใช่ก้อนเนื้อมะเร็ง กล่าวคือ ไม่ใช่มะเร็งตับ และไม่ใช่ก้อนเนื้อมะเร็งชนิดอื่นที่แพร่กระจายสู่ตับ(Liver metastasis)

เนื้องอกตับชนิดไม่ใช่มะเร็ง ซึ่งต่อไปในบทความนี้ขอเรียกว่า “เนื้องอกตับฯ” เป็นโรค/ภาวะที่พบได้เรื่อยๆ ไม่ถึงกับบ่อยนัก มักพบโดยบังเอิญโดยผู้ป่วยไม่มีอาการจากเนื้องอกฯนี้ แต่ได้รับตรวจภาพช่องท้องด้วย อัลตราซาวด์ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ และ/หรือเอมอาร์ไอ เพื่อการวินิจฉัยโรคอื่นๆ เช่น การตรวจโรคของถุงน้ำดี การตรวจวินิจฉัยระยะโรคมะเร็งชนิดต่างๆ(เช่น มะเร็งเต้านม มะเร็งปอด ที่อาจแพร่กระจายมาตับ หรือจากการวินิจฉัยโรคปอด หรือโรคไต ด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ที่มักจะเห็นภาพตับร่วมไปด้วย

เนื้องอกตับฯ พบได้ใน ทุกเพศ ทุกวัย แต่สถิติการเกิดจะไม่แน่นอน เพราะผู้ป่วยมักไม่มีอาการ ดังนั้นสถิติจึงต่างกันในแต่ละโรงพยาบาล หรือในแต่ละประเทศ ขึ้นกับว่าสถานพยาบาลใดมีการตรวจ อัลตราซาวด์ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือ เอมอาร์ไอ ของช่องท้องในจำนวนมากหรือน้อย และตรวจด้วยข้อบ่งชี้อะไร เช่น รายงานหนึ่งจากสหรัฐอเมริกา ในปี ค.ศ. 2010(พ.ศ. 2553) พบว่า ในผู้ป่วย1,000รายที่ตรวจอัลตราซาวด์ช่องท้องด้วยสาเหตุอื่น พบเนื้องอกตับฯโดยบังเอิญได้ 230 ราย เป็นต้น

เนื้องอกตับชนิดไม่ใช่มะเร็งมีกี่ชนิด?

เนื้องอกตับชนิดไม่ใช่มะเร็ง

เนื้องอกตับชนิดไม่ใช่มะเร็งแบ่งได้เป็น 2 ชนิดหลัก คือ ชนิดเป็นก้อนเนื้อ (Solid lesion) และชนิดเป็นถุงน้ำ (Cystic lesion หรือ Liver cyst)

ก. เนื้องอกตับฯชนิดเป็นก้อนเนื้อ: แบ่งได้เป็นหลายชนิดย่อย ได้แก่

  • Liver hemangioma หรือ Cavernous hemangioma หรือ Hepatic hemangioma : เป็นเนื้องอกตับฯชนิดพบบ่อยที่สุด พบได้ประมาณ 20%ของเนื้องอกตับฯทั้งหมดที่ตรวจพบจากการตรวจภาพตับด้วยอัลตราซาวด์ พบได้ทุกเพศ ทุกวัย โดยมักเป็นความผิดปกติแต่กำเนิดของหลอดเลือดดำในตับ ทั้งนี้ส่วนใหญ่มักมีก้อนเดียว แต่ประมาณ 10%ของผู้ป่วยพบมีหลายก้อนได้ โดยทั่วไปก้อนมักมีขนาดเล็กและมักไม่โตขึ้นหรือโตได้ช้ามากๆ แต่ก็พบก้อนขนาดใหญ่ได้ ก้อนที่ ไม่ก่ออาการมักมีขนาดต่ำกว่า 3 เซนติเมตร(ซม.) กรณีถ้าก้อนขนาดโตมากกว่า 5 ซม. เรียกว่า “Giant liver hemangioma” และก้อนเนื้อตับฯชนิดนี้ยังไม่มีรายงานการเปลี่ยนไปเป็นมะเร็งตับ นอกจากนี้ ถ้าพบเป็นก้อนเนื้อขนาดเล็กที่พบในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี ก้อนเนื้อมักยุบหายไปเองภายใน 1-2 ปี ส่วนในสตรี ก้อนเนื้อชนิดนี้อาจโตขึ้นได้จากการใช้ยาฮอร์โมนเพศในการคุมกำเนิด เช่น ยาเม็ดคุมกำเนิด
  • Focal nodular hyperplasia(ย่อว่า FNH): เป็นเนื้องอกตับฯที่พบบ่อยรองลงมาจากชนิด Hemangioma พบได้ประมาณ3%ของการตรวจพบเนื้องอกตับฯด้วยอัลตราซาวด์ เป็นโรคพบได้ทุกวัย แต่พบในผู้หญิงสูงกว่าในผู้ชายโดยเฉพาะช่วงอายุ 20-30ปี โดยเป็นโรคผิดปกติแต่กำเนิดที่เกิดจากการเจริญเกินปกติ(Hyperplasia)ของเซลล์ตับในการตอบสนองต่อการผิดปกติของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ(Arteriovenous malformation)ของตับ เนื้องอกตับฯชนิดนี้ ยังไม่มีรายงานเปลี่ยนไปเป็นมะเร็งตับ ทั้งนี้ส่วนใหญ่เนื้องอกชนิดนี้พบเพียงก้อนเดียว แต่ประมาณ 20%พบเกิดได้หลายก้อนพร้อมกัน FNH แบ่งย่อยได้เป็น ชนิด Nodular regenerative hyperplasia และชนิด Hamartoma
  • Hepatocellular adenoma(ย่อว่า HCA) หรือ Hepatic adenoma หรือ Hepadenoma: เป็นโรคพบได้น้อย ประมาณ 1-1.3 รายต่อประชากร 1 ล้านคนที่ไม่บริโภคฮอร์โมนเพศ แต่พบโรคได้บ่อยขึ้นในผู้ที่บริโภคฮอร์โมนเพศต่อเนื่อง คือ 30-40 รายต่อแประชากร 1ล้านคนที่บริโภคฮอร์โมนเพศ โดยเฉพาะผู้หญิงช่วงวัยเจิญพันธ์ที่กินยาเม็ดคุมกำเนิด โรคนี้พบในผู้หญิงบ่อยกว่าในผู้ชายประมาณ 8-15เท่า ที่ต่างจากเนื้องอกตับฯชนิดอื่น คือ เนื้องอกตับชนิดนี้มีขนาดโตขึ้นได้ และถ้าขนาดโตมากกว่า 5ซม. มีโอกาสที่จะเกิดก้อนเนื้อแตกจนเกิดการตกเลือดรุนแรงเข้าในช่องท้องที่อาจทำให้เสียชีวิตได้ และยังมีรายงานเปลี่ยนเป็นมะเร็งตับชนิดHepatocellular carcinoma(HCC)ได้ประมาณ 5% ซึ่งในการเปลี่ยนเป็นมะเร็งตับพบเกิดในผู้ชายสูงกว่าในผู้หญิง เนื้องอกชนิดนี้ประมาณ 80%เกิดก้อนเดียว และประมาณ 20% เกิดได้หลายก้อนพร้อมกัน
  • ชนิดอื่นๆ: ที่เป็นชนิดพบได้น้อยมาก ไม่มีสถิติการเกิดที่แน่นอน เช่น เนื้องอกไขมัน(Lipoma) คือก้อนเนื้อที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ไขมันในตับ(Focal fatty change), เนื้องอกเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน(Fibroma), เนื้องอกกล้ามเนื้อเรียบ(Leiomyoma), ก้อนเนื้อเกิดจากการเจริญผิดปกติของเซลล์ตับ (Nodular regenerative hyperplasia หรือย่อว่า NRH) เป็นต้น

ข.เนื้องอกตับฯชนิดเป็นถุงน้ำ: แบ่งได้เป็นหลายชนิด ได้แก่

  • Simple hepatic cyst: เป็นโรคพบได้บ่อย ประมาณ 1.6-18%ของประชากร เป็นถุงน้ำเกิดจากความผิดปกติแต่กำเนิด ที่ทำให้มีการขยายตัวใหญ่ขึ้นต่อเนื่องของท่อน้ำดีขนาดเล็กในเนื้อตับจนทำให้เกิดเป็นถุงน้ำขึ้น ซึ่งถุงน้ำนี้จะไม่ติดต่อกับระบบทางเดินน้ำดี ถุงน้ำชนิดนี้พบได้ในทุกวัย ทุกเพศ พบได้บ่อยกว่าในผู้หญิงวัยช่วงวัย 50-60ปี พบได้บ่อยทั้งเป็นถุงน้ำเดียว หรือหลายถุงน้ำ แต่มักไม่เกิน 5ถุงน้ำ และยังไม่มีรายงานเปลี่ยนเป็นมะเร็งตับ
  • Polycystic liver disease:หรือโรคถุงน้ำตับหลายถุงน้ำ เป็นโรคผิดปกติทางพันธุกรรม พบได้น้อย น้อยกว่า 0.1%ของประชากร พบเป็นถุงน้ำได้มากมายในตับ ถุงน้ำนี้มีได้ทุกขนาด และมักพบร่วมกับมีถุงน้ำในไต และยังไม่มีรายงานการเปลี่ยนไปเป็นมะเร็งตับ
  • Hepatobiliary cystadenoma: เป็นโรคพบน้อยมากๆ พบได้ประมาณ 5%ของเนื้องอกตับฯชนิดถุงน้ำ โดยเป็นถุงน้ำที่เกิดจากท่อน้ำดีในตับ(ประมาณ 20% พบเกิดกับระบบทางเดินน้ำดีนอกตับ) เนื้องอกถุงน้ำชนิดนี้สามารถเปลี่ยนเป็นมะเร็งได้ แต่พบการเปลี่ยนแปลงไปเป็นมะเร็งได้น้อยมาก

เนื้องอกตับชนิดไม่ใช่มะเร็งมีสาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยงเกิดจากอะไร?

สาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยงการเกิดเนื้องอกตับชนิดไม่ใช่มะเร็ง มีได้หลากหลาย เช่น

  • ความผิดปกติแต่กำเนิด เช่น ถุงน้ำตับ โรคFNH โรคHemangiomaตับ
  • ความผิดปกติทางพันธุกรรม เช่น โรคถุงน้ำตับหลายถุง
  • การบริโภคฮอร์โมนเพศต่อเนื่องนานเป็นปีหรือหลายปี ทั้งชนิดฮอร์โมนเพศหญิง (เช่น ยาเม็ดคุมกำเนิด) หรือ ฮอร์โมนเพศชายที่ใช้เพิ่มกล้ามเนื้อ/Anabolic hormone (เช่น นักกีฬา การเพาะกล้ามเนื้อ) ซึ่งการบริโภคฮอร์โมนเพศต่อเนื่อง นอกจากเป็นปัจจัยเสี่ยงการเกิดเนื้องอกตับฯแล้ว ยังเป็นตัวกระตุ้นให้เนื้องอกเจริญเติบโตด้วย
  • โรคอ้วน เพราะโรคอ้วนจะส่งผลให้ร่างกายมีฮอร์โมนเพศหญิงสูงขึ้นซึ่ง กระตุ้นให้เกิดเนื้องอกตับฯได้
  • การตั้งครรภ์(ในผู้หญิง) ไม่ได้เป็นปัจจัยทำให้เกิดเนื้องอกตับฯ แต่ฮอร์โมนเพศหญิงจากการตั้งครรภ์เป็นปัจจัยกระตุ้นให้เนื้องอกตับฯที่มีอยู่แล้วโตเร็วขึ้น
  • การมีโรคตับ เช่น โรคตับแข็ง โรคไวรัสตับอักเสบบี จะเป็นปัจจัยให้โรคเนื้องอกตับฯมีอาการได้มากขึ้น และเพิ่มโอกาสเปลี่ยนไปเป็นมะเร็งตับ
  • บ่อยครั้งแพทย์หาสาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยงไม่พบ

เนื้องอกตับชนิดไม่ใช่มะเร็งมีอาการอย่างไร?

โดยทั่วไป เนื้องอกตับชนิดไม่ใช่มะเร็ง มักไม่มีอาการ แพทย์ตรวจพบโดยบังเอิญจากการตรวจภาพตับทางรังสีวิทยา เช่น อัลตราซาวด์ช่องท้องจากการตรวจวินิจฉัยโรคอื่นๆที่ไม่ใช่โรคตับ เช่น การตรวจหาระยะโรคมะเร็งชนิดต่างๆ

แต่เมื่อมีอาการ ที่อาจพบได้เมื่อก้อนเนื้องอกตับฯโตเกิน 5ซม. ที่ทำให้เกิดภาวะตับโตจนไป กด เบียด ทับ อวัยวะข้างเคียง เช่น กระเพาะอาหาร ลำไส้ กะบังลม ปอด ซึ่งเมื่อมีอาการ อาการโดยทั่วไปที่พบได้ ได้แก่

  • เจ็บใต้ชายโครงขวา ซึ่งคือตำแหน่งที่อยู่ของตับ
  • ตับโต คลำตับได้ คือคลำได้ก้อนเนื้อใต้ชายโครงขวา ซึ่งปกติจะคลำไม่ได้
  • แน่นท้อง แน่นหน้าอก หายใจลำบาก แน่นอึดอัดท้อง อาหารไม่ย่อยจากตับโตจนกด/เบียด/ทับอวัยวะข้างเคียง เช่น กะบังลม ปอด กระเพาะอาหาร และลำไส้
  • อ่อนเพลีย อาจมีคลื่นไส้ อาเจียน
  • ตัวเหลืองตาเหลือง ถ้าก้อนเนื้อโตจนกดทับระบบทางเดินน้ำดี
  • ซีด หัวใจเต้นเร็ว เป็นลม ช็อก ซึ่งเกิดในกรณีก้อนเนื้อแตกเข้าช่องท้อง ที่ส่งผลให้เกิดการตกเลือดในช่องท้อง

ควรพบแพทย์เมื่อไร?

ทุกคนควรพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลเสมอเมื่อมีอาการผิดปกติต่างๆดังกล่าวในหัวข้อ “อาการฯ”และถ้าอาการไม่ดีขึ้น ใน 2-3 วันหลังการดูแลตนเองในเบื้องต้น แต่ถ้าอาการเลวลง หรืออาการเป็นมาก ก็ควรรีบพบแพทย์/ไปโรงพยาบาล ไม่ควรรอเวลา

แพทย์วินิจฉัยเนื้องอกตับชนิดไม่ใช่มะเร็งอย่างไร?

แพทย์วินิจฉัยเนื้องอกตับฯได้จาก ประวัติอาการ ประวัติการเจ็บป่วยทั้งในอดีตและปัจจุบัน ประวัติการบริโภคยาต่างๆ อายุ เพศ การตรวจร่างกาย การตรวจคลำตับจากการตรวจคลำช่องท้อง การตรวจเลือดดูค่าเอนไซม์การทำงานของตับในเลือด และที่สำคัญที่สุดคือ การตรวจภาพตับจากการตรวจด้วย อัลตราซาวด์ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ และ/หรือเอมอาร์ไอ ทั้งนี้ การวินิจฉัยชนิดของเนื้องอกตับฯ มักไม่มีการตัดชิ้นเนื้อจากก้อนเนื้อเพื่อการตรวจทางพยาธิวิทยา หรือการเจาะ/ดูดเซลล์จากก้อนเนื้อเพื่อการตรวจทางเซลล์วิทยา เพราะจะเสี่ยงต่อภาวะตกเลือดจากแผลตัดชิ้นเนื้อหรือจากแผลเจาะ/ดูดเซลล์จากก้อนเนื้อ จนอาจถึงช็อก และเสียชีวิตได้ ดังนั้นการวินิจฉัยที่แน่นอนของเนื้องอกตับฯมักได้ภายหลังจากการผ่าตัดรักษาก้อนเนื้อเหล่านี้ แล้วจึงตรวจก้อนเนื้อที่ได้จากการผ่าตัดทางพยาธิวิทยา

รักษาเนื้องอกตับชนิดไม่ใช่มะเร็งอย่างไร?

การรักษาเนื้องอกตับชนิดไม่ใช่มะเร็ง แพทย์จะคำนึงถึงปัจจัยสำคัญ ดังนี้ คือ ผู้ป่วยมีอาการหรือไม่ ก้อนเนื้อนี้จากการวินิจฉัยน่าจะเป็นเนื้องอกชนิดใด มีโอกาสเปลียนเป็นมะเร็งตับได้สูงหรือไม่ ก้อนเนื้อมีขนาดเล็กหรือขนาดโตมากกว่า 5 ซม. ก้อนเนื้ออยู่ในตำแหน่งของตับที่ผ่าตัดได้หรือไม่ (การผ่าตัด จะทำได้โดยไม่เกิดผลข้างเคียงที่เป็นอันตราย เช่น การตกเลือดจากแผลผ่าตัดจากก้อนเนื้อที่อยู่ติดหลอดเลือด) สุขภาพผู้ป่วยแข็งแรงพอที่จะรับการผ่าตัดตับซึ่งเป็นการผ่าตัดใหญ่หรือไม่ และถ้าไม่ผ่าตัดรักษา ผู้ป่วยจะมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงจากก้อนเนื้อแตกที่ส่งผลให้ตกเลือดจนอาจช็อกได้ต่ำหรือสูง ซึ่งเมื่อประมวลปัจจัยแล้ว แพทย์จะปรึกษาร่วมกันกับผู้ป่วยและครอบครัวผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยเป็นกรณีๆไป

ก. การรักษาเนื้องอกตับชนิดไม่ใช่มะเร็งในผู้ป่วยไม่มีอาการ และมีก้อนเนื้อขนาดเล็ก แพทย์มักแนะนำ เป็นการเฝ้าติดตามโรคโดย การติดตามจาก อาการผู้ป่วย การตรวจร่างกาย การตรวจเลือดดูค่าเอนไซม์การทำงานของตับ และการถ่ายภาพตับด้วยอัลตราซาวด์หรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เป็นระยะๆตามดุลพินิจของแพทย์ ร่วมกับการหยุดยา หรือหลีกเลี่ยงสิ่งที่เป็นปัจจัยกระตุ้นการเจริญเติบโตของก้อนเนื้อ และจะพิจารณาการผ่าตัดต่อเมื่อก้อนเนื้อมีการโตเร็ว

ข. การรักษาเนื้องอกตับชนิดไม่ใช่มะเร็งกรณีมีอาการ ที่มักเกิดจากขนาดก้อนที่โต แพทย์มักแนะนำการผ่าตัดก้อนเนื้อออก

เนื้องอกตับชนิดไม่ใช่มะเร็งก่อผลข้างเคียงอย่างไร?

ผลข้างเคียงที่อาจพบได้ แต่พบได้ไม่บ่อยนักจากการมีก้อนเนื้อไม่ใช่มะเร็งในตับ คือ การตกเลือดเข้าในช่องท้องจากก้อนเนื้อแตก เลือดจากแผลในก้อนเนื้ออาจออกมาก ออกไม่หยุด ผู้ป่วยจึงอาจช็อก จนเสียชีวิตได้

อีกประการคือ ก้อนเนื้อบางชนิด เช่น ชนิด HCA จะกลายเป็นมะเร็งตับได้ แต่พบได้น้อย ประมาณ 5% ซึ่งก้อนเนื้อส่วนใหญ่ ไม่เปลี่ยนเป็นมะเร็ง

เนื้องอกตับชนิดไม่ใช่มะเร็งมีการพยากรณ์โรคอย่างไร?

โดยทั่วไปเนื้องอกตับชนิดไม่ใช่มะเร็งมีการพยากรณ์โรคที่ดี ไม่จำเป็นต้องมีการรักษา เพราะส่วนใหญ่ไม่ก่ออาการ ยกเว้นผู้ป่วยบางรายส่วนน้อยที่อาจเกิดผลข้างเคียงจากการตกเลือดเข้าช่องท้องจากกการแตกของก้อนเนื้อที่อาจส่งผลให้เกิดภาวะช็อก จนอาจเสียชีวิตได้

ดูแลตนเองอย่างไร?

การดูแลตนเองเมื่อมีเนื้องอกตับชนิดไม่ใช่มะเร็ง ได้แก่

  • ปฏิบัติตาม แพทย์ พยาบาล แนะนำ
  • หยุดยาที่เป็นสาเหตุ เช่น ยาเม็ดคุมกำเนิด ตามแพทย์สั่ง และใช้การคุมกำเนิดวิธีอื่นแทน เช่น การใช้ถุงยางอนามัยชาย การใส่ห่วงอนามัย
  • หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงต่างๆ(ดังกล่าวในหัวข้อ สาเหต/ปัจจัยเสี่ยงฯ)ที่จะกระตุ้นให้ก้อนเนื้อเจริญเติบโต
  • พบแพทย์/ไปโรงพยาบาลตามนัดเสมอ

ควรพบแพทย์ก่อนนัดเมื่อไร?

ควรพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลก่อนนัดเมื่อ

  • มีอาการผิดปกติดังกล่าวในหัวข้อ “อาการฯ” โดยไม่จำเป็นต้องมีครบทุกอาการ
  • อาการต่างๆเลวลงในกรณีที่มีอาการอยู่ก่อนแล้ว เช่น แน่นอึดอัดท้องมากขึ้น
  • เมื่อกังวลในอาการ

ป้องกันเนื้องอกตับชนิดไม่ใช่มะเร็งอย่างไร?

เมื่อดูจากสาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยง เนื้องอกตับชนิดไม่ใช่มะเร็ง มีบางชนิดเท่านั้นที่ป้องกันได้ คือ ชนิดปัจจัยเสี่ยงเกิดจากกการบริโภคฮอร์โมนเพศต่อเนื่อง

การป้องกันเนื้องอกตับฯสาเหตุจากฮอร์โมนเพศ คือ การบริโภคฮอร์โมนเพศต่างๆที่รวมถึงยาเม็ดคุมกำเนิด ควรต้องปรึกษาแพทย์ก่อนบริโภค และต้องใช้ในปริมาณและระยะเวลาตามแพทย์และตามเอกสารกำกับยาแนะนำเสมอ รวมถึงการควบคุมน้ำหนักไม่ให้เกิดโรคอ้วน ที่เป็นอีกปัจจัยเสี่ยงของโรคนี้

นอกจากนี้ การป้องกันไม่ให้ก้อนเนื้อโตเร็วเมื่อมีก้อนเนื้อตับชนิดไม่ใช่มะเร็ง คือ การหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นให้ก้อนเนื้อโตเร็ว เช่น การบริโภคฮอร์โมนเพศ และต้องปรึกษาแพทย์ก่อนการตั้งครรภ์เสมอ กรณีที่เป็นผู้หญิงและต้องการมีบุตร

บรรณานุกรม

  1. Chiche, L., and Adam,Jean-Phillippe. (2013). Semin Liver Dis. 33, 236-247
  2. Marrero,J., Ahn,J., and Reddy, K.(2014). Am J Gastroenterol. http://www.grupuge.com.pt/uploads/ACG_Guideline_Focal_Liver_Lesions_September_2014.pdf
  3. https://en.wikipedia.org/wiki/Liver_tumor [2017,July8]
  4. http://www.cpmc.org/advanced/liver/patients/topics/noncancerous-lesions-profile.html[2017,July8]
  5. http://www.britishlivertrust.org.uk/liver-information/liver-conditions/benign-tumours-and-cystic-disease/[2017,July8]
  6. http://atlasgeneticsoncology.org/Tumors/LiverOverviewID5273.html[2017,July8]