การแพ้ยากลุ่มซัลฟา (Sulfa Drug Allergy)

  • โดย ภก.ศิวัสว์ ผุลลาภิวัฒน์
  • 25 มกราคม 2560
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

ยาในกลุ่มซัลฟา/ยาซัลฟา (Sulfa drug)เป็นการเรียกชื่อของกลุ่มยาตามลักษณะโครงสร้างทางเคมีที่เป็นชื่อสั้นๆของโครงสร้างทางเคมีที่เรียกว่า “ซัลโฟนาไมด์” (Sulfonamide) อาทิเช่น ยาโค-ไตรม็อกซาโซล (Co-trimoxazole) ซึ่งเป็นยาฆ่าเชื้อที่ใช้ฆ่าแบคทีเรีย ยากลิพิไซด์ (Glipizide) ที่ใช้ในการรักษาโรคเบาหวาน เป็นต้น

การแพ้ยาในกลุ่มซัลฟา(Sulfa drug allergy หรือ Sulfa allergy) จัดว่าพบได้น้อย มีรายงานการแพ้ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรียที่มีซัลฟาเป็นส่วนประกอบร้อยละ 3(3%)ในกลุ่มผู้ป่วยทั่วไปที่ใช้ยาซัลฟา และร้อยละ 60(60%) ในกลุ่มผู้ป่วยโรคเอดส์หรือผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวีที่ใช้ยาซัลฟา แพทย์/เภสัชกร/นักวิทยาศาสตร์จึงเชื่อว่า ผู้ป่วยที่มีความบกพร่องด้านภูมิคุ้มกัน/ภูมิคุ้มกันต้านทานโรค มีความเสี่ยงที่จะเกิดการแพ้ยาในกลุ่มซัลฟาสูงกว่ากลุ่มผู้ป่วยโรค/ภาวะผิดปกติอื่นๆ

ยากลุ่มซัลฟา แบ่งออกตามลักษณะโครงสร้างทางเคมีได้เป็น 2 กลุ่ม คือ “ยากลุ่มเอริลามีนซัลโฟนาไมด์ (Arylamine Sulfonamides)” และ “ยากลุ่มที่มิใช่เอริลามีนซัลโฟนาไมด์(Non-arylamine Sulfonamides)” ซึ่งทั้ง 2 กลุ่ม มีลักษณะโครงสร้างทางเคมีต่างกันเล็กน้อย ปัจจุบัน ยังไม่มีข้อสรุปถึงการแพ้ยาข้ามกันระหว่างยา 2 กลุ่มนี้ (การแพ้ยาข้ามกันคือ เมื่อแพ้ยาชนิดหนึ่งแล้วอาจมีโอกาสที่จะแพ้ยาอีกกลุ่มที่มีโครงสร้างทางเคมีใกล้เคียงกันได้สูง)

อาการแพ้ยาในกลุ่มซัลฟา อาจเกิดได้ทันทีภายหลังการได้รับยานั้นๆ หรือเกิดขึ้นภายในช่วงระยะเวลาประมาณ 2 สัปดาห์หลังได้รับยานั้นๆ อาการอาจเกิดได้ตั้งแต่การเป็นผื่นที่ผิวหนังเพียงเล็กน้อย/เกิดเฉพาะจุด(เช่น ที่ริมฝีปาก) จนกระทั่งถึงเกิดอาการแพ้ยารุนแรงเฉียบพลัน ที่เรียกว่า Anaphylaxis หรือการแพ้ยาที่มีความรุนแรงจนเกิดอาการผิวหนังลอกทั่วตัว ที่เรียกว่า Steven-Johnson Syndrome

อนึ่ง ผู้ป่วยควรทราบว่า การแพ้ยาที่มีโครงสร้างของยาซัลฟานั้น ไม่ได้มีความสัมพันธ์กับการแพ้สารเคมี/สารจำพวกซัลไฟต์ (Sulfites หรือ Sulphites) ซึ่งใช้ในการถนอมอาหาร หรือในการเจือสีอาหาร ที่พบใช้มากใน ผัก-ผลไม้แห้ง ไวน์ ไส้กรอก และสลัดผัก ผู้ป่วยที่แพ้สารจำพวกซัลไฟต์ สามารถใช้ยาที่มีโครงสร้างทางเคมีในกลุ่มซัลฟา หรือในในกลุ่มสารซัลเฟต (Sulfates หรือ Sulphates)ที่เป็นสารในรูปเกลือของกรดซัลฟูริค(Sulfuric acid)ที่ใช้เป็นส่วนประกอบในยาหลายชนิด(เช่น Magnesium sulfate) ซึ่งผู้ป่วยที่แพ้ยาในกลุ่มซัลฟาส่วนใหญ่ ก็ไม่เกิดอาการแพ้ เมื่อได้รับสารในกลุ่มซัลเฟต

ยากลุ่มซัลฟาแบ่งออกเป็นกี่ประเภท? อะไรบ้าง?

การแพ้ยากลุ่มซัลฟา

ยากลุ่มซัลฟา สามารถแบ่งตามลักษณะโครงสร้างทางเคมีได้เป็น 2 ประเภท/กลุ่ม คือ

ก. กลุ่มยาเอริลามีนซัลโฟนาไมด์ (Arylamine Sulfonamides) ได้แก่

  • ยาฆ่าเชื้อ แบคทีเรียในกลุ่มซัลโฟนาไมด์: เช่น ยาซัลฟามีโธซาโซล (Sulfamethoxazole) ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของยาโค-ไตรม็อกซาโซล (Co-trimoxazole), ยาซัลฟาไดอะซีน (Sulfadiazine), ยาซัลฟาซีทาไมด์ (Sulfacetamide)
  • ยาซัลฟาซาลาซีน (Sulfasalazine): ที่ใช้ในการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรัง (Ulcerative colitis) และโรคโครห์น (Crohn’s Disease)
  • ยาที่ใช้รักษาโรคติดเชื้อไวรัสเอชไอวี (HIV infection): เช่น ยาแอมพรีนาเวียร์ (Amprenavir) ยาโฟแซมพรานาเวียร์ (Fosampranavir)

ข. กลุ่มยาที่มิใช่ยาเอริลามีนซัลโฟนาไมด์(Non-arylamine Sulfonamides) ได้แก่

  • กลุ่มยาที่ยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส (Carbonic Anhydrase Inhibitors): เช่น ยาอะเซทาโซลาไมด์ (Acetazolamide) และยาดอร์โซลาไมด์ (Dorzolamide) ที่ใช้รักษาโรคต้อหิน
  • กลุ่มยาซัลโฟนิลยูเรีย (Sulfonylureas): เช่น ยากลิคลาไซด์ (Gliclazide) ยากลิมิพีไรด์ (Glimepiride), ยาไกลเบนคลาไมด์ (Glibenclamide) ยากลิเพอริไซด์ (Gliperizide)
  • ยาในกลุ่มยาขับปัสสาวะ (Loop Diuretics/ Thiazide Diuretics): เช่น ยาฟรูเซไมด์ (Frusemide) ยาบูเมทาไนด์ (Bumetanide) ยาไฮโดรคลอโรไธอะไซด์ (Hydrochlorithiazide) ยาอินดาพาไมด์ (Indapamide) ยามีโทลาโซน (Metolazone) ยาคลอร์ไธลิโดน (Chlorthalidone) ยาไดอะโซไซด์ (Diazoxide)
  • ยาต้านการอักเสบ/ยาแก้อักเสบ(Anti-inflammatory): เช่น ยาเซเลค็อกซิบ (Celecoxib) ยาวาลเดค็อกซิบ (Valdecoxib)
  • ยาฆ่าเชื้อ แบคทีเรีย: เช่น ยาแดปโซน (Dapsone)
  • ยารักษาโรคไมเกรน: เช่น ยาซูมาทริปแทน (Sumatriptan) ยานาราทริปแทน (Naratriptan)
  • ยาต้านชัก/ยากันชัก: เช่น ยาโทพิราเมต (Topiramate) ยาโซนิซาไมด์ (Zonisamide)
  • ยารักษาโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ: เช่น ยาโซทาลอล (Sotalol)
  • ยารักษาโรคเกาต์: เช่น ยาโพรเบเนซิด (Probenecid)

การแพ้ยากลุ่มซัลฟามีกลุ่มเสี่ยงหรือปัจจัยเสี่ยงอะไรบ้าง?

การแพ้ยาในกลุ่มซัลฟา เกิดขึ้นได้น้อย มีรายงานว่า การแพ้ยาในกลุ่มนี้ เกิดได้ร้อยละ3 (3%)ของผู้ใช้ยาซัลฟาทั่วไป และเกิดได้ประมาณร้อยละ60(60%)ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีและกลุ่มผู้ป่วยโรคเอดส์ที่ใช้ยากลุ่มนี้ ดังนั้น ผู้ป่วยกลุ่มโรคเอดส?/ติดเชื้อเอชไอวี และผู้ป่วยที่มีความบกพร่องของภูมิคุ้มกันร่างกายจึงมีโอกาสเกิดการแพ้ยาในกลุ่มซัลฟาได้มากกว่าผู้ป่วยในกลุ่มโรคอื่นๆ ผู้ป่วยทุกคนจึงควรแจ้งให้ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร ทราบทุกครั้งถึงการมีโรคประจำตัว

ปฏิกิริยาการแพ้ยากลุ่มซัลฟามีอาการอะไรบ้าง?

ปฏิกิริยาการแพ้ยาในกลุ่มซัลฟา แบ่งออกเป็นประเภท/กลุ่มต่างๆ ได้แก่

ก. กลุ่มอาการที่ไวเกินปกติต่อยาซัลฟา(Sulfonamide drug hypersensitivity syndrome): ซึ่งพบว่า ร่างกายของผู้ป่วยกลุ่มนี้ จะเกิดปฏิกิริยาตอบสนองต่อยาในกลุ่มซัลฟาอย่างผิดปกติ อาการแพ้ยาซัลฟา อาจเกิดขึ้นได้ภายในช่วงระยะเวลาประมาณ 7-14 วันหลังจากได้รับยานี้ไปแล้ว ซึ่งอาจเกิดอาการ ไข้ ผื่นคันขึ้นตามลำตัว และหากมีอาการมาก อาจส่งผลกระทบต่ออวัยวะภายในร่างกายด้วย เช่น หลอดลม/ปอด ระบบทางเดินอาหาร เป็นต้น

ข. Fixed Drug Eruption: คือ การเกิด ผื่น บวม การเกิดตุ่มน้ำ หรือเกิดปาน ขึ้นในบริเวณผิวหนังเฉพาะจุดใดจุดหนึ่ง เช่น เฉพาะริมฝีปาก เมื่อได้รับยาซัลฟาตัวเดิมซ้ำๆ โดยอาการมักเกิดภายหลังการได้รับยานี้ไปแล้วประมาณ 30 นาที ถึง 8 ชั่วโมง

ค. ปฏิกิริยาการแพ้ยาที่เกี่ยวข้องกับสารภูมิต้านทานชนิดอี (Immediate IgE/Immunoglobulin E -mediated true allergic response): เกิดจากยากลุ่มนี้เข้ารวมกับสารโปรตีนในร่างกาย แล้วไปกระตุ้นเซลล์เม็ดเลือดขาวให้เกิดการหลั่งสารภูมิต้านทานขึ้นมาต่อต้านยานั้นๆ ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ภายในเวลาไม่กี่นาทีภายหลังร่างกายได้รับยานั้นๆ จนถึงประมาณ 72 ชั่วโมงหลังได้รับยานั้นๆ อาการแพ้ยาที่เกิดขึ้นอาจมีความรุนแรงมาก เช่น เกิดผื่นลมพิษ หรือเกิดอาการแพ้ยาแบบรุนแรงเฉียบพลัน (Anaphylaxis) เช่น อาการคันทั้งตัว เกิดผื่นขึ้นทั้งตัว เป็นลมพิษ หายใจไม่สะดวก/หายใจลำบากเนื่องจากหลอดลมตีบ ความดันโลหิตต่ำ เสียงเปลี่ยน/เสียงแหบจากกล่องเสียงบวม และอาจก่อให้เกิดระบบหายใจล้มเหลว หรือระบบหัวใจล้มเหลวได้

ง. Steven-Johnson Syndrome (SJS) และ Toxic Epidermal Necrolysis (TEN): เป็นการแพ้ยานี้ที่มีความรุนแรงมาก ซึ่งจะเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตจากการที่เซลล์ผิวหนังตาย ผู้ป่วยจะมีไข้ เจ็บคอ อ่อนเพลียอย่างรุนแรง ผู้ป่วยจะเริ่มจากมีการมีแผลในบริเวณช่องปากและที่ริมฝีปาก (อาจเกิดแผลที่บริเวณอวัยวะเพศและที่บริเวณก้นด้วยก็ได้) และเริ่มมีอาการทางผิวหนังคือเกิดผื่นและผิวหนังที่เกิดผื่นจะเกิดการลอกอย่างรุนแรงตามมา

ควรพบแพทย์เมื่อใด?

หากพบว่าเกิดอาการใดอาการหนึ่งขึ้น ดังที่กล่าวไปแล้วข้างต้นในหัวข้อ “อาการฯ” โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เพิ่งเริ่มใช้ยากลุ่มนี้/ยาต่างๆในช่วง 2 อาทิตย์แรกของการได้รับยาฯ ซึ่งเมื่อเกิดอาการผิดปกติดังกล่าว ควรหยุดใช้ยานั้นๆ และรีบเข้าพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลโดยทันที/ฉุกเฉิน เนื่องจากอาการฯอาจมีความรุนแรงขึ้นได้

แพทย์วินิจฉัยอาการแพ้ยากลุ่มซัลฟาได้อย่างไร?

การวินิจฉัยอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาซัลฟานั้น แพทย์จะพิจารณาจากอาการที่ผู้ป่วยเป็น (อาการดังกล่าวในหัวข้อ ปฏิกิริยาการแพ้ยาในกลุ่มซัลฟา มีอาการอะไรบ้าง?) ร่วมกับประวัติการใช้ยากลุ่มนี้ของผู้ป่วย ทั้งยาที่แพทย์สั่งจ่ายและยาที่ซื้อทานเองในช่วงหนึ่งเดือนที่ผ่านมา ซึ่งรวมถึงยาต่างๆที่เพิ่งเริ่มใช้ โรคประจำตัว ประวัติการเคยเกิดโรคภูมิแพ้ อาการที่บ่งบอกว่าอาการแพ้ยาอาจมีความรุนแรง(เช่น มีไข้ ผิวหนังขึ้นผื่นทั้งตัว ) ที่อาจนำไปสู่การทำงานของระบบหัวใจล้มเหลว และ/หรือ ระบบหายใจล้มเหลว เช่น การเกิดผื่นลมพิษ หายใจไม่สะดวก/หายใจลำบาก ความดันโลหิตต่ำ ปวดตึงบริเวณข้อต่างๆ ต่อมน้ำเหลืองทั่วตัวบวม/โตกว่าปกติ ผลการตรวจทดสอบสมรรถนะ/การทำงานของปอดผิดปกติ เป็นต้น

แพทย์อาจพิจารณาการตรวจทางห้องปฏิบัติการ(Laboratory Tests)จากการตรวจเลือดร่วมด้วย หากเป็นอาการแพ้รุนแรงแบบฉับพลัน/เฉียบพลัน/ Anaphylaxis เช่น การตรวจค่า Mast Cell Tryptase เพื่อยืนยันผลว่า อาการที่เกิดขึ้น เกิดจากการกระตุ้นแมสต์เซลล์ (Mast Cell)หรือไม่ (Mast Cell เป็นเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดหนึ่ง หากถูกกระตุ้นและแตกออก จะทำให้เกิดการหลั่งสารฮีสตามีน/Histamines ซึ่งก่อให้เกิดอาการแพ้), การตรวจทดสอบผิวหนัง (Skin Tests), รวมไปถึงการตรวจหาสารภูมิต้านทานชนิดอี (Immunoglobulin E, IgE)ในเลือด ที่มีความจำเพาะกับสารก่อภูมิแพ้ในเลือด (Allergen-specific IgE)

รักษาอาการแพ้ยากลุ่มซัลฟาได้อย่างไร?

การรักษาการแพ้ยากลุ่มซัลฟาที่สำคัญ คือ การหยุดยานั้นๆ และควรหลีกเลี่ยงการให้ยาในกลุ่มซัลฟาแก่ผู้ป่วยในทุกๆครั้งของการใช้ยา ส่วนการรักษาวิธีอื่นๆ เช่น การรักษาอาการการแพ้แบบเฉียบพลันซึ่งแพทย์จะพิจารณาให้ ยาเสตียรอยด์ เช่น ยาเพรดนิโซโลน (Prednisolone), ยาแก้แพ้ (Antihistamine) เช่น ยาไดเฟนไฮดรามีน (Diphenhydramine), และให้ยาเอฟีดรีน (Ephedrine) เพื่อป้องกันภาวะความดันโลหิตต่ำ, ร่วมกับการให้สารน้ำเข้าหลอดเลือดดำเพื่อป้องการภาวะความดันโลหิตต่ำเช่นกัน

นอกจากนั้น คือ การรักษาประคับประคองตามอาการ เช่น การให้สูดดมออกซิเจน กรณีหายใจลำบาก การให้ยาแก้คันกรณีมีอาการคันมาก เป็นต้น

การแพ้ยากลุ่มซัลฟาก่อผลข้างเคียงหรือภาวะแทรกซ้อนอย่างไร?

โดยทั่วไป การแพ้ยาในกลุ่มซัลฟาไม่ได้ก่อให้เกิดผลข้างเคียง/ภาวะแทรกซ้อนที่มีความรุนแรง แต่ในผู้ป่วยบางรายที่มีการตอบสนองต่อยานี้อย่างรุนแรงนั้น อาจนำไปสู่การทำงานของหัวใจล้มเหลว และ/หรือระบบหายใจล้มเหลว ซึ่งอาจทำให้เสียชีวิตได้ หากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที

การพยากรณ์โรคในการแพ้ยากลุ่มซัลฟาเป็นอย่างไร?

การแพ้ยาในกลุ่มซัลฟา พบเกิดขึ้นได้น้อย มีรายงานประมาณว่า มีผู้ป่วยที่ แพ้ยาฆ่าเชื้อ แบคทีเรียในกลุ่มซัลฟาประมาณร้อยละ 3(3%) ของผู้ใช้ยาซัลฟาทั้งหมด แต่ในกลุ่มผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีและกลุ่มผู้ป่วยโรคเอดส์นั้น มีการแพ้ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรียในกลุ่มซัลฟาได้ประมาณร้อยละ 60(60%)ของผู้ป่วยโรคนี้ที่ใช้ยาซัลฟา ผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ป่วยโรคเอดส์ และผู้ป่วยที่มีความบกพร่องด้านภูมิคุ้มกัน จึงมีโอกาสแพ้ยาในกลุ่มซัลฟาได้สูงกว่าผู้ป่วยในกลุ่มโรค/ภาวะอื่นๆ

ในกรณีแพ้ยาซัลฟาที่รุนแรงซึ่งพบได้น้อย จะส่งผลข้างเคียงให้เกิด ภาวะหัวใจล้มเหลว และ/หรือภาวะการหายใจล้มเหลว ที่อาจทำให้เสียชีวิตได้

อนึ่ง การแพ้ยาซัลฟานี้ จะเกิดซ้ำได้เสมอเมื่อมีการกินยากลุ่มนี้ซ้ำ และอาการที่เกิดซ้ำๆนี้ มักจะรุนแรงว่าอาการที่เกิดจากการกินยานี้ในครั้งแรก

ป้องกันการแพ้ยากลุ่มซัลฟาได้อย่างไร?

การแพ้ยากลุ่มซัลฟานั้น การป้องกันที่ดีที่สุด คือ การไม่ใช้ยาในกลุ่มนี้ ดังนั้น ผู้ป่วยจึงควรแจ้งให้ แพทย์ พยาบาล และเภสัชกร ทราบทุกครั้งก่อนการรับยาต่างๆว่า มีประวัติแพ้ยาอะไร หรือไม่ เพื่อความปลอดภัยแก่ตัวผู้ป่วยเอง อย่างไรก็ตาม ไม่สามารถป้องกันการแพ้ยาซัลฟา/การแพ้ยาต่างๆได้เต็มร้อย เพราะเป็นปฏิกิริยาตอบสนองของร่างกายที่แพทย์เชื่อว่า น่าจะเกี่ยวข้องกับพันธุกรรมของผู้ป่วย

อย่างไรก็ดี หากเกิดการแพ้ยาภายหลังการได้รับยาซัลฟา/ยาต่างๆ ควรรีบเข้าพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลโดยเร็วที่สุด/ทันที/ฉุกเฉิน แม้จะมีอาการเพียงเล็กน้อย เช่น ผื่นคันเฉพาะจุดก็ตาม เพราะอาจเป็นอาการเริ่มต้นของอาการรุนแรงที่จะตามมาได้ ซึ่งแพทย์ พยาบาล และเภสัชกร จะร่วมกันประเมิน และให้การดูแลรักษาอาการแพ้ยาหากผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าแพ้ยาในกลุ่มซัลฟา/แพ้ยาต่างๆ

สรุป

ทุกคนต้องตระหนักถึงความปลอดภัยจากการใช้ ”ยา” ที่รวมถึง ยาแผนปัจจุบันทุกชนิด(รวมยากลุ่มซัลฟา) ยาแผนโบราญทุกชนิด อาหารเสริม ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร และสมุนไพร ต่างๆเสมอ เพราะ ยามีทั้งให้คุณและให้โทษ ดังนั้นเมื่อมีการใช้ยาทุกชนิด ควรต้องปฏิบัติตาม ข้อปฏิบัติพื้นฐานในการใช้ยาทุกชนิดเสมอ (อ่านเพิ่มเติมได้ในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง ข้อปฏิบัติพื้นฐานในการใช้ยาทุกชนิด) รวมทั้งควรต้องปรึกษาเภสัชกรประจำร้านขายยาก่อนซื้อยาใช้เองเสมอด้วยเช่นกัน

บรรณานุกรม

  1. Ala’a Abu-Ghefreh. Sulfonamide-Containing Drugs and Sulfonamide Allergic Patients. Drug Info. http://www.diabetes.org.kw/uploads/newsletter/7bae30e62b992747289d006b9886ded4.pdf [2017,Jan7]
  2. The Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy (ASCIA). Sulfonamide antibiotic allergy. http://www.allergy.org.au/images/pcc/ASCIA_PCC_Sulfonamide_antibiotic_allergy_2016.pdf [2017,Jan7]
  3. Steven Kim. Sulfa Allergies vs. Sulfite Allergies. http://www.healthline.com/health/allergies/sulfa-sulfite#Overview1 [2017,Jan7]
  4. Lawrence B Schwatz. Laboratory tests to support the clinical diagnosis of anaphylaxis. Uptodate. 2016
  5. MARC A. RIEDL, ADRIAN M. CASILLAS, and David Geffen. Adverse Drug Reactions: Types and Treatment Options. Am Fam Physician. 2003 Nov 1;68(9):1781-1791.
  6. Marie Hartley. Sulfa drugs and the skin. http://www.dermnetnz.org/topics/sulfa-drugs-and-the-skin/ [2017,Jan7]
  7. Sherri K. Boehringer. Cross-Reactivity of Sulfonamide Drugs. PHARMACIST’S LETTER / PRESCRIBER’S LETTER. 2005;21(211113).
  8. Werner J Pichler. Drug allergy: Classification and clinical features. Uptodate. 2016.
  9. Western Australian Therapeutic Advisory Group. ALLERGIES TO SULFONAMIDE ANTIBIOTICS AND CROSS-REACTIVITIES. http://www.watag.org.au/wamsg/docs/WAMSG_alert_Sulfonamide.pdf [2017,Jan7]
  10. แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การดูแลผู้ป่วยที่เกิดปฏิกิริยา Anaphylaxis ระหว่างการให้การระงับความรู้สึก. โรงพยาบาลศิริราช. พ.ศ. 2559. http://www.si.mahidol.ac.th/th/department/anesthesiology/KM/AS-00-4-008-การดูแลผู้ป่วยที่เกิดปฏิกิริยา Anaphylaxis ระหว่างการให้การระงับความรู้สึก.pdf [2017,Jan7]