ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (Thrombocytopenia)

  • โดย ศาสตราจารย์ แพทย์หญิง อรุณี เจตศรีสุภาพ
  • 9 กุมภาพันธ์ 2555
  • Tweet
สารบัญ

ทั่วไป

ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (Thrombocytopenia) เป็นสาเหตุที่สำคัญอย่างหนึ่งที่ทำให้เกิดอาการเลือดออกผิดปกติ ผู้ป่วยบางรายมีเกล็ดเลือดต่ำมาก และเมื่อไม่ได้รับการรักษาทันท่วงที อาจเกิดอาการเลือดออกจนเสียชีวิตได้ สาเหตุของเกล็ดเลือดต่ำมีได้หลายอย่าง หากได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างเหมาะสม สามารถทำให้ผู้ป่วยหายและมีชีวิตเป็นปกติได้

เกล็ดเลือด (Platelet) เป็นส่วนหนึ่งของเม็ดเลือดที่อยู่ในกระแสเลือด (ในกระแสเลือดมีเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือด) มีหน้าที่สำคัญทำให้เลือดอยู่ในภาวะปกติ ไม่เกิดเลือดออกง่าย แต่หยุดยาก โดยจำนวนและหน้าที่ของเกล็ดเลือดต้องปกติ

ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ

เลือดแข็งตัวได้อย่างไร?

ในภาวะปกติ เลือดเป็นของเหลวเพื่อไหลเวียนนำสิ่งสำคัญต่อชีวิตไปยังส่วนต่างๆของร่างกาย แต่หากมีการฉีกขาดของหลอดเลือดจะมีเลือดออก กระบวนการของร่างกายที่จะช่วยไม่ให้เลือดออกมากมีส่วนสำคัญ 4 ส่วนคือ หลอดเลือด เกล็ดเลือด ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด (Coagulation factor) และเนื้อเยื่อรอบๆหลอดเลือด ทุกส่วนต้องประสานกันเป็นอย่างดี เมื่อเริ่มมีผนังด้านในของหลอดเลือดฉีกขาดเพียงเล็กน้อย หลอดเลือดจะหดตัวก่อน ถ้ายังจัด การเรื่องเลือดออกไม่ได้ เกล็ดเลือดที่โดยปกติจะไหลเวียนอยู่ในกระแสเลือดไม่เกาะกลุ่มกัน จะมาเกาะที่ผิวด้านในของหลอดเลือดที่เสียหาย แล้วเกิดกระบวนการปล่อยสารจากเกล็ดเลือดนั้น ทำให้เกล็ดเลือดอื่นๆมาเกาะเพิ่ม เหมือนกับเอาก้อนหิน หรือถุงทรายมาทับตรงบริเวณท่อน้ำรั่ว แต่การทับถมกันนี้ไม่แน่นหนาพอ ต้องมีปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ซึ่งจะทำหน้าที่กระตุ้นต่อเนื่องกันไปเกิดไฟบริน (Fibrin คือโปรตีนชนิดหนึ่งในเลือดที่ช่วยให้เลือดแข็งตัว) ไฟบริน เปรียบเหมือนเป็นซีเมนต์ที่เอามายาเกร็ดเลือดที่ยังเกาะกันหลวมๆ ให้แน่นขึ้น ทำให้เลือดหยุดออก

เนื้อเยื่อภายนอกหลอดเลือดต้องแข็งแรงด้วย จึงจะทำให้เลือดหยุดได้ดี สังเกตได้ในผู้ใหญ่สูงอายุที่มีจ้ำเลือดสีม่วงๆตามผิวหนัง เนื่องจากมีเลือดออกจากหลอดเลือด แต่เนื้อเยื่อรอบหลอดเลือดไม่แข็งแรงเหมือนเด็กหรือคนหนุ่มสาว เลือดจึงหยุดยากกว่าปกติ

เมื่อเลือดแข็งตัวแล้ว หากแข็งตัวอยู่เช่นนั้นตลอดไป เหมือนสายน้ำที่มีโคลนตมมาทับถมหนามากขึ้นทุกๆวันตรงนั้นตรงนี้ สักวันหนึ่งทางน้ำไหลคงตัน น้ำจะไหลต่อไปไม่ได้ หลอดเลือดก็เช่นกัน หากมีแต่ลิ่มเลือด หรือก้อนเลือดที่แข็งตัวมาเกาะอยู่ สักวันเหนึ่งเลือดคงจะไปเลี้ยงร่างกายบางส่วนไม่เพียงพอ เช่นไปเลี้ยงสมอง หรือหัวใจไม่พอ ทำให้สมองขาดเลือด หรือหัวใจขาดเลือด ร่างกายจึงต้องมีกระบวนการกำจัดก้อนเลือดที่ไม่ต้องใช้ประโยชน์แล้วออกไป เหมือนการขุดลอกคลองให้น้ำไหลสะดวกขึ้น

หลังจากร่างกายมีกระบวนการกำจัดก้อนเลือด หรือลิ่มเลือดนี้ออกไปแล้ว หลอดเลือดก็จะกลับคืนสู่ภาวะปกติ เลือดสามารถไหลเวียนผ่านได้ปกติ

เกล็ดเลือดมาจากไหน?

เกล็ดเลือดสร้างในไขกระดูก (ไขกระดูกคือส่วนที่อยู่ในโพรงกระดูก เช่นเดียวกับที่เราเห็นเป็นเนื้อเยื่อสีแดงในกระดูกหมูหรือกระดูกไก่) เซลล์ต้นกำเนิดของเกล็ดเลือดเป็นเซลล์ขนาดใหญ่เรียกว่าเมกาแคริโอซัยต์ (Megakaryocyte) เมื่อเมกาคาริโอซัยต์แก่ตัวลง ผนังเซลล์จะแตกออกให้เกล็ดเลือดออกมาเป็นจำนวนมาก เกล็ดเลือดจะมีอายุประมาณ 8-10 วัน

ภาวะเกล็ดเลือดต่ำมีอาการอย่างไร?

เมื่อเกล็ดเลือดต่ำเพียงเล็กน้อยอาจไม่มีอาการอะไรเลย ไม่มีเลือดออกที่ใด แต่เมื่อเกล็ดเลือดต่ำถึงระดับหนึ่ง จะมีอาการเลือดออก อาการเลือดออกจากเกล็ดเลือดต่ำ มักเกิดที่ผิวหนังเป็นจุดเลือดออกแดงๆ คล้ายยุงกัด กดแล้วไม่จางหายไป (หากเป็นจุดยุงกัดเมื่อกดแล้วจะจางลง) หรือเป็นจ้ำเลือดออกตื้นๆ (Ecchymosis) ซึ่งบางคนเรียกว่า ‘พรายย้ำ”

จ้ำเลือดปกติ คลำดูจะเรียบแต่บางครั้งคลำดูเหมือนมีไตแข็งขนาดเมล็ดถั่วเขียวอยู่ตรงกลางจ้ำเลือดก็ได้ จ้ำเลือดจะมีสีม่วงปนเหลืองเนื่องจากเม็ดเลือดแดงที่อยู่ในตำแหน่งเลือดออกจะแตกตัวได้สารสีเหลือง สีจ้ำเลือดจะไม่สม่ำเสมอ แล้วแต่การแตกตัวของเม็ดเลือดแดงก่อนหลัง หากมีจ้ำเป็นสีน้ำตาลเสมอกันอาจไม่ใช่จ้ำเลือด อาจเกิดจากการแพ้ยาบางชนิด ซึ่งเรียกว่า fixed drug eruption

บางคนอาจมีเลือดออกแถวเยื่อเมือกบุในช่องปาก เลือดออกที่เหงือก ในหญิงที่มีประ จำเดือนแล้ว อาจมีเลือดประจำเดือนออกมาก บางคนมีปัสสาวะเป็นเลือด หรือถ่ายอุจจาระมีเลือดปน หรือถ่ายอุจจาระสีดำเหมือนเส้นผม หรือยางมะตอย

อาการเลือดออกจากเกล็ดเลือดต่ำเพียงสาเหตุเดียว มักไม่มีเลือดออกในข้อหรือในกล้ามเนื้อลึกๆ หากมีอาการดังกล่าวต้องหาสาเหตุของเลือดออกจากปัจจัยการแข็งตัวของเลือดผิดปกติด้วย

แพทย์วินิจฉัยภาวะเกล็ดเลือดต่ำอย่างไร?

ภาวะเกล็ดเลือดต่ำจะวินิจฉัยเมื่อเกล็ดเลือดมีจำนวนน้อยกว่า 150,000 ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร ค่าปกติของเกล็ดเลือดคือ 150,000 ถึง 450,000 ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร เมื่อเกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000 ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร จะมีโอกาสเสี่ยงต่อภาวะเลือดออก โอกาสที่เลือดจะออกได้เองโดยไม่มีบาดแผล เกิดเมื่อเกล็ดเลือดเหลือน้อยกว่า 20,000 ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร

ภาวะเกล็ดเลือดต่ำมีสาเหตุจากอะไร?

เกล็ดเลือดต่ำเกิดจากสาเหตุสำคัญ 4 อย่างคือ

  1. สร้างจากไขกระดูกได้น้อย เช่น ภาวะที่ไขกระดูกฝ่อ หรือที่เรียกว่า โลหิตจางอะพลาสติก (Aplastic anemia) ซึ่งไขกระดูกจะสร้างเม็ดเลือดทุกชนิดได้น้อยมาก รวมทั้งเกล็ดเลือดด้วย หรือภาวะที่ไขกระดูกถูกกดเบียดจากการมีโรคมะเร็งกระจายเข้าในไขกระดูก เช่น โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว โรคมะเร็งต่อมหมวกไต และโรคมะเร็งอื่นๆ หรือเกล็ดเลือดต่ำจากยาบางชนิดที่ไปกดการสร้างเม็ดเลือดที่ไขกระดูก เช่น ยาในกลุ่มยาเคมีบำบัดรักษาโรคมะเร็ง
  2. เกล็ดเลือดถูกทำลายมาก การทำลายเกล็ดเลือดอาจเกิดจากการที่ร่างกายสร้างภูมิต้านทานมาทำลายเกล็ดเลือดเอง เช่น ในโรคที่เรียกว่า โรคเอสแอลอี (SLE, Systemic lupus erythematosus) โรคนี้มักจะมีอาการอื่นๆ ร่วมด้วย เช่น ผื่นผิวหนังที่เกิดจากแพ้แสงแดด ช่องปากเป็นแผล ปวดข้อ ผมร่วง เป็นต้น ในโรค เอสแอลอี อาจจะพบเม็ดเลือดชนิดอื่นๆต่ำลงด้วยนอกเหนือ ไปจากเกล็ดเลือดต่ำ นอกจากนี้มียาจำนวนมากที่อาจทำให้เกล็ดเลือดต่ำจากปฏิกิริยาอิมมูน (Immune) หรือจากภูมิต้านทานทำลายเกล็ดเลือด ยาที่พบบ่อยคือ ยาเฮพาริน (Heparin) ซึ่งเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่มีการใช้บ่อยในโรคที่เกี่ยวข้องกับการแข็งตัวของเลือด

    โรคที่มีการสร้างภูมิต้านทานทำลายเกล็ดเลือดอย่างเดียวโดยไม่มีอาการผิดปกติอื่นๆ ได้แก่ โรค ไอทีพี (ITP, Immune thrombocytopenia หรือที่เคยเรียก Immune thrombocy topenic purpura หรือ Idiopathic thrombocytopenic purpura) โรคนี้มักมีเกล็ดเลือดต่ำแบบเฉียบพลัน ในเด็กอาจมีการติดเชื้อไวรัสนำมาก่อน หรือมีประวัติฉีดวัคซีนบางชนิดมาก่อน ในผู้ใหญ่มักมีอาการค่อยเป็นค่อยไป

  3. เกล็ดเลือดถูกบีบ (Squeeze) ไปอยู่ในที่หนึ่งที่ใดมากเกินไป เช่นไปอยู่ในหลอดเลือดที่ม้าม หรืออยู่ในก้อนที่มีหลอดเลือดผิดปกติที่เรียก Hemangioma ยังผลให้เกล็ดเลือดในกระแสเลือดลดลง
  4. มีการใช้เกล็ดเลือดมากเกินไป เช่น ในภาวะที่มีเลือดออกร่างกายต้องนำเกล็ดเลือดไปใช้ในการห้ามเลือด ดังนั้นเมื่อมีเลือดออกและพบว่าเกล็ดเลือดต่ำจึงต้องหาว่าอะไรเป็นสิ่งที่เกิดก่อนคือเกล็ดเลือดต่ำก่อนหรือเลือดออกก่อนเพื่อการรักษาที่ถูกต้อง

    นอกจากนี้ยังมีภาวะที่มีการใช้เกล็ดเลือดมาก อีกกรณีหนึ่งคือภาวะ Disseminated intravascular coagulation ซึ่งเรียกย่อว่า ภาวะ ดีไอซี (DIC) เป็นภาวะที่มีลิ่มเลือดกระจายไปในหลอดเลือดเล็กๆทั่วไป ทั่วร่างกาย อันเป็นผลตามมาจากการมีภาวะติดเชื้อรุนแรง ภาวะช็อก ภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน หรือภาวะทางสูติศาสตร์ เช่น รกลอกตัวก่อนกำหนด ในภาวะ ดีไอ ซี ผู้ป่วยมักมีอาการหนัก มีปัญหาโรคอื่นๆ นำมาก่อนมีลิ่มเลือดในหลอดเลือด แล้วตามมาด้วยภาวะเลือดออกผิดปกติ

  5. เกล็ดเลือดต่ำเพราะมีปริมาณน้ำในร่างกายมาก (Dilutional thrombocy topenia) พบในผู้ที่ได้รับน้ำเกลือ หรือสารน้ำคอลลอยด์ (Colloids,สารน้ำชนิดหนึ่งซึ่งใช้เพิ่มปริมาณน้ำในหลอดเลือด ในการรักษาผู้ป่วยภาวะร่างกายขาดน้ำ เช่น จากการสูญเสียน้ำจากแผลไฟไหม้) ทางหลอดเลือดดำมากเกินไป หรือได้รับส่วนประกอบอื่นๆของเลือดในปริมาณมาก เช่น ได้รับเฉพาะแต่เม็ดเลือดแดง หรือ เฉพาะแต่เม็ดเลือดขาว แต่ไม่ได้รับเกล็ดเลือดร่วมด้วย และยังอาจพบในระยะท้ายๆของการตั้งครรภ์ซึ่งเป็นภาวะที่ร่างกายมีปริมาณสารน้ำในเลือดสูงขึ้น (ไตรมาสที่ 3) แต่ผู้ป่วยในกลุ่มนี้ เกล็ดเลือดมักไม่ต่ำมาก

ควรพบแพทย์เมื่อใด?

ควรพบแพทย์เมื่อมีอาการเลือดออกผิดปกติ เช่น จุดเลือดออกตามตัว จ้ำเลือดตามตัว มีเลือดออกที่เยื่อเมือกบุช่องปาก เลือดออกตามไรฟัน มีประจำเดือนมากผิดปกติ มีเลือด ออกจากทางเดินอาหาร ถ่ายอุจจาระสีดำเหมือนเส้นผมหรือยางมะตอย ปัสสาวะเป็นเลือด หรือเมื่อมีเลือดออก เลือดจะหยุดยาก เช่น ถอนฟันแล้วเลือดไหลไม่หยุด หรือมีเลือดออกจากแผลผ่าตัด เป็นต้น

หากมีจุดเลือดออกหรือจ้ำเลือด หรือมีเลือดออกผิดปกติที่ใด แล้วมีอาการปวดศีรษะอาเจียนพุ่ง ซึมลง ต้องรีบไปโรงพยาบาลด่วน เนื่องจากอาจมีเลือดออกในสมอง ซึ่งต้องวินิจฉัยและรักษาทันท่วงที

แพทย์จะทำอย่างไรเมื่อผู้ป่วยมีเกล็ดเลือดต่ำ?

แพทย์จะดำเนินการ ดังนี้ เมื่อสงสัยผู้ป่วยมีเกล็ดเลือดต่ำ

  1. ซักประวัติโดยละเอียด เช่น ประวัติการมีเลือดออก ตำแหน่งที่เลือดออก โดยแพทย์จะแยกว่า เป็นเลือดออกเฉพาะที่ หรือเป็นเลือดออกจากเกล็ดเลือดต่ำ เช่น การมีหลอดเลือดฝอยที่ผนังกั้นกลางจมูกผิดปกติ หลอดเลือดจึงเปราะแตกง่าย ทำให้มีเลือดกำเดาออกที่เดียว แต่ถ้าเป็นจากเกล็ดเลือดต่ำ น่าจะมีเลือดออกหลายๆที่ และลักษณะของเลือดออกพอจะบอกได้ว่า เป็นจากเกล็ดเลือดต่ำหรือจากเลือดออกจากปัจจัยการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ แพทย์จะซักประวัติการใช้ยามาก่อน ประวัติมีอาการอื่นๆ ร่วมด้วยหรือไม่ เช่น มีการติดเชื้อนำมาก่อน การฉีดวัคซีนบางชนิดในผู้ป่วยเด็ก อาจสัมพันธ์กับการมีเกล็ดเลือดต่ำ เช่น ในโรค ITP หรือมีอาการปวดข้อ มีผมร่วง มีผื่น แพ้แสงแดด หรือมีภาวะซีดร่วมด้วยหรือไม่ ซึ่งมักพบในโรคเอสแอลอี

    การติดเชื้อไวรัส เช่น โรคไข้เลือดออก ทำให้เกล็ดเลือดต่ำหลังจากมีไข้สูงประมาณ 3 วัน แต่ก็จะกลับมาปกติในวันที่ 8 ถึง 10

  2. ตรวจร่างกาย เพื่อหาสาเหตุที่จะทำให้เกล็ดเลือดต่ำว่าเกิดจากโรคอะไร ดังได้กล่าวในสาเหตุของเกล็ดเลือดต่ำ
  3. การตรวจพิสูจน์ว่าเกล็ดเลือดต่ำจริง ไม่ได้เกิดจากเทคนิคทางห้องปฏิบัติการผิด พลาด เช่น บางทีเกล็ดเลือดอาจเกาะกลุ่มกัน ทำให้การตรวจนับด้วยเครื่องนับอัตโนมัติผิด พลาดไป ซึ่งแพทย์จะเอาแผ่นแก้ว/สไลด์ (Slide) ที่ สเมียร์เลือด (Smear,ทำให้เลือดเป็นแผ่นบางๆบนแผ่นแก้ว) มาตรวจสอบ แพทย์จะดูว่าเกล็ดเลือดต่ำจริงหรือไม่ โดยนับเกล็ดเลือดในสไลด์และตรวจว่าเกล็ดเลือดรูปร่างผิดปกติหรือไม่ เม็ดเลือดขาวผิดปกติ หรือมีเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวหรือไม่ ตลอดจนเม็ดเลือดแดงผิดปกติหรือไม่
  4. ตรวจหาสาเหตุตามที่สงสัยจากประวัติและการตรวจร่างกาย เช่น อาจมีการเจาะเลือดเพื่อพิสูจน์ว่าเป็นโรค เอสแอลอี หรือไม่ อาจตรวจไขกระดูกหาความผิดปกติต่างๆ เช่น โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว หรือบางโรคที่ไม่มีอาการผิดปกติอื่นๆ หรืออาจรอเฝ้าดูให้เกล็ดเลือดสูงขึ้นภายใน 1-2 สัปดาห์ หรือให้การรักษาไปก่อนแล้วติดตามดู เป็นต้น
  5. การรักษา แพทย์จะรักษาตามความรีบด่วนของอาการ และตามสาเหตุ (ซึ่งจะแตก ต่างกันไปตามสาเหตุ เช่น รักษาโรคเอสแอลอี เป็นต้น) เช่น หากมีเลือดออกมากต้องห้ามเลือด และให้เกล็ดเลือดทดแทนก่อน ยกเว้นกรณีที่ให้เกล็ดเลือดแล้ว ไม่ทำให้ผู้ป่วยดีขึ้น แต่กลับทำให้เกล็ดเลือดอาจถูกทำลายมากขึ้น เป็นต้น

ข้อควรระวังเมื่อมีเกล็ดเลือดต่ำ

ควรปรึกษาแพทย์ก่อนทำหัตถการต่างๆ เช่น ฉีดยา ถอนฟัน หรือ ผ่าตัด เป็นต้น

ข้อปฏิบัติเมื่อมีเลือดออก

หากมีเลือดออกที่ใดที่หนึ่ง ให้ใช้ผ้าสะอาดหรือผ้าก๊อซแห้ง หรือสำลีแห้งกดไว้เพื่อไม่ให้เลือดไหลออกมาก หากมีเลือดกำเดาออกให้ก้มหน้าบีบจมูก และหายใจทางปาก แล้วรีบไปพบแพทย์เพื่อหาสาเหตุต่อไป

ดูแลตนเองอย่างไรเมื่อมีเกล็ดเลือดต่ำ?

การดูแลตนเองเมื่อมีเกล็ดเลือดต่ำ ที่สำคัญ คือ

  1. ปฏิบัติตามแพทย์แนะนำ กินยาสม่ำเสมอถ้ามียา
  2. ระวังการกระทบกระแทก หรือเสี่ยงต่อการกระทบกระแทกอย่างแรง เช่น ขี่มอเตอร์ ไซค์ โดยเฉพาะผู้ที่ไม่สวมหมวกนิรภัย อาจถูกรถเฉี่ยวชนล้ม ศีรษะฟาด มีเลือดออกในสมอง หรือการปีนขึ้นไปทำงานในที่สูง เสี่ยงต่อการตกลงมา มีเลือดออกมาก ระวังการใช้ของมีคม เช่น มีดจะบาดได้และเลือดออกไม่หยุด การแปรงฟันต้องเลือกแปรงสีฟันที่มีขนแปรงอ่อนนุ่มมากๆ และต้องแปรงค่อยๆ
  3. ในเด็ก ควรแนะนำกิจกรรม หรือกีฬาที่ไม่เสี่ยงต่อการหกล้มหรือมีเลือดออกง่าย เช่น วิ่งแข่ง เตะบอลล์ รักบี้ กีฬาที่ปลอดภัยที่แนะนำคือ ว่ายน้ำ ของเล่นควรเป็นพลาสติกที่ไม่แหลมคม เฟอร์นิเจอร์ในบ้านควรระวังที่มีมุมแหลมคม เด็กอาจวิ่ง หรือคลานไปชน ควรทำมุมให้มน
  4. หัตถการต่างๆ ที่จะต้องทำ ได้แก่ ถอนฟัน ฉีดยา ควรปรึกษาแพทย์ก่อน และแจ้งต่อผู้เกี่ยวข้องที่จะทำหัตถการว่า มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ

ป้องกันการเกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำ

ภาวะเกล็ดเลือดต่ำหลายสาเหตุไม่สามารถป้องกันได้ ส่วนสาเหตุจากยาอาจพบได้ไม่บ่อยนัก อย่างไรก็ดี ไม่ควรซื้อยากินเอง อย่างน้อยควรต้องปรึกษาเภสัชกรประจำร้านขายยาก่อน เนื่องจากบ่อยครั้งที่ประชาชนซื้อยากินเองโดยไม่จำเป็น เช่น ยาปฏิชีวนะ ซึ่งมีโอกาสทำให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำตามมาได้

บรรณานุกรม

  1. Warkentin TE. Thrombocytopenia due to platelet destruction and hypersplenism. In: Hoffman R, Benz EJ Jr, Shattil SJ, et al, eds. Hoffman Hematology: Basic Principles and Practice. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone Elsevier; 2009: p.2113-31.
  2. Yee D. Clinical manifestations and evaluation of thrombocytopeiea in clildren- http://www.update.com . Retrieved September 25, 2011.