มะเร็งท่อน้ำดี (Cholangiocarcinoma)

  • โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง พวงทอง ไกรพิบูลย์
  • 17 พฤศจิกายน 2561
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

มะเร็งท่อน้ำดี (Cholangiocarcinoma หรือ Bile duct cancer)คือ โรคที่เกิดจากเซลล์เนื้อเยื่อบุผิวของระบบทางเดินน้ำดีที่อยู่ในตับหรือที่อยู่นอกตับเกิดการเจริญเติบโตแบ่งตัวอย่างรวดเร็วผิดปกติและร่างกายควบคุมการแบ่งตัวนี้ไม่ได้ ส่งผลให้เกิดเป็นก้อนเนื้อมะเร็ง/แผลมะเร็งที่จะรุกราน/ลุกลามเข้าสู่ผนังท่อน้ำดี เนื้อเยื่อ/อวัยวะที่อยู่ติด/ใกล้กับท่อน้ำดี เช่น ตับ ถุงน้ำดี หลอดเลือด เยื่อบุช่องท้อง ต่อมน้ำเหลืองที่ขั้วตับ และในที่สุดจะแพร่กระจายทางกระแสน้ำเหลือง ไปยังต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ไกลออกไป เช่น ในช่องท้อง และ/หรือแพร่กระจายทางกระแสโลหิตไปยังอวัยวะต่างๆ ที่พบบ่อย คือ ปอด ส่งผลให้เกิดเป็นอาการโรคมะเร็งท่อน้ำดี ที่พบบ่อย คือ ตับโตจนคลำได้ ปวดใต้ชายโครงขวา/ปวดตับ ตัวเหลือง ตาเหลือง มีน้ำมะเร็งในช่องท้อง/ท้องมาน ทั้งนี้ อาจเรียกย่อมะเร็งท่อน้ำดีได้ว่า ‘CCC’ หรือ ‘CCA’

มะเร็งท่อน้ำดี เป็นมะเร็งที่จัดอยู่ในกลุ่มมะเร็งคาร์ซิโนมา โดยแบ่งมะเร็งท่อน้ำดีตามตำแหน่งที่เกิดโรคได้เป็น 2 ชนิดคือ

1. มะเร็งท่อน้ำดีตับ (Intrahepatic Cholangiocarcinoma) เป็นมะเร็งที่เกิดในท่อน้ำดีส่วนที่อยู่ในตับ และ

2. มะเร็งท่อน้ำดีส่วนที่อยู่นอกตับ/มะเร็งท่อน้ำดีนอกตับ (Extrahepatic cholangiocarcinoma) ที่ยังแบ่งเป็น 2 ชนิดย่อยคือ

ก. มะเร็งท่อน้ำดีที่เกิดกับท่อน้ำดีบริเวณขั้วตับ (Perihilar cholangiocarcinoma) คือมะเร็งที่ เกิดกับท่อน้ำดีส่วนต้น/ส่วนขั้ว คือส่วนที่เพิ่งออกมาจากตับ

ข. มะเร็งท่อน้ำดีส่วนปลาย (Distal chholangiocarcinoma หรือ Distal bile duct carcinoma) ได้แก่ มะเร็งที่เกิดที่ท่อน้ำดีส่วนที่เรียกว่า ท่อน้ำดีรวม (Common bile duct, CBD) หรือเกิดที่ท่อน้ำดีตรงตำแหน่งที่เปิดเข้าลำไส้เล็ก (Ampulla of Vater)

ทั้งนี้ในบทความนี้จะกล่าวถึงเฉพาะ “มะเร็งท่อน้ำดีนอกตับ” เท่านั้น โดยได้แยกเขียนเฉพาะ เรื่อง “มะเร็งท่อน้ำดีในตับ” ในอีกบทความ อ่านเพิ่มเติมได้ในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง “ มะเร็งท่อน้ำดีตับ” และขอเรียก “มะเร็งท่อน้ำดีนอกตับ” นี้ว่า “มะเร็งท่อน้ำดี”

มะเร็งท่อน้ำดีเป็นมะเร็งที่พบได้น้อย เป็นมะเร็งของผู้ใหญ่ พบได้สูงขึ้นในผู้สูงอายุ โดยทั่วโลก พบได้ประมาณ 2 - 6 รายต่อประชากร 1 แสนคน และพบในผู้ชายและในผู้หญิงใกล้เคียงกัน ส่วนในประเทศไทย ยังไม่มีรายงานสถิติการเกิดเฉพาะโรคมะเร็งชนิดนี้ เพราะนำไปจัดรวมเป็นกลุ่มมะเร็งตับและท่อน้ำดี(Liver and bile duct cancer)

มะเร็งท่อน้ำดีเกิดจากอะไร? มีปัจจัยเสี่ยงไหม?

มะเร็งท่อน้ำดี

สาเหตุที่แน่นอนของการเกิดมะเร็งท่อน้ำดียังไม่ทราบ แต่จากการศึกษาเชื่อว่าเกิดจากมีการอักเสบเรื้อรังของท่อน้ำดีส่งผลให้เซลล์เยื่อบุผิวของท่อน้ำดีกลายพันธุ์ไปเป็นเซลล์มะเร็งได้ ทั้งนี้ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคนี้ได้แก่

  • ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง
  • โรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลเรื้อรัง
  • การติดเชื้อพยาธิใบไม้ตับ
  • โรคทางพันธุกรรมที่ก่อให้เกิดความผิดปกติของระบบทางเดินน้ำดีแต่กำเนิดเช่น โรค Choledochal cyst

มะเร็งท่อน้ำดีมีอาการอย่างไร?

ไม่มีอาการเฉพาะของโรคมะเร็งท่อน้ำดี แต่จะเป็นอาการคล้ายอาการของโรคตับจากทุกสาเหตุที่รวมถึงมะเร็งตับทุกชนิด นอกจากนั้นเมื่อเริ่มเป็นโรคมักไม่มีอาการ จะมีอาการต่อเมื่อโรคลุกลามแล้ว

อาการที่พบได้บ่อยของมะเร็งท่อน้ำดีคือ

  • ปวดท้องด้านขวาตอนบน (ตำแหน่งของตับและท่อน้ำดี) เรื้อรัง
  • ตับโต คลำตับได้จากการคลำหน้าท้อง ซึ่งปกติจะคลำไม่พบตับ
  • แน่นอึดอัดท้องจากตับโตและ/หรือมีก้อนเนื้อในท้อง
  • อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักตัวลดตั้งแต่10%ขึ้นไปจากน้ำหนักตัวเดิมภายในระยะเวลาอย่างน้อย6เดือน
  • อาจมีไข้ต่ำๆ
  • ตัวเหลือง-ตาเหลือง คันทั่วตัว ปัสสาวะสีเข้ม อุจจาระสีซีด ซึ่งทั้งหมดเป็นอาการจากภาวะ/โรคดีซ่าน

แพทย์วินิจฉัยมะเร็งท่อน้ำดีได้อย่างไร?

แพทย์วินิจฉัยโรคมะเร็งท่อน้ำดีได้จาก อาการประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและในปัจจุบัน ถิ่นที่พักอาศัย ประเภทอาหารที่บริโภค การดื่มสุรา การตรวจร่างกาย การตรวจภาพตับและทางเดินน้ำดี/ท่อน้ำดีด้วยอัลตราซาวด์และ/หรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ และ/หรือการส่องกล้องตรวจระบบทางเดินน้ำดี และ/หรือการตรวจระบบทางเดินน้ำดีด้วยการฉีดสีเข้าระบบทางเดินน้ำดี (Cholangiography) อาจตรวจเลือดดูค่าสารมะเร็ง (สารทูเมอร์มากเกอร์/Tumor marker) ชนิดที่เซลล์มะเร็งสร้างเช่น Carbohydrate antigen 19-9 (CA 19-9) และ Carcinoembryonic antigen (CEA) แต่อย่างไรก็ตามผลการวินิจฉัยที่แน่นอนจะได้จากการตัดชิ้นเนื้อจากก้อนเนื้อในท่อน้ำดีเพื่อการตรวจทางพยาธิวิทยา

มะเร็งท่อน้ำดีมีกี่ระยะ?

จัดแบ่งมะเร็งท่อน้ำดีตามการจัดแบ่งระยะโรคของเอเจซีซี (AJCC: American Joint Committee on Cancer) ได้ดังนี้

ก. มะเร็งท่อน้ำดีบริเวณขั้วตับ แบ่งเป็น 4 ระยะดังนี้

ระยะที่ 1 โรคลุกลามอยู่เฉพาะในท่อน้ำดี

ระยะที่ 2 โรคลุกลามออกนอกท่อน้ำดีเข้าเนื้อเยื่อ/อวัยวะข้างเคียง

ระยะที่ 3 โรคลุกลามเข้าหลอดเลือดขนาดเล็กและ/หรือเข้าต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ใกล้เคียงท่อน้ำดี

ระยะที่ 4 โรคลุกลามเข้าหลอดเลือดขนาดใหญ่ และ/หรือต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง และ/หรือแพร่ กระจายทางกระแสโลหิตไปสู่อวัยวะอื่นที่พบได้บ่อยคือ เข้าสู่เนื้อเยื่อตับ

ข. มะเร็งท่อน้ำดีส่วนปลาย แบ่งเป็น 4 ระยะเช่นกันดังนี้

ระยะที่ 1 โรคลุกลามเฉพาะที่ในท่อน้ำดี

ระยะที่ 2 โรคลุกลามเข้าเนื้อเยื่อ/อวัยวะข้างเคียงและ/หรือต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ใกล้เคียง

ระยะที่ 3 โรคลุกลามเข้าหลอดเลือดแดงของช่องท้อง อาจลุกลามเข้าต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียงท่อ น้ำดีหรือไม่ก็ได้

ระยะที่ 4 โรคแพร่กระจายเข้าสู่กระแสโลหิตโดยมักแพร่กระจายสู่ปอดและ/หรือเข้าต่อมน้ำเหลือง ในช่องท้อง

อนึ่ง ถ้าเซลล์มะเร็งลุกลามอยู่เฉพาะในเนื้อเยื่อบุผิว/ชั้นเยื่อเมือก เรียกว่า เป็นมะเร็งระยะยังไม่มีการรุกราน(Preinvasive หรือ Preinvasive cancer) จัดเป็น ‘มะเร็งระยะศูนย์(Stage0)’ ดังนั้น หลายท่านจึงยังไม่จัดโรคระยะ0 นี้เป็นมะเร็งอย่างแท้จริง เพราะมะเร็งแท้จริงต้องมีการรุนราน(Invasive) ซึ่งระยะนี้ของมะเร็งท่อน้ำดียังพบได้น้อยมากๆ

รักษามะเร็งท่อน้ำดีอย่างไร?

การรักษาหลักของมะเร็งท่อน้ำดีคือ การผ่าตัดที่เป็นการรักษาสำคัญที่สุด และอาจร่วมกับรังสีรักษา และ/หรือยาเคมีบำบัด และ/หรือการรักษาด้วยรังสีร่วมรักษา ทั้งนี้การจะเลือกวิธีรักษาอย่างไร จะอยู่ในดุลพินิจของแพทย์เป็นแต่ละกรณีผู้ป่วย ซึ่งจะขึ้นกับระยะโรค อายุ สุขภาพโดยรวมของผู้ป่วย และรวมถึงความต้องการของผู้ป่วยและญาติ

ส่วนการรักษาด้วยยารักษาตรงเป้า (ยารักษาแบบจำเพาะต่อเซลล์มะเร็ง) และการปลูกถ่ายตับ/การผ่าตัดเปลี่ยนตับ (Liver transplantation) ยังอยู่ในขั้นตอนการศึกษา

มีผลข้างเคียงจากการรักษาอย่างไร?

ผลข้างเคียงจากการรักษาโรคมะเร็งท่อน้ำดีขึ้นกับวิธีรักษาได้แก่

ก. การผ่าตัด: เช่น การสูญเสียอวัยวะ การเสียเลือด แผลผ่าตัดติดเชื้อ และเสี่ยงต่อการ ดมยาสลบ

ข. รังสีรักษา: คือ ผลข้างเคียงต่อผิวหนังและต่ออวัยวะต่างๆที่ได้รับการฉายรังสี (อ่านเพิ่มเติมในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง การดูแลผิวหนังและผลข้างเคียงต่อผิวหนังบริเวณฉายรังสีรักษา และเรื่อง การดูแลตนเองเมื่อฉายรังสีรักษาบริเวณช่องท้อง)

ค. ยาเคมีบำบัด: คือ อาการ คลื่นไส้ อาเจียน ผมร่วง ภาวะซีด และการติดเชื้อจากภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (อ่านเพิ่มเติมในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำจากเคมีบำบัดและ/หรือรังสีรักษา: การดูแลตนเอง) และการมีเลือดออกได้ง่ายจากภาวะเกล็ดเลือดต่ำ

ง. ยารักษาตรงเป้า (ยารักษาแบบจำเพาะต่อเซลล์มะเร็ง): ผลข้างเคียงที่อาจพบได้ จากยารักษาตรงเป้าคือ การเกิดสิวขึ้นทั่วตัวรวมทั้งใบหน้า และยาบางชนิดอาจก่อให้เกิดภาวะเลือดออกได้ง่าย แผลติดยากเมื่อเกิดบาดแผล และอาจเป็นสาเหตุให้ผนังลำไส้ทะลุได้

อนึ่งผลข้างเคียงจากการรักษาโรคมะเร็งทุกชนิดที่รวมถึงมะเร็งท่อน้ำดีจะสูงและรุนแรงขึ้นเมื่อ

  • ใช้หลายวิธีรักษาร่วมกัน
  • มีโรคประจำตัวเรื้อรัง เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคไขมันในเลือดสูง
  • สูบบุหรี่
  • ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และ
  • ในผู้สูงอายุ

มะเร็งท่อน้ำดีรุนแรงไหม?

มะเร็งท่อน้ำดีเป็นมะเร็งที่มีธรรมชาติของโรครุนแรง (มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี) โรคมักผ่าตัด ไม่ได้หรือผ่าตัดออกได้ไม่หมด และมักมีการลุกลามแพร่กระจายเข้าต่อมน้ำเหลืองสูง

ก. มะเร็งท่อน้ำดีบริเวณขั้วตับ:

  • ถ้าสามารถผ่าตัดก้อนมะเร็งได้หมด: โอกาสอยู่รอดถึง 3 ปีประมาณ 55% ในเมื่อโรคยังไม่ลุกลามเข้าต่อมน้ำเหลืองใกล้ท่อน้ำดี, แต่ถ้าโรคลุกลามเข้าต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียงแล้ว โอกาสอยู่รอดถึง 3 ปีประมาณ 30%, แต่ถ้าโรคลุกลามเข้าต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ไกลออกไปในช่องท้อง โอกาสอยู่รอดถึง 3 ปีประมาณ 10%,
  • ถ้าโรคผ่าตัดไม่ได้: ผู้ป่วยมักมีชีวิตอยู่ได้ประมาณ 6 - 12 เดือน ทั้งนี้สาเหตุการเสียชีวิตคือ โรคย้อนกลับเป็นซ้ำ, โรคลุกลามแพร่กระจายเข้าช่องท้องและตับ, และ/หรือแพร่กระจายสู่ปอด ซึ่งส่งผลให้เกิดภาวะตับวาย และ/หรือทางเดินหายใจล้มเหลว

ข. มะเร็งท่อน้ำดีส่วนปลาย: การพยากรณ์โรคก็ไม่ดีเช่นกัน แต่การพยากรณ์โรคจะดีกว่ามะเร็งชนิดที่เกิดบริเวณขั้วตับโดย

  • กรณีผ่าตัดก้อนเนื้อได้หมด: โอกาสอยู่รอดถึง 2 - 3 ปีประมาณ 80 - 90%, แต่ถ้าโรคลุกลามเข้าต่อมน้ำเหลืองแล้ว โอกาสอยู่รอดถึง 2 ปีประมาณ 20% และ
  • ถ้าผ่าตัดไม่ได้: ผู้ป่วยมักมีชีวิตอยู่ได้ประมาณ 6 - 12 เดือนเช่นเดียวกับในโรคที่เกิดที่ขั้วตับ รวมถึงสาเหตุการเสียชีวิตก็เช่นเดียวกันด้วย

สรุป ในภาพรวมของ มะเร็งท่อน้ำดีนอกตับทั้งหมด อัตรารอดชีวิตที่5ปี ประมาณดังนี้

  • กรณีระยะโรคจำกัดอยู่เฉพาะอวัยวะต้นกำเนิดมะเร็ง อัตรารอดฯประมาณ 30%
  • กรณีโรคลุกลามเข้าต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ติด/ใกล้ก้อนมะเร็ง อัตรารอดฯประมาณ 20-25%
  • กรณีโรคแพร่กระจาย(ระยะ4) อัตรารอดฯประมาณ 0-2%

มีวิธีตรวจคัดกรองมะเร็งท่อน้ำดีไหม?

ปัจจุบันยังไม่มีวิธีตรวจคัดกรองที่มีประสิทธิภาพที่จะช่วยให้พบมะเร็งท่อน้ำดีตั้งแต่ระยะยังไม่มีอาการ

ป้องกันมะเร็งท่อน้ำดีอย่างไร?

ปัจจุบันการป้องกันโรคมะเร็งท่อน้ำดีให้เต็มร้อยยังเป็นไปไม่ได้เนื่องจากยังไม่ทราบสาเหตุเกิดโรคที่แน่ชัด ดังนั้นที่พอช่วยลดโอกาสเกิดโรคลงได้คือ หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยง (ที่หลีกเลี่ยงได้) ดังกล่าวแล้วในหัวข้อ สาเหตุ คือ

  • การรักษาสุขอนามัยพื้นฐาน (สุขบัญญัติแห่งชาติ) เพื่อลดโอกาสติดเชื้อต่างๆที่ตับและ/หรือที่ท่อน้ำดี รวมไปถึง
  • การเลิกกินปลาน้ำจืด (ที่เป็นแหล่งของพยาธิใบไม้ตับ) ที่ปรุงดิบๆ, ดิบๆสุกๆ และ/หรือหมักดอง
  • นอกจากนั้นคนในถิ่นระบาดของโรคพยาธิใบไม้ตับ ควรพบแพทย์/พยาบาลขอรับการตรวจอุจจาระเพื่อตรวจหาไข่ของพยาธิใบไม้ตับ โดยความถี่ในการตรวจขึ้นกับคำแนะนำของแพทย์/พยาบาลเพื่อการรักษาโรคพยาธิใบไม้ตับ ก่อนจะกลายเป็นสาเหตุเกิดอักเสบเรื้อรังของท่อน้ำดี ซึ่งอาจเปลี่ยนแปลงไปเป็นมะเร็งท่อน้ำดีได้

ดูแลตนเองอย่างไร? ดูแลผู้ป่วยมะเร็งอย่างไร?

การดูแลตนเองเมื่อป่วยเป็นโรคมะเร็งและการดูแลผู้ป่วยมะเร็งทุกชนิดที่รวมถึงโรคมะเร็งท่อน้ำดีจะคล้ายคลึงกัน นำมาปรับใช้ด้วยกันได้ แนะนำอ่านเพิ่มเติมในเว็บ haamor.com ในบทความเรื่อง

  • การดูแลตนเองเมื่อป่วยเป็นโรคมะเร็งและการดูแลผู้ป่วยโรคมะเร็ง และในเรื่อง
  • การดูแลตนเอง การดูแลผู้ป่วยเคมีบำบัด

บรรณานุกรม

  1. Blechacz,B., and Gores,G. (2008). Cholangiocarcinoma. Clin Liver Dis.12,131-150.
  2. Edge, S. et al. (2010). AJCC: Cancer staging handbook. New York: Springer.
  3. Halperin,E., Wazer, D., Perez,C., and Brady,L. (2013). Principle and practice of radiation oncology.(6th ed). Walter KLUWER/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.
  4. Imsamran, W. et al. 2015. Cancer in Thailand vol Viii, 2010-2012, National Cancer Institute, Ministry of Public Health. Thailand
  5. http://emedicine.medscape.com/article/277393-overview#showal [2018,Aug18]
  6. https://www.cancer.org/cancer/bile-duct-cancer/detection-diagnosis-staging/survival-by-stage.html [2018,Aug18]