เนื้องอกจิสต์ มะเร็งจิสต์ (GIST:Gastrointestinal stromal tumor)

  • โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง พวงทอง ไกรพิบูลย์
  • 10 ธันวาคม 2561
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

เนื้องอกจิสต์ หรือมะเร็งจิสต์ (GIST ชื่อเต็มคือ Gastrointestinal stromal tumor) คือ เนื้องอก/มะเร็งที่เกิดกับเซลล์ชนิดที่เรียกว่า Mesenchymal cell(เซลล์ต้นกำเนิดเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน/ เนื้อเยื่ออ่อน)ที่อยู่ใน

  • เนื้อเยื่อของผนังอวัยวะในระบบทางเดินอาหารโดยพบเป็นประมาณ 90-95%ของผู้ป่วยจิสต์ทั้งหมด
  • และที่เหลือส่วนน้อยมากพบเกิดกับเนื้อเยื่ออื่นในช่องท้องหรือในช่องท้องน้อย/อุ้งเชิงกราน เช่น เยื่อบุช่องท้อง เป็นต้น

อนึ่ง ตำแหน่งที่พบเนื้องอก/มะเร็งจิสต์บ่อย ได้แก่

  • กระเพาะอาหารบ่อยที่สุด คือ ประมาณ 50%
  • ลำไส้เล็กประมาณ 30-35%
  • ลำไส้ใหญ่ประมาณ 7-10%
  • ลำไส้ใหญ่ส่วนที่เรียกว่าลำไส้ตรง ประมาณ 5%
  • หลอดอาหารประมาณ 1% และ
  • เนื้อเยื่ออื่นๆในช่องท้องและช่องท้องน้อยรวมกันประมาณ 5 %

ทั้งนี้ เนื้องอกจิสต์ส่วนใหญ่เกือบทั้งหมดเป็นเนื้องอกที่ไม่ใช่มะเร็ง กล่าวคือ ไม่รุกราน/ลุกลามเข้าต่อมน้ำเหลือง และ/หรือเนื้อเยื่อ/อวัยวะข้างเคียง และไม่แพร่กระจายตามกระแสโลหิตไปทำลายอวัยวะอื่นๆ และ/หรือเข้าระบบน้ำเหลืองไปทำลายต่อมน้ำเหลืองทั่วตัว

แต่ ’ส่วนน้อย’อาจมีธรรมชาติเป็น ’มะเร็ง’ ได้ ซึ่งจะลุกลามเข้าเนื้อเยื่อ/อวัยวะข้างเคียง และอาจลุกลามเข้าต่อมน้ำเหลือง (พบได้น้อย) และ/หรือแพร่กระจายเข้ากระแสโลหิต (พบได้น้อย) ซึ่งเมื่อแพร่กระจาย มักแพร่ไปยัง ตับ และเยื่อบุช่องท้อง พบไปปอด และต่อมน้ำเหลือง ได้บ้าง

เนื้องอกจิสต์พบได้น้อย ประมาณปีละ 6.5-14.5 รายต่อประชากร 1 ล้านคน พบในทุกอายุตั้งแต่เด็กจนถึงผู้สูงอายุ แต่ส่วนใหญ่พบในผู้ใหญ่อายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป พบในคนอายุต่ำกว่า 21 ปีได้เพียงประมาณ 3% ผู้ชายและผู้หญิงมีโอกาสเกิดโรค ใกล้เคียงกัน

เนื้องอกจิสต์เกิดได้อย่างไร?

เนื้องอกจิสต์

ปัจจุบันพบว่า

  • ประมาณ 75-80% ของผู้ป่วยเนื้องอก/มะเร็งจิสต์ แพทย์จะตรวจพบมีความผิดปกติของ จีน/ยีน (Gene) ที่เรียกว่า ‘KIT mutation’
  • และอีกประมาณ 10% มีจีนผิดปกติที่เรียกว่า ‘PDGFRA (Platelet-derived growth factor receptor alpha) mutation’
  • ส่วนผู้ป่วยที่เหลือ มีความผิดปกติของจีนตัวอื่นๆ

อนึ่ง:

  • อย่างไรก็ตาม *ยังไม่ทราบว่า อะไรเป็นสาเหตุ/ปัจจัยให้เกิดความผิดปกติของจีนเหล่านี้
  • ผู้ป่วยบางรายของเนื้องอก/มะเร็งจิสต์ มีประวัติคนในครอบครัวป่วยเป็นโรคนี้

    • เนื้องอกจิสต์มีอาการอย่างไร?

    ไม่มีอาการเฉพาะของเนื้องอก/มะเร็งจิสต์ โดยอาการที่พบเป็นอาการคล้ายกับโรคในระบบทางเดินอาหารทั่วไป

    • อาการที่พบได้บ่อยที่สุด คือ อาการเลือดออกในทางเดินอาหาร เช่น
      • อาเจียนเป็นเลือดเมื่อโรคเกิดกับหลอดอาหาร หรือกับกระเพาะอาหาร
      • อุจจาระเป็นเลือดเมื่อโรคเกิดกับลำไส้เล็กหรือกับลำไส้ใหญ่
      • ทั้งนี้ถ้าเลือดออกรุนแรง ผู้ป่วยมักมาพบแพทย์ด้วยภาวะฉุกเฉิน
      • แต่ถ้ามีเลือดออกครั้งละน้อยๆไม่เห็นชัดเจน ผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ด้วยอาการซีดจากภาวะเสียเลือดเรื้อรัง

      แนะนำอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมในอาการของเลือดออกในทางเดินอาหารได้ในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง เลือดออกในทางเดินอาหาร)

    • ส่วนอาการอื่นๆที่อาจพบได้ เช่น
      • คลำพบก้อนเนื้อในท้องโดยไม่มีอาการปวด/เจ็บที่ก้อนเนื้อ
      • ปวดท้องเรื้อรังจากก้อนเนื้อ กด เบียด ทับ เนื้อเยื่อต่างๆในช่องท้อง
      • อึดอัด/แน่นท้อง ท้องอืด ท้องเฟ้อ คล้ายอาหารไม่ย่อย จากก้อนเนื้อกด เบียด ทับ กระเพาะอาหารและลำไส้
      • อาจรู้สึกอ่อนเพลีย หรือมีไข้ต่ำๆ หรือมีเหงือออกกลางคืนได้
      • อาจมีน้ำหนักตัวลดโดยไม่ทราบสาเหตุ

    แพทย์วินิจฉัยเนื้องอกจิสต์ได้อย่างไร?

    แพทย์วินิจฉัยโรคเนื้องอก/มะเร็งจิสต์ได้จาก

    • ประวัติทางการแพทย์ ที่สำคัญคือ อาการของผู้ป่วย
    • การตรวจร่างกาย
    • การตรวจภาพช่องท้องด้วย อัลตราซาวด์ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ และ/หรือ เอมอาร์ไอ
    • อาจมีการส่องกล้องตรวจระบบทางเดินอาหาร ทั้งนี้ขึ้นกับดุลพินิจของแพทย์ ซึ่งทั้งหมดจะทำให้แพทย์สามารถตรวจพบก้อนเนื้อในช่องท้อง ซึ่งแพทย์จะไม่ทราบว่าเป็นเนื้องอก/มะเร็งจิสต์ จนกว่าจะได้มีการผ่าตัดก้อนเนื้อ และตรวจก้อนเนื้อด้วยการตรวจทางพยาธิวิทยา
      • ทั้งนี้ เมื่อพบก้อนเนื้อในช่องท้อง แพทย์มักหลีกเลี่ยงการตัดชิ้นเนื้อผ่านทางหน้าท้อง เพราะจะมีผลข้างเคียงได้สูง เช่น ภาวะเลือดออกรุนแรงจากก้อนเนื้อ หรือจากกระเพาะอาหาร หรือลำไส้ทะลุจากแผลตัดชิ้นเนื้อ
    • เมื่อผลการตรวจก้อนเนื้อสงสัยว่า น่าจะเป็นเนื้องอก/มะเร็งจิสต์ แพทย์จะตรวจชิ้นเนื้อด้วยเทคนิคเฉพาะเพื่อตรวจหาโปรตีนชนิดหนึ่ง ที่จะช่วยการวินิจฉัยที่แน่นอนว่า เป็นเนื้องอก/มะเร็งจิสต์ คือ KIT (ออกเสียงว่า คิท) หรือ CD117

    เนื้องอกจิสต์มีกี่ระยะ?

    การแบ่งระยะโรคของเนื้องอก/มะเร็งจิสต์ จะใช้ระบบระยะโรคมะเร็งทีเอนเอ็ม (TNM staging)

    T คือ ขนาดก้อนมะเร็ง แบ่งเป็น T1 –T4

    • T1 ก้อนเนื้องอกโตไม่เกิน 2 เซนติเมตร(ซม.)
    • T2 ก้อนเนื้องอกโตมากกว่า 2 ซม. แต่ไม่เกิน 5 ซม.
    • T3 ก้อนเนื้องอกโตมากกว่า 5 ซม. แต่ไม่เกิน 10 ซม.
    • T4 ก้อนเนื้อโตมากกว่า 10 ซม.ขึ้นไป

    N คือ มีลุกลามเข้าต่อมน้ำเหลืองใกล้ๆก้อนเนื้อ แบ่งเป็น N0-N1

    • N0 ไม่มีโรคลุกลามเข้าต่อมน้ำเหลือง
    • N1 มีโรคลุกลามเข้าต่อมน้ำเหลือง

    M คือ มีโรคแพร่กระจายเข้ากระแสโลหิต/กระแสเลือดไปยังอวัยวะอื่นๆ และ/หรือ เข้าระบบน้ำเหลืองเข้าสู่ต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ไกลจากก้อนเนื้อ แบ่งเป็น M0-M1

    • M0 ยังไม่มีการแพร่กระจายของโรค
    • M1 มีโรคแพร่กระจายแล้ว

    *นอกจากนั้น ยังต้องทราบว่าเซลล์ของเนื้องอกจิสต์เป็นชนิดเซลล์แบ่งตัวต่ำ(Low grade) หรือ ชนิดแบ่งตัวสูง(High grade) เช่น เนื้องอกจิสต์ระยะ T1N0M0 และมีการแบ่งตัวของเซลล์สูง หรือ ระยะ T3N0M0 และเซลล์แบ่งตัวต่ำ เป็นต้น

    *อนึ่งในการจัดระยะโรคเป็นระยะ1-4 โดยการนำเอาTNMมาร่วมกัน และแต่ระยะยังอาจแบ่งย่อย ตามความรุนแรง เป็น A,B และยังขึ้นกับตำแหน่งที่เกิดโรค ได้แก่

    ก. เนื้องอก/มะเร็งจิสต์ที่เกิดกับกระเพาะอาหาร หรือ เยื่อบุช่องท้องส่วนปกคลุมกระเพาะอาหารที่เรียกว่า Omentum ได้แก่

    • ระยะที่1: เซลล์เนื้องอก/มะเร็งแบ่งตัวต่ำ โดยแบ่งย่อยเป็น
      • ระยะ1A=T1-T2 N0M0; และ
      • ระยะ1B=T3N0M0
    • ระยที่2: ได้แก่
      • T1,T2N0M0 ชนิดเชลล์แบ่งตัวสูง
      • T4N0M0 ชนิดเชลล์แบ่งตัวต่ำ
    • ระยะที่3:แบ่งย่อยเป็น
      • ระยะ3A= T3N0M0 ชนิดเชลล์แบ่งตัวสูง
      • ระยะ3B= T4N0M0 ชนิดเชลล์แบ่งตัวสูง
    • ระยะที่4: คือ มีโรคลุกลาม/แพร่กระจายเข้าต่อมน้ำเหลือง และ/หรือ แพร่กระจายทางกระแสโลหิต

    ข.ระยะโรคของเนื้องอก/มะเร็งจิสต์ที่เกิดกับ ลำไส้เล็ก, ลำไส้ใหญ่, ไส้ตรง,หลอดอาหาร, เยื่อบุช่องท้องทั่วไป, เยื่อแขวนลำไส้(Mesentery)

    • ระยะที่1: ได้แก่ T1-2,N0M0 เซลล์เนื้องอก/มะเร็งแบ่งตัวต่ำ
    • ระยที่2: ได้แก่ T3N0M0 และเซลล์ฯแบ่งตัวต่ำ
    • ระยะที่3:แบ่งย่อยเป็น
      • ระยะ3A= T1N0M0 ชนิดเชลล์แบ่งตัวสูง หรือ T4N0M0 ชนิดเชลล์แบ่งตัวต่ำ
      • ระยะ3B= T2-4N0M0ชนิดเซลล์แบ่งตัวสูง
    • ระยะที่4: คือ มีโรคลุกลาม/แพร่กระจายเข้าต่อมน้ำเหลือง และ/หรือ แพร่กระจายทางกระแสโลหิต

    รักษาเนื้องอกจิสต์อย่างไร?

    วิธีรักษาเนื้องอกจิสต์ที่สำคัญที่สุด และเป็นวิธีเดียวที่จะรักษาโรคนี้ให้หายได้ คือ การผ่าตัด

    อีกวิธีที่ใช้รักษาเมื่อไม่สามารถผ่าตัดก้อนเนื้อได้ อาจเพราะสุขภาพผู้ป่วย หรือโรคลุกลามมาก หรือเมื่อไม่สามารถผ่าตัดก้อนเนื้อออกได้ทั้งหมดจากก้อนเนื้อลุกลามมาก คือ การรักษาด้วย

    • ยารักษาตรงเป้า/ ยารักษาแบบจำเพาะต่อเซลล์มะเร็ง ที่ใช้เพื่อหยุดการเจริญเติบโตของเซลล์เนื้องอก/มะเร็งจิส แต่ไม่สามารถรักษาโรคนี้ให้หายได้ เช่น ยา Imatinib และยา Sunitinibในกรณีโรคดื้อต่อยาImatinib

    อนึ่ง:

    • โรคเนื้องอก/มะเร็งจิสต์ มักดื้อต่อยาเคมีบัด และ/หรือรังสีรักษา ดังนั้น ทั้ง 2 วิธีการจึงมักเลือกใช้ในผู้ป่วยบางรายที่ผ่าตัดไม่ได้ และโรคดื้อต่อยารักษาตรงเป้าแล้ว ซึ่งในการใช้ยาเคมีบำบัดและ/หรือรังสีรักษา แพทย์จะพูดคุยปรึกษากับผู้ป่วย และครอบครัวผู้ป่วยก่อนเสมอ
    • ปัจจุบันด้วยระบบการจัดการของกระทรวงสาธารณสุข ส่งผลให้ถึงแม้ยา Imatinib จะมีราคาสูงมาก แต่เนื่องจากมีประสิทธิผลการรักษาควบคุมโรคที่ดี ยานี้จึงอยู่ในทุกโครงการสุขภาพที่รวมถึง 30บาท/บัตรทอง

    ผลข้างเคียงจากการรักษาเนื้องอกจิสต์มีอะไรบ้าง?

    ผลข้างเคียงจากการรักษาโรคเนื้องอกจิสต์ ขึ้นกับวิธีรักษา ได้แก่

    • การผ่าตัด: ผลข้างเคียง เช่น การสูญเสียเนื้อเยื่อ การเสียเลือด แผลผ่าตัดติดเชื้อ และเสี่ยงต่อการดมยาสลบ
    • รังสีรักษา: เช่น ผลข้างเคียงต่อผิวหนัง (แนะนำอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมในเว็บ haamor.comบทความเรื่อง การดูแลผิวหนัง และผลข้างเคียงต่อผิวหนังบริเวณฉายรังสีรักษา และเรื่อง การดูแลตนเองเมื่อฉายรังสีรักษาบริเวณช่องท้องและ/หรืออุ้งเชิงกราน)
    • ยาเคมีบำบัด: ผลข้างเคียง เช่น อาการ คลื่นไส้ อาเจียน ผมร่วง ภาวะซีด และการติดเชื้อจากภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (แนะนำอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำจากเคมีบำบัด และ/หรือรังสีรักษา: การดูแลตนเอง) และการมีเลือดออกได้ง่ายจากภาวะเกล็ดเลือดต่ำ
    • ยารักษาตรงเป้า /ยารักษาจำเพาะต่อเซลล์มะเร็ง: ผลข้างเคียงที่อาจพบได้จากยารักษาตรงเป้า เช่น การเกิดสิวขึ้นทั่วตัวรวมทั้งใบหน้า และยาบางชนิดอาจก่อให้เกิดภาวะเลือดออกได้ง่าย แผลติดยากเมื่อเกิดบาดแผล และอาจเป็นสาเหตุให้ลำไส้ทะลุได้

    อนึ่ง ผลข้างเคียงจากการรักษาโรคเนื้องอกและโรคมะเร็งทุกชนิดรวมทั้งเนื้องอก/มะเร็งจิสต์ จะขึ้นกับวิธีรักษา โดยผลข้างเคียงจะสูง ขึ้นเมื่อ

    • ใช้หลายวิธีรักษาร่วมกัน
    • มีโรคเรื้อรังประจำตัว เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคไขมันในเลือดสูง
    • สูบบุหรี่
    • ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และ
    • ในผู้สูงอายุ

    เนื้องอกจิสต์รุนแรงไหม?

    ความรุนแรง/การพยากรณ์โรคของเนื้องอก/มะเร็งจิสต์ ขึ้นกับหลายปัจจัย ที่สำคัญ คือ

    • ระยะโรค ซึ่งคือ ขนาดของก้อน (ยิ่งก้อนขนาดใหญ่ ความรุนแรงโรคยิ่งสูง), การแบ่งตัวของเซลล์เนื้องอก (ยิ่งเซลล์แบ่งตัวสูง โรคยิ่งรุนแรง), การลุกลามแพร่กระจายของเซลล์เนื้องอก
    • อายุ และ สุขภาพโดยรวมของผู้ป่วย และ
    • การสามารถผ่าตัดก้อนเนื้ออออกได้หมด

    อย่างไรก็ตาม ทั่วไป เนื้องอก/มะเร็งจิสต์ เป็นโรคที่ย้อนกลับเป็นซ้ำได้สูงหลังผ่าตัด ซึ่งเมื่อ

    • ผ่าตัดได้หมดและโรคยังจำกัดอยู่เฉพาะในอวัยวะที่เกิดโรค อัตราอยู่รอดที่ห้าปี ประมาณ 80-90%
    • ถ้าโรคลุกลามเข้าเนื้อเยื่อ/อวัยวะข้างเคียงแล้ว อัตราอยู่รอดที่ห้าปีประมาณ 70-75%
    • แต่ถ้าโรคแพร่กระจายตามกระแสโลหิตหรือตามระบบน้ำเหลือง/ต่อมน้ำเหลืองแล้ว อัตรารอดที่ห้าปีประมาณ 0-40%

    ตรวจคัดกรองเนื้องอกจิสต์อย่างไร?

    ปัจจุบันยังไม่มีวิธีตรวจคัดกรองให้พบเนื้องอกจิสต์ตั้งแต่ยังไม่มีอาการ ดังนั้น วิธีที่ดีที่สุดในการดูแลตนเองเพื่อให้แพทย์ตรวจพบก้อนเนื้อได้เร็วที่สุด คือ

    • การรีบพบแพทย์/มาโรงพยาบาลเมื่อมีอาการผิดปกติดังได้กล่าวแล้วในหัวข้อ ‘อาการฯ’

    ป้องกันเนื้องอกจิสต์อย่างไร?

    ปัจจุบัน ยังไม่มีวิธีที่จะป้องกันโรคเนื้องอก/มะเร็งจิสต์ได้ ดังนั้น วิธีที่ดีที่สุดในการดูแลตนเองเพื่อให้แพทย์ตรวจพบก้อนเนื้อได้เร็วที่สุด คือ

    • การรีบพบแพทย์/มาโรงพยาบาลเมื่อมีอาการผิดปกติดังได้กล่าวแล้วในหัวข้อ ‘อาการฯ’

    ดูแลตนเองอย่างไรเมื่อเป็นเนื้องอกจิสต์?ควรพบแพทย์ก่อนนัดเมื่อไหร่?

    การดูแลตนเองเมื่อป่วยเป็นโรคมะเร็งและการดูแลผู้ป่วยมะเร็งต่างๆซึ่งรวมทั้งเนื้องอก/มะเร็งจิสต์จะคล้ายกัน สามารถปรับใช้ด้วยกันได้ ที่สำคัญได้แก่

    • ปฏิบัติตาม แพทย์ พยาบาล แนะนำ
    • กินยา/ใช้ยาต่างๆที่แพทย์สั่งให้ถูกต้อง ไม่หยุดยาเองโดยไม่ปรึกษาแพทย์ก่อน
    • พบแพทย์/มาโรงพยาบาลตรงตามแพทย์นัดเสมอ
    • ควรพบแพทย์/มาโรงพยาบาลก่อนแพทย์นัดเมื่อ
      • อาการต่างๆเลวลง เช่น ก้อนเนื้อโตขึ้น ปวดท้องมากขึ้น
      • มีอาการใหม่เกิดขึ้น เช่น มีไข้อาจเป็นไข้ต่ำหรือไข้สูง โดยเฉพาะเมื่อมีไข้ร่วมกับท้องเสีย
      • มีผลข้างเคียงจากยาที่แพทย์สั่งจนกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวัน เช่น คลื่นไส้อาเจียนมาก ท้องผูกต่อเนื่อง วิงเวียนศีรษะมาก
      • เมื่อกังวลในอาการ

    นอกจากนั้น แนะนำอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง

    • การดูแลตนเองเมื่อป่วยเป็นโรคมะเร็ง และการดูแลผู้ป่วยโรคมะเร็ง และเรื่อง
    • การดูแลตนเอง การดูแลผู้ป่วยเคมีบำบัด

    บรรณานุกรม

    1. AJCC cancer staging manual, 8th edition
    2. DeMatteo,R. et al. (1999). Two hundred GIST: recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg.231,51-58.
    3. Din,Om., and Woll,P. (2008).Treatment of GIST.Therapeutics and Clinical Risk Management.4,149-162.
    4. Joensuu,H. et al. (2012). Risk of recurrence of GIST after surgery. Lancet Oncol.13, 265-274.
    5. Joensuu,H. et al. (2002).Management of GISTs. Lancet Oncol.3,655-664.
    6. Joensuu,H. (2006). Gastrointestinal stromal tumor (GIST). Ann Oncol.17 supp https://academic.oup.com/annonc/article/17/suppl_10/x280/169733[2018,Nov24]
    7. Rubin,G. et al.(2007). Gastrointestinal stromal tomour. Lancet,1732-1742
    8. https://emedicine.medscape.com/article/278845-overview#showall [2018,Nov24]
    9. https://en.wikipedia.org/wiki/Gastrointestinal_stromal_tumor [2018,Nov24]
    10. https://www.cancer.org/cancer/gastrointestinal-stromal-tumor/detection-diagnosis-staging/survival-rates.html [2018,Nov24]