รีคอมบิแนน ฮิวแมน อิริโพยอิติน (Recombinant Human Erythropoietin)

  • โดย ภก.วิชญ์ภัทร ธรานนท์
  • 16 สิงหาคม 2560
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

ภาวะโลหิตจาง เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (Anemia in chronic kidney disease) เกิดจากหลายปัจจัย สาเหตุหลักมาจากเซลล์เนื้อเยื่อไตที่สร้างฮอร์โมนชื่อ อิริโทรโพยอิติน (Erythropoietin)ที่ช่วยในการสร้างเม็ดเลือดแดงจากไขกระดูกได้ลดลงหรือไม่เพียงพอในการสร้างเม็ดเลือดแดง ดังนั้นความรุนแรงของภาวะโลหิตจางจึงสัมพันธ์กับค่าการทำงานของไตที่ลดลงซึ่งจะส่งผลต่อภาวะแทรกซ้อน(ผลข้างเคียง)ต่างๆจากภาวะโลหิตจาง เช่น อาการอ่อนเพลีย หน้ามืด เหนื่อยง่าย โรคหลอดเลือดสมอง โรคหัวใจ เป็นต้น ส่งผลทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจางลดลง และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต

นอกจากนี้ ภาวะโลหิตจางยังเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคมะเร็งที่ได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด ที่มีสาเหตุจากยาเคมีบำบัดมีผลยับยั้งการทำงานของไขกระดูก ภาวะดังกล่าวอาจทำให้ต้องชะลอหรือลดขนาดยาเคมีบำบัดลง ส่งผลต่อกระบวนการวางแผนการรักษาโรคมะเร็งของแพทย์ รวมถึงส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็ง การรักษาภาวะโลหิตจางในผู้ป่วยมะเร็งจึงมีความสำคัญมาก

ยารีคอมบิแนน ฮิวแมน อิริโทรโพยอิติน (Recombinant Human Erythropoietin; ย่อว่า rEPO)/ยาอิริโทรโพยอิติน(Erythropotetin ย่อว่า EPO) เป็นโปรตีนชนิด Glycosylated Polypeptide ที่ผลิตขึ้นด้วยเทคโนโลยีตัดต่อดีเอ็นเอ (Recombinant DNA Technology) โดยมีการเรียงต่อของลำดับกรดอะมิโนเหมือนกับฮอร์โมนอีลิโทรโพยอิตินที่ถูกสร้างในร่างกายจากไต ยานี้ถูกนำมาใช้ครั้งแรกในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่มีภาวะโลหิตจาง โดยปกติ ฮอร์โมนอิริโทรโพยอิตินจะสร้างขึ้นที่เนื้อเยื่อไตส่วนที่เรียกว่า Juxta tubular cell มีหน้าที่กระตุ้นการแบ่งเซลล์และพัฒนาเม็ดเลือดแดง

นอกเหนือจากข้อบ่งใช้ในการรักษาภาวะโลหิตจางจากโรคไตเรื้อรังแล้ว ยา rEPO ยังถูกนำมาใช้รักษาภาวะโลหิตจางในผู้ป่วยมะเร็งที่มีภาวะโลหิตจางจากยาเคมีบำบัดได้ ซึ่งประโยชน์จากการใช้ยา rEPO สามารถช่วยทำให้การแก้ไขภาวะโลหิตจางของผู้ป่วย จนช่วยลดอาการต่างๆของภาวะโลหิตจางที่จะส่งผลต่อรบกวนคุณภาพชีวิตผู้ป่วย และ สิ่งสำคัญ คือ ลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยจากภาวะโลหิตจางลง อย่างไรก็ตามยา rEPO มีผล/อาการไม่พึงประสงค์จากยาที่อาจพบได้และเป็นอันตรายแก่ผู้ป่วย เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง, ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด (Thrombosis), อาการคล้ายเป็นไข้หวัดใหญ่(Flu-like syndrome), ภาวะไขกระดูกไม่สร้างเม็ดเลือดแดง (Pure Red Cell Aplasia) เป็นต้น

ความชุกของภาวะโลหิตจางจะสูงขึ้นในผู้ป่วย โรคไตเรื้อรังที่มีค่าการทำงานของไตต่ำกว่า 60 มิลลิลิตรต่อนาที, ผู้ป่วยโรคเบาหวาน, และในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าว จึงควรได้รับการตรวจติดตามค่าฮีโมโกลบิน (Hemoglobin, Hb) เพื่อให้การดูแลรักษาภาวะโลหิตจางได้อย่างทันการ ซึ่งจะช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจเกิดขึ้นจากภาวะโลหิตจางได้

คำแนะนำในการตรวจติดตามค่าฮีโมโกลบินสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังโดยองค์กรต่างๆที่ให้การดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรคไตเรื้อรัง มีดังต่อไปนี้

อนึ่ง:

  • KDOQI ย่อมาจาก Kidney Disease Outcomes Quality Initiative และ KIDGO ย่อมาจาก Kidney Disease: Improving Global Outcomes ซึ่งทั้ง 2 องค์การ เป็นองค์การที่ดูแลด้านโรคไตของสหรัฐอเมริกา
  • อัตราการกรองของไต(Glomerular infiltration rate ย่อว่า GFR) ค่านี้มีหน่วยเป็นมิลลิลิตร/นาที คือ ค่าการทำงานของไตที่ได้จากกสูตรการคำนวณทางการแพทย์จากค่า Creatinine ในเลือด, อายุ, เพศ, ส่วนสูง และน้ำหนักตัว ของผู้ป่วย

ภาวะโลหิตจาง ตามนิยามของสมาคมแพทย์โรคมะเร็งทางคลินิกแห่งสหรัฐอเมริกา (American Society of Clinical Oncology ย่อว่า ASCO) และสมาคมโลหิตแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกา (American Society of Hematology ย่อว่า ASH) คือ ระดับ Hemoglobin ตํ่ากว่าระดับ 12.0 กรัมต่อเดซิลิตร ซึ่งภาวะโลหิตจาง เป็นภาวะแทรกซ้อน(ผลข้างเคียง)ที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคมะเร็ง โดยความชุกและอุบัติการณ์การเกิดภาวะโลหิตจางในผู้ป่วยมะเร็งแตกต่างกันตามชนิดของโรคมะเร็ง

อะไรเป็นสาเหตุและกลไกการเกิดภาวะโลหิตจาง?

รีคอมบิแนนฮิวแมนอิริโพยอิติน

สาเหตุของการเกิดภาวะโลหิตจาง มีได้หลายสาเหตุ เช่น การขาดฮอร์โมนอิริโทรโพยอิติน (Erythropoietin) จากโรคไตเรื้อรัง, การคั่งของของเสียในร่างกายที่ส่งผลยับยั้งกระบวนการสังเคราะห์ฮอร์โมนอิลิโทรโพยอิติน, อายุของเม็ดเลือดแดงที่สั้นลงจากโรคเลือด, จากการขาดธาตุเหล็ก, จากขาดวิตามินบางประเภท เช่นขาดวิตามินบี12, การเสียเลือด เช่น เลือดออกในทางเดินอาหาร, ภาวะกดไขกระดูกจากยาเคมีบำบัด เป็นต้น

อนึ่ง ไตเป็นอวัยวะสำคัญในการสร้างฮอร์โมนอิริโทรโพยอิติน เมื่อการทำงานของไตบกพร่อง การสร้างฮอร์โมนดังกล่าวจะไม่เพียงพอสำหรับกระบวนการสร้างเม็ดเลือดแดง(Erythropoesis) และหากมีการขาดโฟเลท (Vitamin B9) และ/หรือขาด วิตามินบี 12 ร่วมด้วย การสร้างดีเอ็นเอ (DNA) จะบกพร่อง ส่งผลให้เซลล์ตัวอ่อนของเม็ดเลือดแดงที่มีชื่อว่า Erythroblasts จะเข้าสู่กระบวนการตายตามธรรมชาติของเซลล์ (Apoptosis) จึงไม่สามารถแบ่งตัวสร้างเป็นเม็ดเลือดแดงตัวแก่ที่ร่างกายนำมาใช้งานได้

นอกจากนี้ ภาวะอักเสบของเนื้อเยื่อต่างๆรวมถึงเนื้อเยื่อไต โดยสารอักเสบที่เรียกว่า ไซโตไคน์( Inflammatory Cytokine) จะส่งผลต่อกระบวนการการสร้างฮอร์โมนอิลิโทรโพยอิตินในระยะที่เซลล์ตัวอ่อนเม็ดเลือดแดงจำเป็นต้องใช้เหล็ก (Iron-dependent period)ในการเจริญเติบโต จึง มีผลต่อการเจริญเติบโตของเซลล์ตัวอ่อนของเม็ดเลือดแดงร่วมด้วย และสารไซโตไคน์นี้ ยังมีผลกระตุ้นให้เซลล์ตับ (Hepatic cell) ปล่อยสารโปรตีนที่มีชื่อว่า เฮปซิดิน (Hepcidin) ซึ่งเป็นตัวยับยั้งการดูดซึมธาตุเหล็กในระบบทางเดินอาหาร และยังยับยั้งการปลดปล่อยธาตุเหล็กออกมาจากเซลล์เม็ดเลือดชนิดที่เรียกว่า Macrophage ส่งผลทำให้ค่า Transferrin saturation (TSAT, ค่าธาตุเหล็กที่ร่างกายสะสมไว้เพื่อการสร้างเม็ดเลือดแดง) ลดลง จนเกิดภาวะโลหิตจางจากการขาดเหล็ก (Iron-deficiency erythropoiesis)ในที่สุด

อิริโทรโพยอิตินคือ อะไร?

อิริโทรโพยอิติน คือ ฮอร์โมนที่มีโครงสร้างเป็นไกลโคโปรตีนที่ควบคุมการสร้างเม็ดเลือดแดง ทำหน้าที่กระตุ้นการแบ่งตัวและการพัฒนาของเซลล์ต้นกำเนิดในไขกระดูกให้ไปเป็นเม็ดเลือดแดง

อนึ่ง เมื่อให้ยา rEPO เข้าสู่ร่างกายแล้ว ยา rEPO จะจับกับตัวรับ(Receptor)ของอีลิโทรโพยอิตินที่ผิวของเซลล์ตั้งต้น/ต้นกำเนิดเม็ดเลือดแดง และกระตุ้นการส่งสัญญาณในเซลล์ฯ ซึ่งมีผลกระตุ้นให้เกิดการแบ่งตัวและการเจริญของเซลล์เม็ดเลือดแดง เพื่อพัฒนาเป็นเม็ดเลือดแดงตัวแก่ที่สมบูรณ์ ซึ่งจะต้องอาศัย ธาตุเหล็ก โฟเลต และวิตามินบี 12 ร่วมด้วยในการสร้างเม็ดเลือดแดงเหล่านี้

รักษาภาวะโลหิตจางในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังและในผู้ป่วยมะเร็งที่ไดรับเคมีบำบัดอย่างไร?

ความเสี่ยงต่อโรคหัวใจ จะเพิ่มมากขึ้นในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีภาวะโลหิตจาง โดยพบว่า ผู้ป่วยที่มีค่าฮีโมโกลบิน (Hb) น้อยกว่า 10 กรัม/เดซิลิตร จะมีอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น และพบภาวะหัวใจห้องซ้ายล่างโต(Left ventricular hypertrophy) มากขึ้น

มีการศึกษา ระดับฮีโมโกลบินเป้าหมายสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง หลายการศึกษา โดยในปี พ.ศ. 2550 องค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกา (US FDA, United State the Food and Drug Administration) มีคำเตือนในการใช้ยาที่มีผลกระตุ้นการทำงานฮอร์โมนอิลิโทรโพยอิติน (Erythropoiesis Stimulating Agent หรือ ESA)ที่รวมถึงยา rEPO เพื่อกระตุ้นให้ระดับฮีโมโกลบินอยู่ในช่วง 10 - 12 กรัม/เดซิลิตร เนื่องจาก ระดับฮีโมโกลบินที่สูงกว่าระดับนี้ จะส่งผลให้ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตมากขึ้นและมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดรุนแรง เช่น โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) ซึ่งสอดคล้องกับคำแนะนำขององค์การที่ให้คำแนะนำในการดูแลผู้ป่วยโรคไต คือ KDOQI (พ.ศ. 2550) และ ERBP: European Best Practice (พ.ศ. 2552) ที่แนะนำให้ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ได้รับยาที่กระตุ้นการทำงานของฮอร์โมนอิลิโทรโพยอิติน (ESA) มี เป้าหมายระดับฮีโมโกลบินอยู่ในช่วง 11 - 12 กรัม/เดซิลิตรไม่ควรเกิน 13 กรัม/เดซิลิตร

ต่อมา KDIGO (พ.ศ.2555) แนะนำให้เริ่มใช้ ESA เมื่อ Hb อยู่ระหว่าง 9 - 10 กรัม/เดซิลิตร โดยรักษาระดับอยู่ที่ ≤/น้อยกว่าหรือเท่ากับ 11.5 กรัม/เดซิลิตร และไม่่ให้เกิน 13 กรัม/เดซิลิตร

สำหรับการรักษาโลหิตจางจากยาเคมีบำบัด มักแนะนำให้เริ่มใช้ยากลุ่ม ESA เมื่อระดับฮีโมโกลบินอยู่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 11 กรัมต่อเดซิลิตร เป้าหมายฮีโมโกลบินในการรักษาคือ ให้มากกว่า 12 กรัมต่อเดซิลิตร หรือ มากกว่าหรือเท่ากับ 10 กรัมต่อเดซิลิตร จากระดับฮีโมโกลบินเดิม (Baseline) ภายใน 4 สัปดาห์

รีคอมบิแนน ฮิวแมน อิลิโพยอิตินคือยาอะไร?

ยา Recombinant Human Erythropoietin หรือย่อว่า rEPO จัดเป็นยาในกลุ่มกระตุ้นการสร้างฮอร์โมนอิลิโทรโพยอิติน (Erythropoiesis Stimulating Agents หรือ ย่อว่า ESA) ยา rEPO ผลิตขึ้นโดยกระบวนการตัดต่อยีน/จีน/Gene (Recombinant DNA technology) โดยสังเคราะห์ขึ้นจากการตัดต่อทางพันธุกรรมผ่านเซลล์รังไข่ของหนูชนิด Chinese hamster เพื่อให้ได้ยาที่มีลักษณะทางภูมิคุ้มกันและทางชีววิทยาที่ไม่แตกต่าง จากฮอร์โมนอิลิโทรโพยอิตินจากไตของคน

ยา rEPO ในบัญชียาหลักแห่งชาติไทย มี 2 ชนิด คือ อิโพยอิติน-อัลฟ่า(Epoetin alfa หรือ Erythropoetin alfa) มีใช้ทั้งในสหรัฐอเมริกาและสหภาพยุโรป และยาอิโพยอิติน-เบต้า (Epoetin beta หรือ Erythropoetin beta) มีใช้ในสหภาพยุโรป ไม่มีใช้ใน สหรัฐอเมริกา ซึ่งยา rEPO ทั้ง 2 ชนิดนี้มีลำดับของกรดอะมิโน 165 ตัวเหมือนกัน แต่แตกต่างกันที่กระบวนการจับตัวของคาร์โบไฮเดรต Glyco¬sylation pattern แต่อย่างไรก็ตาม ไม่พบความแตกต่างต่อผลการรักษาทางคลินิก

ปัจจุบันมีการพัฒนาผลิตภัณฑ์ยา rEPO ขึ้น คือ ยาดาร์บีโพยอิติน อัลฟา (Darbepoetin alfa) ที่ถูกพัฒนาขึ้นจากยาอิโพยอิติน-อัลฟ่า โดยเพิ่มสายคาร์โบไฮเดรตขึ้นในโครงสร้างยาดังกล่าว ทำให้ยามีน้ำหนักโมเลกุลเพิ่มขึ้น และมีค่าครึ่งชีวิต(Half life)ยาวนานขึ้น จึงสามารถบริหารยาสัปดาห์ละ 1ครั้งหรือทุก 2 สัปดาห์ได้ อีกหนึ่งผลิตภัณฑ์ คือ ยาเมททอกซี โพลีเอทิลีน ไกลคอล อิโพยอิติน-เบต้า (Methoxy polyethylene glycol epoetin-beta ชื่อการค้าคือ Mircera) ซึ่งมีการพัฒนาให้เชื่อมต่ออีลิโทรโพยอิตินด้วยโปรตีนโมเลกุลใหญ่ สามารถกระตุ้นตัวรับอีลิโทรโพยอิตินได้อย่างต่อเนื่อง และมีค่าครึ่งชีวิตยาวนานขึ้น และสามารถให้ยาเดือนละ1 ครั้งได้

การรักษาภาวะโลหิตจางด้วย rEPO จะเริ่มให้เมื่อผู้ป่วยมีปริมาณธาตุเหล็กสะสมในร่างกายอย่างเพียงพอ เนื่องจาก rEPO จะไม่สามารถเพิ่มการสร้างเม็ดเลือดแดงได้ ถ้าร่างกายขาดธาตุเหล็กซึ่งเป็นวัตถุดิบสำหรับสร้างเม็ดเลือดแดง ดังนั้นจึงควรตรวจวัดปริมาณธาตุเหล็กในร่างกายก่อนให้ยานี้ ได้แก่ การตรวจเลือดดูค่าธาตุเหล็กที่เรียกว่า Serum ferritin และ Transferrin saturation (TSAT)

รีคอมบิแนน ฮิวแมน อิลิโพยอิตินมีขนาดการใช้ยาอย่างไร?

ยารีคอมบิแนน ฮิวแมน อิลิโพยอิตินมีขนาดการใช้ยา/บริหารยา โดย ยา rEPO เป็นยาที่ใช้รักษาภาวะโลหิตจาง ที่มีสาเหตุจากโรคเรื้อรัง ที่มีความจำเพาะต่อไขกระดูก หรือ ผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดที่ยับยั้งการทำงานของไขกระดูก ประโยชน์จากการใช้ยา rEPO จะสามารถลดการเปลี่ยนถ่ายเลือด หรือลดการเสียชีวิตจากภาวะโลหิตจาง โดยมีขนาดยา ดังนี้ เช่น

1. บริหารยา rEPO ชนิดอิลิโทรโพยอิติน-อัลฟ่า และ ชนิดโพยอิติน-เบต้า ทางหลอดเลือดดำ ด้วยขนาดยา 120 - 180 ยูนิต/น้ำหนักตัว 1กิโลกรัม/สัปดาห์ แบ่งให้สัปดาห์ละ 3 ครั้ง ควรฉีดยาอย่างช้าๆ ประมาณ 1-5 นาทีขึ้นกับขนาดของยาที่ได้รับ ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการบำบัดทดแทนไตด้วยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม สามารถให้ยานี้เข้าในเส้นเลือดที่ใช้ในการฟอกเลือดได้ โดยให้ไปในระหว่างการฟอกเลือดได้เลย

2. บริหารยา rEPO ชนิดอิลิโทรโพยอิติน-เบต้า ทางใต้ผิวหนัง ด้วยขนาดยา 80 - 120 ยูนิต/น้ำหนักตัว 1กิโลกรัม/สัปดาห์ แบ่งให้สัปดาห์ละ 3 ครั้ง ปริมาตรที่มากที่สุดสำหรับการฉีดยาแต่ละครั้งคือ 1 มิลลิลิตร ถ้าต้องให้ยานี้ในปริมาณที่มากกว่านี้ ให้พิจารณาฉีดในตำแหน่งอื่นเพิ่ม ตำแหน่งที่ใช้ในการฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ได้แก่ ต้นแขน ต้นขา หรือผนังหน้าท้อง โดยให้ห่างจากสะดือ และฉีดสลับตำแหน่งไปในแต่ละครั้งของการฉีด

3. บริหารยา rEPO ชนิดดาบีโพยอิติน อัลฟา (Darbepoetin alfa) ทางหลอดเลือดดำ หรือใต้ผิวหนัง ด้วยขนาดยา 0.45 ไมโครกรัม/น้ำหนักตัว 1กิโลกรัม/สัปดาห์ บริหารสัปดาห์ละ 1 ครั้ง หรือทุก 2 สัปดาห์

4. บริหารยา rEPO ชนิดเมททอกซี โพลีเอทิลีน ไกลคอล อิโพยอิติน-เบต้า (methoxy polyethylene glycol epoetin-beta) ทางหลอดเลือดดำ หรือใต้ผิวหนัง ด้วยขนาดยา 0.6 ไมโครกรัม/น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม/ 2 สัปดาห์ บริหารเดือนละ 1 – 2 ครั้ง

หลังเริ่มให้ยา rEPO ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจระดับฮีโมโกลบิน (Hb) ทุกเดือน และการปรับขนาดยาควรทำเมื่อหลังเริ่มยาไปแล้วอย่างน้อย 2 สัปดาห์ เนื่องจากต้องใช้เวลากว่าจะเห็นผลในการรักษา โดยทั่วไป ระดับ Hb ควรเพิ่มขึ้น 1 - 2 กรัม/เดซิลิตร ต่อเดือน เมื่อระดับ Hb ถึงเป้าหมาย (Maintenance phase) ควรตรวจติดตามระดับ Hb อย่างน้อยทุกๆ 3 เดือน

อนึ่ง การปรับขนาดยา rEPO ภายหลังผู้ป่วยได้รับยาไปแล้วอย่างน้อย 2 สัปดาห์:

1. ถ้าระดับ Hb เพิ่มขึ้นน้อยกว่า 1 กรัม/เดซิลิตร ใน 4 สัปดาห์ ให้ปรับขนาดยาเพิ่มขึ้น 25%

2. ถ้าระดับ Hb เพิ่มขึ้นมากกว่า 1 กรัม/เดซิลิตร ใน 2 สัปดาห์ ให้ปรับลดขนาดยาลง 25%

3. หากระดับ Hb อยู่ในช่วงเป้าหมายแล้ว อาจพิจารณาให้ยาทุก 4 สัปดาห์ โดยเพิ่มขนาดยาเป็น 2 เท่าของขนาดเดิมที่ได้รับทุก 2 สัปดาห์

*****หมายเหตุ: ขนาดยา และระยะเวลาในการใช้ยาที่ระบุในบทความนี้ เป็นเพียงตัวอย่างหนึ่งเท่านั้น ไม่สามารถใช้ทดแทนคำสั่งใช้ยาของแพทย์ผู้รักษาได้ การใช้ยาที่เหมาะสม ควรต้องปรึกษา แพทย์ หรือเภสัชกร ก่อนเสมอ

มีข้อบ่งใช้สำหรับการรักษาด้วยยา rEPOอย่างไร?

ข้อบ่งใช้คือ ผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจางจากสาเหตุดังต่อไปนี้ สามารถได้รับการรักษาด้วยยา rEPO ได้

1. โรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย (End state renal disease; ESRD) หรือ โรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 โดยมีค่าการทำงานของไตน้อยกว่า 60 มิลลิลิตรต่อนาที

2. ภาวะโลหิตจางจากยาเคมีบำบัด (Chemotherapy-induced anemia) โดยกำลังได้รับการให้ยาเคมีบำบัดอยู่ หรือได้รับยาเคมีบำบัดมาแล้วเมื่อ 2 เดือนที่ผ่านมา

3. ภาวะโลหิตจาง จากยาซิโดวูดีน (Zidovudine-induced anemia)

4. โรคเลือดชนิดเม็ดเลือดตัวอ่อนไม่เจริญเป็นเม็ดเลือดตัวแก่ที่สมบูรณ์ (Myelodysplastic syndrome ย่อว่า MDS)

5. โรคไวรัสตับอักเสบซี ชนิด เรื้อรัง (Chronic hepatitis C)

6. โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (Rheumatoid arthritis)

7. โรคเอสแอลอี (Systemic Lupus Erythematosus; SLE)

8. ผู้ป่วยที่กำลังจะได้รับการผ่าตัดสะโพก หรือ เปลี่ยนหัวเข่า

ผู้ป่วยกลุ่มใดที่ไม่ควรได้รับการรักษาด้วยยา rEPO?

ผู้ป่วยกลุ่มที่ ไม่ควรได้รับการรักษาด้วยยา rEPO เช่น

1. ผู้ป่วยที่มีภาวะขาด โฟเลต (Folate), วิตามินบี 12, และธาตุเหล็ก

2. ผู้ป่วยที่มีภาวะการแตกตัวของเม็ดโลหิตแดง หรือ มีภาวะเลือดไหลไม่หยุด

3. ผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวเอเอ็มแอลเฉียบพลัน(Acute Myelogenous leukemia ย่อว่า AML) หรือมะเร็งเม็ดเลือดขาวซีเอ็มแอล(Chronic myelogenous leukemias ย่อว่า CML)

4. ผู้ป่วยที่มีภาวะพังผืดที่ไขกระดูก (Bone marrow fibrosis)

5. ผู้ป่วยโรคมะเร็งที่มีภาวะไขกระดูกไม่สร้างเม็ดเลือดแดง (Pure red cell aplasia: PRCA) ที่เกิดภายหลังจากการได้รับยา rEPO

6. ผู้ป่วยที่มีโรคความดันเลือดสูงที่ไม่สามารถควบคุมได้

7. ผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับยาป้องกันลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำได้

8. ผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิไวเกินต่ออัลบูมินที่ได้จากมนุษย์

มีข้อควรระวังอย่างไรในการใช้ยารีคอมบิแนน ฮิวแมน อิลิโพยอิติน?

มีข้อควรระวังในการใช้ยารีคอมบิแนน ฮิวแมน อิลิโพยอิติน เช่น

1. ห้ามใช้ในผู้แพ้ยานี้ หรือแพ้อัลบูมิน

2. ระมัดระวังการใช้ยานี้ในผู้ป่วยตับวายเรื้อรัง

3. การให้ยานี้ในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ควรปรับขนาดยาให้ค่าฮีโมโกลบินไม่เกิน 13 กรัม/เดซิลิตร การให้ยานี้มากเกินไปจนได้ค่าฮีโมโกลบินสูงกว่าที่ระบุ หรือมีอัตราการเพิ่มของฮีโมโกลบินมากกว่า 1 กรัม/เดซิลิตร ภายใน 2 สัปดาห์ เพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต และต่อการเกิดโรคหัวใจ เช่น กล้ามเนื้อหัวใจตายที่มีสาเหตจากการขาดเลือด

4. ยังไม่มีหลักฐานที่แสดงถึงอันตรายจากยานี้ในหญิงตั้งครรภ์ แต่แนะนำใช้เฉพาะเมื่อประโยชน์มีมากกว่าความเสี่ยงจากการใช้ยา สำหรับหญิงให้นมบุตร ไม่พบว่ายาถูกขับออกทางน้ำนม

5. ระมัดระวังการใช้ยา rEPO ในผู้ป่วยที่ประวัติ โรคความดันเลือดสูง ควรควบคุมความดันเลือดให้ได้ดีก่อนอยู่ในช่วงก่อนเริ่มรักษาด้วยยา rEPO และควรติดตามความดันเลือดตลอดช่วงได้รับยา rEPO โดยการวัดความดันเลือด 3 ครั้งต่อสัปดาห์ เนื่องจากอาจเกิดโรคหลอดเลือดสมองเหตุจากควาดันโลหิตสูง (Hypertensive Encephalopathy)ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีอัตราการเพิ่มของฮีโมโกลบินที่เร็วเกินไป และควรหยุดการรักษาด้วยยา rEPO ชั่วคราว หากควบคุมความดันเลือดไม่ได้ ทั้งนี้ อาการปวดศีรษะอย่างฉับพลันคล้ายไมเกรน เป็นสัญญาณเตือนของความดันเลือดสูงขั้นวิกฤต (Hypertensive crisis)

6. ควรติดตามระดับฮีโมโกลบิน 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์ ในระยะเริ่มให้ยานี้(Initial phase) และ2-4 ครั้ง ต่อเดือนในช่วงการรักษาต่อเนื่อง (Maintenance phase) รวมทั้งติดตามการตรวจเลือดดูค่าความสมบูรณ์ของเลือด (CBC) และจำนวนเรติคูโลไซต์(Reticulocyte, ตัวอ่อนเม็ดเลือดแดง)อย่างสม่ำเสมอ ติดตามค่า Serum ferritin และ TSAT ทุกเดือนในระยะเริ่มให้ยานี้ และ ติดตามทุก 4 เดือนในช่วงการรักษาต่อเนื่อง

7. ระมัดระวังการใช้ยานี้กับผู้ป่วย โรคลมชัก โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง และ ภาวะมีเกล็ดเลือดสูงเกินปกติ

8. ภาวะไขกระดูกไม่สร้างเม็ดเลือดแดง (Pure red cell aplasia; PRCA) ที่เกิดภายหลังจากการได้รับยานี้ ทั้งนี้พบอัตราการเกิดภาวะไขกระดูกไม่สร้างเม็ดเลือดแดงสูงในคนไทย หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย rEPO อย่างกระทันหัน และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น PRCA ต้องหยุดการรักษาด้วยยา rEPO และพิจารณาตรวจสารภูมิต้านทานต่อฮอร์โมนอิลิโทรโพยอิติน และผู้ป่วยที่เป็น PRCAไม่ควรเปลี่ยนไปใช้ rEPO ชนิดอื่นๆ

9. ห้ามใช้ยาหมดอายุ

10. ห้ามเก็บยาหมดอายุ

11. ห้ามแบ่งยาให้ผู้อื่นใช้

***** อนึ่ง: ทุกคนต้องตระหนักถึงความปลอดภัยจากการใช้ ”ยา” ที่รวมถึง ยาแผนปัจจุบันทุกชนิด(รวมยา rEPO) ยาแผนโบราญ อาหารเสริม ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร ทุกชนิด และสมุนไพรต่างๆเสมอ เพราะ ยามีทั้งให้คุณและให้โทษ ดังนั้นเมื่อมีการใช้ยาทุกชนิด ควรต้องปฏิบัติตาม ข้อปฏิบัติพื้นฐานในการใช้ยาทุกชนิดเสมอ (อ่านเพิ่มเติมได้ในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง ข้อปฏิบัติพื้นฐานในการใช้ยาทุกชนิด) รวมทั้งควรต้องปรึกษาเภสัชกรประจำร้านขายยาก่อนซื้อยาใช้เองเสมอด้วยเช่นกัน

มีอาการไม่พึงประสงค์อย่างไรจากยารีคอมบิแนน ฮิวแมน อิลิโพยอิติน?

มีอาการไม่พึงประสงค์จากยา (ผลข้างเคียง/อาการข้างเคียง)จากยารีคอมบิแนน ฮิวแมน อิลิโพยอิติน เช่น

1. อาการไม่พึงประสงค์ที่พบได้บ่อย ได้แก่ ความดันโลหิตสูง (Hypertension) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะความดันเลือดสูงขั้นวิกฤต โรคหลอดเลือดสมองเหตุจากควาดันโลหิตสูง และการชักแบบ Generalised tonic-clonic seizures ซึ่งต้องการการรักษาอย่างเร่งด่วน ภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำที่เป็นภาวะเลือดแข็งตัวง่ายขึ้น โดยยา rEPO จะเพิ่มระดับเม็ดเลือดแดงส่งผลต่อเนื่องทำให้เกล็ดเลือดทำงานได้ดีขึ้น จึงอาจมีภาวะเลือดแข็งตัวง่าย/ลิ่มเลือดขึ้น นอกจากนี้ยังมีอาการไม่พึงประสงค์ต่างๆ เช่น ภาวะบวมน้ำ เวียนศีรษะ นอนไม่หลับ ปวดศีรษะ คัน เจ็บตามผิวหนัง ผื่นขึ้น คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูกหรือท้องเสีย อาหารไม่ย่อย ปวดข้อ อาการชา ไอ แน่นจมูก/คัดจมูก หอบเหนื่อย

2. อาการไม่พึงประสงค์ที่พบได้ไม่บ่อย ได้แก่ อาการชัก การเพิ่มขึ้นของเกล็ดเลือด อาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ (โอกาสเกิดลดลง หากฉีดยาทางหลอดเลือดดำช้าๆ นานเกิน 5 นาทีขึ้นไป) โรคหลอดเลือดสมอง โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายที่มีสาเหตุจากการขาดเลือด ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง ภาวะภูมิไวเกิน (รวมถึงปฏิกิริยาแอนาฟิแล็กซิส/Anaphylaxis) ลมพิษ

3. อาการไม่พึงประสงค์ที่พบได้น้อยมาก คือ การสูญเสียการตอบสนองต่อยา rEPO เนื่องจาก ภาวะไขกระดูกไม่สร้างเม็ดเลือดแดง (Pure Red Cell Aplasia) โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่บริหารยานี้โดยการฉีดทางใต้ผิวหนัง

ยารีคอมบิแนน ฮิวแมน อิลิโพยอิตินมีปฏิกิริยาระหว่างยากับยาตัวอื่นอย่างไร?

ปัจจุบัน ยังไม่มีการศึกษาที่พบว่ายารีคอมบิแนน ฮิวแมน อิลิโพยอิติน เกิดปฏิกิริยาระหว่างยากับยาชนิดอื่นๆ

ควรเก็บรักษายารีคอมบิแนน ฮิวแมน อิลิโพยอิตินอย่างไร?

แนะนำเก็บยา rEPO ในบรรจุภัณฑ์เดิม เก็บรักษายาในตู้เย็นช่องปกติ (อุณหภูมิ 2 - 8 องศาเซลเซียส/Celsius) เก็บยาให้พ้นจากแสง/แสงแดด ห้ามแช่ยาในช่องแช่แข็งตู้เย็น ระวังวิธีการขนส่งยาโดยขนส่งด้วยความระมัดระวัง ไม่ควรเขย่าหรือทำให้สารละลายยากระทบกระเทือน และควรคงความเย็นแก่ยา rEPO ตลอดเวลา นอกจากนี้ ก่อนการฉีดยา ควรนำยาออกมาวางไว้ จนยามีอุณหภูมิเท่ากับอุณหภูมิห้อง ซึ่งมักใช้เวลาประมาณ 15-30 นาที

ยารีคอมบิแนน ฮิวแมน อิลิโพยอิตินมีชื่ออื่นอีกไหม?

ยารีคอมบิแนน ฮิวแมน อิลิโพยอิติน มีชื่ออื่น/ยาชื่อการค้า เช่น

บรรณานุกรม

  1. Lacy CF. Amstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Drug Information handbook. 24th ed. Ohio: Lexi-Comp,Inc.; 2015-16.
  2. Micromedex Healthcare Series, Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado
  3. TIMS (Thailand). MIMS. 130th ed. Bangkok: UBM Medica; 2013
  4. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย. การรักษาโลหิตจางในผู้ป่วยโรคไต [อินเตอร์เน็ต].
  5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Inter Suppl 2012;2:279–335.