แพ้นมวัว (Cow milk allergy)

  • โดย ศาสตราจารย์ แพทย์หญิง อรุณี เจตศรีสุภาพ
  • 4 มีนาคม 2560
  • Tweet

สารบัญ

บทความที่เกี่ยวข้อง

ทั่วไป

ผู้ป่วยรายหนึ่งเป็นเด็กหญิงอายุ 3 เดือน มีประวัติกินนมวัวตั้งแต่อายุ 1 เดือน หลังจากกินนมแล้วมีอาการอาเจียน และมีผื่นขึ้นตามตัว น้ำหนักไม่ขึ้น แม่ของเธอพาไปโรงพยาบาล แพทย์ผู้รักษาเปลี่ยนเป็นนมถั่วเหลือง แต่เด็กก็มีอาการอีก จนในที่สุดต้องเปลี่ยนเป็นนมชนิดพิเศษสำหรับเด็กแพ้นม อาการจึงดีขึ้น แต่พอแม่ป้อนอาหารเสริมสำเร็จรูป เด็กกลับมีอาเจียนและผื่นขึ้นมาอีก

ลูกหลานของท่านมีอาการดังกล่าวหรือไม่ นี่คือตัวอย่างผู้ป่วย/เด็กที่แพ้นมวัว (Cow milk allergy) ซึ่งจะมีให้เห็นได้ เนื่องจากการแพ้นมวัว เป็นการแพ้ที่พบบ่อยในเด็กเล็ก พบได้ประมาณ 2-3% ของเด็กเล็ก

 

การแพ้นมวัวมีกลไกเกิดได้อย่างไร?

แพ้นมวัว

การแพ้นมวัวเกิดจากกลไกการแพ้เหมือนกับการแพ้ อาหาร ยา หรือสารอื่นๆ คือระบบภูมิคุ้มกันต้านทานของร่างกาย เห็นโปรตีนในนมวัวเป็นสิ่งแปลกปลอม และพยายามกำจัดออก ทำให้เกิดอาการต่างๆจนเด็กไม่สบาย โดยเฉพาะอาการทางระบบทางเดินอาหาร นอกจากนี้ก็มีอาการของระบบอื่นๆด้วย เช่น ผิวหนัง และทางเดินหายใจ

เมื่อได้รับนม (หรืออาหารที่แพ้) สารที่ทำให้แพ้ในนมนี้จะผ่านผนังลำไส้ไปจับกับเซลล์ที่มีภูมิต้านทานต่อสารนั้นๆ คือ Immunoglobulin (Ig) E specific antibodies ซึ่งแอนติบอดีนี้จะอยู่ที่ผนังของเซลล์เหล่านั้น เมื่อมีการทำปฏิกิริยาระหว่างสารที่แพ้กับแอนติบอดี จะทำให้เซลล์ปล่อยสารที่ทำให้หลอดเลือดขยายตัว กล้ามเนื้อเรียบ (Smooth muscle กล้ามเนื้อของอวัยวะภายในร่างกาย) หดตัว และมีเมือก (Mucous) ผลิตออกมาจากเซลล์เยื่อบุภายในอวัยวะ เช่น หลอดลม ทำให้เกิด “อาการแพ้แบบเกิดรวดเร็ว (Immediate-hypersensitivity หรือ Rapid onset)” ซึ่งผู้ป่วยจะมีอาการเกิดขึ้นรวดเร็ว อาจทันทีหลังจากกินนมวัว (อ่านเพิ่มเติมในหัวข้อ อาการ)

อีกกลไกหนึ่ง คือ สารที่แพ้ จะไปทำให้เซลล์บางชนิด ผลิตสารที่เรียกว่า ซัยโตไคน์ (Cytokines) ไปกระตุ้นเซลล์เม็ดเลือดบางชนิด ทำให้เกิดการอักเสบเป็นเวลานาน (Prolonged inflammation) ของเซลล์ในอวัยวะต่างๆ เช่น ผิวหนัง และทางเดินหายใจ เรียกว่า “เป็นอาการแพ้แบบเกิดช้า (Delayed หรือ Slower onset)” โดยอาจเกิดภายหลังการกินนม 7-10 วัน (อ่านเพิ่มเติมในหัวข้อ อาการ)

อนึ่ง หากการแพ้นมวัวเป็นกลไกร่วมกันทั้งสองกลไกดังกล่าว จะทำให้เกิดอาการหอบหืด/ โรคหืด ผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ (โรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง) และท้องเสียจากภูมิแพ้เรื้องรัง

 

ทำไมบางคนแพ้บางคนไม่แพ้?

การแพ้นมวัว อาจมีเรื่องของพันธุกรรมมาเกี่ยวข้องด้วย บางคนจึงแพ้โดยเฉพาะในครอบครัวที่มีประวัติการแพ้ต่างๆในพ่อแม่ ลูกจะมีโอกาสแพ้นมวัวมากกว่าผู้ไม่มีประวัติแพ้

 

การแพ้นมวัวเหมือนภาวะขาดเอนไซม์แลคเตสไหม?

การแพ้นมวัว ไม่เหมือนกับภาวะขาด หรือพร่องเอนไซม์ (Enzyme) หรือน้ำย่อยแลคเตส (Lactase deficiency)

ภาวะขาดหรือพร่องเอนไซม์แลคเตส เกิดจากการที่ผู้ป่วยไม่สามารถย่อยน้ำตาลแลคโตส (Lactose) ที่มีในนมได้ ซึ่งภาวะนี้พบน้อยในเด็กเล็ก แต่จะพบได้บ่อยในเด็กโตและในผู้ใหญ่ ซึ่งอาการที่เกิด คือ ท้องเสียหลังกินนม

 

การแพ้นมวัวมีอาการอย่างไร?

อาการแพ้นมวัวมักเกิดในเดือนแรกๆของชีวิต หลังจากที่เด็กได้รับนมวัวจะมีอาการแพ้เกิดขึ้น ซึ่งมีระยะเวลาเกิดอาการเป็น 2 แบบ คือ

1. อาการเกิดแบบรวดเร็ว (Rapid onset) หลังได้รับนมวัว

2. อาการเกิดแบบช้า (Delayed หรือ Slower onset) คือ เกิดอาการแพ้ค่อยเป็นค่อยไป อาจเกิด 7 ถึง 10 วัน หลังจากได้รับนมวัว

อาการที่พบส่วนใหญ่จะเป็นแบบที่เกิดอาการช้า อาการที่พบ จะมีอาการถ่ายเหลว (อาจมีเลือดปนมากับอุจจาระด้วย) มีอาเจียน ไม่อยากรับอาหาร หงุดหงิด ปวดท้อง มีผื่นผิวหนังเหมือนผื่นแพ้ ซึ่งอาการดังกล่าวอาจแยกยากจากอาการอื่นๆ ที่คล้ายกันได้แก่ ท้องเสียจากการติดเชื้อ ท้องเสียจากการขาดหรือพร่องน้ำย่อยแลคเตส อาการปวดท้องโคลิก อาการผื่นจากภูมิแพ้ (โรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง)

อาการที่เกิดแบบรวดเร็ว จะเกิดทันทีหลังได้รับนมวัว คือ เด็กจะมีอาการกระสับกระส่าย อาเจียน หายใจหอบ มีเสียงวี้ด มีอาการบวม มีลมพิษตามตัว คันตามตัว และมีถ่ายเป็นเลือด

ในกลุ่มอาการแพ้แบบรวดเร็วที่มีอาการหนักมาก ที่เรียก Anaphylaxis เด็กอาจมีปัญหาหายใจไม่ได้ ความดันโลหิตต่ำ แต่อาการ Anaphylaxis มักเกิดการแพ้จากอาหารอื่นๆ เช่น ถั่ว ลูกนัท (Nuts) มากกว่าจากแพ้นมวัว

ในเด็กที่กินนมแม่ อาจมีอาการแพ้นมวัวได้ หากแม่ดื่มนมวัว หรือรับประทานอาหารที่มีนมวัวผสม เช่น เค้ก ช็อกโกแลต ไอศกรีม เนย และอื่นๆ ซึ่งนมวัวที่แม่รับประทานเข้าไป สามารถผ่านมาออกทางน้ำนมแม่ ทำให้ลูกเกิดอาการแพ้นมวัวได้

อาการแพ้นมวัวจะค่อยๆดีขึ้นเมื่อเด็กโตขึ้น อายุมากกว่า 3-5 ปี แต่บางคนอาจมีอาการแพ้นมวัวไปจนโตเป็นผู้ใหญ่

 

สรุป: อาการที่เกิดในอาการแพ้แบบเกิดรวดเร็ว ได้แก่

อาการที่ผิวหนัง: ทำให้เกิดลมพิษ อาการบวมที่ผิวหนัง และอาการบวมในชั้นผิวหนังส่วนที่ลึกลงไป (Angioedema) หรือทำให้เกิดอาการแดงที่ผิวหนัง

อาการในระบบทางเดินอาหาร: คันบริเวณปาก บวมปาก หรือบวมทั้งตัว คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องเสีย

อาการในระบบทางเดินหายใจ: คัดจมูก น้ำมูกไหล คันจมูก จาม หลอดลมบวมปาก/คอ หรือบวมทั้งตัว หายใจลำบาก มีเสียงหายใจแบบโรคหืด (มีเสียงวี้ด)

อาการทางระบบไหลเวียนโลหิต: หัวใจเต้นผิดปกติ ความดันโลหิตต่ำ หมดสติ

สรุป: อาการที่เกิดในอาการแพ้แบบเกิดช้า จะเป็นอาการอักเสบเรื้อรังได้แก่

อาการที่ผิวหนัง: มีอาการคัน มีผื่นแดง

อาการทางระบบทางเดินอาหาร: ปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน ผอมแห้ง

อาการทางระบบทางเดินหายใจ: มีไอเป็นเลือด มีธาตุเหล็กสะสมในปอด (Food induced pulmonary hemosiderosis)

 

แพทย์วินิจฉัยว่าแพ้นมวัวได้อย่างไร?

เมื่อลูกมีอาการที่สงสัยว่าแพ้นมวัว ควรไปพบแพทย์ แพทย์จะซักประวัติที่เกี่ยวกับอาการที่เกิดขึ้น ประวัติภูมิแพ้ต่างๆ และทำการตรวจร่างกาย

หากมีประวัติได้รับนมวัว หรืออาหารที่มีนมวัวเป็นส่วนประกอบแล้วมีอาการเดิมๆเกิดขึ้น แต่พอหยุดนมวัว และ/หรืออาหารเหล่านั้นแล้วอาการหายไป พอได้รับใหม่ ก็มีอาการขึ้นมาอีก ก็ให้สงสัยว่าแพ้นมวัว

แต่หากมีข้อสงสัย เนื่องจากเด็กบางคนอาจได้อาหารอย่างอื่นร่วมด้วย ถ้าไม่แน่ใจ แพทย์อาจทดสอบว่าแพ้สารใด อาจมีการทดสอบที่ผิวหนัง (Skin test) คือเอาโปรตีนจากนมวัวซึ่งมีปริมาณน้อยๆฉีดเข้าไปใต้ผิวหนัง แล้วดูปฏิกิริยาที่เกิดขึ้น ซึ่งแพทย์อาจทดสอบการแพ้สารอื่นๆที่สงสัยร่วมด้วย หากมีอาการแพ้สารใด ผิวหนังบริเวณที่ฉีดสารนั้นๆจะนูนแดง (การทดสอบเป็นบวก) แต่การทดสอบก็มีข้อจำกัด เนื่องจากจะได้ผลเฉพาะในกลุ่มแพ้ที่เกี่ยวข้องกับ IgE (Immunoglobulin E sensitization)

บางคนการแพ้เกิดขึ้นทั้งที่ผลทดสอบผิวหนังเป็นลบ เนื่องจากการทดสอบที่ผิวหนังเป็นการทดสอบการแพ้ที่เกี่ยวข้องกับ IgE (แพ้ แบบเกิดรวดเร็ว) แต่การแพ้นมวัวมีทั้งที่เกี่ยวข้อง และไม่เกี่ยวข้องกับ IgE (แพ้ แบบเกิดช้า) มีผู้ป่วยจำนวนมากที่การทดสอบผิวหนังให้ผลบวก แต่เมื่อกินอาหารนั้นๆแล้ว ไม่แพ้ จึงจำเป็นต้องทำการทดสอบเพิ่ม เช่น การเจาะเลือดตรวจระดับของ IgE ในเลือด ที่จำเพาะต่ออาหารนั้นๆ หรือต่อนม

ในการทดสอบ แพทย์จะต้องแน่ใจว่าการทดสอบนั้นปลอดภัย และอยู่ในสถานที่ที่ปลอดภัย คือมียาและอุปกรณ์ช่วยชีวิตพร้อม ซึ่งจะอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ดังนั้นการทดสอบโดยการลองกินของที่แพ้นั้น ห้ามทดลองเองที่บ้าน เพราะบางคนอาจเกิดอาการแพ้รุนแรง หลอดลมบวม หายใจไม่ออก ความดันโลหิตต่ำ และเสียชีวิตได้ เพราะช่วยเหลือไม่ทัน

 

รักษาการแพ้นมวัวอย่างไร?

แนวทางการรักษาเมื่อเด็กแพ้นมวัว คือ

1. รักษาอาการที่เกิดเฉียบพลัน เช่นเดียวกับรักษาภาวะแพ้เฉียบพลันอื่นๆ ต้องได้รับยาเอปิเนฟรีน (Epinephrine) ฉีด ต้องดูแลเรื่องของระบบหายใจ และหัวใจ และต้องดูแลอาการผู้ป่วยต่อเนื่องในช่วงระยะเวลาหนึ่ง จนแน่ใจว่าไม่มีอาการเกิดขึ้นอีก

2. หลีกเลี่ยงนมวัว และอาหารที่มีนมวัวเป็นส่วนประกอบ ดังนั้น พ่อแม่ควรอ่านรายละเอียดของส่วนประกอบของอาหารสำเร็จรูปของลูกทุกชนิด และควรระลึกว่า บางครั้งอาจไม่ได้เขียนไว้ว่าเป็นนมวัวตรงๆ แต่เป็นผลิตภัณฑ์จากนมวัว เช่น เนย เนยแข็ง เป็นต้น หรือบางครั้งเนื้อวัวเองก็ทำให้แพ้ได้ เนื่องจากมีโปรตีนชนิดเดียวกับที่มีอยู่ในน้ำนมวัว

3. ให้อาหารอื่นทดแทนนมวัวเพราะเด็กต้องการโปรตีน และแคลเซียมเพื่อการเจริญเติบโต ในเด็กเล็ก เด็กที่แพ้นมวัวมักไม่แพ้นมแม่ ดังนั้นการให้นมแม่จะดีที่สุด แต่แม่ต้องระลึกไว้ว่า ส่วนประกอบในอาหารที่แม่รับประทาน อาจมีนมวัวที่ทำให้ลูกแพ้ได้

4. ถ้าเด็กไม่สามารถกินนมแม่ได้ อาจจะต้องใช้นมพิเศษ คือนมที่ย่อยโมเลกุลของโปรตีนที่แพ้ ให้มีขนาดเล็กมาก ซึ่งทำให้ไม่กระตุ้นให้เกิดการแพ้ หรือนมที่มีการปรับเปลี่ยนกรดอะมิโน (Amino acid) ซึ่งแน่นอน นมที่ดัดแปลงดังกล่าวจะมีราคาค่อนข้างแพง (โปรดปรึกษาแพทย์เรื่องนมชนิดนี้)

5. ในเด็กที่แพ้นมวัว และมีอาการแบบรวดเร็ว (แบบสัมพันธ์กับ IgE) ควรต้องมีการพกยาฉีดเอปิเนฟรีนติดตัวไว้ หากมีอาการแพ้อาหารที่ประกอบด้วยนมวัว ซึ่งเด็กอาจมีอาการเมื่อสัมผัสส่วนประกอบของอาหารโดยไม่ตั้งใจ ต้องมีการฝึกฝนให้ฉีดยานี้ได้

 

จะไปพบแพทย์เมื่อใด?

ควรนำเด็กพบแพทย์เมื่อ

1. ให้นมวัวแล้วเกิดอาการผิดปกติดังกล่าวตามมา เพื่อวินิจฉัยให้ถูกต้อง และเพื่อวางแผนการป้องกันและรักษา

2. ป้องกันโดยไม่ได้รับนมวัวแล้ว ยังเกิดอาการเดิมอีก

3. ให้การรักษาแล้ว เด็กน้ำหนักไม่ขึ้น หรือมีอาการผิดปกติอื่นๆเพิ่มจากเดิม

4. พบแพทย์ตามนัด เพื่อวางแผนวินิจฉัยว่า อาการแพ้นมวัวดีขึ้นหรือยัง และจะเริ่มให้นมวัวได้หรือยัง

 

เด็กที่แพ้นมวัว กินนมแพะดีไหม?

เด็กที่แพ้นมวัว มักแพ้นมของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมอื่นๆด้วย คือ จะแพ้นมแพะ นมแกะ รวมทั้งไม่สามารถใช้นมอื่นๆ เช่น นมจากกวาง หรือจากควายได้ เนื่องจากนมของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมดังกล่าวจะมีโปรตีน หรือมีกรดอะมิโนเหมือนๆกัน ทำให้เกิดอาการแพ้ได้เหมือนๆกัน เพราะเซลล์ที่ทำหน้าที่ตรวจสอบว่าสารนั้นเป็นสารแปลกปลอมจะเห็นโปรตีนจากนมของสัตว์ต่างๆเหมือนๆกัน

อย่างไรก็ตาม ส่วนใหญ่เด็กมักจะแพ้นมจากสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมต่างๆมากกว่าแพ้นมแม่

 

 

เด็กที่แพ้นมวัวกินนมถั่วเหลืองได้ไหม?

มีการศึกษาว่า เด็กที่แพ้นมวัว เมื่อทำการทดสอบการแพ้ 17%มีการแพ้ถั่วเหลืองด้วย แต่เมื่อให้เด็กเหล่านี้ทุกคนกินนมถั่วเหลือง ปรากฏว่าเด็กเหล่านี้กินนมถั่วเหลืองได้โดยไม่แพ้ และมีอีกการศึกษาหนึ่งพบว่า 10% ของเด็กที่แพ้นมวัวมีการแพ้นมถั่วเหลืองแต่เป็นการแพ้ที่ไม่เกี่ยวกับ IgE ดังนั้นอาการแพ้จะไม่เกิดแบบรวดเร็ว

จึงยังเป็นข้อแนะนำว่า ถ้าแพ้นมวัว และไม่สามารถให้เด็กกินนมแม่ได้ อาจ เปลี่ยนไปกินนมถั่วเหลืองแทน แต่ต้องคอยสังเกตอาการเช่นกัน เพราะบางคนอาจแพ้ บางคนไม่แพ้

 

ในครอบครัวที่มีปัญหาทางเศรษฐกิจไม่สามารถซื้อนมพิเศษให้ลูกที่แพ้นมวัวกินได้และให้นมแม่ไม่ได้ ควรดูแลเด็กอย่างไร?

เด็กที่แพ้นมวัวส่วนใหญ่กินนมถั่วเหลืองได้อย่างปลอดภัย เมื่อเด็กอายุ 4-6 เดือนควรเริ่มอาหารเสริมตามวัย (ในเด็กที่กินนมแม่แนะนำให้กินนมแม่อย่างเดียวถึง 6 เดือน) อาหารเสริมควรทำเอง โดยต้มข้าวต้มแล้วครูดให้ละเอียด (ใช้กระชอนอันเล็กสำหรับครูดข้าวเด็ก) อาจผสมเนื้อปลา ตับ และผัก การทำอาหารให้ลูกควรเพิ่มอาหารเข้าไปทีละอย่างๆ จะได้ทราบว่าแพ้อะไรหากเกิดการแพ้ขึ้น ไม่ควรซื้ออาหารเสริมสำเร็จให้ลูก เพราะอาจแพ้โปรตีนจากส่วนประกอบของอาหาร ซึ่งอาจมีส่วนประกอบจากนมวัวโดยตรงหรือโดยอ้อม หรืออาจแพ้ส่วนประกอบของอาหารที่ไม่ได้เขียนบอกไว้

เด็กที่แพ้นมวัวอาจแพ้ไข่ด้วย ดังนั้นอาจต้องเริ่มให้ไข่ช้าหน่อย เริ่มต้นใส่ไข่แดง อย่าเพิ่งใส่ไข่ขาว (มีโปรตีนมากกว่าไข่แดง) เด็กอาจแพ้โปรตีนในไข่ขาว ควรดึงเยื่อที่หุ้มไข่แดงออกด้วย ผู้เขียนมีประสบการณ์ลูกแพ้ไข่ขาว ให้ไข่แดงก็ยังมีปากบวม จึงใช้มือช้อนไข่แดงออกมาแล้วให้น้ำไหลผ่านล้างไข่ขาวที่ติดอยู่ออกไป แล้วดึงเยื่อหุ้มไข่แดงออก โดยจับเยื่อหุ้มไข่แดงยกขึ้น แล้วเจาะให้เยื่อหุ้มขาด ไข่แดงจะไหลลงมา ใส่ลงไปตุ๋นกับข้าวให้ลูก อาการแพ้ของลูกจึงหายไป

 

เด็กที่แพ้นมวัวมีโอกาสแพ้อะไรได้อีกบ้าง?

เด็กที่แพ้นมวัวมีโอกาสแพ้อาหารอื่นๆได้อีก และแต่ละคนก็แพ้ไม่เหมือนกัน อาหารที่เด็กชอบแพ้ ได้แก่ ไข่ ถั่วเหลือง ถั่งลิสง แป้งสาลี ลูกนัท (Nuts) ต่างๆ เช่น อัลมอนด์ ( Almond) พิสตาชิโอ (Pistachio) วอลนัท (Walnut) และอาหารอื่นๆนอกจากนี้ก็ได้ ผู้ดูแลเด็กจึงควรสังเกตอาการเด็กในการกินอาหารทุกชนิด

เมื่อเด็กเติบโตเป็นผู้ใหญ่ ก็มีโอกาสแพ้พวกอาหารทะเล ผลไม้ เช่น แอปเปิล แพร์ กีวี พวกพืชผักที่อาจแพ้ ได้แก่ แครอด ขึ้นฉ่าย (Celery) เป็นต้น จึงต้องสังเกตการกินอาหารต่างๆด้วยเช่นกัน

 

เด็กที่แพ้นมวัวมีโอกาสเป็นโรคใดบ้าง? ต่างจากเด็กทั่วไปไหม?

การแพ้ส่วนหนึ่งเป็นผลจากพันธุกรรม และโอกาสของเด็กที่จะเป็นโรคภูมิแพ้จะมากขึ้นเมื่อมีญาติสายตรงเป็นโรคภูมิแพ้กันหลายคน เช่น หากพ่อแม่ทั้งคู่เป็นโรคภูมิแพ้ อาจไม่ต้องเป็นอย่างเดียวกันก็ได้ เช่น คนหนึ่งเป็นโรคหืด คนหนึ่งเป็นผื่นแพ้ ลูกจะมีโอกาสแพ้มากกว่ามีพ่อหรือแม่ แพ้เพียงคนเดียว

เด็กที่แพ้นมวัวตั้งแต่ในอายุขวบปีแรก มักเป็นผลพวงมาจากครอบครัวที่เป็นโรคภูมิแพ้ โอกาสจะแพ้ อาหาร ยา สิ่ง/สารต่างๆจึงสูงกว่าคนทั่วไป เมื่อโตขึ้น เด็กกลุ่มที่แพ้นมวัว อาจเป็นผื่นแพ้ หรือเป็นโรคหืด หรือแพ้อากาศก็ได้

 

บรรณานุกรม

  1. http://www.uptodate.com/contents/milk-allergy-management [2017,March4]
  2. http://kidshealth.org/en/parents/milkallergy.html [2017,March4]
  3. Sampson HA, Leung DYM. Chapter 145. Adverse reactions to food. Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. 2011. [2017,March4]
  4. Sicherer SH. Food allergy. Lancet.2002.360:701-10. [2017,March4]
Updated 2017,March4