กลุ่มอาการเซโรโทนิน (Serotonin syndrome)

  • โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง พวงทอง ไกรพิบูลย์
  • 1 กันยายน 2564
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ:คือโรคอะไร?พบบ่อยไหม?

กลุ่มอาการเซโรโทนิน(Serotonon syndrome) คือ กลุ่มอาการที่มีอาการผิดปกติหลากหลายอาการทั้งทางระบบประสาทส่วนกลาง/สมอง, ทางระบบประสาทอัตโนมัติ, และทางกล้ามเนื้อ, ที่เกิดร่วมกัน โดยมีความรุนแรงของอาการตั้งแต่เล็กน้อยไปจนถึงรุนแรงมากจนเป็นเหตุให้ตายได้ ซึ่งสาเหตุอาจจาก ผลข้างเคียงจากยาบางชนิด, หรือปฏิกิริยาระหว่างยาบางชนิดที่ใช้ร่วมกัน, รวมไปถึงผลข้างเคียงจากการใช้สาร/ยาเสพติด

ปัจจุบันยังไม่มีรายงานแน่ชัดถึงอุบัติการณ์ของกลุ่มอาการเซโรโทนิน (เซโรโทนินซินโดรม) เพราะผู้ป่วยกลุ่มที่มีอาการน้อยอาจดูแลตนเองที่บ้านหรือไม่ได้รับการยืนยันแน่ชัดจากแพทย์ว่าเป็นกลุ่มอาการเซโรคโทนิน อย่างไรก็ตาม มีรายงานเกิดกลุ่มอาการนี้ได้ประมาณ 14% - 16% ของผู้ป่วยที่ได้ยาต้านเศร้ากลุ่มเอสเอสอาร์ไอ(Selective serotonin reuptake inhibitors: SSRIs) ทั้งนี้ กลุ่มอาการเซโรโทนิน พบได้ทุกเพศและทุกวัย

อนึ่ง: บางท่านออกเสียงกลุ่มอาการนี้ว่า ‘กลุ่มอาการซีโรโทนิน’

กลุ่มอาการเซโรโทนินเกิดได้อย่างไร?

กลุ่มอาการเซโรโทนิน

ปัจจุบันยังไม่ทราบกลไกที่ชัดเจนของการเกิดกลุ่มอาการเซโรโทนิน/เซโรโทนินซินโดรมแต่เชื่อว่าเกิดจากการที่ตัวยาที่เป็นสาเหตุ, หรือปฏิกิริยาระหว่างยาที่ใช้ร่วมกัน, หรือขนาดยาที่เป็นสาเหตุ, ก่อให้เกิดการกระตุ้นต่อตัวรับ(Receptor)ต่างๆของสารเซโรโทนินจนเกิดเป็นกลุ่มอาการเซโรโทนิน/เซโรโทนินซินโดรมขึ้น

กลุ่มอาการเซโรโทนินมีสาเหตุจากอะไร?

สาเหตุของกลุ่มอาการเซโรโทนิน/เซโรโทนินซินโดรม ส่วนใหญ่คือ ผลข้างเคียงจากยาที่ก่อให้เกิดมีสารเซโรโทนินสูงในเลือด โดยอาจเกิดจากเป็นผู้ป่วยที่มีภาวะไวเกินต่อขนาดยาปกติ, หรืออยู่ในช่วงการปรับขนาดยาให้สูงขึ้น, หรือกินยาเกินขนาด, หรืออาจเกิดจากปฏิกิริยาระหว่างยาในการใช้ยาหลายตัวร่วมกัน

สาเหตุของกลุ่มอาการเซโรคโทนิน เช่น

ก. ยาบางชนิดที่อาจก่อให้เกิดกลุ่มอาการเซโรโทนิน/เซโรโทนินซินโดรม: เช่น

  • ยากลุ่มเอมเอโอไอ(MAOI)
  • ยากลุ่มเอสเอสอาร์ไอ (SSRI: Selective serotonin reuptake inhibitor
  • ยากันชักบางตัว เช่นยา Valproate
  • ยาแก้ปวดบางตัว เช่นยา Meperidine, Fentanyl, Tramodol, Pentazocine, Pethidine
  • ยาแก้คลื่นไส้อาเจียนบางตัว เช่นยา Odansetron, Metoclopramide
  • ยาลดความอ้วนบางตัว เช่นยา Sibutramine
  • ยาบรรเทาอาการไมเกรนบางตัว เช่นยา Sumatriptan
  • ยาต้านไวรัสบางตัวเช่น Ritonavir
  • ยาแก้ไอบางตัว เช่นยา Dextromethorphan
  • สาร/ยาเสพติด เช่น โคเคน, Amphetamine, สารแอลเอสดี (LSD: Lysergic acid diethylamide)
  • สมุนไพรต่างๆเช่น St. John’s wort, โสมต่างๆ
  • อื่นๆ: เช่นยา Lithium

ข. ปฏิกิริยาระหว่างยาที่มีรายงานบ่อย: เช่น

  • ยา Fluoxetine กับยา Odansetron
  • ยา Tramadol กับยา Mirtazapine

ใครมีปัจจัยเสี่ยงเกิดกลุ่มอาการเซโรโทนิน?

ผู้มีปัจจัยเสี่ยงเกิดกลุ่มอาการเซโรโทนิน/เซโรโทนินซินโดรม คือ

  • ผู้ใช้ยาที่เพิ่มสารเซโรโทนินในเลือดเช่น ยาจิตเวชบางชนิดโดยเฉพาะยาต้านเศร้า ที่กล่าวในหัวข้อ สาเหตุ เช่นยา เอมเอโอไอ (MAOI)
  • ใช้ยาหลายตัวร่วมกันโดยเฉพาะยาที่กล่าวใน ‘หัวข้อ สาเหตุฯ’
  • กินอาหารเสริมและ/หรือยาสมุนไพรบางชนิดโดยเฉพาะในระหว่างใช้ยาดังกล่าวใน ‘หัวข้อ สาเหตุฯ’
  • ผู้ที่กำลังได้รับการปรับเพิ่มขนาดยาดังกล่าวใน ‘หัวข้อ สาเหตุฯ’
  • ใช้สาร/ยาเสพติดที่ทำให้มีการเพิ่มสารเซโรโทนินในเลือด

กลุ่มอาการเซโรโทนินมีอาการอย่างไร?

อาการจากกลุ่มอาการเซโรโทนิน/เซโรโทนินซินโดรม มักเกิดเฉียบพลันภายใน 12 - 24 ชั่วโมง (ประมาณ 60% ของผู้ป่วยเกิดภายใน 6 ชั่วโมง)หลังกินยาที่เป็นสาเหตุหรือหลังการปรับเพิ่มขนาดยา ซึ่งอาการมีได้หลากหลายอาการมากและไม่จำเป็นที่ต้องมีครบทุกอาการ อย่างไรก็ตามอาจแบ่งอาการออกได้เป็น 3 กลุ่มหลัก ได้แก่ อาการทางสมอง (Cognitive effects), อาการผิดปกติทางระบบประสาทอัตโนมัติ (Autonomic effects), และอาการผิดปกติอื่นๆทางกล้ามเนื้อ(Somatic effects หรือ Neuromuscular effects)

ก. อาการทางสมอง (Cognitive effects): เช่น

  • กระสับกระส่าย
  • สับสน
  • นอนไม่หลับ
  • ประสาทหลอน
  • ชัก

ข. อาการทางระบบประสาทอัตโนมัติ: เช่น

  • ท้องเสีย
  • คลื่นไส้-อาเจียน
  • อุณหภูมิร่างกายขึ้นสูง
  • เหงื่อออกมาก
  • หัวใจเต้นเร็ว
  • ความดันโลหิตสูง
  • ใบหน้าแดง
  • ตัวสั่น
  • ตาพร่าจากรูม่านตาขยาย

ค. อาการทางกล้ามเนื้อ: เช่น

  • กล้ามเนื้อกระตุก มักเกิดที่ขาพร้อมกันทั้ง 2 ข้าง
  • กล้ามเนื้อสั่น
  • หนังตากระตุก
  • กล้ามเนื้ออ่อนแรง
  • เดินเซ
  • รีเฟล็กซ์ไวผิดปกติ (Hyperreflexia)

ความรุนแรงของอาการ:

อาจแบ่งความรุนแรงของอาการได้เป็น 3 ระดับ คือ อาการน้อย, อาการรุนแรงปานกลาง, และอาการรุนแรงมาก

ก. อาการน้อย: โดยอาการทั้ง 3 กลุ่มหลักไม่รุนแรงเช่น

  • อาการทางสมอง มีกระสับกระส่ายเล็กน้อย
  • อาการทางระบบประสาทอัตโนมัติที่ไม่รุนแรง เช่น อุณหภูมิร่างกายปกติหรือต่ำกว่า 40 องศาเซลเซียส (Celsius)
  • และอาการทางกล้ามเนื้อ เช่น กล้ามเนื้อกระตุกเล็กน้อยและเป็นๆหายๆ, รีเฟล็กซ์ไม่ผิด ปกติมาก

ข. อาการรุนแรงปานกลาง:

  • อาการทางสมอง เช่น กระวนกระวาย สับสน มากขึ้น
  • อาการทางระบบประสาทอัตโนมัติ เช่น ไข้สูง 40 - 41 องศาเซลเซียส(Celsius) ท้องเสีย เหงื่อออกมากขึ้น หัวใจเต้นเร็วมาก
  • อาการทางกล้ามเนื้อ เช่น หนังตากระตุก, กล้ามเนื้อกระตุกมากขึ้น, อาจเกิดภาวะกล้ามเนื้อลายสลาย (Rhabdomyolysis),
  • อื่นๆ:
    • มีเลือดออกตามอวัยวะต่างๆ(ดีไอซี /DIC: Disseminated intravascular coagulation, ภาวะรวมตัวในหลอดเลือดของเกล็ดเลือดที่ก่อให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำส่งผลให้มีเลือดออกตามอวัยวะต่างๆ)
    • และ /หรือไตวายเฉียบพลัน

ค. อาการรุนแรงมาก:

  • อาการทางสมอง เช่น ประสาทหลอน ชัก และโคม่า
  • อาการทางระบบประสาทอัตโนมัติ เช่น อุณหภูมิร่างกายสูงกว่า 41 องศาเซลเซียส, อาจมีภาวะหัวใจล้มเหลว
  • อาการทางกล้ามเนื้อ เช่น กล้ามเนื้อกระตุกมากและเกร็ง, และรีเฟล็กซ์ผิดปกติมาก

เมื่อไหร่ควรพบแพทย์

เมื่อใช้ยาในกลุ่มดังกล่าวใน ‘หัวข้อ สาเหตุฯ’ หรือใช้ยาอะไรก็ตามโดยเฉพาะเมื่อกินยาหลายตัวหรือกินสมุนไพร และมีอาการดังกล่าวใน ‘หัวข้อ อาการฯ’ หรือสงสัยเกิดกลุ่มอาการเซโรโทนิน ควรรีบพบแพทย์/ไปโรงพยาบาล พร้อมนำ ยา อาหารเสริม สมุนไพร ที่กิน/ที่ใช้อยู่ไปให้แพทย์ดูด้วย

แพทย์วินิจฉัยกลุ่มอาการเซโรโทนินได้อย่างไร?

แพทย์วินิจฉัยกลุ่มอาการเซโรโทนิน/เซโรโทนินซินโดรม ได้จาก

  • ประวัติทางการแพทย์ต่างๆ ที่สำคัญเช่น ประวัติอาการโดยเฉพาะอาการที่เกิดเฉียบพลันใน 12 - 24 ชั่วโมงหลังกินยาหรือหลังปรับเพิ่มขนาดยา, ประวัติการกินยา/ใช้ยาต่างๆ, การกินอาหารเสริม/ ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร, การใช้สมุนไพร, โรคประจำตัว
  • การตรวจร่างกาย
  • อาจมีการตรวจเพื่อการสืบค้นเพิ่มเติมเพื่อแยกอาการนี้จากอาการเกิดจากสาเหตุอื่นๆที่มีอาการคล้ายกลุ่มอาการเซโรโทนินทั้งนี้ขึ้นกับดุลพินิจของแพทย์ เช่น ผลข้างเคียงจากยาบางชนิด (เช่น ยาจิตเวชบางชนิด), พิษจากสารพิษอื่นๆ เช่น จากเห็ดหรือสมุนไพร, หรือโรคติดเชื้อกรณีมีไข้ร่วมด้วย, เช่น
    • ตรวจเลือด ซีบีซี
    • ตรวจเลือดดูค่าการทำงาน ของไต ของตับ
    • ตรวจเลือดดูชนิดสารพิษที่แพทย์สงสัย เช่น สารปรอท
    • ตรวจเลือดดู ฮอร์โมนจากต่อมไทรอยด์ กรณีสงสัยโรคต่อมไทรอยด์
    • การตรวจเชื้อจากเลือดหรือจากสารคัดหลั่งต่างๆกรณีสงสัยการติดเชื้อ
    • รวมไปถึงการเจาะน้ำไขสันหลังกรณีสงสัยการติดเชื้อของสมองหรือของเยื่อหุ้มสมอง

รักษากลุ่มอาการเซโรโทนินอย่างไร?

หลักในการรักษากลุ่มอาการเซโรโทนิน/เซโรโทนินซินโดรม คือ การหยุดยาที่เป็นสาเหตุ, การรักษาตามอาการ, และการเฝ้าระวังการเกิดผลข้างเคียงที่รุนแรง

ก. การหยุดยาที่เป็นสาเหตุ: แพทย์จะหยุดการใช้ยา/สิ่งต่างๆที่สงสัยเป็นสาเหตุ ทั้งนี้อาจมีการล้างท้องถ้าผู้ป่วยเพิ่งกินยา/สิ่งต่างๆที่แพทย์สงสัยที่อาจยังมีการตกค้างของยา/สิ่งนั้นๆเหลือในกระเพาะอาหาร เพื่อลดการดูดซึมยา/สิ่งเหล่านั้นเข้าร่างกายเพิ่มเติม แต่จะไม่มีการทำให้อาเจียนเพราะผู้ป่วยอาจสำลักเศษอาหารจากอาเจียนเข้าปอดที่ก่อให้เกิดทางเดินหายใจอุดกั้น/อุดตัน และ/หรือการติดเชื้อในปอด/ปอดอักเสบ/ปอดบวม

อนึ่ง กรณีมียาที่ต้านพิษยา/สารที่เป็นสาเหตุ แพทย์ก็จะพิจารณาใช้ยาเหล่านั้นควบคู่ไปด้วย

ข. การรักษาตามอาการ: ให้การรักษาตามอาการที่เกิดขึ้นเช่น ยาลดความดัน, ยาลดอัตราการเต้นของหัวใจ, ยาลดอาการกระสับกระส่าย, การให้น้ำและเกลือแร่ทางหลอดเลือดดำเพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำจากอุณหภูมิร่างกายที่สูงขึ้นมาก, ให้ยาลดการทำงานของกล้ามเนื้อเพื่อลดอุณหภูมิของร่างกาย(อุณหภูมิร่างกายที่สูงขึ้นในกลุ่มอาการเซโรโทนินเกิดจากการทำงานกระตุก/เกร็งของกล้ามเนื้อ)ซึ่งอาจส่งผลถึงกล้ามเนื้อหายใจด้วย ดังนั้นกรณีเช่นนี้จึงต้องเจาะคอใส่ท่อช่วยหายใจร่วมกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ

ค. การเฝ้าระวังผลข้างเคียงที่รุนแรง: คือ ภาวะไตวายเฉียบพลัน, ภาวะ DIC, และภาวะกล้ามเนื้อลายสลาย ด้วยการตรวจผู้ป่วยเป็นระยะๆ เช่น ตรวจวัดสัญญาณชีพ และการตรวจเลือดดู ภาวะสมดุลของเกลือแร่, ค่าการทำงานของไต, ค่าเกล็ดเลือด, และ ค่าเอนไซม์ที่เกิดจากการสลายตัวของกล้ามเนื้อลาย เพื่อให้การรักษาตั้งแต่เริ่มมีอาการ/มีค่าผิดปกติ

กลุ่มอาการเซโรโทนินก่อผลข้างเคียงอย่างไร?

โดยทั่วไป กลุ่มอาการเซโรโทนิน/เซโรโทนินซินโดรม ไม่ก่อให้เกิดผลข้างเคียงเรื้อรัง เมื่อรักษาหายแล้วร่างกายจะกลับเป็นปกติดังเดิม ยกเว้นในผู้มีอาการรุนแรงและไปโรงพยาบาลล่าช้าที่อาการจากการมีความร้อนในร่างกายสูงมากและส่งผลให้เกิด ภาวะกล้ามเนื้อลายสลาย, ดีไอซี (DIC), ไตวายเฉียบพลัน ที่อาจนำมาซึ่งอาการโคม่าและตายได้

กลุ่มอาการเซโรโทนินมีการพยากรณ์โรคอย่างไร?

การพยากรณ์โรคของกลุ่มอาการเซโรโทนิน/เซโรโทนินซินโดรม ขึ้นกับความรุนแรงของระดับอาการ

  • ถ้าอาการน้อย: โรคหายได้โดยไม่มีผลข้างเคียงเกิดขึ้นหรือมีผลเสียหายต่ออวัยวะใดๆหลงเหลืออยู่ และอาการมักดีขึ้นใน 24 - 72 ชั่วโมง ซึ่งในผู้ป่วยกลุ่มนี้แพทย์อาจแนะนำให้ดู แลตนเองที่บ้านได้
  • ถ้าอาการรุนแรงปานกลางถึงรุนแรงมาก: ซึ่งจะขึ้นกับอุณหภูมิของร่างกายโดยเฉพาะเมื่อสูงกว่า 40 - 41 องศาเซลเซียส แพทย์มักให้การรักษาในโรงพยาบาล และอาจต้องดูแลรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤติเมื่อใช้เครื่องช่วยหายใจ ซึ่งมีรายงานการเสียชีวิตในผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ประมาณ 2 - 12% โดยมักเสียชีวิตภายใน 24 - 72 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ โดยสาเหตุการเสียชีวิตคือ ผลข้างเคียงจากร่างกายมีอุณหภูมิสูงมากจนอาจก่อให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน, ภาวะ DIC, กล้ามเนื้อลายสลาย และ/หรือ ภาวะหัวใจล้มเหลวจากที่หัวใจมีการเต้นเร็วมากจนอาจเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะ

ดูแลตนเองอย่างไร?

การดูแลตนเองเมื่อมีกลุ่มอาการเซโรโทนิน/เซโรโทนินซินโดรม และแพทย์ให้ดูแลตนเองที่บ้าน คือ

  • ปฏิบัติตามแพทย์พยาบาลแนะนำ
  • กินยา/ใช้ยาแต่เฉพาะที่แพทย์สั่ง
  • กินยาที่แพทย์สั่งให้ครบถ้วน ถูกต้อง ไม่ขาดยา ไม่ปรับขนาดยา หรือหยุดยาเอง
  • ไม่ซื้อยาอื่นกินเอง
  • หยุดอาหารเสริม ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร และสมุนไพร
  • ดื่มน้ำสะอาดให้พอเพียงอย่างน้อยวันละ 8 - 10 แก้วเพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำ
  • พักผ่อนให้เพียงพอ หยุดบุหรี่ และเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
  • พบแพทย์/ไปโรงพยาบาลตามนัดเสมอ

ควรพบแพทย์ก่อนนัดเมื่อไหร่?

ควรพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลก่อนนัดเมื่อ

  • อาการต่างๆเลวลงเช่น สับสนมากขึ้น ปวดหัวมาก ชักบ่อยขึ้น
  • กลับมามีอาการที่เคยรักษาหายแล้วเช่น ปวดหัวมาก ท้องเสียมาก เหงื่อออกมาก
  • มีอาการที่ไม่เคยมีมาก่อนเช่น มีไข้ ตัวสั่น ชัก
  • กังวลในอาการ

ป้องกันกลุ่มอาการเซโรโทนินอย่างไร?

การป้องกันกลุ่มอาการเซโรโทนิน/เซโรโทนินซินโดรม ได้แก่

  • ระมัดระวังเมื่อเป็นโรคที่ต้องใช้ยาที่อาจมีผลให้สารเซโรโทนินในเลือดสูงขึ้น โดยถ้าเกิดอาการดังกล่าวใน ‘หัวข้อ อาการฯ’ หรือสงสัยเกิดกลุ่มอาการนี้ ต้องรีบพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลก่อนนัดพร้อมนำยาไปด้วย
  • ใช้ยารักษาโรคต่างๆที่ไม่ใช่ยาสามัญประจำบ้านเฉพาะที่แพทย์สั่ง และ/หรือปรึกษาแพทย์เภสัชกรก่อใช้ยาเสมอ โดยเฉพาะเมื่อมีโรคประจำตัวที่ต้องกินยาเป็นประจำและต้องใช้ยาหลายชนิด โดยต้องแจ้งแพทย์/เภสัชกรทุกครั้งที่มีการสั่งยาถึงโรคประจำตัวและชนิดยาที่กินอยู่
  • รู้จักชื่อยาและผลข้างเคียงของยาก่อนใช้ยาเสมอ
  • อ่านฉลากยา/เอกสารกำกับยาให้เข้าใจทุกครั้ง
  • กินยาตามขนาดยาที่แพทย์สั่งเท่านั้น ไม่ปรับเพิ่มขนาดยาเอง
  • ไม่ใช้อาหารเสริมหรือสมุนไพรที่ไม่มีการรับรองจาก อย. (สํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา) กระทรวงสาธารณสุข
  • เมื่อสงสัยเรื่องผลข้างเคียงของยา ควรต้องปรึกษาแพทย์หรือเภสัชกรเสมอ

บรรณานุกรม

  1. Ables,A.,and Nagubilli.R.(2010).Am Fam Physician.81,1139-1142
  2. Boyer,E., and Shannon, M. (2005). N Engl J Med. 352, 1112-1120
  3. Frank,C. (2008). Canadian Family Physician.54,988-992
  4. Hall, M.,and Buckley,N. (2003). Australian Prescriber. 26, 62-63
  5. https://en.wikipedia.org/wiki/Serotonin_syndrome [2021,Sept4]
  6. https://medlineplus.gov/ency/article/007272.htm [2021,Sept4]
  7. https://www.healthnavigator.org.nz/health-a-z/s/serotonin-syndrome/ [2021,Sept4]