ตกเลือดก่อนคลอด (Antepartum hemorrhage)

  • โดย รองศาสตราจารย์ แพทย์หญิง ประนอม บุพศิริ
  • 13 กรกฎาคม 2562
  • Tweet

สารบัญ

บทความที่เกี่ยวข้อง

ภาวะตกเลือดก่อนคลอดหมายถึงอะไร?

ภาวะ/การตกเลือดก่อนคลอด (Antepartum hemorrhage) หมายถึง การมีเลือดออกทางช่องคลอดในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ คือ อายุครรภ์เกิน 20 สัปดาห์ ทั้งนี้ต้องแยกจากเลือดที่ออกทางก้น เช่น เป็นริดสีดวงทวาร หรือเลือดออกทางท่อปัสสาวะ (ปัสสาวะเป็นเลือด)

 

ภาวะตกเลือดก่อนคลอดมีความสำคัญอย่างไร?

ตกเลือดก่อนคลอด

อุบัติการณ์ของการตกเลือดก่อนคลอดมีประมาณ 4-5% ในรายที่มีเลือดออกมาก มักจำ เป็นต้องยุติการตั้งครรภ์ก่อนอายุครรภ์ครบกำหนด เพื่อความปลอดภัยของมารดาและทารก เป็นผลให้ทารกมีโอกาสคลอดก่อนกำหนด และได้รับผลกระทบมากมายจากการคลอดก่อนกำหนด ต้องเสียค่าใช้จ่ายในการดูแลทารกคลอดก่อนกำหนด ส่วนมารดาก็ได้รับผลกระทบจากการทำสูติศาสตร์หัตถการ เช่น การช่วยคลอดด้วยคีม การช่วยคลอดด้วยเครื่องที่เรียกว่าถ้วยสุญญา กาศ (Vaccuum extraction) หรือการผ่าท้องคลอด

 

สาเหตุของภาวะตกเลือดก่อนคลอดมีอะไรบ้าง?

สาเหตุของภาวะตกเลือดก่อนคลอด ได้แก่

  • ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption) พบได้ประมาณ 30%
  • ภาวะรกเกาะต่ำ (Placenta previa) พบได้ประมาณ 20%
  • การฉีกขาดของหลอดเลือดที่เยื่อหุ้มรก (Rupture vasa previa) พบน้อย
  • เลือดออกจากมีพยาธิสภาพที่ ปากช่องคลอด ช่องคลอด หรือ ที่ปากมดลูก เช่น ติ่งเนื้อ ปากมดลูก มะเร็งปากมดลูก
  • แพทย์หาสาเหตุไม่พบ

 

แพทย์วินิจฉัยสาเหตุภาวะตกเลือดก่อนคลอดอย่างไร?

แพทย์วินิจฉัยหาสาเหตุภาวะตกเลือดก่อนคลอดโดย

  • ซักถามประวัติทางการแพทย์ สาเหตุที่สำคัญและพบบ่อยของการทำให้มีเลือดออกทางช่องคลอด/ตกเลือดก่อนคลอด คือ ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด และภาวะรกเกาะต่ำ ซึ่งแพทย์ต้องวินิจฉัยให้ได้ก่อนว่า มีภาวะรกเกาะต่ำหรือไม่ เพราะหากมีรกเกาะต่ำ จะเป็นข้อห้ามอย่างเด็ดขาดว่า ห้ามตรวจภายใน เพราะจะยิ่งไปทำให้เลือดยิ่งออกมาก และเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตมารดาได้

 

ภาวะรกเกาะต่ำ แพทย์จะซักถามเกี่ยวกับปริมาณเลือดที่ออก ลักษณะของเลือดที่ออก เป็นมูกปนเลือด หรือ เลือดสดๆ มีอาการปวดท้อง (เจ็บครรภ์) ร่วมด้วยหรือไม่

 

ส่วนภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด ผู้ป่วยมักจะมีประวัติเลือดออกทางช่องคลอด และมีอา การเจ็บครรภ์ร่วมด้วย (Painful bleeding)

 

แต่หากเป็นภาวะรกเกาะต่ำ ผู้ป่วยมักจะมีเลือดออกโดยไม่มีอาการเจ็บครรภ์ (Painless bleeding)

 

นอกจากนั้น แพทย์จะสอบถามเกี่ยวกับ มีถุงน้ำคร่ำแตกหรือยัง (มีของเหลวคล้ายน้ำไหลออกมากทางช่องคลอด) ทารกดิ้นดีหรือไม่ เพื่อประเมินภาวะของทารกในครรภ์ และช่วยในการหาสาเหตุ

 

สาเหตุของเลือดออกก่อนคลอดที่เกิดจากการฉีกขาดของหลอดเลือดที่เยื่อหุ้มรก มักมีประวัติชัดเจนว่า มีถุงน้ำคร่ำแตก และมีน้ำปนเลือดไหลออกทางช่องคลอด ในภาวะนี้ทารกมักได้รับผลกระทบเร็ว หัวใจทารกจะเต้นผิดจังหวะและเสียชีวิตได้ หากให้การช่วยเหลือไม่ทัน ท่วงที

  • ตรวจร่างกาย แพทย์จะตรวจหน้าท้องผู้ป่วย เพื่อประเมินว่า มีมดลูกหดรัดตัวหรือไม่ กดเจ็บหรือไม่ คลำท่าทารกได้ชัดเจนหรือไม่ ฟังเสียงหัวใจทารกเป็นปกติหรือไม่ ภาวะรกเกาะต่ำมักจะมีประวัติเลือดออกและไม่มีอาการเจ็บครรภ์ ตรวจหน้าท้องไม่มีการหดรัดตัวของมด ลูก อาจตรวจพบทารกอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ท่าก้น หรือท่าขวาง

ส่วนภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด มดลูกจะบีบรัดตัวถี่ คลำท่าทารกไม่ชัดเจน อาจฟังไม่ ได้ยินเสียงการเต้นของหัวใจทารก

  • ตรวจอัลตราซาวด์ การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้องเป็นสิ่งสำคัญ และจำเป็นมากที่จะใช้วินิจฉัยหาตำแหน่งของรก โดยปกติรกจะเกาะส่วนบนของมดลูก แต่หากมีภาวะที่ทำให้รกเกาะบริเวณส่วนล่างของมดลูก เรียกว่า “รกเกาะต่ำ” เมื่อพบว่าไม่มี ภาวะรกเกาะต่ำแล้ว ต่อไปแพทย์ต้องดูต่อว่า มีลักษณะรกลอกตัวก่อนกำหนดหรือไม่ รกหนาผิดปกติหรือไม่

หากทุกอย่างปกติ ตรวจอัลตราซาวด์ไม่พบภาวะรกเกาะต่ำ แต่ยังมีเลือดออกอีก ขั้น ตอนต่อไป แพทย์จะใส่เครื่องถ่างขยายช่องคลอด (Vaginal speculum) เพื่อตรวจดูบริเวณปากมดลูกว่า มีติ่งเนื้อ หรือ แผลที่ทำให้เลือดออกหรือไม่

 

ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะตกเลือดก่อนคลอดมีอะไรบ้าง?

ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะตกเลือดก่อนคลอด ได้แก่

  • สตรีตั้งครรภ์อายุมาก (>35 ปี)
  • สูบบุหรี่ ดื่มเหล้า
  • มีบุตรหลายคน
  • เคยผ่าตัดคลอดบุตร
  • เคยผ่าตัดเนื้องอกมดลูก
  • มีภาวะความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ (อ่านเพิ่มเติมในบทความเรื่อง ครรภ์เป็นพิษ)
  • การได้รับอุบัติเหตุบริเวณท้อง
  • การตั้งครรภ์แฝด

 

ดูแลตนเองเมื่อมีการตกเลือดก่อนคลอดอย่างไร?

เมื่อมีตั้งครรภ์แล้วมีเลือดออกทางช่องคลอด

  • ต้องสังเกตว่า ไม่ใช่เลือดออกจากทางก้นที่เป็นริดสีดวงทวาร หรือจากแผลในบริเวณก้น หรือรอบๆก้น
  • ต่อไปสังเกตอาการเจ็บครรภ์ว่ามีร่วมด้วยหรือไม่
  • สังเกตมีถุงน้ำคร่ำแตกหรือไม่(มีน้ำคล้ายปัสสาวะออกทางช่องคลอด)
  • สังเกตทารกในครรภ์ดิ้นเป็นปกติหรือไม่
  • ต้องงดทำงานหนัก
  • และรีบไปพบแพทย์/รีบไปโรงพยาบาล สิ่งสำคัญคือ
    • ควรต้องงดน้ำและอาหารไว้ก่อน เผื่อว่าต้องทำสูติศาสตร์หัตถการ (เช่น การใช้ยาสลบ หรือยาระงับปวด ในการตรวจ หรือรักษา เช่น การช่วยการคลอดด้วยวิธีต่างๆ)

 

ผลข้างเคียงจากภาวะตกเลือดก่อนคลอดมีอะไรบ้าง?

ผลข้างเคียง หรือ ผลแทรกซ้อน หรือ ภาวะแทรกซ้อนจากการตกเลือดก่อนคลอด ขึ้น กับความรุนแรงของเลือดที่ออก และการช่วยเหลือที่ทันท่วงที

  • หากเลือดที่ออกมีปริมาณน้อยมักไม่มีผลกระทบมากนัก
  • แต่การที่เสียเลือดเป็นเวลานานๆ ทีละน้อย ก็ทำให้สตรีตั้งครรภ์มีภาวะซีดได้ อ่อนเพลียง่าย
  • หากมีเลือดที่ออกจำนวนมาก จะมีผลต่อมารดาและทารก
    • ความดันโลหิตมารดาเปลี่ยนแปลง คือ ความดันโลหิตต่ำ ซีด ต้องมีการให้เลือดเพื่อช่วยชีวิตมารดา
    • o นอกจากนั้นเลือดแม่ที่ไปยังทารกอาจไม่เพียงพอ ทำให้เกิดอันตรายต่อทารกได้ อาจรุนแรงจนทารกเสียชีวิต หรือทำให้การเต้นของหัวใจทารกผิดปกติ ต้องรีบช่วยผ่าท้องคลอด เพื่อช่วยเหลือทารก ทำให้ทารกอาจจำเป็นต้องคลอดก่อนกำหนด ซึ่งจะมีผลในด้านสุขภาพต่างๆต่อทารกในระยะยาวได้

 

การพยากรณ์โรคของภาวะตกเลือดก่อนคลอดเป็นอย่างไร?

การพยากรณ์โรคของภาวะนี้ ขึ้นอยู่กับความรุนแรงและสาเหตุ เช่น

  • ในกรณีที่รกลอกตัวก่อนกำหนด หากมีการลอกตัวไม่มาก การพยากรณ์โรคดี สามารถตั้งครรภ์ต่อไปได้
  • แต่หากรกลอกตัวทั้งหมด ทารกในครรภ์มักเสียชีวิต และผลแทรกซ้อนต่อมารดาจะมาก เลือดจะแข็งตัวช้า เลือดออกไม่หยุด บางรายอาจถึงกับเสียชีวิต หากช่วยเหลือไม่ทัน

 

อนึ่ง เป็นที่น่าสังเกตว่า ภาวะแทรกซ้อนในระหว่างตั้งครรภ์ เมื่อเคยเกิดขึ้นในครรภ์แรกแล้ว มีโอกาส หรือแนวโน้มที่จะเกิดซ้ำในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป และมีความเสี่ยงมากกว่าคนทั่วไป เช่น ครรภ์แรกมีรกลอกตัวก่อนกำหนด ครรภ์ต่อมาจะมีความเสี่ยงมากขึ้นแต่ไม่ใช่ 100% ดังนั้นสตรีตั้งครรภ์ ควรบอกแพทย์ที่ดูแลถึงความผิดปกติที่เกิดขึ้นในการตั้งครรภ์ครั้งก่อนๆ เพื่อแพทย์จะได้ช่วยมารดาในการเตรียมตัวป้องกัน และเฝ้าระวัง

ส่วนการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป ควรเว้นไปนานเท่าไหร่ ไม่มีตัวเลขกำหนดตายตัว แต่โดย ทั่วไป แพทย์มักแนะนำ อย่างน้อยควรเว้นระยะการมีบุตรไปประมาณ 2 ปี เพื่อที่จะได้เลี้ยงดูบุตรคนแรกได้เต็มที่

 

ควรไปพบแพทย์เมื่อไหร่?

ตลอดการตั้งครรภ์ก่อนที่จะครบกำหนดคลอด และเจ็บครรภ์คลอด ไม่ควรจะมีเลือดออกทางช่องคลอด ไม่นับรวมการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

 

ดังนั้นหากมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ควรต้องรีบไปพบแพทย์/ไปโรงพยาบาล เพื่อหาสาเหตุ และรับการดูแลรักษาที่ถูกต้อง เพราะบางครั้งเลือดที่ออกครั้งแรก อาจไม่มากและหยุดไปเอง เช่น รกเกาะต่ำ หลังจากนั้นไปหากทำงานหนัก ปฏิบัติตัวไม่ถูกต้อง หรือมีเพศสัมพันธ์ ทำให้เลือดที่ออกครั้งต่อๆมา อาจมากจนเป็นอันตรายแก่ชีวิตได้

 

รักษาภาวะตกเลือดก่อนคลอดอย่างไร?

การรักษาภาวะตกเลือดก่อนคลอดขึ้นกับ สาเหตุ อายุครรภ์ ความรุนแรงของเลือดที่ออก และสุขภาพของทารกในครรภ์ แบ่งเป็น 2 หลักวิธี คือ

  • การรักษาทั่วไป เป็นการรักษาประคับประคองตามอาการ เช่น
    • ให้เลือด หากเสียเลือดมาก
    • ให้น้ำเกลือ ให้เพียงพอ เมื่ออยู่ในภาวะช็อก หรือ กินไม่ได้
    • ให้ออกซิเจนแก่มารดา เมื่อมีอาการทางการหายใจ
  • การรักษาแบบเฉพาะตามสาเหตุ เช่น รกเกาะต่ำ การรักษา คือ ต้องผ่าท้องคลอด เป็นต้น

 

ภาวะตกเลือดก่อนคลอดสามารถป้องกันได้หรือไม่?

เป็นการยากเหมือนกันที่จะป้องกันภาวะตกเลือดก่อนคลอด สิ่งที่พอจะช่วยได้ คือ ลดปัจจัยเสี่ยงดังได้กล่าวแล้วในหัวข้อปัจจัยเสี่ยง และรีบไปพบแพทย์/ไปโรงพยาบาล เมื่อมีอาการผิดปกติต่างๆ

 

บรรณานุกรม

  1. https://www.emedicinehealth.com/pregnancy_bleeding/article_em.htm [2019,July13]
  2. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-etiology-and-evaluation-of-vaginal-bleeding-in-pregnant-women [2019,July13]