ลำไส้ทะลุ (Gastrointestinal perforation)

  • โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง พวงทอง ไกรพิบูลย์
  • 16 มิถุนายน 2561
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

ลำไส้ทะลุ หรือ กระเพาะอาหารลำไส้ทะลุ หรือ ระบบทางเดินอาหารทะลุ หรือทางเดินอาหารทะลุ (Gastrointestinal perforation หรือย่อว่า GI perforation หรือ Gut perforation หรือ Bowel perforation หรือ Perforated bowel) หมายรวมถึง หลอดอาหารทะลุ(Esophageal perforation) กระเพาะอาหารทะลุ(Gastric perforation หรือ Stomach perforation) ลำไส้เล็กทะลุ(Small bowel perforation) ลำไส้ใหญ่ทะลุ(Large bowel perforation) และถุงน้ำดีทะลุ(Gallbladder perforation) ทั้งนี้ที่เรียกรวมกันได้ เพราะอวัยวะต่างๆดังได้กล่าวมีธรรมชาติของโรคเมื่อเกิดการทะลุที่คล้ายกัน เช่น สาเหตุ อาการ วิธีรักษา การพยากรณ์โรค ฯลฯ ลำไส้ทะลุ/ทางเดินอาหารทะลุ ในบทความนี้ขอเรียกว่า “ลำไส้ทะลุ” หมายถึง โรค/ภาวะที่ผนังอวัยวะในระบบทางเดินอาหารที่มีรูปร่างเป็นท่อ(เช่น หลอดอาหาร ลำไส้ ฯลฯ) เป็นกระเปาะ(เช่น กระเพาะอาหาร) หรือเป็นถุง(เช่น ถุงน้ำดี) เกิดเป็นรู/แผลที่ทะลุผ่านความหนาทุกๆชั้นของผนังอวัยวะนั้นๆ จนทำให้อวัยวะ/ผนังอวัยวะนั้นๆเกิดเป็นรูรั่ว สิ่ง/สารต่างๆที่อยู่ภายในอวัยวะนั้นๆ(เช่น อาหาร น้ำย่อย สารคัดหลั่ง อุจจาระ/กรณีลำไส้ใหญ่ทะลุ)จึงรั่วเข้าสู่ช่องท้อง จนเป็นสาเหตุให้เยื่อบุช่องท้องเกิดการอักเสบที่มักเป็นการอักเสบติดเชื้อที่รุนแรง(เยื่อบุช่องท้องอักเสบ)จนเป็นเหตุให้ผู้ป่วยมีอัตราเสียชีวิตได้สูง

ลำไส้ทะลุ เป็นโรค/ภาวะฉุกเฉิน ที่ต้องรีบนำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลทันที/ฉุกเฉิน เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่รวดเร็วซึ่งจะเป็นปัจจัยที่ช่วยลดอัตราเสียชีวิตของผู้ป่วยลงได้

ลำไส้ทะลุ พบได้ทั่วโลก ไม่ขึ้นกับเชื้อชาติ หรือ ภูมิประเทศ เป็นโรคพบน้อย แต่ก็พบได้เรื่อยๆ และยังไม่มีการรายงานสถิติเกิดภาวะนี้ที่แน่นอน พบได้ทุกอายุ ตั้งแต่เด็กไปจนถึงผู้สูงอายุ โดยพบน้อยในวัยเด็กคือประมาณ 1-7%ของลำไส้ทะลุทั้งหมด ผู้ชายพบบ่อยกว่าผู้หญิง อาจจากการใช้ชีวิตที่มีโอกาสเกิดลำไส้ทะลุจากอุบัติเหตุ/การทะเลาะวิวาทสูงกว่าเพศหญิง

อนึ่ง คำว่า “ทะลุ” พจนานุกรมฉบับราชบัณฑิตสถาน พ.ศ. 2554 ให้ความหมายว่า “เกิดเป็นรูถึงอีกข้างหนึ่ง”

ลำไส้ทะลุมีสาเหตุจากอะไร?

ลำไส้ทะลุ

ลำไส้ทะลุเกิดได้จากหลายสาเหตุ ที่พบบ่อย ได้แก่

ก. มีการอักเสบของลำไส้: การอักเสบจะส่งผลให้ผนังลำไส้/อวัยวะในระบบทางเดินอาหารดังได้กล่าวในหัวข้อ”บทนำ”เกิดเป็นแผล ซึ่งถ้าการอักเสบรุนแรง ผนังลำไส้ที่เกิดแผลก็จะทะลุ สาเหตุนี้ที่พบบ่อย คือ

  • จากโรคระบบทางเดินอาหารเองโดยเฉพาะที่เป็นโรคเรื้อรัง เช่น ไส้ติ่งอักเสบ โรคถุงผนังลำไส้ใหญ่อักเสบ โรคโครห์น ลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรัง
  • จากการใช้ยาบางชนิดที่ทำให้เกิดกระเพาะอาหาร/ลำไส้อักเสบหรือเกิดแผลได้ง่าย เช่น ยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDs, ยาในกลุ่มสเตียรอยด์, ยารักษาตรงเป้าบางชนิดที่ใช้รักษาโรคมะเร็ง(เช่น กลุ่มยายับยั้งการสร้างหลอดเลือดเลี้ยงเซลล์มะเร็ง) หรือยาบางชนิดที่ใช้รักษาโรคออโตอิมมูน(เช่น ยาปรับเปลี่ยนการดำเนินโรครูมาตอยด์)

ข. อุบัติเหตุทั่วไปที่ช่องท้อง: เช่น ถูกแทง ถูกยิง

ค. อุบัติเหตุทางการแพทย์(Iatrogenic injury): เช่น จากการส่องกล้องตรวจกระเพาะอาหารและ/ตรวจลำไส้ จากการผ่าตัดต่อลำไส้แล้วแผลตัดต่อฯ ติดเชื้อจนแผลผ่าตัดไม่ติด

ง. โรคมะเร็งอวัยวะระบบทางเดินอาหารระยะลุกลามรุนแรง: เช่น มะเร็งกระเพาะอาหาร มะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งถุงน้ำดี มะเร็งหลอดอาหาร

จ. อื่นๆ: สาเหตุอื่นๆที่พบได้น้อย เช่น

  • Fecal impact: คือภาวะที่ท้องผูกมากและเรื้อรังจนส่งผลให้อุจจาระจับกันเป็นก้อนแข็งมากจนกด/ทิ่ม/ดันผนังลำไส้ใหญ่ให้ทะลุ
  • ถุงน้ำดีอักเสบรุนแรงเฉียบพลันที่ส่งผลให้เกิดแผลทะลุของผนังถุงน้ำดี
  • Bowel strangulation: คือภาวะลำไส้อุดตันรุนแรงจนส่งผลให้เกิดการตีบตันของหลอดเลือดลำไส้ ส่งผลให้ผนังลำไส้ขาดเลือดจึงเกิดเป็นแผลอักเสบจากขาดเลือดและผนังลำไส้ทะลุในที่สุด
  • Megacolon: คือ ภาวะที่ลำไส้เกิดการขยายตัวใหญ่ขึ้นอย่างรวดเร็วและเกิดการบีบตัวรุนแรง จนผนังลำไส้บางและแตก/ทะลุได้ เช่น ในโรคโครห์น หรือโรคลำไส้ใหญ่เป็นแผลเรื้อรัง
  • ผู้ป่วยดื่มสารเคมีรุนแรง เช่น กรด ด่าง
  • แพทย์หาสาเหตุไม่พบ: บางครั้ง ส่วนน้อยมากที่แพทย์หาสาเหตุของลำไส้ทะลุไม่พบ

ลำไส้ทะลุมีอาการอย่างไร?

อาการหลักของลำไส้ทะลุที่เกิดในผู้ป่วยทุกราย ได้แก่

  • อาการปวดท้องรุนแรงเฉียบพลัน/ทันที โดยตำแหน่งที่เริ่มปวดท้องจะขึ้นกับตำแหน่งอวัยวะที่เกิดการทะลุ ต่อจากนั้นจึงลามเป็นการปวดท้องรุนแรงได้ทั่วช่องท้อง เช่น ถ้ากระเพาะอาหารทะลุจะเริ่มปวดท้องรุนแรงที่บริเวณยอดอก หรือถ้าไส้ติ่งทะลุก็จะปวดท้องรุนแรงเริ่มตรงตำแหน่งท้องด้านขวาตอนล่าง ทั้งนี้อาการปวดท้องนี้จะรุนแรงมากขึ้นๆเมื่อมีการขยับ/เคลื่อนไหวร่างกาย และผนังหน้าท้องมักเกร็ง เมื่อถูกคลำ/ถูกกด ผู้ป่วยจะเกิดปวด/เจ็บท้องรุนแรงตามมา
  • นอกจากนั้น อาการอื่นๆที่ไม่จำเป็นต้องเกิดครบทุกอาการ ขึ้นกับสาเหตุ ที่พบบ่อย เช่น
    • มีไข้ อาจเป็นไข้สูง หรืไข้ต่ำ อาจหนาวสั่น
    • คลื่นไส้ อาเจียน
    • ท้องอืด แน่นท้อง ท้องป่อง
    • อาเจียนเป็นเลือด
    • ผนังท้องแข็งเกร็ง เมื่อกด/คลำผนังท้อง ผู้ป่วยจะรู้สึกเจ็บมาก
    • กระเพาะอาหารและลำไส้หยุดการเคลื่อนไหว ไม่ผายลม
    • อาการจากมีเยื่อบุช่องท้องอักเสบ เช่น อ่อนเพลียมาก หัวใจเต้นเร็ว หายใจหอบเหนื่อย/หายใจลำบาก ปัสสาวะน้อย วิงเวียน ทั้งนี้ผู้มีลำไส้ทะลุจะมีการอักเสบของเยื่อบุช่องท้อง/เยื่อบุช่องท้องอักเสบร่วมด้วยเสมอจากสารต่างๆที่อยู่ในระบบทางเดินอาหารไหลออกมาอยู่ในช่องท้อง ซึ่งสารพวกนี้มักมีเชื้อโรคจากอาหารและเชื้อโรคที่อาศัยในทางเดินอาหาร หรือเชื้อโรคจากอุจจาระปนออกมาด้วย จึงส่งผลให้เยื่อบุช่องท้องเกิดการติดเชื้อที่มักเป็นการติดเชื้อแบคทีเรียรุนแรง

ใครมีปัจจัยเสี่ยงเกิดลำไส้ทะลุ?

ผู้มีปัจจัยเสี่ยงเกิดลำไส้ทะลุ ได้แก่

  • ผู้สูบบุหรี่จัด และ/หรือดื่มสุราเรื้อรัง
  • มีโรคกระเพาะอาหารอักเสบ/เป็นแผล หรือ ลำไส้อักเสบ/เป็นแผลเรื้อรัง
  • มีโรคถุงผนังลำไส้อักเสบ
  • ไส้ติ่งอักเสบรุนแรง
  • ใช้ยาบางชนิดที่ทำให้อวัยวะระบบทางเดินอาหารอักเสบ/เป็นแผลง่าย เช่น ยา กลุ่มNSAIDs ยากลุ่มสเตียรอยด์ ยารักษาตรงเป้า

เมื่อไหร่ควรพบแพทย์

เมื่อมีอาการดังกล่าวในหัวข้อ”อาการ”ควรรีบไปโรงพยาบาลด่วน/ฉุกเฉิน/ทันที โดยเฉพาะ ในกลุ่มผู้มีปัจจัยเสี่ยงเกิดโรคนี้ เพราะการพยากรณ์โรคนี้จะขึ้นกับว่า ผู้ป่วยได้มาโรงพยาบาลเร็วหรือช้า

แพทย์วินิจฉัยมีลำไส้ทะลุได้อย่างไร?

แพทย์วินิจฉัยโรคลำไส้ทะลุได้จาก อาการผู้ป่วย ประวัติทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับโรคที่อาจเป็นสาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยง เช่น โรคระบบทางเดินอาหารเรื้อรัง ประวัติการใช้ยาต่างๆโดยเฉพาะยาแก้ปวด การตรวจร่างกาย การตรวจคลำช่องท้อง การตรวจภาพช่องท้องด้วย เอกซเรย์ อัลตราซาวด์ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ และ/หรือเอมอาร์ไอ การตรวจเลือดเพื่อดูการติดเชื้อ เช่น การตรวจเลือดCBC การตรวจเลือดดูภาวะเกลือแร่(Electrolyte) เป็นต้น และการตรวจสืบค้นอื่นๆตามอาการผู้ป่วยและดุลพินิจของแพทย์ เช่น การเพาะเชื้อจากเลือดกรณีมีไข้สูง เป็นต้น

รักษาลำไส้ทะลุอย่างไร?

การรักษาลำไส้ทะลุ เป็นการรักษาแบบผู้ป่วยใน โดยแนวทางการรักษาหลักของลำไส้ทะลุ คือการผ่าตัดเพื่อปิดรอยรั่วของลำไส้/ของอวัยวะที่ทะลุ ซึ่งบางครั้งอาจจำเป็นต้องตัดอวัยวะนั้นออก เช่น การผ่าตัดถุงน้ำดี หรือ การผ่าตัดกระเพาะอาหาร และในกรณีแผลทะลุมีขนาดใหญ่จนแพทย์ผ่าตัดต่อลำไส้ไม่ได้ แพทย์อาจจำเป็นต้องผ่าตัดเปิดลำไส้ออกมาไว้หน้าท้องชั่วคราวเพื่อไม่ให้สารต่างๆในทางเดินอาหารไหลเข้าสู่ช่องท้อง เช่น การผ่าตัดเปิดลำไส้เล็กไว้หน้าท้อง(Ileostomy) หรือการผ่าตัดนำเอา ลำไส้ใหญ่ไว้หน้าท้อง(Colostomy) และอาจมีการใส่ท่อระบาย(Drain) เช่น ระบายหนอง น้ำเหลือง ของเหลว หรือสารต่างๆที่เกิดขังในช่องท้องออกมาทิ้งนอกช่องท้องเพื่อลดโอกาสติดเชื้อ

การรักษาสำคัญอีกประการคือ การให้ยาปฏิชีวนะ เพราะดังได้กล่าวแล้วในหัวข้อ ”อาการฯ”ว่า ลำไส้ทะลุมักมีการอักเสบติดเชื้อแบคทีเรียรุนแรงของเยื่อบุช่องท้อง(เยื่อบุช่องท้องอักเสบ)ร่วมด้วยเสมอ

นอกจากนั้นคือ การรักษาประคับประคองตามอาการ สิ่งแรก คือ การห้ามผู้ป่วยบริโภคทุกอย่างทางปากที่รวมถึงน้ำจนกว่าแผลทะลุจะปิดดีแล้ว ซึ่งทางแพทย์เรียกว่า เอ็นพีโอ(NPO, Nothing per oral) ร่วมกับการใส่ท่อผ่านทางจมูกเข้าสู่กระเพาะอาหารเพื่อดูดน้ำย่อย อาหาร และสารต่างๆออกจากกระเพาะอาหารและลำไส้ เพื่อไม่ให้สารเหล่านี้ไหลเข้าสู่ในช่องท้อง นอกจากนั้นคือ

  • การให้สารอาหารและสารน้ำทางหลอดเลือดดำ ทดแทนการบริโภคทางปาก
  • การให้ยาต่างๆต้องเป็นยาฉีด อาจฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ หรือให้ยาผ่านทางหลอดเลือดดำ เช่น ยาปฏิชีวนะ ยาแก้ปวด ยาลดไข้
  • การให้การรักษาอื่นๆตามอาการ เช่น การสูดดมออกซิเจนกรณีหายใจลำบาก

ลำไส้ทะลุก่อผลข้างเคียงอย่างไร?

ผลข้างเคียงจากลำไส้ทะลุ ที่พบบ่อยได้แก่

  • เยื่อบุช่องท้องอักเสบรุนแรง จนถึงขั้นเกิดเป็นหนอง เป็นฝี
  • ภาวะติดเชื้อในกระแสโลหิต/ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ
  • ภาวะขาดน้ำ
  • ไตวายเฉียบพลัน
  • เนื้อเยื่อกระเพาะอาหารและลำไส้ตายจากการขาดเลือด
  • การต้องมีลำไส้เปิดที่หน้าท้องแบบถาวร

ลำไส้ทะลุมีการพยากรณ์โรคอย่างไร? ใครมีการพยากรณ์โรคไม่ดี?

ลำไส้ทะลุเป็นโรคมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี โอกาสรักษาได้หายขึ้นกับสาเหตุ และการมาพบแพทย์ได้อย่างรวดเร็วก่อนเกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบรุนแรง ทั้งนี้มีรายงานพบอัตราเสียชีวิตจากโรคนี้ได้ในช่วง 11-81%ของผู้ป่วย

อนึ่ง ผู้ป่วยที่มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ได้แก่

  • ผู้สูงอายุ
  • ผู้มีภาวะทุโภชนา
  • สาเหตุลำไส้ทะลุเกิดจากโรคอักเสบเรื้อรังของลำไส้เอง เช่น โรคโครห์น
  • มีลำไส้ทะลุร่วมกับมีภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร
  • สูบบุหรี่จัด และหรือดื่มสุราจัด
  • ผู้ป่วยโรคมะเร็งที่กำลังได้รับการรักษาโรคมะเร็ง
  • ผู้ป่วยโรคออโตอิมมูนที่ต้องใช้ยากดภูมิคุ้มกัน เช่น ยาสเตียรอยด์
  • ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวเรื้อรัง รุนแรง เช่น โรคตับ โรคไต โรคปอด

ดูแลตนเองอย่างไรเมื่อมีลำไส้ทะลุ?

การดูแลตนเองของผู้ป่วยโรคลำไส้ทะลุเมื่ออยู่โรงพยาบาล ให้ปฏิบัติตาม แพทย์ พยาบาล แนะนำอย่างเคร่งครัด

เมื่อแพทย์ผ่าตัดแล้วและแพทย์อนุญาติให้ผู้ป่วยกลับมาดูแลตนเองที่บ้าน การดูแลตนเองจะแตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละรายตามสาเหตุและวิธีรักษาของผู้ป่วยแต่ละราย ดังนั้น ผู้ป่วยจึงต้องปฏิบัติตนตามคำแนะนำของแพทย์ พยาบาล เป็นกรณีๆไป

อย่างไรก็ตาม การดูแลตนเองโดยทั่วไปที่เหมือนกัน เช่น

  • พักผ่อนให้เต็มที่
  • กินยาต่างๆที่แพทย์สั่ง ให้ครบถ้วน ไม่ขาดยา ไม่หยุดยาเอง
  • รักษาสุขอนามัยพื้ฯฐาน(สุขบัญญัติแห่งชาติ) เพื่อให้แข็งแรงทั้งสุขภาพกายและสุขภาพจิต ลดอากาสติดเชื้อต่างๆ
  • กินอาหารมีประโยชน์ 5 หมู่ให้ครบถ้วนในแต่ละวัน และกินประเภทอาหารตามระยะเวลาที่แพทย์แนะนำเสมอ เช่น กินอาหารน้ำ หรือ อาหารเหลว หรือ อาหารอ่อน ตามระยะเวลาที่แพทย์กำหนด อย่าเริ่มกินอาหารปกติเร็วเกินไป เป็นต้น(อ่านเพิ่มเติมในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง ประเภทอาหารทางการแพทย์)
  • ดื่มน้ำสะอาดในแต่ละวันอย่างพอเพียง เช่น 6-8 แก้วต่อวัน
  • เคลื่อนไหวร่างกาย ออกกำลังกาย สม่ำเสมอทุกวันตามควรกับสุขภาพ
  • พบแพทย์/มาโรงพยาบาลตามแพทย์นัดเสมอ

ควรพบแพทย์ก่อนนัดเมื่อไหร่?

ผู้ป่วยลำไส้ทะลุหลังกลับจากโรงพยาบาลมาดูแลตนเองที่บ้าน ควรพบแพทย์/มาโรงพยาบาลก่อนนัดเมื่อ

  • อาการต่างๆเลวลง เช่น ปวดท้องมากขึ้น มีไข้สูง ท้องผูกมาก หรือท้องเสียมาก
  • กลับมามีอาการที่รักษาหายไปแล้ว เช่น มีไข้ หนาวสั่น แน่นท้อง/ไม่ผายลม ปวดท้องมาก
  • มีผลข้างเคียงจากยาที่แพทย์สั่งมากจนกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวัน เช่น วิงเวียน ท้องเสียหรือท้องผูกมาก
  • กังวลในอาการ

ป้องกันลำไส้ทะลุอย่างไร?

เมื่อดูจากสาเหตุของลำไส้ทะลุที่ได้กล่าวในหัวข้อ”สาเหตุฯ” ลำไส้ทะลุ ไม่สามารถป้องกันได้เต็มร้อย แต่สามารถลดโอกาสเกิดได้ โดย

  • รักษาสุขอนามัยพื้นฐาน(สุขบัญญัติแห่งชาติ)เพื่อลดโอกาสติดเชื้อระบบทางเดินอาหาร และเพื่อสุขภาพจิตที่ดี ลดโอกาสเกิดการทะเลาะวิวาท
  • ไม่ใช้ยาต่างๆพร่ำเพื่อ โดยเฉพาะยาแก้ปวดต่างๆ
  • ระมัดระวังอุบัติเหตุต่างๆ
  • ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
  • เมื่อเกิดอุบัติเหตุที่ช่องท้อง ต้องรีบมาโรงพยาบาล เพื่อการรักษาแต่เนิ่นๆเพื่อให้ได้ผลการรักษาที่ดี

    • บรรณานุกรม

    1. Celestine S. Tung. Et al. Gynecol Oncol. 2009;115(3): 349–353
    2. Jignesh Patel and Piyush Patel. Int Surg J. 2016 ;3(4):2191-2195
    3. https://en.wikipedia.org/wiki/Gastrointestinal_perforation [2018,May26]
    4. https://emedicine.medscape.com/article/195537-overview#showall [2018,May26]