ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption or Abruptio placentae)

  • โดย รองศาสตราจารย์ แพทย์หญิง ประนอม บุพศิริ
  • 26 กรกฎาคม 2563
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดคืออะไร?

รกลอกตัวก่อนกำหนด หรือ ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (Abruptio placentae หรือ Placental abruption) คือ การที่รกที่อยู่ในตำแหน่งปกติในสตรีตั้งครรภ์ มีการลอกตัวก่อนที่จะมีการคลอดทารกออกมา โดยจะมีเลือดออกตรงตำแหน่งที่รกเกาะอยู่ แล้วเซาะให้รกลอกจากเยื่อบุมดลูกมากขึ้น

รกลอกตัวก่อนกำหนด/ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด แบ่งเป็น 2 ประเภท คือ

ก. ภาวะรกลอกตัวแบบเปิดเผย (Revealed type): คือจะเห็นเลือดไหลออกมาทางช่องคลอดชัดเจน ทำให้วินิจฉัยโรคได้ค่อนข้างง่าย

ข. และอีกชนิดหนึ่ง คือ ภาวะรกลอกตัวแบบไม่เปิดเผย (Concealed type): เลือดที่ออกจะขังอยู่หลังรก ไม่เซาะ ไม่ไหลออกมาทางปากช่องคลอดให้เห็นชัดเจน

อนึ่ง: สำหรับความรุนแรงของการลอกตัวของรก แบ่งเป็น 4 ระดับ ได้แก่

  • ระดับ 0 ไม่มีอาการปวด/เจ็บท้อง/ครรภ์ ไม่มีเลือดออก มักวินิจฉัยได้หลังคลอด
  • ระดับ 1 ความรุนแรงแบบอ่อน: รกลอกตัวเล็กน้อยแล้วหยุดไป มีอาการปวดท้องเล็กน้อย มีเลือดออกเล็กน้อย
  • ระดับ 2 ความรุนแรงปานกลาง: รกลอกตัวบางส่วน มีอาการปวดท้องมากขึ้น กดเจ็บที่มดลูก ความดันโลหิตเปลี่ยนแปลง การเต้นของหัวใจทารกผิดปกติ
  • ระดับ 3 ความรุนแรงอย่างมาก: รกลอกตัวทั้งหมด จะมีอาการปวดท้องรุนแรงมาก มารดามีภาวะช็อก มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา การแข็งตัวของเลือดเสียไป ทารกมักมีโอกาสตายสูง

ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดมีความสำคัญอย่างไร? มีผลต่อสุขภาพมารดาและทารกอย่างไร?

ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด

อุบัติการณ์รกลอกตัวก่อนกำหนด/ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดพบได้ประมาณ0.2%-1% ของการคลอดทั้งหมด ความสำคัญของภาวะนี้ คือหากสตรีตั้งครรภ์ได้รับการดูแลไม่ทันท่วงที หรือ แพทย์ให้การวินิจฉัยโรคได้ช้า จะเป็นอันตรายต่อทั้งมารดาและทารกอย่างมาก มีโอกาสเสียชีวิตได้ทั้งคู่

ก. ผลต่อมารดา:

  • เสียเลือด
  • เกิดการคลอดทารกก่อนกำหนด(คลอดก่อนกำหนด)
  • เกิดภาวะมีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (Consumptive coagulopathy) ทำให้เลือดที่ออกหยุดช้า หรือ ไม่หยุด
  • ถูกผ่าตัดคลอดด่วน
  • ตกเลือดหลังคลอด
  • อาจถูกตัดมดลูก เนื่องจากการที่มดลูกหดรัดตัวไม่ดีจึงมีเลือดออกมากหลังคลอด
  • เสียชีวิตได้จากการเสียเลือดมาก พบว่ามารดาที่เสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับการคลอด มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดเป็นสาเหตุประมาณ 6 %

ข. ผลต่อทารก:

  • ขาดออกซิเจน จากการที่มดลูกหดรัดตัวมากเกินไป อาจทำให้เกิดภาวะผิดปกติต่างๆหลังคลอด เช่น สมองพิการ
  • คลอดก่อนกำหนด
  • เสียชีวิต อาจเกิดจากขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง หรือเสียชีวิตจากกการคลอดก่อนกำหนด เนื่องจากอายุครรภ์ที่อ่อนมากๆ พบได้ประมาณ 12 %

ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดรกลอกตัวก่อนกำหนดมีอะไรบ้าง?

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดรกลอกตัวก่อนกำหนด/ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด ได้แก่

  • มารดาได้รับอุบัติเหตุ หรือ กระทบกระเทือนบริเวณท้องขณะตั้งครรภ์
  • มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
  • มารดาอายุมากกว่า 35 ปี
  • มารดาเคยมีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดในครรภ์ก่อนๆ
  • มารดา สูบบุหรี่ และ/หรือดื่มเหล้า
  • การตั้งครรภ์แฝด
  • ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเจ็บครรภ์คลอด
  • สายสะดือสั้นกว่าปกติ

อาการรกลอกตัวก่อนกำหนดมีอย่างไรบ้าง?

สตรีที่มีรกลอกตัวก่อนกำหนด/ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด จะมาพบแพทย์ด้วยอาการที่พบบ่อยคือ

  • มีเลือดออกทางช่องคลอดหลังตั้งครรภ์ 20 สัปดาห์ไปแล้ว
  • พร้อมกับมีอาการเจ็บครรภ์ หรือ ปวดท้อง โดยอาการอาจมีตั้งแต่ปวดท้อง (เจ็บครรภ์)ไม่มากนักจนมีอาการปวดอย่างรุนแรงขึ้นอยู่กับระดับของการลอกตัวของรก
  • เมื่อแพทย์ตรวจร่างกายจะพบว่า
    • มีมดลูกหดรัดตัวเป็นพักๆ
    • ไปจนกระทั่งมีมดลูกหดรัดตัวแข็งเกือบตลอดเวลา(Tetanic contraction)
    • คลำท่าหรือตัวทารกไม่ชัดเจน
    • อาจฟังได้ยินเสียงของหัวใจทารกเต้นผิดปกติ
    • หรือบางครั้งไม่สามารถได้ยินเลยเนื่องจากทารกเสียชีวิตแล้ว
    • หากเหตุการณ์ดำเนินต่อไปโดยไม่ได้รับการแก้ไข อาจตรวจพบจุดเลือดออกตามแขนขาสตรีตั้งครรภ์ เนื่องจากระบบการแข็งตัวของเลือดเสียไป

วินิจฉัยภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดได้อย่างไร?

แพทย์วินิจฉัยรกลอกตัวก่อนกำหนด/ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดโดย

  • เริ่มจากการซักถามประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่างๆตามที่กล่าวมาแล้วใน ’หัวข้อปัจจัยเสี่ยงฯ’ ที่จะช่วยการวินิจฉัยของแพทย์ได้มาก
  • อย่างไรก็ตาม แม้ไม่มีปัจจัยเสี่ยงก็ต้องคิดถึงภาวะนี้ หากมีเลือดออกทางช่องคลอดในช่วงหลังของการตั้งครรภ์และยังไม่ครบกำหนดคลอด ร่วมกับอาการเจ็บครรภ์และมดลูกหดรัดตัวถี่
  • การตรวจร่างกายจากแพทย์ จะพบว่า
    • มีมดลูกหดรัดตัวเป็นพักๆ หรือ หดรัดตัวแข็งเกือบตลอดเวลาตามที่กล่าวมาแล้ว
    • คลำท่าหรือตัวทารกไม่ชัดเจน
    • อาจฟังได้ยินเสียงของหัวใจทารกเต้นผิดปกติ

อนึ่ง: ในกรณีที่มารดาและทารกมีอาการชัดเจน การวินิจฉัยมักไม่มีปัญหา แต่ในรายที่มีอาการน้อยๆ ต้องใช้การตรวจอัลตราซาวด์ครรภ์ช่วยวินิจฉัยด้วย ซึ่งเป็นที่น่าสังเกตว่า จะยังไม่มีการตรวจภายในจนกว่าจะได้รับการตรวจอัลตร้าซาวด์ในสตรีตั้งครรภ์ที่มาพบแพทย์ด้วยอาการเลือดออก เพราะแพทย์ต้องแยกสาเหตุภาวะรกเกาะต่ำ(Placenta previa) ให้ได้ก่อน เนื่องจากสตรีตั้งครรภ์จะมาด้วยอาการเลือดออกในช่วงหลังของการตั้ง ครรภ์เช่นกันแต่มักไม่มีการเจ็บครรภ์ (Painless bleeding) มิฉะนั้นหากเป็นรกเกาะต่ำแล้วไปทำการตรวจภายใน จะทำให้เลือดออกมาก จนเป็นอันตรายต่อชีวิตทั้งมารดาและทารกในครรภ์ได้

ในภาวะที่รกลอกตัวก่อนกำหนด ภาพจากอัลตราซาวด์ จะเห็นรกอยู่ในตำแหน่งปกติ คือ ด้านบนของมดลูกแต่รกหนาตัวมากกว่าปกติและเห็นมีเลือดออกหลังรก ซึ่งหากเป็นภาวะรกเกาะต่ำ จะเห็นรกอยู่บริเวณส่วนล่างของมดลูกหรือคลุมปากมดลูก

หลังจากวินิจฉัยตัดสาเหตุรกเกาะต่ำออกได้แล้ว แพทย์จะทำการตรวจภายในเพื่อประเมินสภาพปากมดลูกว่า เปิดมากน้อยเพียงใด เพื่อเตรียมวางแผนการดูแลมารดาและทารกต่อไป

ดูแลตนเองอย่างไรเมื่อเกิดภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด?

เนื่องจากภาวะรกเกาะต่ำเป็นภาวะที่อันตราย หากประสบอุบัติเหตุหรือมีเลือดออก มีอาการเจ็บครรภ์ผิดปกติ ต้องรีบไปพบแพทย์ และแนะนำว่าไม่ควรรีบรับประทานอาหารหรือน้ำเผื่อไว้(กลัวว่าเดี๋ยวไปโรงพยาบาลจะไม่ได้รับประทาน) เพราะในบางครั้ง อาจต้องผ่าตัดคลอดฉุกเฉินเพื่อช่วยชีวิตทารก จะได้ช่วยลดภาวะแทรกซ้อนจากการสำลักอาหารและน้ำของมารดาขณะใช้ยาสลบในการทำผ่าตัดได้

ควรไปพบแพทย์เมื่อไร ?

ควรรีบไปพบแพทย์ทันทีเมื่อมีอาการผิดปกติต่างๆดังได้กล่าวแล้วใน ‘หัวข้อ อาการฯ’

การดูแลรักษาภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด มีอย่างไรบ้าง?

รกลอกตัวก่อนกำหนด/ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด เป็นภาวะฉุกเฉิน ต้องได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที ประกอบด้วย

  • การรักษาทั่วไป คือ เปิดเส้น/หลอดเลือดดำเพื่อให้น้ำเกลือ เตรียมการให้เลือด ให้ออกซิเจน
  • การตรวจติดตามการเต้นของหัวใจทารกด้วยเครื่องตรวจ
  • แก้ไขภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติที่เป็นสาเหตุเลือดออกมากผิดปกติ
  • เจาะถุงน้ำคร่ำ ในกรณีที่ปากมดลูกเปิดมากแล้ว หรือทารกเสียชีวิตแล้ว เพื่อให้คลอดทางช่องคลอด
  • ผ่าตัดคลอด หากทารกอยู่ในภาวะเครียด(ภาวะเครียดของทารกในครรภ์)และคาดว่าต้องใช้เวลาอีกนาน หากจะให้คลอดทางช่องคลอด
  • พิจารณาตัดมดลูก หากไม่สามารถควบคุมภาวะเลือดออกได้ หลังจากรักษาด้วยยาอย่างเต็มที่แล้วอาการเลือดออกไม่ดีขึ้น

มารดาที่มีรกลอกตัวก่อนกำหนด หลังคลอดมีการพยากรณ์โรคอย่างไร? ครรภ์ต่อไปมีโอกาสเกิดภาวะนี้ได้อีกไหม?

การพยากรณ์โรค (Prognosis)หลังคลอด ขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรงของรกที่ลอกตัว หากรกลอกตัวน้อยๆ อาจไม่มีอาการผิดปกติแสดงให้เห็น การพยากรณ์โรคจะดี

แต่หากรกมีการลอกตัวมากหรือลอกตัวทั้งหมด จะมีอาการรุนแรงมาก การพยากรณ์ของโรคจะไม่ดี มดลูกหดรัดตัวถี่มาก อีกทั้งจะมีสารที่ยับยั้งการแข็งตัวของเลือดกระจายเข้าไปในกระแสเลือด ทำให้เลือดออกไม่หยุดทั้งร่างกาย ทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดีด้วย ซึ่งเป็นอันตรายต่อชีวิตแม่ ภาวะรกลอกตัวอย่างรุนแรงพบได้ประมาณ 20-25% ของภาวะรกลอกตัวทั้งหมด

สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดในครรภ์แรก มีแนวโน้มจะเป็นซ้ำอีกได้ในครรภ์ต่อไป 4-12% และหากเกิดภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดในการตั้งครรภ์ 2 ครั้งแรก โอกาสที่จะเกิดรกลอกตัวก่อนกำหนดในการตั้งครรภ์ที่ 3 สูงถึงประมาณ 25%

ทารกที่คลอดเมื่อมีรกลอกตัวก่อนกำหนด มีการพยากรณ์โรคอย่างไร? ดูแลทารกอย่างไร?

การพยากรณ์โรคของทารกที่มารดามีรกลอกตัวก่อนกำหนด/ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดขึ้นกับ 2 ปัจจัย คือ

  • ระดับความรุนแรงของรกที่ลอกตัวที่ทำทารกขาดออกซิเจน
  • และอายุของทารกในครรภ์

การพยากรณ์โรค จะเลวร้ายที่สุด หากรกลอกตัวทั้งหมดและอายุทารกในครรภ์ยังน้อย ทารกจะเสียชีวิตจากการขาดออกซิเจน และปอดไม่สามารถทำงานได้ แม้จะผ่าตัดคลอดช่วยอย่างรวดเร็วก็ตาม

แต่หากรกลอกตัวไม่มาก อายุครรภ์มากขึ้นหน่อย การช่วยเหลือโดยการให้คลอดอย่างรวดเร็ว หรือผ่าตัดคลอด ก็สามารถช่วยชีวิตทารกได้มาก

การป้องกันการเกิดรกลอกตัวก่อนกำหนดทำได้อย่างไร?

การป้องกันการเกิดรกลอกตัวก่อนกำหนด/ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด ทำได้โดย มารดาต้อง

  • ไม่สูบบุหรี่ และ/หรือดื่มเหล้า
  • ดูแลสุขภาพให้แข็งแรง
  • ระวังไม่ให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์
  • ระวังการเกิดอุบัติเหตุต่างๆในระหว่างตั้งครรภ์

บรรณานุกรม

  1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC , Rouse DJ, Spong CY.Obstetrical hemorrhage. Williams Obstetrics , 23 e. 757-803
  2. https://emedicine.medscape.com/article/252810-overview#showall [2020,July25]
  3. https://en.wikipedia.org/wiki/Placental_abruption [2020,July25]