นโยบายด้านสุขภาพ ตอน จากใจหมอคนหนึ่งถึงผู้บริหารประเทศ และ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)
- โดย ศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า
- 2 กุมภาพันธ์ 2564
- Tweet
ข่าวดีของคนไทยที่ทางรัฐบาลได้เพิ่มงบประมาณให้สูงขึ้นกว่าทุกๆ ปีที่ผ่านมา ทำให้คนไทยมีโอกาสได้รับการดูแลปัญหาสุขภาพดียิ่งขึ้น อย่างไรก็ตาม 16 ปีที่ผ่านมานั้น แต่ละโรงพยาบาลพบปัญหาเกี่ยวกับแนวทางการบริหารจัดการงบประมาณของ สปสช. ในหลายประการ ผมเองในฐานะแพทย์ผู้ให้การรักษา และได้มีโอกาสบริหารงานโรงพยาบาล ยังพบว่า สปสช. มีโอกาสพัฒนาเพื่อให้โรงพยาบาลรัฐทั่วทั้งประเทศสามารถให้การดูแลสุขภาพของคนไทยได้ดียิ่งขึ้น ยกระดับคุณภาพชีวิตให้ดียิ่งขึ้น ดังนี้
1. พัฒนาวิธีการจ่ายค่ารักษาให้เหมาะสม อย่าต้องให้แต่ละ รพ. หาวิธีเรียกเก็บเงินค่ารักษา ปัจจุบันระบบการเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลได้ให้การรักษาผู้ป่วยไปเรียบร้อยแล้ว แต่ละโรงพยาบาลต้องมีการจัดทำเอกสารต่างๆ เพื่อเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลที่ทางโรงพยาบาลได้เกิดค่าใช้จ่ายไปแล้ว และทาง สปสช. ก็จะมีการจ่ายเงินค่ารักษาที่โรงพยาบาลเรียกเก็บไปตามกลุ่มโรค มิได้จ่ายตามค่าใช้จ่ายจริงที่เกิดขึ้น ส่วนนี้เองที่อาจเป็นเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดปัญหาการขาดทุน ทำให้แต่ละโรงพยาบาลต้องมีการหาวิธีจัดการงานด้านเอกสารต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับการเรียกเก็บเงินนี้ให้สมบูรณ์มากที่สุด รวมทั้งมีการจัดการด้านการสรุปประวัติการรักษาที่ครบถ้วน เพื่อให้การเรียกเก็บมีความสมบูรณ์มากที่สุด หรือแม้กระทั่งต้องมีเทคนิคการสรุปให้ได้เงินมากขึ้น ส่วนนี้เองที่ผมว่า ทำไม สปสช. ไม่ทำให้ระบบการเรียกเก็บนั้นมีประสิทธิภาพ หรือมีวิธีที่ดีที่ทำให้โรงพยาบาลได้รับเงินที่เรียกเก็บ ได้ใกล้เคียงกับทุนที่ลงไป บวกกับผลตอบแทนที่เพิ่มขึ้นอีกส่วนหนึ่ง เพื่อนำไปใช้ในการพัฒนาโรงพยาบาล
2. แก้ปัญหา และพัฒนาระบบการส่งต่อ ปัจจุบันปัญหาการส่งต่อเป็นปัญหาใหญ่ในการเข้าถึงการรักษาที่ได้มาตรฐานอย่างมาก เพราะมีขั้นตอนมากมายที่เป็นอุปสรรคต่อการส่งต่อที่ทำให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่เป็นมาตรฐาน เช่น เอกสารส่งต่อไม่มีตราประทับศูนย์ส่งต่อ หรือตราประทับของโรงพยาบาลก็ใช้ไม่ได้ การส่งต่อที่ข้ามเขตสุขภาพก็มีลำดับขั้นมากมาย ส่งผลให้เกิดความล่าช้าในการรักษา และผู้ป่วยเสียค่าใช้จ่ายในการเดินทาง ผู้ป่วยบางรายไม่สามารถเดินทางได้หลายครั้ง ก็หมดโอกาสในการรักษา ถึงแม้สิทธิการรักษาเปิดโอกาส แต่ด้วยขั้นตอนต่างๆ ที่มี จึงเป็นอุปสรรคในการเข้าถึงการรักษาที่ควรจะได้รับ
3. การจัดซื้อยาจากส่วนกลางกรณียานั้นมีมูลค่าที่สูง ปัจจุบันรายการยาที่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติที่มีราคาแพงมีเป็นจำนวนมาก ทำให้เกิดปัญหาค่าใช้จ่ายต่อโรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่มีแพทย์เฉพาะทางจำนวนมาก เนื่องจากต้องใช้ยาราคาแพง ก่อให้เกิดค่าใช้จ่ายในการรักษาแต่ละครั้งสูงมาก เช่น ยาเพียง 1 เดือน แต่มีค่าใช้จ่ายเป็นพัน เป็นหมื่นบาท แต่โรงพยาบาลได้รับค่ารักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอกเป็นค่าคงที่ต่อ 1 ครั้งการให้บริการ ส่งผลให้แต่ละโรงพยาบาลก็จะต้องหาวิธีลดค่าใช้จ่ายส่วนนี้ เช่น จ่ายาเพียง 1 สัปดาห์ ผู้ป่วยก็ต้องมาพบแพทย์บ่อยๆ ครั้ง เพิ่มภาระทั้งของผู้ป่วย และโรงพยาบาล นอกจากนี้ยาบางรายการถึงแม้จะเป็นยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ แต่ทางโรงพยาบาลก็ไม่จัดหายาชนิดนั้นไว้ในโรงพยาบาล เพื่อเป็นการตัดปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย ทำให้ผู้ป่วยที่มีสิทธิ แต่ก็ไม่สามารถเข้าถึงการรักษาดังกล่าวได้ ถ้า สปสช.จัดซื้อยาจากส่วนกลางก็จะทำให้ปัญหาต่างๆ ข้างต้นได้รับการแก้ไขไปอย่างมาก ไม่เป็นภาระด้านงบประมาณของแต่ละโรงพยาบาล
4. การ audit เวชระเบียนที่ก่อให้เกิดประโยชน์ มิใช่เป้าหมายการเรียกเงินคืน ปัจจุบันการตรวจความถูกต้องของเวชระเบียนที่บันทึกข้อมูลการรักษาในโรคต่างๆ นั้น ทาง สปสช. มีการตรวจความสมบูรณ์แบบสุ่ม และเมื่อตรวจเสร็จก็จะมีการแจ้งไปยังโรงพยาบาลว่าเวชระเบียนฉบับนั้นๆ ไม่มีความสมบูรณ์ มีการรักษาที่ไม่ถูกต้อง ไม่ทำตามแนวทางที่กำหนด ทางโรงพยาบาลต้องถูกเรียกเก็บเงินที่ได้รับไปแล้วคืนมาที่ สปสช. แต่ไม่ได้มีการนำข้อมูลที่ได้นั้นมาพัฒนาระบบบริการรักษาโรคนั้นๆ หรือระบบใหญ่ให้ดีขึ้น แต่ถ้าเราปรับรูปแบบการตรวจความสมบูรณ์ของเวชระเบียนมาเป็นแบบเพื่อสร้างสรรค์ เพื่อให้เกิดการพัฒนาระบบบริการให้ดี มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น ย่อมดีกว่าการตรวจความถูกต้องในรูปแบบปัจจุบัน ที่มีแต่การบั่นทอนกำลังใจ และการสร้างความสมบูรณ์ของเอกสาร แต่ไม่เป็นความจริงในการรักษา ผมไม่เห็นประโยชน์ที่เกิดขึ้นมากนัก
5. ควรสร้างความร่วมมือระหว่าง สปสช. กับ โรงเรียนแพทย์ เพื่อการพัฒนาระบบบริการ เนื่องจากโรงเรียนแพทย์เป็นแหล่งผลิตแพทย์เกือบทุกคน ทุกผู้เชี่ยวชาญ รวมทั้งเป็นแหล่งของผู้เชี่ยวชาญระดับประเทศและนานาชาติ เป็นที่ยอมรับของคนทั่วไป ถ้า สปสช. ร่วมมือกับโรงเรียนแพทย์ต่างๆ หรือสถาบันที่ผลิตแพทย์ เริ่มตั้งแต่การทำให้นักศึกษาแพทย์ แพทย์มีความเข้าใจกับระบบสุขภาพ ระบบหลักประกันสุขภาพ ระบบของบัตรทอง และการพัฒนาระบบการรักษาใหม่ๆ ที่มีความจำเป็น
6. ไม่ควรมีการปฏิเสธการจ่ายค่ารักษา และไม่ควรมีการลดค่ารักษาพยาบาลในไตรมาสหลังๆ ประเด็นนี้ผมเห็นว่าที่ผ่านมาทาง สปสช. เอาเปรียบโรงพยาบาลต่างๆ อย่างมาก การรักษาให้แก่ผู้ป่วยไปแล้ว ค่าใช้จ่ายเกิดขึ้นไปแล้วจริงๆ แต่ทาง สปสช. กลับปฏิเสธการจ่าย โดยบอกว่าทำไม่ตรงเงื่อนไข และพอใกล้ๆ สิ้นปีงบประมาณ ค่าใช้จ่ายผู้ป่วยในก็ลดลงไปอีก ทั้งๆ ที่ต้นปีก็ไม่ได้จ่ายตามความจริงที่โรงพยาบาลจ่ายไปอยู่แล้ว หรือพูดง่ายๆ ว่าขาดทุนแล้ว ขาดทุนเพิ่มอีก แล้วใครเขาจะอยากทำงานกับ สปสช. ถ้าไม่จำเป็นจริง ๆ เท่าที่ทราบมาช่วงหลังนี้ได้มีการแก้ไขปัญหานี้ไปแล้ว
7. ควรมีงบประมาณในส่วนที่โรงพยาบาลแต่ละเขตสุขภาพสามารถนำมาใช้พัฒนาการบริการได้ตรงตามความจำเป็นของแต่ละพื้นที่ เนื่องด้วยปัญหาสุขภาพของแต่ละพื้นที่มีความแตกต่างกัน ถ้า สปสช. มีงบประมาณที่ทำให้แต่ละพื้นที่หน่วยบริการได้ทำกิจกรรมบางอย่าง หรือพัฒนารูปแบบการรักษาที่ตอบสนองต่อปัญหาของชุมชนได้โดยตรง น่าจะดีกว่าที่ทุกพื้นที่ใช้แนวทางเดียวกันหมด
8. การพัฒนา และช่วยเหลือให้เกิดการรักษาใหม่ๆ และมีความจำเป็น ปัจจุบัน สปสช. ยังมีโอกาสพัฒนาในส่วนนี้อีกมาก เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงการรักษาที่จำเป็น การรักษาที่ดียิ่งขึ้น และมีโอกาสได้รับการรักษาที่ก้าวหน้ามากยิ่งขึ้น เพื่อเป็นการยกระดับคุณภาพชีวิตคนไทย
9. ควรสร้างความร่วมมือกับหน่วยงานในท้องถิ่น การรักษาโรคที่ดีที่สุด คือ การป้องกันไม่ให้เกิดโรค ถ้าเกิดโรคแล้วก็ต้องรีบรักษาให้ดีที่สุด และการฟื้นฟูให้กลับมาสู่ความแข็งแรงของร่างกายเท่าเดิม การสร้างความรู้ ความตระหนัก การตื่นตัว การฟื้นฟู ซึ่งทุกขั้นตอนนั้นเป็นสิ่งที่ต้องได้รับความร่วมมือกับชุมชน การรักษาเพียงในโรงพยาบาลนั้นก่อให้เกิดประโยชน์เพียงส่วนหนึ่งเท่านั้น ดังนั้นการทำงานร่วมกับชุมชนย่อมเป็นสิ่งที่ทำให้การดูแลสุขภาพได้ประโยชน์มากยิ่งขึ้น เพราะสุขภาพเป็นเรื่องของทุกคน มิใช่ความรับผิดชอบของทีมสุขภาพเท่านั้น
10. ควรใช้หลักการบริหารที่พยายามช่วยเหลือโรงพยาบาลต่างๆ ให้มากที่สุด มากกว่าการบริหารตามกติกา ปัจจุบันการทำงานของ สปสช. นั้นทำงานตามกฎกติกาที่หน่วยงานเป็นผู้กำหนดเอง โดยมีเจตนาให้เกิดการบริหารงบประมาณที่มีประสิทธิภาพสูงสุด แต่การบริหารงานแบบนี้ ก็อาจก่อให้เกิดความขัดแย้งกับโรงพยาบาลต่างๆ ถ้าเราต้องการความร่วมมือกับใคร ก็ควรมีความจริงใจ มีความช่วยเหลือกัน มิใช่การบังคับ หรืออ้างถึงกฎเกณฑ์เพียงอย่างเดียว
ที่ผมเสนอมาทั้ง 10 ข้อข้างต้นนั้น เกิดจากความรู้สึกที่ดี ความหวังดี ความรักที่มีต่อระบบบัตรทอง เพราะผมประจักษ์ถึงคุณประโยชน์ของบัตรทอง และขอบคุณทุกคนที่ริเริ่มโครงการบัตรทอง ที่สนับสนุนบัตรทอง และทีมสุขภาพที่ทุ่มเท เสียสละ อดทนกับปัญหาต่างๆ ที่เกิดขึ้นมา 16 ปี ผมหวังว่าความหวังดีของผมจะก่อให้เกิดประโยชน์กับการพัฒนาบัตรทองให้ดียิ่งขึ้น ก่อให้เกิดประโยชน์กับคนไทยทั่วทั้งประเทศ ผมมีความมั่นใจมากว่าปัญหาต่างๆ ที่ทางสถานพยาบาลต่างๆ พบนั้น ถ้าได้มีการนำเสนอถึงผู้บริหาร สปสช. อย่างเป็นระบบ จะต้องได้รับการแก้ไข เพื่อให้ปัญหานั้นลดลง และทำให้ผู้ป่วย ประชาชนคนไทย และผู้ให้การบริบาลมีความสุขมากยิ่งขึ้นครับ
ศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า
อายุรแพทย์ประสาทวิทยา