ภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ (Venous thrombosis)

  • โดย ศาสตราจารย์ แพทย์หญิง อรุณี เจตศรีสุภาพ
  • 7 กุมภาพันธ์ 2563
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

ภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ (Venous thrombosis) หรือบางคนอาจคุ้นเคยกับชื่อ “ภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน” มีความสำคัญที่ควรรู้อย่างยิ่ง เนื่องจากหากเกิดภาวะนี้แล้วไม่สามารถวินิจฉัยและรักษาได้ทันท่วงที อาจมีปัญหาสำคัญตามมาจนผู้ป่วยเสียชีวิตได้ ทั้งๆที่ ภาวะนี้รักษาได้ผลดีเมื่อรู้ตั้งแต่แรก

ภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำพบได้ทั้งในเด็กและในผู้ใหญ่ แต่พบในผู้ใหญ่มากกว่า และเกิดได้ทั้งกับ

  • หลอดเลือดดำที่อยู่ลึก อยู่ลึกในกล้ามเนื้อหรือในเนื้อเยื่อหรือในอวัยวะต่างๆในร่างกายเช่น ในช่องอก
  • และกับหลอดเลือดดำที่อยู่ตื้นๆ อยู่ใต้ผิวหนัง ซึ่งเมื่อเกิดลิ่มเลือดกับหลอดเลือดดำที่อยู่ตื้นๆอาการจะรุนแรงน้อยกว่าที่เกิดกับหลอดเลือดดำที่อยู่ลึก

ภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำสำคัญอย่างไร?

ภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ

เมื่อเกิดภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำจะส่งผลทำให้เลือดผ่านหลอดเลือดนั้นได้ยาก มีผลเสียต่ออวัยวะที่เกี่ยวข้อง และหากลิ่มเลือดนั้นหลุดไปตามกระแสเลือด (โลหิต) และไปอุดตันในหลอดเลือดที่ปอด (Pulmonary artery หรือหลอดเลือดที่แตกออกเป็นหลอดเลือดสาขา) จะทำให้เกิด “ภาวะหลอดเลือดอุดตันในปอด” (Pulmonary embolism) ส่งผลให้เกิดปัญหาต่อระ บบทางเดินหายใจ และระบบหัวใจและหลอดเลือด ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ในเวลารวดเร็วถ้าไม่สามารถรักษาแก้ไขได้ทัน

ภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำเกิดได้อย่างไร?

การเกิดภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำเป็นผลจากปัจจัยสำคัญ 3 อย่างคือ

  1. การเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนของเลือดดำเช่น เลือดไหลเวียนช้าลงหรือไม่ไหลเวียน (Stasis)
  2. การมีบาดแผลที่ผนังด้านในของหลอดเลือดดำ (Vascular endothelial injury)
  3. เลือดแข็งตัวได้ง่าย (Hypercoagulability) เช่น มีปัจจัยการแข็งตัวของเลือดมากเช่น มีเกล็ด เลือดสูงมาก หรือมีเลือดข้นมากกว่าปกติ หรือมีสารที่ต้านการแข็งตัวของเลือดต่ำกว่าปกติ (ภาวะ เกล็ดเลือดต่ำ หัวข้อกลไกการแข็งตัวของเลือด)

ภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำมีสาเหตุจากอะไร?

สาเหตุที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำมีทั้ง

ก. สาเหตุที่เกิดจากกรรมพันธุ์: คือเป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม ซึ่งเมื่อศึกษารายละเอียดพบว่ามีความผิดปกติในระดับยีนหรือจีน (Gene, หน่วยพันธุกรรมที่นำสารพันธุกรรมจากบิดาหรือ มารดาสู่บุตร และ

ข. สาเหตุส่วนที่เกิดตามหลังการเกิดโรคหรือเกิดภาวะต่างๆทั้งที่ปกติ (เช่น การตั้ง ครรภ์) และผิดปกติ

มีการศึกษาพบว่า สาเหตุของการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำประมาณครึ่งหนึ่งเกิดจาก ทั้งสาเหตุทางพันธุกรรมร่วมกับปัจจัยเสริมอื่นๆอีกหลายปัจจัย ซึ่งปัจจุบัน 80% ของภาวะนี้ แพทย์สามารถหาสาเหตุได้

สาเหตุที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำได้แก่

1. สาเหตุจากพันธุกรรม: เช่น

  • มีปัจจัยแข็งตัวของเลือดเพิ่มมากขึ้นกว่าปกติ
  • ขาดโปรตีนที่ต้านการแข็งตัวของเลือดเช่น โปรตีนซี (Protein C) โปรตีนเอส (Protein S) แอนติธรอมบิน III (Antithrombin III)

ทั้งนี้ การเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำจากสาเหตุทางพันธุกรรม จะมีอุบัติการณ์และความชุกแตกต่างกันในแต่ละชาติพันธุ์

2. สาเหตุที่เกิดตามหลังภาวะต่างๆ: ได้แก่

  • การตั้งครรภ์ หรือภาวะที่มีการกระตุ้นให้เลือดแข็งตัวง่ายหลังคลอด
  • การได้รับฮอร์โมนเพศหญิง ชนิดเอสโตรเจน (Estrogen) เช่น ยาคุมกำเนิด (ยาเม็ดคุมกำเนิด) หรือการรักษาอาการวัยทองด้วยฮอร์โมน
  • การนอนนิ่งๆอยู่กับที่นานๆ (Immobilization) จึงทำให้เลือดอยู่ในภาวะนิ่งจึงแข็งตัวได้ง่าย
  • การได้รับบาดเจ็บภยันตรายทำให้หลอดเลือดมีบาดแผล
  • ภาวะหลังผ่าตัด
  • ผู้สูงอายุ
  • คนอ้วน โรคอ้วน
  • ผู้ที่นั่งอยู่กับที่นานๆเช่น นั่งเครื่องบินระยะทางไกลๆ
  • การเกิดลิ่มเลือดในโรคบางชนิดเช่น โรคลูปัส หรือเอสแอลอี หรือโรคพุ่มพวง (Lupus, SLE, Systemic lupus erythematosus), โรคมะเร็ง, หรือเกิดตามหลังจากให้ยารักษาโรคมะเร็งบางชนิดเช่น ยา L-asparaginase
  • การให้สารเพื่อให้เลือดแข็งตัวในผู้ที่มีเลือดออกผิดปกติเช่น การให้ Prothrom bin complex
  • โรคไตบางชนิดเช่น โรคไตรั่ว/ Nephrotic syndrome (โรคที่มีสารไข่ขาวหรือแอลบูมิน/Albumin ออกมากับปัสสาวะ ทั้งนี้ในปัสสาวะปกติจะไม่มีสารไข่ขาว)
  • การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ชื่อ เฮพาริน (Heparin, ยาชนิดนี้เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือด แต่มีอาการข้างเคียงที่อาจทำให้เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำได้บ้าง)
  • โรคที่มีความผิดปกติของการสร้างเม็ดเลือดต่างๆ (Myeloproliferative disease/disorder)
  • ภาวะมีลิ่มเลือดกระจายทั่วไปในหลอดเลือด (Disseminated intravascular coagulation ย่อว่า DIC) ซึ่งอาจเกิดตามหลังภาวะติดเชื้อ ภาวะช็อก หรือภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน

อนึ่ง ในผู้ป่วยเด็ก ภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำส่วนใหญ่ (สองในสาม) เกิดจากการใส่สายสวน (Catheter) เข้าไปในหลอดเลือดดำ เช่น เป็นทางให้สารน้ำ เลือด สารอาหาร ยาปฏิชีวนะ และ/หรืออื่นๆที่จำเป็นในการรักษาโรคต่างๆ หรือเกิดตามหลังโรคหัวใจที่เป็นมาแต่กำเนิด

ภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำตำแหน่งที่พบบ่อย

ลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำเกิดได้ทั้งในหลอดเลือดดำที่อยู่ตื้นๆ (Superficial vein throm bosis) หรือเกิดในหลอดเลือดที่อยู่ลึก (Deep vein thrombosis) แต่อาการที่พบบ่อยคือ จากมีลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำที่อยู่ลึกของขาและของปอด

อาการของภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำที่อยู่ลึกหรือภาวะหลอดเลือดดำอุดตันจะขึ้น อยู่กับตำแหน่งของหลอดเลือด ตำแหน่งในหลอดเลือดที่เกิดลิ่มเลือด และขนาดความยาวของตัวลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ

ก. การเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำลึกที่ขา

จะมีอาการขาบวม ปวด คลำดูร้อน หรือคลำได้หลอดเลือดเป็นเส้นแข็ง เนื่องจากมีการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดดำ และเห็นมีการเปลี่ยน สีที่ผิวหนัง เริ่มแรกจะมีสีแดงหากนานไปจะเปลี่ยนเป็นสีคล้ำ การเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำที่ขาส่วนต้นหรือเกิดในหลอดเลือดดำแถวช่วงต้นขา จะเสี่ยงต่อการมีหลอดเลือดอุดตันที่ปอดด้วย

ข. การเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดของปอด

ภาวะนี้ถือเป็นภาวะฉุกเฉิน โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการดังนี้

  • หายใจลำบาก
  • เวลาหายใจเข้าเจ็บเหมือนถูกมีดแทง
  • ไอ หรือไอเป็นเลือด
  • หัวใจเต้นเร็ว
  • ช็อก (วัดความดันโลหิตไม่ได้)

ซึ่งหากให้การรักษาไม่ทันท่วงทีผู้ป่วยอาจเสียชีวิต(ตาย) ดังนั้นควรมีเบอร์โทรศัพท์ของ โรงพยาบาลที่มีรถรับส่งฉุกเฉินติดไว้ใกล้มือเสมอ เพราะหากมีอาการดังกล่าวต้องรีบตามรถพยา บาลฉุกเฉินมารับอย่างรวดเร็ว (ในต่างประเทศมีเบอร์โทรศัพท์ 911 ในประเทศไทยอาจประสาน 191 ให้ติดต่อให้ หรือโทรศัพท์เรียกรถพยาบาลฉุกเฉินเบอร์เดียวทั่วประเทศไทยคือ “โทรฯ 1669” สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ กระทรวงสาธารณสุข (สพฉ.) ฟรีตลอด 24 ชั่วโมง)

ค. การเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำลึกที่แขน

มักเกิดจากมีการกดหลอดเลือดดำแขนส่วนที่ออกมาจากทรวงอกเช่น ถูกกดจากกระดูกซี่โครงหรือจากพังผืดหรือเอ็น เป็นต้น ซึ่งจะพบว่าแขนและบริเวณหน้าอกหรือใบหน้าบวม มีอาการปวด หรืออาจมีการเปลี่ยนสีของผิวหนังในบริเวณนั้นเริ่มจากสีแดงก่อนต่อไปสีจึงคล้ำลง

อะไรเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำที่อยู่ลึก?

มีผู้ศึกษาว่าผู้ที่มีลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำที่อยู่ลึกพบปัจจัยเหล่านี้บ่อยคือ

  • ประมาณ 45% ของผู้ป่วยมีประวัตินอนนิ่งๆนานกว่า 48 ชั่วโมงติดต่อกันในเดือนก่อนที่จะป่วย
  • ประมาณ 38% มีประวัติผ่าตัดภายใน 3 เดือนนำมาก่อน
  • ประมาณ 34% มีประวัติเป็นโรคมะเร็งเมื่อ 3 เดือนนำมาก่อน
  • ประมาณ 34% มีประวัติติดเชื้อ
  • ประมาณ 26% มีประวัตินอนรักษาตัวในโรงพยาบาลก่อนหน้านั้น
  • มีผู้ป่วยเพียงประมาณ 11% ที่ไม่มีปัจจัยดังกล่าวข้างต้น และพบหนึ่งในสามมีปัจจัย ข้างต้น 1 ถึง 2 ปัจจัย และครึ่งหนึ่งมีปัจจัยตั้งแต่ 3 ปัจจัยขึ้นไป
  • สำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติครอบครัวมีภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ จะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดภาวะนี้ได้สูงขึ้นมาก

การเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำที่อยู่ตื้นๆมีความสำคัญอย่างไร?

การเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำที่อยู่ตื้นๆอาจไม่ทำให้เกิดอาการมากนัก แต่ก็อาจเป็นอาการเกิดตามมาจากโรครุนแรงอื่นๆได้ ที่สำคัญและต้องการการวินิจฉัย และการตรวจรักษาอย่างทันท่วงทีเช่น โรคมะเร็งที่ซ่อนเร้นอยู่ในอวัยวะภายในเช่น โรคมะเร็งของอวัยวะในช่องท้อง เป็นต้น จึงไม่ควรละเลยควรไปพบแพทย์เพื่อหาสาเหตุต่อไป

อาการจากเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำตื้นๆมักเป็นการอักเสบของหลอดเลือดนั้นๆร่วมด้วย จึงส่งผลให้เกิดการบวมไม่มาก แดง อุ่น เจ็บ ตามแนวของหลอดเลือด รวมทั้งคลำได้หลอด เลือดเส้นนั้นแข็งเป็นลำ มักพบได้ตามหลอดเลือดขาและแขน

แพทย์วินิจฉัยอย่างไรเมื่อสงสัยภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ?

แพทย์วินิจฉัยภาวะมีลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำได้จาก

  • การซักประวัติทางการแพทย์ เช่น อาการและการเจ็บป่วยต่างๆโดยละเอียด เพื่อหาปัจจัยที่เกี่ยวข้องที่อาจทำให้เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำดังได้กล่าวแล้ว รวมถึงประวัติครอบครัว หรือประวัติหญิงที่มีการตายของทารกในครรภ์หลายครั้ง
  • จากนั้นแพทย์จะตรวจร่างกายโดยละเอียดเพื่อตรวจดูว่า ผู้ป่วยมีอาการลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ หรือเป็นอาการจากสาเหตุอื่นๆที่คล้ายกัน เนื่องจากอาการปวด บวม แดง ร้อน เป็นอาการของการอักเสบอื่นๆได้เช่น
    • การติดเชื้อ
    • การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหรือเอ็น เป็นต้น
  • และแพทย์จะตรวจหาโรคอื่นๆที่อาจเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะนี้เช่น โรคมะเร็ง, โรคเอสแอลอี, โรคไตเรื้อรัง ซึ่งในเด็กมักพบมีสาเหตุจากโรคหัวใจแต่กำเนิดได้บ่อย

อย่างไรก็ตาม แพทย์จะไม่สามารถวินิจฉัยได้แน่นอนจากการซักประวัติและการตรวจร่าง กายเท่านั้น แพทย์จะทำการตรวจสืบค้นอื่นๆเพิ่มเติม เช่น

  • เจาะเลือดตรวจหาหลักฐานการมีลิ่มเลือดในหลอดเลือด หรือการมีปัจจัยผิดปกติในเลือดดังได้กล่าวแล้ว
  • และร่วมกับการตรวจทางรังสีวิทยาต่างๆ ซึ่งแพทย์จะพิจารณาตามความเหมาะสมว่าจะใช้การตรวจชนิดใดร่วมกับการตรวจอะไร เพื่อให้ได้ผลการวินิจฉัยที่ถูกต้องรวดเร็ว เพราะการรักษาทันท่วงที ที่จะได้ผลการรักษาที่ดี เช่น
    • การตรวจอัลตราซาวด์หลอดเลือด (Compression ultrasonography) หรือ
    • การตรวจภาพหลอดเลือดด้วยคลื่นแม่เหล็กเอ็มอาร์วี (MRV, Magnetic resonance venography) และ
    • ในกรณีที่มีลิ่มเลือดเกิดในหลอดเลือดดำที่อยู่ลึก แพทย์อาจตรวจภาพปอดทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์ (รังสีที่ใช้ตรวจและรักษาโรค) ที่เรียกว่า การสะแกนภาพปอด (Lung scan) เพื่อหาหลักฐานของลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด ทั้งนี้แพทย์จะ

ซึ่งเมื่อแพทย์วินิจฉัยว่ามีลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำได้แล้ว แพทย์ก็จะหาสาเหตุของภาวะ หรือโรคอื่นๆที่เป็นสาเหตุให้เกิดลิ่มเลือดด้วยเพื่อการรักษาต่อไป

รักษาภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำอย่างไร?

เมื่อวินิจฉัยว่า มีลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ แพทย์จะให้ยาเพื่อยับยั้งไม่ให้มีลิ่มเลือดเกิดมากขึ้นไปอีก การให้ยามีทั้งยาฉีดและยากิน การให้ยาฉีดอาจให้ในระยะแรกๆและให้ยากินต่อไปอีกอย่างน้อย 3 เดือน ยากินที่แพร่หลายคือ ยา Warfarin (ชื่อการค้า Coumadin)

เมื่อให้ยาเหล่านี้ แพทย์จะเจาะเลือดติดตามผลของยาโดยเฉพาะในระยะแรกๆ ดังนั้นอาจมีการปรับขนาดยา ผู้ป่วย ควรพบแพทย์/มาโรงพยาบาลตามนัด และกินยาตามคำแนะนำของแพทย์อย่างเคร่งครัด การกินยาผิดขนาดอาจไม่ได้ผลต่อการรักษา และถ้ากินมากเกินไปอาจมีเลือดออกผิดปกติได้

ดูแลตนเองอย่างไรเมื่อมีภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ? ควรพบแพทย์เมื่อไร?

เมื่อมีภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ ผู้ป่วยควรดูแลตนเอง ดังนี้

  • ควรระวังเรื่องการกินยาตามแพทย์แนะนำ
  • ควรตรวจติดตามอาการตามแพทย์นัด
  • ควรต้องป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำซ้ำ ซึ่งจะกล่าวในหัวข้อต่อไป
  • หากมีอาการผิดปกติเช่น ปวดแขน ขา ปวดศีรษะ ปวดท้อง เจ็บหน้าอก หรือมีเลือดออกผิดปกติให้รีบพบแพทย์/มาโรงพยาบาลก่อนแพทย์นัดหรือฉุกเฉิน ขึ้นกับความรุนแรงของอาการ

เนื่องจากการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำให้ผลการรักษาที่ดี แต่หากไม่รักษาอาจเป็นมากขึ้น และอาจเกิดหลอดเลือดอุดตันที่ปอดตามมาได้ ซึ่งหากรักษาไม่ทันอาจถึงกับเสียชีวิต ดังนั้นถ้ามีอาการ ปวด บวม แดง ร้อน ที่ขา แขน หน้าอก ใบหน้า หรืออาจปวดท้องรุนแรง ควรต้องรีบไปพบแพทย์/ไปโรงพยาบาล เนื่องจากอาจเป็นอาการลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำส่วนลึก

แต่หากมีอาการหายใจลำบาก, เจ็บหน้าอกเหมือนถูกแทงเวลาหายใจเข้า, ไอ, หรือไอเป็นเลือด, หัวใจเต้นเร็ว, ถือเป็นภาวะฉุกเฉิน ต้องรีบเรียกการรักษาพยาบาลสายด่วน (โปรดศึกษาข้อมูลการพยาบาลสายด่วนที่สุดของท่านไว้ล่วงหน้า และติดเบอร์โทรศัพท์ไว้ในที่ที่เห็นได้ชัดเจน)

การพบภาวะลิ่มเลือดที่หลอดเลือดดำส่วนตื้นเช่น หลอดเลือดขอดที่ขา ไม่ควรวางใจ อาจมีสาเหตุมาจากโรคหรือภาวะที่ต้องการการตรวจวินิจฉัยและรักษาเช่นกันดังกล่าวแล้ว ดัง นั้น จึงควรรีบพบแพทย์/มาโรงพยาบาล แต่สามารถรอพบในวันเวลาราชการได้

ป้องกันภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำอย่างไร?

ภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำอาจเกิดจากปัจจัยที่สามารถป้องกันได้ และยังป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำได้ ดังนั้นควรปฏิบัติตัวดังนี้

  1. อย่านั่งท่าเดียวนานๆเช่น การเดินทางโดยเครื่องบินในระยะไกล ควรยืนขึ้นและเดินไปมาทุก 1 - 2 ชั่วโมง
  2. ไม่สูบบุหรี่ก่อนเดินทาง เนื่องจากบุหรี่เป็นปัจจัยในการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดอย่างหนึ่ง หากหลีกเลี่ยงได้ควรหลีกเลี่ยงการสูบบุหรี่เสียเลย
  3. ใส่เสื้อผ้าสบายๆไม่รัดแน่นเพื่อเพิ่มการไหลเวียนของเลือด
  4. หมั่นขยับแขน ขา ข้อเท้า และเท้า เพื่อเพิ่มการไหลเวียนของเลือด
  5. ดื่มน้ำมากๆอย่างน้อยวันละ 6 - 8 แก้วเมื่อไม่มีโรคที่แพทย์ให้จำกัดน้ำดื่ม
  6. ใส่ถุงเท้ายาวชนิดช่วยพยุงขาเพื่อช่วยพยุงหลอดเลือดขาเมื่อต้องทำงานที่ต้องยืนนานๆ
  7. อย่าดื่มเหล้าหรือกินยานอนหลับที่จะทำให้นอน หรือนั่งนิ่งๆอยู่ในท่าเดียวนานเกิน ไป

บรรณานุกรม

  1. Bauer KA. Hypercoagulable state. In: Hoffman R, Benz EJ. Jr, Shattil SJ, et al, eds. Hoffman Hematology: Basic Principles and Practice. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone Elsevier; 2009: p2021-41.
  2. Lim W, Crowther MA, Ginsberg JR. Venous thromboembolism. In: Hoffman R, Benz EJ. Jr, Shattil SJ, et al, eds. Hoffman Hematology: Basic Principles and Practice. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone Elsevier; 2009:p2043-53.
  3. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-causes-of-venous-thrombosis [2020,Feb1]
  4. https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-the-nonpregnant-adult-with-suspected-deep-vein-thrombosis-of-the-lower-extremity?search=diagnosis-of-suspected-deep-vein-thrombosis-of-the-lower- extremity%3E&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 [2020,Feb1]
  5. https://www.uptodate.com/contents/deep-vein-thrombosis-dvt-beyond-the-basics [2020,Feb1]
  6. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-pulmonary-embolism-in-adults [2020,Feb1]