ภาวะลิมโฟไซต์แบ่งตัวผิดปกติหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ (Post-transplant lymphoproliferative disorder)

  • โดย ภก.ศิวัสว์ ผุลลาภิวัฒน์
  • 21 สิงหาคม 2561
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

ภาวะเซลล์ลิมโฟไซต์/ภาวะลิมโฟไซต์แบ่งตัวผิดปกติหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ(Post-transplant lymphoproliferative disorder ย่อว่า PTLD) เป็นกลุ่มของภาวะความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นภายหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ โดยมีความสัมพันธ์กับระบบภูมิคุ้มกัน/ระบบภูมิต้านทาน/ระบบภูมิคุ้มกันต้านทานโรคของร่างกาย ทำให้เซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดหนึ่งที่เรียกว่า เซลล์ลิมโฟไซต์ (Lymphocytes) เกิดการแบ่งตัวอย่างควบคุมไม่ได้ ส่วนมากมักเกิดจากการใช้ยาที่มีฤทธิ์เป็นยากดภูมิคุ้มกันหลังจากการปลูกถ่ายอวัยวะเพื่อป้องกันร่างกายปฏิเสธอวัยวะใหม่ที่ได้รับการปลูกถ่าย โดยมีความสัมพันธ์กับเชื้อไวรัสชนิดหนึ่ง เรียกว่า Epstein-Barr virus(ย่อว่า EBV/อีบีวี, แนะนำอ่านเพิ่มเติมในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง โรคติดเชื้อ อีบีวี) ซึ่งอาจอยู่ในร่างกายของผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะอยู่แล้ว หรืออาจมาจากบุคคลผู้ให้อวัยวะดังกล่าว

ภาวะ PTLD มีหลายชนิด และแต่ละชนิดมีความรุนแรงที่แตกต่างกันออกไป ส่วนใหญ่เกิดขึ้นในผู้ป่วยเด็ก และในผู้สูงอายุ เมื่อได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ ผู้ป่วยอาจมีโอกาสรูสึกมีก้อนหรือมีตุ่มบริเวณ คอ รักแร้ หรือบริเวณขาหนีบ ซึ่งเป็นบริเวณที่มีต่อมน้ำเหลืองต่างๆอยู่ เมื่อมีการแบ่งตัวของเซลล์ลิมโฟไซต์จำนวนมาก จะทำให้ต่อมน้ำเหลืองเหล่านี้โต ในบางกรณี ต่อมฯอาจโตลึกเข้าไปในผิวหนังทำให้ผู้ป่วยอาจไม่รู้สึกจากภายนอกก็ได้ โอกาสการเกิดภาวะนี้จะสูงที่สุดในช่วงเดือนแรกหลังได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ

ผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ ควรเฝ้าระวังภาวะนี้อย่างใกล้ชิดโดยเฉพาะในช่วงหนึ่งเดือนแรกถึงหนึ่งปีแรก หากมีความผิดปกติใดๆเกิดขึ้น ควรรีบเข้าพบแพทย์/มาโรงพยาบาลโดยทันที

ภาวะเซลล์ลิมโฟไซต์แบ่งตัวผิดปกติภายหลังการปลูกถ่ายอวัยวะมีสาเหตุจากอะไร?

ภาวะลิมโฟไซต์แบ่งตัวผิดปกติหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ

ผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะนั้นจะได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ทั้งนี้เพื่อป้องกันไม่ให้ร่างกายปฏิเสธอวัยวะใหม่ที่ได้รับการปลูกถ่าย เมื่อภูมิคุ้มกันของร่างกายได้รับการควบคุมนั้น ร่างกายก็อาจจะมีโอกาสติดเชื้อได้มากขึ้น เชื้อไวรัส Epstein-Barr virus (EBV) มีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะ PTLD กล่าวคือ เมื่อร่างกายมีภูมิคุมกันบกพร่อง จึงไม่สามารถควบคุมหรือกำจัดเชื้อไวรัสชนิดนี้ได้ เชื้อ EBV ทำให้ EBV-infected B cells (เซลล์เม็ดเลือดขาวชนิด ลิมโฟไซต์ชนิดหนึ่ง) เจริญเติบโตและมีอายุยาวกว่า B cells ปกติ จึงทำให้เกิดการเพิ่มจำนวนเซลล์ลิมโฟไซต์ ส่งผลให้ต่อมน้ำเหลืองต่างๆทั่วร่างกายมีขนาดโตขึ้น

อะไรเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเซลล์ลิมโฟไซต์แบ่งตัวผิดปกติภายหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ?

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเซลล์ลิมโฟไซต์แบ่งตัวผิดปกติภายหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ ได้แก่

  • ผู้ป่วยเด็กหรือผู้สูงอายุที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ
  • การได้รับยากดภูมิคุ้มกันในขนาดยาสูงๆ
  • โอกาสในการเกิดส่วนมากจะอยู่ในช่วงเดือนแรกถึงปีแรกหลังการปลูกภ่ายอวัยวะ อย่างไรก็ดี ผู้ป่วยอาจเกิดภาวะ PTLD หลังการปลูกถ่ายอวัยวะไปแล้วหลายปีก็ได้

ภาวะเซลล์ลิมโฟไซต์แบ่งตัวผิดปกติภายหลังการปลูกถ่ายอวัยวะมีอาการอย่างไร?

อาการของภาวะเซลล์ลิมโฟไซต์แบ่งตัวผิดปกติภายหลังการปลูกถ่ายอวัยวะที่พบบ่อย ได้แก่

  • ผู้ป่วยที่เกิดภาวะ PTLD อาจมีอาการโดยเริ่มต้นจากรู้สึกเหมือนมีตุ่มหรือก้อนบริเวณคอ รักแร้ หรือบริเวณขาหนีบ (บริเวณที่มีต่อมน้ำเหลือง) ซึ่งเกิดจากการที่ต่อมฯเหล่านี้โตจากการสะสมของเซลล์ลิมโฟไซต์ในต่อมฯ ซึ่งดังที่กล่าวไปแล้วข้างต้นว่า หากต่อมฯมีการโตลึกลงไปภายในร่างกาย ผู้ป่วยอาจไม่รู้สึกว่าต่อมฯโตก็ได้

อาการอื่นๆ เช่น

  • มีไข้
  • เหงื่อออก แม้ในช่วงเวลากลางคืน
  • ความอยากอาหารลดลง น้ำหนักลด
  • รู้สึกไม่สบายเนื้อตัว

ควรพบแพทย์เมื่อไหร่?

ผู้ป่วยที่มีประวัติการได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ ควรเฝ้าระวังอาการดังได้กล่าวในหัวข้อ’อาการฯ’ และรีบพบแพทย์/มาโรงพยาบาลโดยทันที หากเกิดอาการใดอาการหนึ่งดังที่กล่าวไปในหัวข้อข้างต้น

ภาวะเซลล์ลิมโฟไซต์แบ่งตัวผิดปกติภายหลังการปลูกถ่ายอวัยวะแพทย์วินิจฉัย ได้อย่างไร?

แพทย์วินิจฉัย ภาวะ PTLD ได้จาก ประวัติอาการผู้ป่วยที่เข้าพบแพทย์/มาโรงพยาบาล โดยอาการที่อาจแตกต่างกันออกไป เช่น

  • มีอาการแสดงเฉพาะจุด หรือทั้งร่างกาย ซึ่งก้อนเนื้อ (Tumor) จากภาวะนี้อาจเติบโตเร็วมาก และอาจมีอันตรายถึงชีวิตหากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม
  • อาการแสดง ได้แก่ มีไข้ ต่อมน้ำเหลืองโต (Lymphadenopathy)
  • มีอาการเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร เช่น ปวดท้องเรื้อรัง
  • มีอาการทางปอด เช่น ไอเรื้อรัง มักไอแบบไม่มีเสมหะ
  • มีอาการทางระบบประสาทส่วนกลาง เช่น ปวดศีรษะ แขน ขา อ่อนแรง และ
  • น้ำหนักตัวลด

นอกจาก อาการทางคลินิกดังกล่าว ที่สำคัญคือ ประวัติการได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ และการได้รับยากดภูมิคุ้มกัน และแพทย์อาจพิจารณาตรวจเลือดหาค่าปฏิบัติการจำนวนไวรัสอีบีวี( EBV viral load) ในกระแสเลือดร่วมด้วย

รักษาภาวะเซลล์ลิมโฟไซต์แบ่งตัวผิดปกติภายหลังการปลูกถ่ายอวัยวะอย่างไร?

การรักษาผู้ป่วยภาวะ PTLD ส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับวิจารณญาณของแพทย์ ไม่ได้มีแนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาเหมือนกับโรคอื่นๆ โดยสิ่งหนึ่งที่สำคัญคือ

  • การลดขนาดยาหรือหยุดยากดภูมิคุ้มกัน ซึ่งจะช่วยให้ภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยกลับมา ที่จะส่งผลควบคุมการแบ่งตัวเซลล์ที่ได้รับการติดเชื้อจากไวรัส EBV

อย่างไรก็ดี ยังมีการรักษาอื่นๆที่แพทย์อาจพิจาณาใช้ร่วมกัน เช่น การผ่าตัดก้อนเนื้อ/ต่อมน้ำเหลือง การใช้ยาต้านไวรัส การใช้ยาอิมมิโนโกลบูลิน (Intravenous gamma globulin; IVIG) การใช้ยาแอลฟาอินเตอร์เฟอรอน (Alfa Interferon) การฉายรังสีรักษา การใช้ยาเคมีบำบัด การใช้ยาโมโนโคลนอลแอนตีบอดี (Monoclonal antibodies)

และ การเลือกวิธีการรักษานั้นๆขึ้นอยู่กับ แต่ละกรณีอาการของผู้ป่วย และดุลพินิจ ของแพทย์ เพื่อรักษาสมดุลของภูมิคุ้มกันกับการป้องกันภาวะร่างกายผู้ป่วยปฏิเสธอวัยวะใหม่ที่ได้รับการปลูกถ่าย

การพยากรณ์โรคเป็นอย่างไร? มีผลข้างเคียงจากภาวะนี้ไหม?

โอกาสการเกิดภาวะ PTLD ขึ้นกับชนิดของอวัยวะที่ปลูกถ่ายและยากดภูมิคุมกันที่ใช้ในการปลูกถ่ายแต่ละอวัยวะ โดยรายงานการเกิดภาวะ PTLD พบได้มากกว่าในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่าย หัวใจ หัวใจ-ปอด และลำไส้เล็ก มากกว่า ตับ และไต แม้ว่าในปัจจุบันจะมีวิธีการวินิจฉัย และการรักษาภาวะ PTLD ได้ดีขึ้น อย่างไรก็ดี ยังพบว่ามีอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยภาวะ PTLD ยังอยู่ในระดับที่สูง มีการศึกษาในผู้ป่วยที่ได้รับการเปลี่ยนถ่ายหัวใจและไตในปี ค.ศ. 2006 พบว่ามีอัตราการเสียชีวิตที่ 26.6%

ผู้ป่วยภาวะ PTLD บางรายที่ภาวะมีความรุนแรงมาก อาจเกิด มะเร็งต่อมน้ำเหลือง ชนิด Non-Hodgkin's Lymphoma และอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้

ดูแลตนเองและป้องกันภาวะนี้ได้อย่างไร?

เนื่องจากภาวะนี้เป็นภาวะที่อาจเกิดขึ้นโดยไม่สามารถคาดการณ์ได้ วิธีการที่ดีที่สุดในการดูแลตนเองคือ เมื่อไดรับการปลูกถ่ายอวัยวะ และ/หรือได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ควรต้องหมั่นเฝ้าระวังอาการของภาวะ PTLD เพราะยิ่งได้รับการวินิจฉัยได้รวดเร็วเท่าไหร่ โอกาสที่ภาวะนี้ทวีความรุนแรงหรือเป็นอันตรายแก่ร่างกายจะน้อยลงเท่านั้น

ส่วนการป้องกันการเกิดภาวะ PTLD ให้เต็มร้อยเป็นไปไม่ได้ แต่โดยทั่วไป แพทย์จะระมัดระวังเลือกใช้ชนิดและขนาดยากดภูมิคุ้มกันที่เหมาะสมกับผู้ป่วยเป็นกรณีๆไปเพื่อให้ได้ยาและขนาดยา มีสมดุลกับการลดโอกาสร่างกายผู้ป่วยปฏิเสธอวัยวะใหม่ที่ปลูกถ่าย

บรรณานุกรม

  1. Post-transplant lymphoproliferative disorder (PTLD). National Kidney Foundation. https://www.kidney.org/atoz/content/post-transplant-lymphoproliferative-disorder-ptld [2018,Aug4]
  2. Phillip M Garfin. Posttransplant Lymphoproliferative Disease Treatment & Management. Medscape.https://emedicine.medscape.com/article/431364-treatment [2018,Aug4]
  3. ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. บทที่ 10 LYMPHOPROLIFERATIVE DISORDERS