มะเร็งตับอ่อนชนิดเอ็นโดคราย หรือ มะเร็งตับอ่อนชนิดไอส์เล็ต (Endocrine tumor of pancreas or Islet cell carcinoma of pancreas)

  • โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง พวงทอง ไกรพิบูลย์
  • 16 พฤษภาคม 2562
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

โรคเนื้องอก หรือ มะเร็งตับอ่อนชนิดเอ็นโดคราย (Endocrine tumor of pancreas หรือ Pancreatic endocrine tumor ย่อว่า PET) หรือชื่อเดิมคือ มะเร็งตับอ่อนชนิดไอส์เล็ต (Islet cell tumor of pancreas หรือ Islet cell carcinoma of pancreas) เป็นโรคมะเร็งเกิดจากเซลล์ตับอ่อนชนิดต่อมไร้ท่อ/เซลล์ที่เรียกว่า Islet cell (Islets of langerhans) โดยต่างจากมะเร็งตับอ่อนทั่วไป คือ เนื้องอก/มะเร็งกลุ่มนี้สามารถสร้างฮอร์โมนได้ ดังนั้นอาการของโรคนี้จึงมีทั้งอาการที่เหมือนกับมะเร็งตับอ่อนทั่วไป ร่วมกับอาการจากการมีฮอร์โมนผิดปกติที่สร้างจากเซลล์มะเร็งของโรคนี้

ตับอ่อน (Pancreas) เป็นอวัยวะในช่องท้อง อยู่ใต้ต่อกระเพาะอาหาร จัดเป็นอวัยวะอยู่ในระบบทางเดินอาหารเช่นเดียวกับตับ (Liver แปลว่า ก้อนเนื้อขนาดใหญ่ในช่องท้องที่มีสีแดงคล้ำ) แต่ตับอ่อนไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของตับ เป็นคนละอวัยวะกัน ไม่ได้เกี่ยวข้องกัน เพียงแต่มีชื่อภาษาไทยที่พ้องกัน ซึ่งผู้เขียนไม่ทราบที่มา แต่เข้าใจเอาเองว่า อาจเพราะเป็นอวัยวะในระบบทางเดินอาหารที่มีลักษณะเป็นก้อนเนื้อเหมือนกัน เพียงแต่มีขนาดเล็ก และเนื้อเยื่ออ่อนนุ่มกว่าตับ จึงได้ชื่อว่า ตับอ่อน (ในภาษาไทย) ส่วนคำว่า Pancreas มาจากภาษากรีก แปล ว่า เนื้อ (Flesh)

ตับอ่อน ประกอบด้วยเซลล์หลัก 2 ชนิด คือ ‘เซลล์ของต่อมไร้ท่อ (Endocrine gland/เอ็นโดคราย หรือ Islet cell/ไอส์เล็ต เซลล์)’ และ ‘เซลล์ของต่อมมีท่อ หรือ ต่อมขับออก (Exocrine gland)’ โดยต่อมไร้ท่อ มีหน้าที่สร้างฮอร์โมนหลายชนิด ที่เรารู้จักกันดี คือ ฮอร์โมนอินซูลิน (Insulin) ซึ่งมีหน้าที่ควบคุมการทำงานของน้ำตาลในเลือด ซึ่งสัมพันธ์กับการเกิดโรคเบาหวาน ส่วนต่อมมีท่อ มีหน้าที่สร้างน้ำย่อย ซึ่งช่วยย่อยอาหารในลำไส้เล็ก

เซลล์หลักทั้งสองชนิดของตับอ่อน(เซลล์ของต่อมไร้ท่อ และเซลล์ของต่อมมีท่อ) สามารถเกิดเป็นมะเร็งได้ แต่ 90-95% ของ มะเร็งตับอ่อน เกิดจากเซลล์ของต่อมมีท่อ ได้แก่ มะเร็งชนิดอะดีโนคาร์ซิโนมา (Adenocarcinoma) ซึ่งโดยทั่ว ไปเมื่อกล่าวถึง โรคมะเร็งตับอ่อน จะหมายถึงมะเร็งตับอ่อนชนิด Adenocarcinoma นี้

มะเร็งตับอ่อนชนิดเอ็นโดคราย เป็นโรคพบน้อย พบประมาณ 5%ของเนื้องอก/ มะเร็งตับอ่อน และประมาณ 7%ของเนื้องอกเน็ททุกชนิด/ทุกอวัยวะ โดยในแต่ละปีมีรายงานพบโรคนี้ได้ประมาณ 5 รายต่อประชากร 1แสนคน และสามารถพบได้จากการตรวจศพประมาณ 0.8-10% โรคนี้พบได้ทั้งเพศหญิงและเพศชายใกล้เคียงกัน เป็นโรคมักพบในผู้ใหญ่ช่วงอายุ 30-60ปี แต่ถ้ามีสาเหตุจากพันธุกรรมสามารถพบโรคนี้ในเด็กได้

สำหรับประเทศไทยยังไม่มีการศึกษาสถิติโรคนี้ มักรวมอยู่ในสถิติของมะเร็งตับอ่อน ซึ่งรายงานสถิติมะเร็งตับอ่อนจากสถาบันมะเร็งแห่งชาติ กระทรวงสาธารณสุขเมื่อปีพ.ศ. 2558(ผู้ป่วยช่วงปี พ.ศ. 2553-2555) พบมะเร็งตับอ่อนทุกชนิดในชายไทย 1.8 ราย ต่อชายไทย1แสนคน และในหญิงไทย 1.4 รายต่อหญิงไทย 1 แสนคน

อนึ่ง

  • ปัจจุบัน พบว่า Islet cell/Endocrine cell ของตับอ่อนอยู่ในกลุ่มเดียวกับเซลล์ของเนื้องอก/มะเร็งกลุ่มที่เรียกว่า ‘เนื้องอกเน็ท มะเร็งเน็ท’ คือ เซลล์นิวโรเอ็นโดคราย(Neuroendrocrine cell) ดังนั้นมะเร็งตับอ่อนชนิดเอ็นโดรครายนี้ จึงมีอีกชื่อว่า ‘เนื้องอก/มะเร็งนิวโรเอ็นโดครายของตับอ่อน (Pracreatic neuroendocrine tumor ย่อว่า PNET หรือ PanNET)’
  • บทความนี้ ขอเรียกเพื่อสะดวกในการเขียน/อ่าน ขอเรียกว่า ‘มะเร็งตับอ่อนชนิดเอ็นโดคราย’

โรคมะเร็งตับอ่อนชนิดเอ็นโดครายมีสาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยงจากอะไร?

มะเร็งตับอ่อน

สาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยงของโรคมะเร็งตับอ่อนทุกชนิดรวมทั้งชนิดเอ็นโดคราย ยังไม่ทราบ แต่พบว่า ความผิดปกติทางพันธุกรรมบางชนิดอาจเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อมะเร็งตับอ่อนชนิดเอ็นโดครายนี้ได้ เช่น โรคMEN 1(Multiple endocrine neoplasia type1) ซึ่งโรคนี้พบน้อย ผู้ป่วยมักเกิดเนื้องอก/มะเร็งได้ในหลายอวัยวะร่วมกัน เช่น ต่อมพาราไทรอยด์ ต่อมหมวกไต และตับอ่อน เป็นต้น

โรคมะเร็งตับอ่อนชนิดเอ็นโดครายมีกี่ชนิด?

โรคมะเร็งตับอ่อนชนิดเอ็นโดคราย แบ่งเป็น 2 ชนิด/กลุ่มใหญ่ คือ ชนิดไม่สร้างฮอร์โมน และชนิดสร้างฮอร์โมน

ก. ชนิดไม่สร้างฮอร์โมน: เป็นชนิดพบบ่อยกว่ามาก คือประมาณ 80-90%ของมะเร็งตับอ่อนชนิดเอ็นโดครายทั้งหมด กลุ่มนี้มักไม่ค่อยมีอาการ และถ้ามีอาการ จะเป็นอาการจากการมีก้อนเนื้อโตในตับอ่อน ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักไม่ค่อยได้พบแพทย์จากการไม่มีอาการ ดังนั้นเมื่อพบแพทย์

  • จึงมักเป็นระยะที่โรคลุกลามมาก(พบได้ประมาณ 20-25%ของผู้ป่วย)
  • และ/หรือเมื่อโรคแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองและ/หรืออวัยวะอื่นๆทั่วร่างกายแล้ว(พบประมาณ 60%ของผู้ป่วย)

ข. ชนิดสร้างฮอร์โมน: มะเร็งกลุ่มนี้มีหลากหลายชนิดย่อย ขึ้นกับชนิดของฮอร์โมนที่เซลล์มะเร็งสร้าง เช่น

  • Insulinoma: เนื้องอกชนิดสร้างฮอร์โมนอินซูลินที่ทำให้น้ำตาลในเลือดต่ำ พบได้ประมาณ 35-40%ของผู้ป่วยกลุ่มนี้ ผู้ป่วยจึงมักมีอาการน้ำตาลในเลือดต่ำเป็นๆหายต่อเนื่อง ซึ่งเป็นอาการนำผู้ป่วยมาพบแพทย์/มาโรงพยาบาล
  • Gastrinoma: เนื้องอกชนิดสร้างฮอร์โมนกระตุ้นกระเพาะอาหารให้สร้างกรด(Gastric acid)สูง ผู้ป่วยจึงมักมาพบแพทย์ด้วยอาการแผลเปบติค/ แผลในกระเพาะอาหาร และ/หรือโรคกรดไหลย้อน เป็นๆหายๆเรื้อรัง หรือ กลุ่มอาการโซลลิงเจอร์เอลลิสัน(Zollinger Ellison syndrome ย่อว่า ZES) ซึ่งจะเป็นอาการนำผู้ป่วยมาพบแพทย์ และพบโรคชนิดนี้ได้ประมาณ 5-30% ของโรคฯกลุ่มสร้างฮอร์โมน
  • Glucagonoma: เนื้องอกชนิดนี้จะสร้างฮอร์โมนกลูคากอนที่จะทำให้น้ำตาลในเลือดสูง/เป็นเบาหวานเรื้อรังชนิดที่มักควบคุมได้ยากจากการใช้ยารักษาเบาหวาน พบได้ประมาณน้อยกว่า 10%ของโรคฯชนิดสร้างฮอร์โมน นอกจากนั้น
    • มีกลุ่มอาการอื่นที่มักพบร่วมด้วย เช่น ผื่นผิวหนังอักเสบ, โรคซึมเศร้า, มีลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ
  • Vipoma : เนื้องอกชนิดนี้สร้างฮอร์โมน/สารเคมีชื่อ Vasoactive intestinal peptide ที่ก่อให้เกิดอาการ ท้องเสียเป็นน้ำเรื้อรัง, ร่วมกับ เซลล์กระเพาะอาการไม่สามารถหลั่งกรดได้, และร่วมกับภาวะโพแทสเสียมในเลือดต่ำ, โรคชนิดนี้พบน้อยกว่า10%ของกลุ่มโรคเนื้องอกฯชนิดสร้างฮอร์โมน ซึ่งอีกชื่อของโรคนี้ คือ Verner Morrison syndrome ตามชื่อคณะแพทย์ที่รายงานโรคนี้เป็นคณะแรก และจากอาการที่ท้องเสียเป็นน้ำเหมือนอหิวาตกโรค บางคนจึงเรียกว่า โรค Pancreatic cholera syndrome ย่อว่า PCS
  • Somatostatinoma: เนื้องอกชนิดนี้สร้างฮอร์โมนโซมาโตสแตติน ที่ยับยั้งการสร้าง/ทำงานของทั้งฮอร์โมน อินซูลิน, กลูคากอน และฮอร์โมนเพื่อการเจริญเติบโต ซึ่งอาการที่พบ เช่น ท้องเสียเรื้อรัง เบาหวาน ท้องเสียเป็นไขมัน ซีด และ ผอมลง ซึ่งพบเนื้องอกนี้ได้ประมาณ 5%ของกลุ่มโรคฯชนิดสร้างฮอร์โมน

โรคมะเร็งตับอ่อนชนิดเอ็นโดครายมีอาการอย่างไร?

อาการของโรคมะเร็งตับอ่อนชนิดเอ็นโดคราย ขึ้นกับขนาดของก้อนเนื้อ ร่วมกับอาการจากฮอร์โมนเมื่อเซลล์มะเร็งเป็นชนิดสร้างฮอร์โมนได้

ก. อาการเกิดจากก้อนเนื้อ ที่พบได้บ่อย เช่น

  • ไม่มีอาการ ถ้าก้อนเนื้อมีขนาดเล็ก โดยเฉพาะเมื่อโตไม่เกิน 2 เซนติเมตร(ซม.)
  • อาการเมื่อก้อนเนื้อมีขนาดโต มักโตเกิน 2 ซม. เช่น
    • ตาเหลือง ตัวเหลือง (โรคดีซ่าน)
    • ปวดท้องเรื้อรัง และ/หรือ ปวดหลังเรื้อรัง (ตับอ่อนอยู่ในช่องท้องด้านหลัง อาการปวดจึงร้าวไปด้านหลังได้)
    • และผอมลงโดยไม่ทราบสาเหตุ

ข. อาการจากฮอร์โมน ที่เซลล์มะเร็งสร้างขึ้น เช่น

  • เมื่อเป็นมะเร็งชนิด แกสตริโนมา: ซึ่งสามารถสร้างฮอร์โมนที่กระตุ้นการสร้างกรดในกระเพาะอาหาร (Gastrin) ผู้ป่วยมักมีอาการ ปวดท้องเรื้อรังบริเวณลิ้นปี่ ท้องเสีย มีแผลในกระเพาะอาหาร และอาเจียนเป็นเลือดจากแผลในกระเพาะอาหาร (อาการของ โรคแผลเปบติค และ/หรือ โรคกรดไหลย้อน แนะนำอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมทั้ง2 โรคได้ในเว็บ haamor.com)
  • เมื่อเป็นมะเร็งชนิดอินซูลิโนมา: ซึ่งสามารถสร้างฮอร์โมนอินซูลิน ซึ่งทำให้น้ำตาลในเลือดต่ำ ผู้ป่วยจะมีอาการจากมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น เหนื่อยง่าย มือสั่น ใจสั่น หัวใจเต้นแรง หิวมาก/หิวบ่อย ปวดศีรษะ สับสน ตาพร่า จะเป็นลมบ่อย
  • เมื่อเป็นมะเร็งชนิดกลูคาโกโนมา: ซึ่งเซลล์มะเร็งสามารถสร้างฮอร์โมนเพิ่มน้ำตาลในเลือด (Glucagon)ให้สูงขึ้นได้ ผู้ป่วยจะเป็นโรคเบาหวาน มีแผลตามที่ต่างๆได้ง่าย เช่น ในช่องปาก บริเวณก้น และบริเวณเท้า

แพทย์วินิจฉัยโรคมะเร็งตับอ่อนชนิดเอ็นโดครายอย่างไร?

โรคมะเร็งตับอ่อนทุกชนิด รวมทั้งชนิดเอ็นโดคราย เป็นโรคมะเร็งวินิจฉัยได้ยากมาก เพราะเป็นอวัยวะอยู่ลึก และมีอาการไม่เฉพาะเจาะจง จึงมักวินิจฉัยได้ต่อเมื่อมีการลุกลามแล้ว ซึ่งโดยทั่วไปแพทย์วินิจฉัยโรคได้จาก

  • การซักถามประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วย ที่สำคัญ เช่น ประวัติอาการ ประวัติการเป็นโรคต่างๆในครอบครัว โรคประจำตัวต่างๆของผู้ป่วย( เช่น เบาหวาน โรค แผลเปบติค)
  • การตรวจร่างกาย
  • การตรวจภาพตับอ่อนแล้วพบมีก้อนเนื้อ โดยอัลตราซาวด์ และ/หรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ และ/หรือ เอมอาร์ไอ
  • และการตรวจเลือดดูค่าสาร/ฮอร์โมนต่างๆเมื่อภาพเอกซเรย์ตับอ่อนสงสัยเป็นมะเร็งตับอ่อนชนิดเอ็นโดคราย

อนึ่ง โดยทั่วไป แพทย์มักไม่ตัดชิ้นเนื้อจากก้อนเนื้อเพื่อการตรวจทางพยาธิวิทยา เพราะดัง กล่าวแล้วว่า ตับอ่อนอยู่ลึก การตัดชิ้นเนื้อ เสี่ยงต่อการทะลุเข้าลำไส้ ก่อการอักเสบรุนแรงของช่องท้อง และต่อการทะลุเข้าหลอดเลือด ก่ออาการเลือดออกรุนแรงในช่องท้องได้ นอกจาก นั้น เมื่อมีก้อนเนื้อในตับอ่อน การรักษา มักเป็นการผ่าตัดตับอ่อนเสมอ ดังนั้นเมื่อพบก้อนเนื้อในตับอ่อน การวินิจฉัย โรคมะเร็งตับอ่อนจึงได้จากการผ่าตัดตับอ่อนก่อน แล้วจึงตรวจก้อนเนื้อทางพยาธิวิทยาหลังผ่าตัด เพื่อความแม่นยำในการวินิจฉัยโรค

มะเร็งตับอ่อนชนิดเอ็นโดครายมีกี่ระยะ?

ระยะโรคมะเร็งตับอ่อนชนิดเอ็นโดคราย แบ่งระยะโรคตาม American Joint Committee on Cancer (AJCC) 8th ed เป็น 4ระยะ ได้แก่

  • ระยะที่ 1ก้อนมะเร็งลุกลามจำกัดอยู่เฉพาะในตับอ่อน และขนาดโตน้อยกว่า 2 เซนติเมตร(ซม.)
  • ระยะที่ 2 ก้อนมะเร็งลุกลามจำกัดอยู่เฉพาะในตับอ่อน และขนาดโตตั้งแต่ 2-4 ซม.
  • ระยะที่ 3 โรคมะเร็งโตเกิน 4 ซม. และ/หรือ ลุกลามออกนอกตับอ่อน และ/หรือลุกลามเข้าผนังหลอดเลือดขนาดใหญ่ และ/หรือ ลุกลามเข้าต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ใกล้กับตับอ่อน
  • ระยะที่ 4โรคมะเร็งแพร่กระจายเข้ากระแสเลือด (โลหิต)ไปยังอวัยวะต่างๆทั่วร่างกาย ที่พบบ่อยที่สุด คือ ตับ รองลงไป คือ ปอด รังไข่(ในผู้หญิง) เยื่อบุช่องท้อง และ/หรือต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ไกลจากตับอ่อน เช่น ต่อมน้ำเหลืองรอบท่อเลือดแดง และ/หรือ เหนือกระดูกไหปลาร้า

รักษามะเร็งตับอ่อนชนิดเอ็นโดครายอย่างไร?

การรักษาหลักของโรคมะเร็งตับอ่อนทุกชนิด รวมทั้งชนิดเอ็นโดคราย คือ การผ่าตัด โดยเฉพาะมะเร็งชนิดเอ็นโดคราย

และถ้าเป็นชนิดที่เซลล์มะเร็งสร้างฮอร์โมนได้ การรักษาร่วม คือ การรักษาอาการ หรือ โรคต่างๆที่มีสาเหตุเกิดจากฮอร์โมนต่างๆเหล่านั้น ซึ่งโดยทั่วไปมักเป็นการใช้ยาต้านฮอร์โมนผิดปกติเหล่านั้น เช่น ยารักษาเบาหวาน เมื่อมีน้ำตาลในเลือดสูง เป็นต้น

ส่วนการรักษาด้วยวิธีการอื่นๆมักได้ผลน้อย หรือ ไม่ได้ผล เพราะโรคมักดื้อต่อการรักษาเหล่านั้น ดังนั้น การรักษาด้วยวิธีอื่นๆนอกเหนือจากการผ่าตัด เช่น ยาเคมีบำบัด รังสีรักษา ยารักษาตรงเป้า รวมทั้งการปลูกถ่ายตับกรณีโรคแพร่กระจายสู่ตับ จึงยังอยู่ในขั้นตอนการศึกษาทั้งสิ้น

มะเร็งตับอ่อนชนิดเอ็นโดครายรุนแรงไหม?

โรคมะเร็งตับอ่อนทุกชนิดโดยธรรมชาติเป็นโรครุนแรง ซึ่งรวมทั้งชนิดเอ็นโดครายด้วย แต่ทั้งนี้ ความรุนแรงของโรคยังขึ้นกับ

  • ระยะโรค
  • การผ่าตัดก้อนเนื้อออกได้หมดตั้งแต่ระยะที่โรคยังไม่ลุกลาม และแพร่กระจาย
  • อายุ
  • สุขภาพของผู้ป่วย
  • การเป็นโรคทางพันธุกรรมหรือไม่

เนื่องจากมะเร็งตับอ่อนชนิดเอ็นโดครายเป็นโรคพบน้อยมาก การพยากรณ์โรค/ โอกาสหายขาดจากโรคในภาพรวม จึงยังไม่ทราบ แพทย์ผู้รักษาจะบอกได้อย่างเหมาะสมในผู้ป่วยเป็นรายๆไป

ทั้งนี้ โดยทั่วไป

  • เมื่อผ่าตัดก้อนเนื้อออกได้หมด อัตรารอดที่ห้าปี ประมาณ 50%
  • เมื่อผ่าตัดก้อนเนื้อไม่ได้ หรือผ่าออกได้เพียงบางส่วน อัตรารอดรอดที่ห้าปีประมาณ 0-15%

ตรวจคัดกรองมะเร็งตับอ่อนชนิดเอ็นโดครายได้อย่างไร? ควรพบแพทย์เมื่อไร?

เนื่องจากเป็นมะเร็งที่พบได้น้อย การศึกษาต่างๆ จึงเป็นไปได้ยาก ปัจจุบันจึงยังไม่พบวิธีที่มีประสิทธิภาพในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งตับอ่อนชนิดเอ็นโดครายให้พบตั้งแต่ยังไม่มีอาการ ดังนั้นวิธีที่ดีที่สุดในขณะนี้ คือ เมื่อมีอาการผิดปกติดังกล่าว ควรรีบพบแพทย์/โรงพยาบาล เพื่อการวินิจฉัยและการรักษาแต่เนิ่นๆ

ป้องกันโรคมะเร็งตับอ่อนชนิดเอ็นโดครายได้อย่างไร?

ปัจจุบัน ยังไม่มีวิธีป้องกันโรคมะเร็งตับอ่อนชนิดเอ็นโดคราย

ดูแลตนเองอย่างไร? ดูแลผู้ป่วยมะเร็งอย่างไร?พบแพทย์ก่อนนัดเมื่อไหร่?

การดูแลตนเองเมื่อป่วยเป็นโรคมะเร็งและการดูแลผู้ป่วยมะเร็งในมะเร็งทุกชนิดจะคล้ายกัน สามารถปรับใช้ด้วยกันได้ ซึ่งรวมถึงในมะเร็งตับอ่อนชนิดเอ็นโดคราย ที่สำคัญคือ

  • ปฏิบัติตาม แพทย์ พยาบาล แนะนำ
  • กินยา/ใช้ยาที่แพทย์สั่งให้ครบถ้วน ไม่หยุดยาเองโดยไม่ปรึกษาแพทย์ก่อน
  • พบแพทย์/มาโรงพยาบาลตามแพทย์นัดเสมอ
  • และควรพบแพทย์/มาโรงพยาบาลก่อนแพทย์นัด เมื่อ
    • อาการต่างๆเลวลง
    • มีผลข้างเคียงจากยาที่แพทย์สั่งจนกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวัน เช่น วิงเวียนศีรษะมาก ขึ้นผื่นทั้งตัว
    • กังวลในอาการ

นอกจากนั้น แนะนำอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง

  • การดูแลตนเองเมื่อป่วยเป็นโรคมะเร็งและการดูแลผู้ป่วยโรคมะเร็ง และเรื่อง
  • การดูแลตนเองและการดูแลผู้ป่วยเคมีบำบัด

บรรณานุกรม

  1. AJCC cancer staging manual, 8th edition
  2. Asa,S. Modern Pathology. 2011; 24: s66-s77
  3. Bartolini, I. et al. Gastroenterology Research and Practice(2018). https://www.hindawi.com/journals/grp/2018/9647247/ [2019,April27]
  4. DeVita, V., Hellman, S., and Rosenberg, S. (2005). Cancer: principles& practice of oncology (7th edition). New York: Lippincott Williams & Wilkins.
  5. Imsamran.W. et al. 2015. Cancer in Thailand vol Viii, 2010-2012, National Cancer Institute, Ministry of Public Health. Thailand
  6. https://www.cancer.gov/types/pancreatic/patient/pnet-treatment-pdq [2019,April27]
  7. https://emedicine.medscape.com/article/276943-overview#showall [2019,April27]
  8. https://www.cancer.org/cancer/pancreatic-neuroendocrine-tumor.html [2019,April27]
  9. https://www.cancer.net/cancer-types/neuroendocrine-tumor-pancreas/statistics [2019,April27]