ยาต้านรีโทรไวรัส (Antiretroviral Agent)

  • โดย ภก.วิชญ์ภัทร ธรานนท์
  • 25 เมษายน 2564
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ: โรคเอดส์ และเป้าหมายการรักษา

โรคเอดส์ (Acquired Immunodeficiency Syndrome; AIDS) คือ กลุ่มอาการของโรคที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสเอชไอวี (HIV) ซึ่งไวรัสเอชไอวีเป็นไวรัสชนิดรีโทรไวรัส (Retrovirus) โดยเป็นเชื้อไวรัสที่มีสารพันธุกรรมเป็นอาร์เอ็นเอ (RNA) ที่สามารถทำการเปลี่ยนแปลงสารพันธุ กรรมจากอาร์เอ็นเอไปเป็นดีเอ็นเอ (DNA) เพื่อให้สามารถอาศัยในโครโมโซม (Chromosome) ของเซลล์เจ้าบ้านที่มีสารพันธุกรรมเป็นดีเอ็นเอ (หมายถึงมนุษย์) ได้ เมื่อเชื้อไวรัสเอชไอวีเข้าสู่ร่างกายมนุษย์จะเข้าไปทำลายเซลล์เม็ดเลือดขาว ทำให้ระบบภูมิคุ้มกันต้านทานโรคของร่างกายลดต่ำลง มีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคติดเชื้อฉวยโอกาสต่างๆได้ง่ายขึ้น และเป็นสาเหตุสำคัญของความเจ็บป่วยและการตายของผู้ป่วย

เป้าหมายของการรักษาโรคเอดส์ด้วยยาต้านรีโทรไวรัส คือ

1.ลดปริมาณเชื้อไวรัสเอชไอวีในกระแสเลือดให้ได้มากที่สุดจนถึงระดับที่ไม่สามารถตรวจ วัดได้ และให้คงระดับนั้นไว้ให้ได้นานที่สุด

2.ลดอัตราการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโรคเอดส์

3.ทำให้ผู้ป่วยที่มีคุณภาพชีวิตดีขึ้น

4.ฟื้นฟูและรักษาสภาพการทำงานของระดับภูมิคุ้มกันฯของผู้ป่วยให้กลับคืนมาทั้งในด้านปริมาณและคุณภาพ

5.ป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อเอชไอวี

ดังนั้นเพื่อให้เป้าหมายของการรักษาโรคเอดส์ประสบความสำเร็จ การรักษาด้วยยาต้านรีโทรไวรัสจึงเป็นเครื่องมือสำคัญประการหนึ่งสำหรับผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี

ยาต้านรีโทรไวรัสคือยาอะไร?

ยาต้านรีโทรไวรัส

ยาต้านรีโทรไวรัส หรือยาต้านเอชไอวี หมายถึง/คือ ยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้งหรือต้านการแบ่งตัวของเชื้อเอชไอวี ปัจจุบันมียาต้านรีโทรไวรัสที่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาประเทศ สหรัฐอเมริกา และนำมาใช้ทางคลินิกทั้งหมดมากกว่า 30 ชนิดขึ้นไป รวมถึงยาต้านรีโทรไวรัสที่มีจำหน่ายในประเทศไทย โดยยาต้านรีโทรไวรัสมีกลไกการออกฤทธิ์หลักที่ 4 ตำแหน่งดังนี้

1. ยับยั้งการเกาะจับและเข้าสู่เซลล์เป้าหมาย (Entry and Fusion Inhibitors) ซึ่ง เซลล์เป้าหมาย ณ ที่นี้หมายถึง เซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดซีดี-4/CD4/ Cluster of differentia tion 4 ของเจ้าบ้าน/ผู้ติดเชื้อเอชไอวี โดยกลไกของยากลุ่มนี้เมื่อเข้าสู่ร่างกายแล้ว ยาจะยับยั้งการเชื่อมรวมระหว่างเปลือกหุ้มของไวรัสเอชไอวีกับผนังเซลล์ของเม็ดเลือดขาวชนิดซีดี-4 ได้ ทำให้เชื้อเอชไอวีไม่สามารถเข้าสู่เซลล์เม็ดเลือดขาวซีดี-4 ได้เช่น ยา Enfavirtide

2. ยับยั้งกระบวนการรีเวิร์สทรานสคริปเทส (Reverse Transcriptase Inhibitors) ซึ่งแบ่งยาเป็น 2 กลุ่มคือ

      2.1 Nucleoside/Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs, กลไกของยากลุ่มนี้เมื่อเข้าสู่ร่างกายแล้ว ยาจะยับยั้งการทํางานของเอนไซม์ชื่อ รีเวิร์สทรานสคริปเตส (Reverse Transcriptase enzyme: เอนไซม์ที่ช่วยสร้างดีเอ็นเอให้แก่ไวรัสเอชไอวีเพื่อให้สามารถเพิ่มจำนวนและอาศัยในดีเอ็นเอของมนุษย์ได้) ของเชื้อไวรัสเอชไอวี จึงส่งผลทำให้ การเชื่อมต่อดีเอ็นเอของไวรัสหยุดชะงัก เชื้อไวรัสจึงไม่สามารถเพิ่มจำนวนได้ในร่างกายมนุษย์ เช่น ยา Zidovudine, Didanosine, Stavudine, Lamivudine, Abacavir, Emtricitabine

      2.2 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTIs, กลไกของยากลุ่มนี้เมื่อเข้าสู่ร่างกายแล้ว ยาจะยับยั้งการทํางานของเอนไซม์รีเวิร์สทรานสคริปเตส 2 Reverse Transcriptase enzyme ซึ่งเป็นกลไกเดียวกันกับยากลุ่ม NRTIs ดังข้อ 2.1 ) เช่น ยา Nevira pine, Efavirenz, Delavudine, Etravirine, Rilpivirine

3. ยับยั้งกระบวนการอินทีเกรชั่น (Integrase inhibitor, INSTs, กลไกของยากลุ่มนี้เมื่อเข้าสู่ร่างกายแล้วยาจะทำรบกวนการทำงานของเอนไซม์อินทีเกรซของเชื้อไวรัสเอชไอวี ป้อง กันไม่ให้ proviral DNA ของเอชไอวีเข้าเชื่อมต่อกับสายดีเอ็นเอของเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดซีดี-4 ของมนุษย์ ช่วยเพิ่มเติม function ย่อๆของยากลุ่มนี้) เช่น ยา Raltegravir

4. ยับยั้งเอนไซม์โปรติเอส (Protease Inhibitors, PIs, กลไกของยากลุ่มนี้เมื่อเข้าสู่ร่าง กายแล้ว ยาจะทำการยับยั้งเอนไซม์โปรติเอสของเชื้อไวรัสเอชไอวี ทำให้การสร้างส่วนประกอบโปรตีนของไวรัสเอชไอวีไม่สมบูรณ์/Immature virion จึงทำให้ไม่สามารถก่อให้เกิดการติดเชื้อเอชไอวีรอบใหม่ได้) เช่น ยา Sequinavir, Ritonavir, Indinavir, Nelfinavir, Fosampre navir, Lopinavir, Atazanavir, Tipranavir, Darunavir

ยาต้านรีโทรไวรัสมีรูปแบบการจัดจำหน่ายอย่างไร?

รูปแบบที่มีจำหน่ายของยาต้านรีโทรไวรัสในประเทศไทย มีรูปแบบทางเภสัชภัณฑ์ดังนี้ คือ ยาเม็ด, ยาแคปซูล, ยาชนิดน้ำบรรจุขวดแบบใช้ได้หลายครั้ง

ทั้งนี้ มียาต้านรีโทรไวรัสทั้งในรูปยาชนิดเดี่ยว, หรือ ยาสูตรผสมระหว่างยาต้านรีโทรไวรัส 2 – 3 ชนิดในยาเม็ดเดียวหรือในยาน้ำขวดเดียวกันเพื่อสะดวกต่อการรับประทาน

โดยยาต้านรีโทรไวรัสจัดเป็นยาควบคุมพิเศษ จึงมีจำหน่ายเฉพาะในโรงพยาบาลเท่านั้น

ยาต้านรีโทรไวรัสมีขนาดการใช้ยาอย่างไร?

ขนาดยาและการปรับขนาดยาต้านรีโทรไวรัส ควรให้แพทย์ผู้รักษาผู้ป่วยเป็นผู้ประเมินและสั่งใช้ยาเท่านั้น เนื่องจากยาต้านรีโทรไวรัสอาจมีปฏิกิริยาระหว่างยาในกลุ่มเดียวกันเอง หรือในต่างกลุ่ม อาจส่งผลต่อระดับยาที่ผู้ป่วยได้รับ อีกทั้งยาบางชนิดจำเป็นต้องปรับขนาดยาตามค่าการทำงานของไตและของตับ รวมถึงปรับขนาดยาตามความรุนแรงของอาการ

เมื่อมีการสั่งยาควรแจ้งแพทย์/พยาบาล/เภสัชกรอย่างไร?

เมื่อมีการสั่งยาทุกชนิดที่รวมถึงยาต้านรีโทรไวรัส ผู้ป่วยควรแจ้ง แพทย์ พยาบาล และเภสัชกร เช่น

  • ประวัติแพ้ยา/แพ้อาหาร/แพ้สารเคมีทุกชนิด
  • มีโรคประจำตัวต่างๆ รวมทั้งยาที่กำลังได้รับอยู่ ณ ขณะนั้น
  • หากเป็นสุภาพสตรีควรแจ้งว่าอยู่ในภาวะตั้งครรภ์หรือกำลังให้นมบุตร
  • แจ้งบุคลากรทางการแพทย์ หากช่วงที่ผ่านมาลืมกินยา/ไม่ได้รับยา หรือมีเหตุทำให้ไม่สามารถรับประทานยาได้อย่างสม่ำเสมอทุกวันได้

มีหลักการบริหารยา/ใช้ยาต้านรีโทรไวรัสอย่างไร?

สำหรับการรักษาการติดเชื้อเอชไอวี ผู้ป่วยจำเป็นต้องรับประทานยาต้านรีโทรไวรัสให้ตรง เวลาอย่างเคร่งครัด อาหารมีผลต่อการดูดซึมยาต้านรีโทรไวรัสบางชนิด ดังนั้นการบริหารยา/การ ใช้ยาต้านรีโทรไวรัสจึงควรศึกษาวิธีการรับประทานยาก่อน

  • กรณีที่อาหารมีผลต่อการดูดซึมยา: แพทย์/เภสัชกรจะแนะนำให้รับประทานยาขณะท้องว่างคือ ก่อนมื้ออาหาร 1 ชั่วโมงหรือรับประ ทานยาหลังมื้ออาหารไปแล้วอย่างน้อย 2 ชั่วโมง
  • กรณีอาหารไม่มีผลต่อการดูดซึมยา: ผู้ป่วยสามารถเลือกรับประทานยาได้ทั้งก่อนและหลังอาหาร แต่จำเป็นต้องรับประทานยาให้ตรงเวลาตามคำแนะนำของแพทย์/เภสัชกร
  • ความถี่ในการรับประทานยาต้านรีโทรไวรัส: มีทั้งรับประทานยาวันละ 1 ครั้งและวันละ 2 ครั้ง กรณีรับประทานยาวันละ 1 ครั้ง แนะนำให้รับประทานยาเวลาเดียวกันของทุกวัน
  • กรณีรับประทานยาวันละ 2 ครั้ง: แนะนำให้รับประทานยาห่างกัน 12 ชั่วโมงอย่างเคร่งครัด
  • กรณีลืมรับประทานยาที่มีวิธีการรับประทานยาเพียงวันละ 1 ครั้ง: ให้รับประทานยาทันทีที่นึกขึ้นได้ แต่หากใกล้กับเวลาที่ต้องรับประทานยามื้อถัดไป (วันถัดไป) ให้รอรับประทานยามื้อถัดไปเลยโดยไม่ต้องเพิ่มขนาดยาเป็น 2 เท่า
  • กรณีลืมรับประทานยาและมีวิธีการรับประทานยาวันละ 2 ครั้ง: ให้รับประทานยาทันทีที่นึกขึ้นได้ (หากห่างไม่เกิน 6 ชั่วโมงจากเวลารับประทานปกติ) แต่หากนึกขึ้นได้ในช่วงใกล้กับเวลาที่ต้องรับประทานยามื้อถัดไป (เกินกว่า 6 ชั่วโมงจากเวลารับประทานยาปกติ) ให้รับประ ทานยามื้อถัดไปในขนาดยาปกติ ข้ามมื้อยาที่ลืมไป จากนั้นรับประทานยาในขนาดปกติต่อไป (ไม่ต้องเพิ่มขนาดยาเป็น 2 เท่าหรือนำยามื้อที่ลืมไปมารับประทานด้วย) และรับประทานยาในมื้อถัดๆไปในขนาดยาปกติ

ผู้ป่วยควรตระหนักเสมอว่า การกินยากลุ่มนี้ไม่สม่ำเสมอจะทำให้ระดับยาในเลือดอยู่ในระดับสูงบ้างต่ำบ้าง ซึ่งช่วงที่ระดับยามีขนาดต่ำก็จะเป็นเหมือนการกระตุ้นให้เชื้อไวรัสเกิดการกลายพันธุ์ เป็นสาเหตุของการดื้อยาในเวลาต่อมา

อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาต้านรีโทรไวรัสเป็นอย่างไร?

ก. ปัจจัยที่ควรคำนึงถึงที่อาจมีผลต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา (ผลข้างเคียง/อาการข้างเคียง) จากการใช้ยาต้านรีโทรไวรัส เช่น

  • เพศ: พบว่าผู้ป่วยเพศหญิงที่มีระดับเซลล์ซีดี-4 (CD-4 cell) มากกว่า 250 เซลล์/ลูกบาศ์กมิลลิเมตร หรือผู้ป่วยเพศชายที่มีระดับเซลล์ซีดี-4 มากกว่า 400 เซลล์/ลูกบาศ์กมิลลิ เมตร การเริ่มใช้ยาเนวิราปีน (Nevirapine) ในผู้ป่วยที่ยังคงมีระดับเซลล์ซีดี-4 สูง ผู้ป่วยอาจมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะตับอักเสบ, ขึ้นผื่น, การเกิดปฏิกิริยาที่ผิวหนังแบบรุนแรงถึงชีวิตเช่น สตีเวนจอห์นสัน ซินโดรม (Stevens-Johnson Syndrome) จากยาได้มากกว่าผู้ป่วยที่มีระดับเซลล์ซีดี-4 ต่ำ ดังนั้นการพิจารณาใช้ยาเนวิราปีน แพทย์จะพิจารณาระดับเซลล์ซีดี-4 ของผู้ ป่วยด้วยเช่นกัน รวมถึงพิจารณาใช้ยาในผู้ป่วยที่มีระดับเซลล์ซีดี-4 สูงเฉพาะกรณีที่มีประโยชน์เหนือความเสี่ยงเท่านั้น
  • ยาชนิดต่างๆที่ผู้ป่วยกำลังใช้อยู่หรือยาที่ได้รับร่วม: มีผลทำให้เกิดปฏิกิริยาระหว่างยา (Drug interaction) กับยาต้านรีโทรไวรัสที่ใช้อยู่ (อ่านเพิ่มเติมในหัวข้อปฏิกิริยาระหว่างยาของยาต้านรีโทรไวรัส)
  • โรคร่วมอื่นๆ: เช่น โรคพิษสุราเรื้อรัง (Alcoholism), ไวรัสตับอักเสบ (Viral hepatitis) ซึ่งเป็นปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะตับอักเสบ (Hepatitis) จากการใช้ยาต้านรีโทรไว รัส
  • ปัจจัยทางพันธุกรรม: คือ ผู้ป่วยที่ตรวจพบว่ามียีนส์/จีน (Gene) บางชนิดอยู่จะเพิ่มโอ กาสเสี่ยงในการเกิดภาวะภูมิไวเกินต่อยาต้านรีโทรไวรัสเช่น ยาเนวิราปีน, ยาเอฟฟาไวเรนซ์, ยาอะบาคาเวียร์

ข. อาการไม่พึงประสงค์ของยาต้านรีโทรไวรัส: อาการไม่พึงประสงค์ (ผลข้างเคียง/อาการ ข้างเคียง) ของยาต้านรีโทรไวรัสจะแตกต่างกันไปในยาแต่ละกลุ่ม และมักเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยต้องเปลี่ยนหรือหยุดยา, เกิดความไม่ร่วมมือในการกินยาที่นำไปสู่ความล้มเหลวในที่สุด,

ดังนั้นเพื่อให้ผลการรักษามีประสิทธิภาพและความปลอดภัยสูงสุด ผู้ป่วยต้องพบแพทย์สม่ำเสมอตามแพทย์นัดเพื่อได้รับการประเมินผลการรักษา ติดตามอาการไม่พึงประสงค์และปรับการใช้ยา

ปฏิกิริยาระหว่างยาของยาต้านรีโทรไวรัสเป็นอย่างไร?

ยาที่นำมาใช้ร่วมกับยาต้านรีโทรไวรัสกลุ่มต่างๆอาจทำให้เกิดปฏิกิริยาระหว่างยากับยาต้านรีโทรไวรัสที่กำลังใช้อยู่หรือกับยาอื่นที่นำมาใช้ร่วม ซึ่งอาจมีผลทำให้ระดับยาชนิดใดชนิดหนึ่งเพิ่มสูงขึ้นจนอาจเกิดความเป็นพิษหรือเกิดอาการไม่พึงประสงค์ขึ้นได้ หรือระดับยาตัวใดตัวหนึ่งลดลงจนขาดประสิทธิภาพในการรักษาได้ ตัวอย่างเช่น

1. ยาลดกรดกลุ่ม Proton pump inhibitor หรือ กลุ่ม H2 blocker: จะลดระดับยาต้านรีโทรไวรัส อะทาซานาเวียร์ (Atazanavir) และ ริวพิไวลิน (Rilpivirine) ลงได้

2. ยาวาร์ฟาริน (Warfarin): เมื่อใช้กับยาต้านรีโทรไว รัสอาจเพิ่มระดับหรือลดระดับยาวาร์ฟารินก็ได้ แพทย์ผู้รักษาจะเป็นผู้ดูแลปรับขนาดยาเมื่อต้องใช้ร่วมกันเป็นกรณีไป

3. ยาคาร์บามาซีปีน (Carbamazepine): เมื่อใช้กับยาต้านรีโทรไวรัสกลุ่มPIs ระดับยาคาร์บามาซีปีนจะเพิ่มขึ้น แต่เมื่อใช้ร่วมกับยาต้านรีโทรไวรัสกลุ่ม NNRTIs ระดับยาคาร์บามาซีปีนจะลดลง

4. ยาฟีนีทอย (Phenytoin): เมื่อใช้ร่วมกับยาต้านรีโทรไวรัสอาจทำให้ระ ดับยาฟีนีทอยลดลงหรืออาจทำให้ระดับยากลุ่ม PIs ลดลง

5. ยาคาร์ลิโทรไมซิน (Clarithromycin) เมื่อใช้ร่วมกับยาต้านรีโทรไวรัสกลุ่ม PIs อาจทำให้ระดับยาคาร์ลิโทรไมซินเพิ่มขึ้น แต่เมื่อใช้ร่วมกับยากลุ่ม NNRTIs อาจทำให้ระดับยาคาร์ลิโทรไมซินลดลง

6. ยาไรแฟมปิซิน (Rifampicin): เมื่อใช้ร่วมกับยาต้านรีโทรไวรัสจะทำให้ระดับยาในกลุ่ม PIs และ NNRTIs ลดลง

7. ยาซิมวาสสะตาติน (Simvastatin) เมื่อใช้ร่วมกับยาต้านรีโทรไวรัสทั้งกลุ่ม PIs และ NNRTIs อาจทำให้ระดับยาซิมวาสตาตินลดลง

8. ยาเดกซาเมทาโซน (Dexamethasone) เมื่อใช้ร่วม กับยาต้านรีโทรไวรัสทั้งกลุ่ม PIs หรือ NNRTIs จะทำให้ระดับยาต้านรีโทรไวรัสทั้งสองกลุ่มลด ลง

9. ยา Ergot derivatives: ไม่แนะนำให้ใช้ร่วมกับยากลุ่ม PIs หรือกลุ่ม NNRTIs เด็ดขาด เนื่องจากยากลุ่ม Ergot อาจทำให้เกิดภาวะ Ergotism (เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ, อาการเซื่องซึมยาวนาน, กดการหายใจ, เส้นเลือดหดตัวรุนแรงจนอาจทำให้เกิดเนื้อตาย) ได้

10. ยาซิเดนาฟิว (Sidenafil): ไม่แนะนำให้ร่วมกับยากลุ่ม PIs เด็ดขาด เนื่องจากจะทำให้ระดับยาซิเดนาฟิวเพิ่มสูงขึ้นได้จนอาจก่อให้เกิดอาการไม่พึงประ สงค์จากยาได้เช่น ความดันโลหิตต่ำ, หน้ามืด/เป็นลม, การมองเห็นภาพเปลี่ยนแปลง, ภาวะองคชาตแข็งค้าง (Priapism).

11. ยาอะมิโอดาโลน (Amiodarone) ไม่แนะนำให้ใช้ร่วมกับยากลุ่ม PIs เด็ดขาด เนื่องจากจะทำให้ระดับยาอะมิโอดาโลนเพิ่มสูงขึ้นจนอาจก่อให้ เกิดอาการข้างเคียงของยาได้เช่น ความดันโลหิตต่ำ, หัวใจเต้นช้ากว่าปกติ

12. ยาซิสซาพาย (Cisapide) ไม่แนะนำให้ใช้ร่วมกับยากลุ่ม PIs เด็ดขาด เนื่องจากจะทำให้ระดับยาซิสซาพายเพิ่มสูงขึ้นจนอาจเกิดอาการไม่พึงประสงค์ได้เช่น พิษต่อหัวใจ (เช่น หัวใจหยุดเต้น)

13. ยาอาฟูโซซิน (Alfuzosin) ไม่แนะนำให้ใช้ร่วมกับยากลุ่ม PIs เด็ดขาด เนื่องจากอาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติในการทำงานของหัวใจ

14. ยาเซาเมทารอล (Salmeterol) ไม่แนะนำให้ใช้ร่วมกับยากลุ่ม PIs เนื่องจากระดับยาเซาเมทารอลจะเพิ่มสูงขึ้นซึ่งอาจทำให้เกิดอาการปวดศีรษะ ความดันโลหิตสูงขึ้น

มีข้อควรระวังการใช้ยาต้านรีโทรไวรัสอย่างไร?

มีข้อควรระวังการใช้ยาต้านรีโทรไวรัสดังนี้เช่น

1.พิจารณาอาการแพ้ยา/อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา (ผลข้างเคียง) ที่รุนแรงของผู้ป่วย หากผู้ ป่วยเคยมีประวัติการใช้ยาต้านรีโทรไวรัสมาก่อน โดยห้ามใช้กับผู้ป่วยที่แพ้ยานี้หรือแพ้ส่วนประ กอบของยานั้นๆ หรือระวังการใช้ยาในกลุ่มเดียวกับที่ผู้ป่วยแพ้

2.ปรึกษาแพทย์ผู้รักษาหากท่านกำลังตั้งครรภ์หรือกำลังให้นมบุตร

3.หากท่านมีการทำงานของไตบกพร่อง, ตับบกพร่อง หรือมีโรคประจำตัวอื่นๆ เช่น วัณโรค ไวรัสตับอักเสบ โปรดแจ้งแพทย์ที่ดูแลท่านเสมอ เพราะอาจจำเป็นต้องปรับขนาดยาต้านรีโทรไวรัสตามค่าการทำงานของไตและตับ หรืออาจต้องทำการรักษาโรคประจำตัวเดิมของท่านก่อนการเริ่มใช้ยาต้านรีโทรไวรัส

4.ยาต้านรีโทรไวรัสบางตัวมีปฏิกิริยาระหว่างยากับยาชนิดอื่นๆ ดังนั้นแจ้งแพทย์และเภสัชกรเสมอว่า ท่านมียาใดบ้างที่กำลังรับประทานอยู่ รวมถึงผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร ยาสมุน ไพร

5.ปรึกษาแพทย์ที่ดูแลท่าน หากท่านจำเป็นต้องหยุดยาต้านรีโทรไวรัสเช่น ผู้ป่วยที่มีอา การพิษจากยาที่รุนแรง หรือจำเป็นต้องปรับเปลี่ยนวิธีการรับประทานยาเช่น ช่วงถือศีลอด, ต้องเข้ารับการผ่าตัด, เดินทางไปต่างประเทศที่มีเวลาไม่ตรงกับประเทศไทย หรือหยุดยาแล้วกำลังจะเริ่มใช้ยาใหม่อีกครั้ง

6.ไม่แบ่งยาให้ผู้อื่นใช้

7.ไม่ใช้ยาหมดอายุ

8.ไม่เก็บยาหมดอายุ

*****อนึ่ง ทุกคนต้องตระหนักถึงความปลอดภัยจากการใช้ ”ยา” ที่รวมถึงยาแผนปัจจุบันทุกชนิด (รวมยาต้านรีโทรไวรัสด้วย) ยาแผนโบราณ อาหารเสริม ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร ทุกชนิด และสมุนไพรต่างๆเสมอ เพราะยามีทั้งให้คุณและให้โทษ ดังนั้นเมื่อมีการใช้ยาทุกครั้งควรต้องปฏิบัติตามข้อปฏิบัติพื้นฐานในการใช้ยาทุกชนิดเสมอ (อ่านเพิ่มเติมได้ในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง ข้อปฏิบัติพื้นฐานในการใช้ยาทุกชนิด) รวมทั้งควรต้องปรึกษาเภสัชกรประจำร้านขายยาก่อนซื้อยาใช้เองเสมอด้วยเช่นกัน

ความล้มเหลวจากยาต้านรีโทรไวรัสเกิดอย่างไร?

การพิจารณาเริ่มการรักษาด้วยยาต้านรีโทรไวรัสเพื่อรักษาเอชไอวี ต้องมั่นใจว่าผู้ป่วยมีความพร้อมอย่างแท้จริงทั้งในด้านจิตใจ ความตั้งใจจริง ค่ารักษา จึงจะประสบความสำเร็จในการรักษา มิฉะนั้นอาจก่อให้เกิดปัญหาความล้มเหลวจากการรักษาด้วยยาต้านรีโทรไวรัสต่อมาได้

ความล้มเหลวจากการรักษาเอชไอวีจากยาต้านวัรัสนี้แบ่งออกเป็น 3 ประเภทคือ ความล้มเหลวทางการควบคุมปริมาณเชื้อไวรัส (Virological failure), ความล้มเหลวทางภูมิคุ้มกันฯ (Immunological failure) และความล้มเหลวทางอาการทางคลินิก (Clinical failure)

ก. ความล้มเหลวทางการควบคุมปริมาณเชื้อไวรัส (Virological failure): สามารถตรวจพบได้เร็วที่สุด มีความไวมากที่สุด และเชื่อถือได้มากที่สุด ซึ่งการวินิจฉัยความล้ม เหลวจากการรักษาจะพิจารณาจาก Virological failure (ดูปริมาณเชื้อในร่างกาย) เป็นหลักซึ่งมีเกณฑ์คือ ตรวจพบปริมาณเชื้อไวรัสในกระแสเลือดเพิ่มมากกว่า 400 และ 50 หน่วย/มิลลิลิตร(Copies/ml) หลังรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอนาน 6 และ 12 เดือนตามลำดับ โดยทั่วไปแล้วผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับยาต้านรีโทรไวรัสมาก่อน เมื่อรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอต่อเนื่องนาน 6 เดือนแล้วควรตรวจไม่พบหรือพบเชื้อไวรัสน้อยกว่า 50 Copies/ml

กรณีผู้ป่วยที่มีปริมาณเชื้อไวรัสในกระแสเลือดอยู่ในช่วงระหว่าง 51 - 1,000 Copies/ml อาจจะเป็นระยะแรกของการเกิดความล้มเหลวจากการรักษาหรือมีปริมาณไวรัสในกระแสเลือดเพิ่มขึ้นชั่วคราว (Viral blip) โดยไม่เกี่ยวข้องกับความล้มเหลวจากการรักษา ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะได้ รับคำแนะนำให้รับประทานยาอย่างสม่ำเสมอต่อเนื่อง แล้วตรวจปริมาณเชื้อไวรัสในกระแสเลือดซ้ำอีกครั้งภายใน 2 - 3 เดือน

ข. ความล้มเหลวทางภูมิคุ้มกันฯ (Immunological failure): เป็นภาวะที่ระดับเม็ดเลือดขาวชนิดซีดีโฟร์ (CD-4) ตอบสนองต่อยาต้านเอชไอวีต่ำกว่าที่ควรจะเป็น ซึ่งการใช้เกณฑ์นี้จะมีความไวและความจำเพาะต่ำในการวินิจฉัยความล้มเหลวจากการรักษา เนื่องจากเมื่อตรวจพบผู้ป่วยมี Immunological failure มักจะมีการสะสมการดื้อต่อยาหลายชนิด หรือการกลายพันธุ์ของเชื้อหลายตำแหน่ง อย่างไรก็ตาม ยังมีผู้ป่วยส่วนหนึ่งที่ตรวจไม่พบปริมาณไวรัสในกระแสเลือด แต่มีระดับเม็ดเลือดขาวชนิดซีดี-4 ลดลงหรือเพิ่มขึ้นอย่างช้าๆ ผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่ ได้เกิดความล้มเหลวจากการรักษา จึงไม่มีความจำเป็นต้องเปลี่ยนยาต้านรีโทรไวรัสในการรัก ษา แต่แพทย์จะติดตามระดับเม็ดเลือดขาวชนิดซีดี-4 ซ้ำ และประเมินความร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วย

ค. ความล้มเหลวทางอาการทางคลินิก (Clinical failure): เป็นความล้มเหลวจากการรักษาที่ตรวจพบได้ช้าที่สุด ซึ่งกว่าผู้ป่วยจะมี Clinical failure จะต้องเกิด Virological failure และ Immunological failure มาก่อนเป็นเวลานานหลายเดือนหรือหลายปี จนมีระดับเม็ดเลือดขาวซีดี-4 (CD-4) ต่ำลงมากและเกิดอาการทางคลินิกขึ้นในที่สุด อาการทางคลินิกอาจเกิดจากการกลับเป็นซ้ำของโรคติดเชื้อฉวยโอกาสที่ผู้ป่วยเคยเป็นอยู่เดิมก่อนการรักษา หรือมีโรคติดเชื้อฉวยโอกาสเกิดขึ้นใหม่ หลังจากรับประทานยาต้านรีโทรไวรัสไปแล้วนาน 6 เดือน

กลไกการดื้อยาต้านรีโทรไวรัสเป็นอย่างไร?

การตรวจหายีน/จีนดื้อยาต้านไวรัส (Genotypic resistance testing) มีข้อบ่งชี้คือ เพื่อช่วยตัดสินใจเลือกยาต้านรีโทรไวรัสซึ่งในกรณีที่การรักษาล้มเหลวจากไวรัสดื้อยา จะมีปริมาณไวรัสในเลือดมากกว่า 1,000 Copiesขณะได้รับยาต้านรีโทรไวรัส ซึ่งกลไกการดื้อยาฯพบเกิดได้จาก

ก. การดื้อยาต้านรีโทรไวรัสกลุ่ม Entry inhibitor: กลไกการดื้อยาต้านรีโทรไว รัสกลุ่มนี้คือ เชื้อเอชไอวีจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงกรดอะมิโนของตัวเชื่อม (ที่มีชื่อว่า Glycoprotein 41) ที่ช่วยให้เปลือกหุ้มของเชื้อเอชไอวีเชื่อมกับผนังเซลล์เม็ดเลือดขาวซีดี-4 เพื่อให้เชื้อเอชไอวีสามารถแทรกเข้าไปในผนังเซลล์เม็ดเลือดขาวซีดี-4 ได้ ดังนั้นเมื่อเกิดเชื้อเอชไอวีที่ดื้อยา ยาต้านไวรัสจึงไม่สามารถเข้าไปยับยั้งการเชื่อมรวมระหว่างเปลือกหุ้มของไวรัส กับผนังเซลล์ของเม็ดเลือดขาวชนิดซีดี-4 ได้ ทำให้เชื้อเอชไอวีสามารถเข้าสู่เซลล์เม็ดเลือดขาวซีดี-4 ได้

ข. การดื้อยาต้านรีโทรไวรัสกลุ่ม Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTIs): กลไกหลักของเชื้อไวรัสเอชไอวีที่ดื้อต่อยาต้านรีโทรไวรัสกลุ่มนี้คือ การทำให้ยาต้านรีโทรไวรัสกลุ่ม NRTIs หรือ Nucleoside/Nucleotide ที่สังเคราะห์ขึ้นไม่สามารถจับกับดีเอ็นเอของรีโทรไวรัสได้เช่น การดื้อยาลามิวูดีน

ค. การดื้อยาต้านรีโทรไวรัสกลุ่ม Non- Nucleoside Reverse Transcrip tase Inhibitor (NNRTIs): กลไกหลักของเชื้อไวรัสเอชไอวีที่ดื้อต่อยาต้านรีโทรไวรัสกลุ่มนี้คือ การกลายพันธุ์ของไวรัสที่ทำให้ยาในกลุ่ม NNRTIs ไม่สามารถเข้ามาจับกับเอนไซม์ Reverse transcriptase ได้ ซึ่งการดื้อยาต้านรีโทรไวรัสกลุ่มนี้เป็นปัญหาสำคัญ เนื่องจากยา กลุ่มนี้เป็นยาหลักในการสร้างสูตรยาต้านไวรัสและเป็นกลุ่มยาที่มีการดื้อยาชนิดที่รุนแรงเช่น การดื้อยาเนวิราปีน, เอฟฟาไวเรนซ์

ง. การดื้อยาต้านรีโทรไวรัสกลุ่ม Protease Inhibitor (PIs): กลไกหลักของเชื้อไวรัสเอชไอวีที่ดื้อต่อยาต้านรีโทรไวรัสกลุ่มนี้คือ การกลายพันธุ์ของไวรัสที่ทำให้ยาในกลุ่ม PIs ไม่สามารถจับกับเอนไซม์ Protease/เอนไซม์เกี่ยวกับการทำงานของโปรตีนได้ ซึ่งการดื้อยาต้านรีโทรไวรัสกลุ่มนี้เป็นปัญหาสำคัญ เนื่องจากยากลุ่มนี้เป็นยาหลักในการสร้างสูตรยาต้านรีโทรไวรัสสำหรับผู้ติดเชื้อที่ผ่านการรักษาที่ล้มเหลวและมีการดื้อยาต้านรีโทรไวรัสมาแล้ว

จ. การดื้อยาต้านรีโทรไวรัสกลุ่ม Integrase inhibitor (INSTs): การดื้อยา กลุ่มนี้เกิดขึ้นเมื่อไวรัสเอชไอวีเกิดการกลายพันธุ์จนทำให้กรดอะมิโนบางตัวเปลี่ยนแปลงไป ทำให้ยากลุ่มนี้ไม่สามารถเข้าไปทำลายการเจริญเติบโตของไวรัสได้

เก็บรักษายาต้านรีโทรไวรัสอย่างไร?

แนะนำเก็บยาต้านรีโทรไวรัส:

  • เก็บยาที่อุณหภูมิห้อง
  • ไม่เก็บยาในที่อุณหภูมิสูงเกินกว่า 30 องศาเซลเซียส (Celsius)
  • ไม่เก็บยาในห้องที่ร้อนจัด หรือ มีความชื้นมาก เช่น ห้องที่ถูกแสงแดดส่องถึงทั้งวัน ในรถยนต์ ห้องครัว หรือห้องน้ำ
  • ควรเก็บยาในภาชนะบรรจุเดิม
  • เก็บยาให้พ้นมือเด็กและสัตว์เลี้ยง
  • เก็บยาให้พ้นจากแสงแดดหรือบริเวณที่มีแสงสว่างส่องถึงตัวยาตลอดเวลา ทั้งนี้เพื่อรักษาคุณภาพของยาให้มีประสิทธิภาพตลอดถึงวันสิ้นอายุของยา
  • หากยาเกิดการเปลี่ยนแปลงลักษณะทางกายภาพเช่น สี, ลักษณะเม็ดยา/สารละลายเปลี่ยนแปลงจากปกติ ควรทิ้งยาไป และ
  • ควรศึกษาเอกสารกำกับยา/ ฉลากยา ทุกครั้งสำหรับวิธีการเก็บรักษายาแต่ละชนิด เนื่องจากยาบางชนิดอาจจำเป็นต้องเก็บในตู้เย็นหรือมีวิธีการเก็บรักษาพิเศษจำเพาะ

ยาต้านรีโทรไวรัสที่จำหน่ายในประเทศไทยมีอะไรบ้าง?

ตัวอย่างยาต้านรีโทรไวรัส และบริษัทผู้ผลิตเช่น

บรรณานุกรม

1. Taketomo CK, Hodding, JH, Kraus DM, .Pediatric & Neonatal Dosage Handbook, 19th ed. Hudson, Ohio, Lexi-Comp, Inc.; 2012

2. Lacy CF. Amstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Drug Information handbook. 20th ed. Ohio: Lexi-Comp,Inc.; 2011-12.

3. ชาญกิจ พุฒิเลอพงศ์. Review and Update Antiretroviral Drugs.ใน: นารัต เกษตรทัต, ชาญกิจ พุฒิเลอพงศ์, บรรณาธิการ. Pharmacotherapy in Infectious Diseases 2010.กรุงเทพมหานคร: Printing Place. 2553

4. ชาญกิจ พุฒิเลอพงศ์.Update on 2010 Thai National Antiretroviral Therapy Guidelines for HIV-Infected Adults and Adolescents.ใน: บุษบา จินดาวิจักษณ์, ธนรัตน์ สรวลเสน่ห์, ลักขณา สุวรรณน้อย, พิชญา ดิลกพัฒนมงคล, มรุพงษ์พชรโชค, ศยามล สุขขา, บรรณาธิการ. Advances in Pharmacotherapeutics and Pharmacy Practice 2010.กรุงเทพมหานคร: พิฆณี. 2553, หน้า 21-44.

5. ชาญกิจ พุฒิเลอพงศ์. Anti-retroviral drug induced disorder: basic and practical issue for patient management. Advanced in Adverse Drug Reactions: Common Drug-induced Organ Disorder.สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย)

6. สมนึก สังฆานุภาพ. การดื้อยาต้านเอชไอวี หลักการพื้นฐานและการใช้ทางคลินิก. กรุงเทพมหานคร:สำนักพิมพ์หมอชาวบ้าน. 2551