อิโนโทรปิกเอเจนต์/อิโนโทรป (Inotropic agent /Inotropes)

  • โดย เภสัชกร อภัย ราษฎรวิจิตร
  • 10 มีนาคม 2560
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

ยาอิโนโทรปิกเอเจนต์(Inotropic agent) หรือจะเรียกอีกชื่อว่า ยาอิโนโทรป (Inotropes) เป็นกลุ่มยาที่ทำให้หัวใจมีแรงบีบตัวเปลี่ยนแปลงไป ซึ่งอาจแบ่งออกเป็น 2 ประเภท/กลุ่ม ดังนี้

ก. โพสิทีฟ อิโนโทรป (Positive inotropes): เป็นหมวดยาที่ทำให้หัวใจมีแรงบีบตัวมากขึ้น ส่งผลเพิ่มปริมาณเลือดไปหล่อเลี้ยงร่างกาย ถึงแม้จะมีจังหวะการเต้นของหัวใจต่ำๆ ทางคลินิกได้นำยากลุ่มนี้มาใช้กับผู้ป่วยโรคหัวใจวาย หรือ ผู้ที่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หรือกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ ในบางกรณีก็นำไปใช้ช่วยชีวิตผู้ป่วยที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดหัวใจแล้วเกิดอาการช็อก (Cardiogenic shock)ตามมา ตัวอย่างยากลุ่มนี้ที่เด่นชัด คือยา Digitalis โดยตัวยานี้จะออกฤทธิ์กระตุ้นเพิ่มปริมาณแคลเซียมเข้าสู่กล้ามเนื้อหัวใจ ส่งผลให้เกิดแรงบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจเพิ่มขึ้น

ข.เนกาทีฟ อิโนโทรป (Negative inotropes): เป็นหมวดยาที่มีฤทธิ์ตรงกันข้ามกับกลุ่มยาโพสิทีฟ อิโนโทรป คือทำให้แรงบีบตัวของหัวใจลดน้อย จนทำให้หัวใจเต้นช้าลง ทางคลินิกจึงนำมาใช้รักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด อย่างเช่น โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ บางครั้งยากลุ่มนี้ยังถูกนำไปช่วยลดอาการและป้องกันกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันอีกด้วย ตัวอย่างยากลุ่มเนกาทีฟ อิโนโทรป ได้แก่ยากลุ่ม Beta-blockers, Calcium channel blockers, รวมถึงยากลุ่มรักษาอาการหัวใจเต้นผิดจังหวะ โดยยาทั้ง 3 กลุ่มนี้มีกลไกการออกฤทธิ์ที่แตกต่างกันออกไป

ด้วยฤทธิ์และความแตกต่างของยาอิโนโทรปิกเอเจนต์แต่ละกลุ่ม ส่งผลให้การใช้ยาแต่ละตัว มีความแตกต่างกันออกไป แพทย์เท่านั้นที่จะใช้ยาเหล่านี้ได้อย่างเหมาะสมปลอดภัยที่สุด

นอกจากนี้ ผู้ที่มีโรคประจำตัวอื่นๆซึ่งมักจะมียารักษาโรคประจำตัวดังกล่าวด้วย ผู้ป่วยจึงต้องแจ้งให้ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร ทราบทุกครั้งที่เข้ารับการรักษาว่า ตนเองรับประทานยาอะไรอยู่บ้าง ด้วยยาต่างๆเหล่านั้นสามารถก่อให้เกิดภาวะยาตีกัน/ ปฏิกิริยาระหว่างยากับกลุ่มยาอิโนโทรปิกเอเจนต์ได้

ทั้งนี้ อาจจะจำแนกยาต่างๆที่เสี่ยงต่อการใช้ร่วมกับยาอิโนโทรปิกเอเจนต์ ได้ดังนี้ เช่น

  • กลุ่มยาลดไขมันคอเลสเตอรอล (Cholesterol-lowering medicines)
  • ยาลดน้ำหนัก (Diet pills)
  • ยาระบาย/ยาแก้ท้องผูก (Laxative drug)
  • ยารักษาอาการท้องเสีย/ยาแก้ท้องเสีย (Anti-diarrhea medicines)
  • ยาลดกรดที่มีส่วนประกอบของอะลูมิเนียม(Aluminium) เช่น Aluminium hydroxide หรือ แมกนีเซียม(Magnesium) เช่น Magnesium hydroxide
  • ยาแก้ไอ
  • ยาแก้หวัด
  • ยาแก้แพ้ อย่างเช่น ในการบรรเทาอาการในโรค ไข้ละอองฟาง ไซนัสอักเสบ และ ยาหยอดตาเพื่อรักษาอาการตาแดงจากอาการแพ้

แพทย์/เภสัชกร สามารถให้คำอธิบายการใช้ยาอิโนโทรปิกเอเจนต์ร่วมกับยากลุ่มดังกล่าวได้เป็นอย่างดี

นอกจากนี้ ผู้ที่ได้รับยากลุ่มอิโนโทรปิกเอเจนต์ควรหลีกเลี่ยงและจำกัดการดื่มสุรา ชา กาแฟ และรวมถึงน้ำผลไม้ อย่างเช่น Grapefruit juice เพราะอาจส่งผลให้เกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงจากยาอิโนโทรปิกเอเจนต์ได้

ยาอิโนโทรปิกเอเจนต์เป็นกลุ่มยาที่ใช้รักษาอาการของโรคหัวใจก็จริง แต่ผู้ป่วยจะต้องแจ้งให้แพทย์ทราบโดยละเอียดถึงอาการโรคหัวใจที่เป็นอยู่ ซึ่งจะเป็นผลดีต่อตัวผู้ป่วยเอง เช่น

  • ผู้ป่วยมีประวัติหรือมีโรคลิ้นหัวใจ เช่น ภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ (Aortic stenosis)
  • ผู้ป่วยมีภาวะหัวใจเต้นช้า ซึ่งถือเป็นข้อที่ต้องหลีกเลี่ยงการใช้ยาDigitalis นอกเสียจากผู้ป่วยมีการใช้ตัวคุมจังหวะการเต้นของหัวใจที่เรียกว่า Peacemakers

ยังมีผู้ป่วยที่เป็นกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียงรุนแรงจากการใช้ยาอิโนโทรปิกเอเจนต์ เช่น สตรีมีครรภ์/ตั้งครรภ์ สตรีที่อยู่ในภาวะให้นมบุตร ผู้ป่วยโรคตับ โรคไต ผู้ป่วยโรคไทรอยด์ การใช้ยากับผู้ป่วยกลุ่มนี้จะต้องเพิ่มความระมัดระวังเป็นพิเศษ ด้วยตัวยาอิโนโทรปิกเอเจนต์สามารถส่งผลต่อทารกรวมถึงการทำงานของอวัยวะ ตับ ไต ต่อมไทรอยด์ และอาจก่อให้เกิดพิษ/ผลข้างเคียงร้ายแรงต่ออวัยวะต่างๆดังกล่าวตามมา

ผู้ที่ได้รับยากลุ่มอิโนโทรปิกเอเจนต์ จะต้องใช้ยานี้ตามคำสั่งแพทย์อย่างเคร่งครัด ด้วยยากลุ่มนี้ยังทำให้เกิดอาการข้างเคียง(ผลข้างเคียง)ต่อระบบอวัยวะต่างๆในร่างกายได้หลายประการ เช่นผลต่อ การทำงานของหัวใจ ผลต่อความดันโลหิต ผลต่อการทำงานของระบบประสาท ผลต่อการทำงานของฮอร์โมนต่างๆในร่างกาย รวมถึงการมองเห็นภาพของตา

กรณีพบเห็นอาการข้างเคียงที่ทำให้การดำเนินชีวิตประจำวันของผู้ป่วยที่ใช้ยานี้เกิดปัญหา ผู้ป่วยควรต้องรีบปรึกษาแพทย์/มาโรงพยาบาล เพื่อแพทย์ช่วยแก้ไขและปรับแนวทางการรักษา

อิโนโทรปิกเอเจนต์มีสรรพคุณ(คุณสมบัติ)อย่างไร?

อิโนโทรปิกเอเจนต์

ทั้งนี้ จำแนกสรรพคุณ/ข้อบ่งใช้ตามประเภทของยาอิโนโทรปิกเอเจนต์ ดังนี้

ก. Positive inotropes: รักษาภาวะหัวใจวาย อาการกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ป้องกันภาวะช็อกระหว่างผ่าตัดหัวใจ

ข. Negative inotropes: รักษาโรคความดันโลหิตสูง อาการหัวใจเต้นผิดจังหวะ และภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด

อิโนโทรปิกเอเจนต์มีกลไกการออกฤทธิ์อย่างไร?

สามารถจำแนกกลไกการออกฤทธิ์ตามประเภทยาอิโนโทรปิกเอเจนต์ ดังนี้

ก. Positive inotropes: เช่นยา Digitalis จะกระตุ้นการเพิ่มปริมาณแคลเซียม(ที่ช่วยในการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ)เข้าสู่กล้ามเนื้อหัวใจได้มากขึ้น ส่งผลให้หัวใจมีแรงบีบตัวและช่วยลดอาการหัวใจวายได้ตามสรรพคุณ

ข. Negative inotropes: เช่นยา

  • Beta-blockers: ตัวยามีการออกฤทธิ์ที่ตัวรับ(Receptor)ที่ชื่อ Beta receptor ในเนื้อเยื่อหัวใจ จึงก่อให้เกิดการปิดกั้นการทำงานของสาร Adrenaline ส่งผลให้การนำกระแสประสาทบริเวณหัวใจช้าลง ซึ่งเป็นผลดีต่อหัวใจโดยทำให้หัวใจทำงานเบาลง
  • Calcium channel blockers: ยากลุ่มนี้จะออกฤทธิ์ทำให้การส่งผ่านแคลเซียมเข้าสู่กล้ามเนื้อหัวใจและผนังหลอดเลือดช้าลง ทำให้เกิดการคลายตัวของหลอดเลือด จนเป็นเหตุให้เลือดไหลเวียนได้ดีขึ้น ด้วยกลไกนี้จึงทำให้ความดันโลหิตลดลงกลับมาเป็นปกติ
  • Antiarrhythmic medicines(ยาต้านหัวใจเต้นผิดจังหวะ): กลุ่มยารักษาอาการหัวใจเต้นผิดจังหวะนี้ จะทำให้การนำกระแสไฟฟ้าของหัวใจช้าลง ซึ่งมีผลทำให้การเต้นและการบีบตัวของหัวใจกลับมาเป็นปกติดังเดิม

อิโนโทรปิกเอเจนต์มีรูปแบบการจัดจำหน่ายอย่างไร?

ยาอิโนโทรปิกเอเจนต์มีรูปแบบการจัดจำหน่าย เป็น

  • ยาฉีด
  • ยารับประทานทั้งรูปแบบชนิด เม็ด แคปซูล และน้ำ

อิโนโทรปิกเอเจนต์มีขนาดการบริหารยาอย่างไร?

การบริหารยา/ใช้ยาอิโนโทรปิกเอเจนต์ ขึ้นอยู่กับประเภทของอาการโรคที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ในขณะนั้น ซึ่งอาจมีความรุนแรงแตกต่างกัน การใช้ยาอิโนโทรปิกเอเจนต์ไม่ว่าจะเป็นในลักษณะรักษา หรือเพื่อป้องกันอาการป่วย ต้องขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ผู้ที่ทำการรักษาผู้ป่วยเป็นกรณีๆไป

เมื่อมีการสั่งยาควรแจ้งแพทย์/พยาบาลและเภสัชกรอย่างไร?

เมื่อมีการสั่งยาทุกชนิดรวมยาอิโนโทรปิกเอเจนต์ ผู้ป่วยควรแจ้งแพทย์/พยาบาล และเภสัชกร ดังนี้

  • ประวัติแพ้ยาทุกชนิด เช่น กินยา/ใช้ย่าแล้ว คลื่นไส้มาก ขึ้นผื่น หรือ แน่นหายใจติดขัด/หายใจลำบาก
  • มีโรคประจำตัวต่างๆ อย่างเช่น โรคไต โรคตับ โรคความดันโลหิสูง โรคความดันโลหิตต่ำ โรคต่อมไทรอยด์ รวมทั้งกำลังกินยา/ใช้ยาอะไรอยู่ เพราะยาอิโนโทรปิกเอเจนต์อาจส่งผลให้อาการของโรคเหล่านั้นรุนแรงขึ้น หรืออาจเกิดปฏิกิริยาระหว่างยากับยาอื่นๆที่กิน/ที่ใช้อยู่ก่อน
  • หากเป็นสุภาพสตรีควรแจ้งว่าอยู่ในภาวะตั้งครรภ์ หรือ กำลังให้นมบุตร เพราะยาหลายประเภทสามารถผ่านทางน้ำนมหรือรก และเข้าสู่ทารกจนก่อให้เกิดผลข้างเคียงได้

หากลืมรับประทานยาควรทำอย่างไร?

กรณีลืมรับประทานยาอิโนโทรปิกเอเจนต์ สามารถรับประทานเมื่อนึกขึ้นได้ ถ้าเวลาใกล้เคียงกับการรับประทานยาในมื้อถัดไป ไม่จำเป็นต้องเพิ่มปริมาณยาเป็น 2เท่า

อย่างไรก็ดี การลืมรับประทานยาอิโนโทรปิกเอเจนต์ สามารถทำให้อาการป่วยของหัวใจทรุดลง

อิโนโทรปิกเอเจนต์มีผลไม่พึงประสงค์อย่างไร?

อิโนโทรปิกเอเจนต์สามารถก่อให้เกิดผลไม่พึงประสงค์จากยา (ผลข้างเคียง/อาการข้างเคียง)ต่อระบบอวัยวะต่างๆของร่างกาย ดังนี้ เช่น

  • ผลต่อระบบทางเดินอาหาร: เช่น เบื่ออาหาร ท้องเสีย เลือดออกที่เหงือก
  • ผลต่อระบบประสาท: เช่น วิงเวียน เป็นลม ปวดศีรษะ สมรรถภาพทางเพศถดถอย
  • ผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด: เช่น ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นผิดปกติ ใจสั่น
  • ผลต่อผิวหนัง: เช่น มีเหงื่อออกมาก เกิดผื่นคัน
  • ผลต่อระบบเผาผลาญพลังงานของร่างกาย: เช่น หน้าอกโตในบุรุษ/ผู้ชายมีเต้านม
  • ผลต่อตา: เช่น ตาพร่า เห็นภาพซ้อน ตาแพ้แสงสว่างง่าย
  • ผลต่อระบบทางเดินหายใจ: เช่น หายใจขัด/หายใจลำบาก เลือดกำเดาออกง่าย

อนึ่ง อาการข้างเคียงเหล่านี้ อาจเกิดหรือไม่เกิดกับผู้ป่วยแต่ละบุคคล ด้วยการตอบสนองของร่างกายของผู้ป่วยมีความแตกต่างกันออกไป หากพบอาการข้างเคียงต่างๆที่มีผลต่อการใช้ชีวิตประจำวัน ผู้ป่วยสามารถกลับมาปรึกษาแพท/มาโรงพยาบาลเพื่อให้แพทย์พิจารณาปรับแนวทางการรักษา

มีข้อควรระวังการใช้อิโนโทรปิกเอเจนต์อย่างไร?

มีข้อควรระวังการใช้ยาอิโนโทรปิกเอเจนต์ เช่น

  • ห้ามใช้กับผู้แพ้ยานี้
  • ห้ามใช้ยานี้กับสตรีมีครรภ์ สตรีที่อยู่ในภาวะให้นมบุตร เด็ก และผู้สูงอายุ โดยไม่มีคำสั่งจากแพทย์
  • ห้ามปรับขนาดรับประทานด้วยตนเอง
  • ห้ามหยุดการรับประทานยานี้โดยมิได้ปรึกษาแพทย์
  • ห้ามใช้ยาที่มีสภาพเปลี่ยนไปจากเดิม เช่น เม็ดยาแตกหัก สียาเปลี่ยน ยามีตะกอนกรณีเป็นยาน้ำหรือยาฉีด
  • ห้ามรับประทานยานี้กับสุราหรือเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์เป็นส่วนประกอบ
  • ระวังการใช้ยานี้กับผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวต่างๆ เช่น ผู้ป่วย โรคไต โรคตับ โรคต่อมไทรอยด์ โรคไขมันในเลือดสูง
  • หลีกเลี่ยงการรับประทานยานี้ร่วมกับ น้ำชา กาแฟ น้ำผลไม้เช่น Grapefruit juice
  • หลีกเลี่ยงการเผชิญเหตุการณ์ที่ทำให้ ตื่นตระหนก ตกใจ เสียใจ การทำจิตใจให้ผ่องใส-สบาย สามารถช่วยให้อาการป่วยทุเลาได้เร็วขึ้น
  • หยุดการใช้ยานี้ทันทีเมื่อพบอาการแพ้ยา เช่น ใบหน้าและริมฝีปากบวม หายใจไม่ออก/หายใจลำบาก และต้องรีบนำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลทันที/ฉุกเฉิน
  • ปฏิบัติตามคำแนะนำของ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร อย่างเคร่งครัด และมาพบแพทย์/มาโรงพยาบาลตามนัดทุกครั้ง เพื่อรับการตรวจร่างกาย และดูความก้าวหน้าของการรักษาจากแพทย์
  • ห้ามแบ่งยาให้ผู้อื่นใช้
  • ห้ามใช้ยาหมดอายุ
  • ห้ามเก็บยาหมดอายุ

***** อนึ่ง ทุกคนต้องตระหนักถึงความปลอดภัยจากการใช้ ”ยา”ที่รวมถึง ยาแผนปัจจุบันทุกชนิด (รวมยาอิโนโทรปิกเอเจนต์ด้วย) ยาแผนโบราณทุกชนิด อาหารเสริม ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร และสมุนไพร ต่างๆเสมอ เพราะยามีทั้งให้คุณและให้โทษ ดังนั้นเมื่อมีการใช้ยาทุกครั้ง ควรต้องปฏิบัติตามข้อปฏิบัติพื้นฐานในการใช้ยาทุกชนิดเสมอ(อ่านเพิ่มเติมได้ในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง ข้อปฏิบัติพื้นฐานในการใช้ยาทุกชนิด) รวมทั้งควรต้องปรึกษาเภสัชกรประจำร้านขายยาก่อนซื้อยาใช้เองเสมอ

อิโนโทรปิกเอเจนต์มีปฏิกิริยาระหว่างยากับยาตัวอื่นอย่างไร?

ยาอิโนโทรปิกเอเจนต์มีปฏิกิริยาระหว่างยากับยาตัวอื่น เช่น

  • การใช้ยา Digitoxin, Adenosine, และ/หรือ Calcium gluconate, ร่วมกัน อาจก่อให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ หากจำเป็นต้องใช้ยาร่วมกัน แพทย์จะปรับขนาดรับประทานให้เหมาะสมเป็นกรณีไป
  • การรับประทานยากลุ่ม Beta-blockers ร่วมกับ ยากันชัก เช่น Phenobarbital อาจลดประสิทธิภาพในการทำงานของยา Beta-blockers ลง หากมีความจำเป็นต้องใช้ร่วมกัน แพทย์จะปรับขนาดรับประทานให้เหมาะสมเป็นกรณีๆไป
  • การรับประทานยากลุ่ม Calcium channel blockers อย่าง Nifedipine หรือ Diltiazem ร่วมกับยาลดกรดบางตัว เช่น Cimetidine อาจเพิ่มความเป็นพิษกับหัวใจมากขึ้น จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาร่วมกัน
  • การใช้ยารักษาอาการหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Antiarrhythmic medicines) ร่วมกับ ยาต้านการแข็งตัวของเลือด อย่างเช่นยา Coumadin หรือ Warfarin อาจทำให้มีภาวะเลือดออกได้ง่าย กรณีที่จำเป็นต้องใช้ยาร่วมกัน แพทย์จะปรับขนาดการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ให้เหมาะสมกับผู้ป่วยเป็นกรณีบุคคลไป

ควรเก็บรักษาอิโนโทรปิกเอเจนต์อย่างไร?

ควรเก็บยาอิโนโทรปิกเอเจนต์ตามเงื่อนไขหรือคำแนะนำในเอกสารกำกับยา ห้ามเก็บยาในช่องแช่แข็งของตู้เย็น เก็บยาให้พ้นมือเด็กและสัตว์เลี้ยง เก็บยาในภาชนะที่ปิดมิดชิด พ้นแสง/แสงแดด ความร้อนและความชื้น และไม่เก็บยาในห้องน้ำหรือรถยนต์

อิโนโทรปิกเอเจนต์มีชื่ออื่นอีกไหม? ผลิตจากบริษัทอะไรบ้าง?

ยาอิโนโทรปิกเอเจนต์ ที่จำหน่ายในประเทศไทย มียาชื่อการค้า และบริษัทผู้ผลิต/ผู้จำหน่าย เช่น

ชื่อการค้าบริษัทผู้ผลิต
ชื่อการค้าบริษัทผู้ผลิต
Crystodigin (คริสโทดิจิน)Lilly
Cardial (คาร์ดิออล)T. Man Pharma
Grexin (เกรกซิน)Pharmasant Lab
Lanoxin (ลาน็อกซิน)Aspen Pharmacare
Toloxin (โทล็อกซิน)T.O. Chemicals
Brevibloc (เบรวิบล็อก)Baxter Healthcare
Caraten (คาราเทน)Berlin Pharm
Dilatrend (ไดลาเทรน)Roche
Tocarlol 25 (โทคาร์ลอล 25)T. O. Chemicals
Cardoxone R (คาร์ดอซอน อาร์)Remedica
Meloc (เมล็อก)T. Man Pharma
Melol (เมลอล)Pharmasant Lab
Metoblock (เมโทบล็อก)Silom Medical
Metoprolol (เมโทโพรลอล)Stada
Metprolol (เมทโพรลอล)Pharmaland
Sefloc (เซฟล็อก)Unison
Bisloc (บิสล็อก)Unison
Concor (คอนคอร์)Merck
Hypercor (ไฮเพอร์คอร์)Sriprasit Pharma
Novacor (โนวาคอร์)Tri Medical
Nebilet (เนบิเลท)Menarini
Ambes (แอมเบส)GPO
Amcardia (แอมคาร์เดีย)Unique
Amlod (แอมลอด)Unison
Amlodac (แอมโลแดค)Zydus Cadila
Amlopine (แอมโลปีน)Berlin Pharm
Amvas (แอมวาส)Millimed
Deten (ดีเทน)Siam Bheasach
Lovas (โลวาส)Millimed
Narvin (นาร์วิน)T.O. Chemicals
Norvasc (นอร์วาส)Pfizer
Fedil SR (เฟดิล เอสอาร์)Standard Chem & Pharm
Felim (เฟลิม)Sandoz
Felodipin Stada (เฟโลดิปิน สตาดา)Stada
Felodipine Sandoz (เฟโลดิปีน แซนดอซ)Sandoz
Felopine 5 (เฟโลปีน 5)Berlin Pharm
Feloten (เฟโลเทน)Biolab
Plendil (เพลนดิล)AstraZeneca
Topidil (ทอพิดิล)T.O. Chemicals
Lercadip (เลอร์คาดิพ)Abbott

บรรณานุกรม

  1. http://www.texasheart.org/HIC/Topics/Meds/inotropic.cfm [2017,Feb18]
  2. https://www.drugs.com/drug-class/inotropic-agents.html [2017,Feb18]
  3. http://www.texasheart.org/HIC/Topics/Meds/digimeds.cfm [2017,Feb18]
  4. http://www.texasheart.org/HIC/Topics/Meds/betameds.cfm [2017,Feb18]
  5. http://www.texasheart.org/HIC/Topics/Meds/calcmeds.cfm [2017,Feb18]
  6. http://www.texasheart.org/HIC/Topics/Meds/antiarrh.cfm [2017,Feb18]