ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน (Hyperthyroidism)

  • โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง พวงทอง ไกรพิบูลย์
  • 18 สิงหาคม 2560
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

โรค/ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน(Hyperthyroidism หรือ Thyrotoxicosis หรือ Thyrotoxemia) และในภาษาไทย สามารถเรียกได้หลายชื่อ ได้แก่ ภาวะพิษจากไทรอยด์ฮอร์โมน,ไทรอยด์เป็นพิษ, ไทรอยด์ฮอร์โมนสูงในเลือด,ไทรอยด์ฮอร์โมนในเลือดสูง, ไทรอยด์ฮอร์โมนสูง, โรคไฮเปอร์ไทรอยด์, โดยเป็นโรค/ภาวะที่ต่อมไทรอยด์ทำงานมากเกินปกติ เซลล์ต่อมไทรอยด์จึงผลิต/สร้างไทรอยด์ฮอร์โมนชนิด T3 (Triiodothyronine) และ/หรือ T4 (Thyroxine)เข้าสู่กระแสเลือดได้สูงเกินปกติ จนก่อให้ร่างกายเกิดอาการผิดปกติต่างๆขึ้น

ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน เป็นโรค/ภาวะพบได้บ่อยทั่วโลก เช่น ในสหรัฐอเมริกามีรายงานพบโรคนี้ได้ประมาณ 1.2% ของประชากรทั้งหมด ภาวะนี้พบในทุกอายุ แต่พบได้น้อยมากในเด็กและในวัยรุ่น ทั่วไปมักพบในคนช่วงอายุ 20-40ปี และพบในผู้หญิงสูงกว่าในผู้ชายประมาณ 5-10 เท่า

อะไรเป็นสาเหตุเกิดภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน?

ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน

สาเหตุของภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินมีหลายสาเหตุ ได้แก่

ก. สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่

  • Graves’ disease: คือสาเหตุจากโรคออโตอิมมูนที่เกิดต่อเซลล์ต่อมไทรอยด์ เซลล์ต่อมไทรอยด์จึงสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยโรคนี้ อาจมีอาการตาโปน(Grave opthalmopathy)ร่วมด้วย ซึ่งสาเหตุจาก Graves’ disease เป็นสาเหตุพบบ่อยที่สุดของภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน
  • Transient thyroiditis หรือ Silent thyroiditis หรือ Lymphocytic thyroiditis หรือ Subacute lymphocytic thyroiditis หรือ Painless thyroiditis: คือสาเหตุจาก เซลล์ต่อมไทรอยด์อักเสบที่เป็นผลจากโรคออโตอิมมูน ซึ่งเซลล์ต่อมไทรอยด์ที่อักเสบจะส่งผลให้ไทรอยด์ฮอร์โมนที่สะสมไว้ในเซลล์ ซึมเข้ากระแสเลือดสูงขึ้น จึงส่งผลให้มีไทรอยด์ฮอร์โมนในเลือดสูงขึ้น
  • Toxic adenoma หรือ Toxic nodular goiter หรือ Plummer disease หรือ Plummer syndrome : คือ สาเหตุจากเนื้องอกต่อมไทรอยด์ชนิดที่เรียกว่า Adenoma ที่เซลล์ของเนื้องอกนี้สร้างไทรอยด์ฮอร์โมนได้เองโดยอัตโนมัติ ร่างกายควบคุมไม่ได้ จึงส่งผลให้มีภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนสูงในเลือด เนื้องอกชนิดนี้มักมีเพียงก้อนเนื้อเดียว และเกิดเฉพาะกลีบใดกลีบหนึ่งของต่อม ไทรอยด์ โดยกลีบซ้ายหรือขวามีโอกาสเกิดได้เท่ากัน
  • Toxic multinodular goiter: คือ สาเหตุจากต่อมไทรอยด์จะเกิดเป็นก้อนเนื้อขึ้นได้หลายๆก้อน และมีบางก้อนที่เซลล์จะทำงานสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนได้เองโดยอัตโนมัติโดยที่ร่างกายไม่สามารถควบคุมได้ จึงส่งผลให้มีไทรอยด์ฮอร์โมนสูงในเลือด ซึ่งก้อนเนื้อนี้ มักมีหลายก้อน และพบได้ในต่อมไทรอยด์ทั้ง 2 กลีบพร้อมกัน

ข.สาเหตุพบได้น้อย: ได้แก่

  • Drug induced thyroiditis: คือ สาเหตุจากผลข้างเคียงของยาบางชนิดที่กระตุ้นให้เซลล์ต่อมไทรอยด์สร้างไทรอยด์ฮฮอร์โมนเพิ่มขึ้น เช่น ยา Amiodarone หรือยาที่กระตุ้นให้ไทรอยด์ฮอร์โมนที่สะสมไว้ในเซลล์ต่อมไทรอยด์ซึมเข้าสู่กระแสเลือดได้สูงขึ้น เช่นยา Interferon alfa, Interleukin 2, Lithium
  • Hyper emesis gravidarum: คือสาเหตุจาก อาการแพ้ท้องรุนแรงเพราะกรณีนี้จะมีฮอร์โมนการตั้งครรภ์(Beta hCG, beta human Chorionic gonadotropin)สูงในเลือด ซึ่งจะไปกระตุ้นให้เซลล์ต่อมไทรอยด์สร้างไทรอยด์ฮอร์โมนมากขึ้น
  • Postpartum thyroiditis: คือ สาเหตุจาก ภาวะต่อมไทรอยด์อักเสบหลังคลอดบุตร ซึ่งเชื่อว่าเกิดจากโรคออโตอิมมูน ที่ส่งผลให้เกิดเซลล์ต่อมไทรอยด์อักเสบ ไทรอยด์ฮอร์โมนที่สะสมในเซลล์ฯจึงซึมเข้าสู่กระแสเลือดได้มากขึ้น
  • Subacute granulomatous thyroiditis หรือ de Quervain thyroiditis หรือ Giant cell thyroiditis: คือการอักเสบของต่อมไทรอยด์ที่เกิดตามหลังต่อมไทรอยด์อักเสบติดเชื้อ มักเป็นจากเชื้อไวรัสมากกว่าจาก แบคทีเรีย เช่น หลังเกิดไข้หวัดใหญ่ หรือ คางทูม ซึ่งส่งผลให้เซลล์ต่อมไทรอยด์ที่อักเสบปล่อย ไทรอยด์ฮอร์โมนที่สะสมในเซลล์ฯ ซึมเข้าสู่กระแสเลือดได้มากขึ้น

ค.สาเหตุที่ไม่ค่อยพบ:

  • Factitious thyroiditis: คือ สาเหตุจาก ภาวะมีไทรอยด์ฮอร์โมนในเลือดสูงจากการกินยาที่เป็นไทรอยด์ฮอร์โมน เช่น ยาไทรอยด์ฮอร์โมนที่ใช้รักษาภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมน หรือใช้เป็นยาลดน้ำหนัก หรือเคยมีรายงาน เกิดจากการรับประทานต่อมไทรอยด์ของสัตว์ต่างๆเป็นประจำ
  • Metastatic follicular thyroid cancer: คือสาเหตุจาก มะเร็งต่อมไทรอยด์ชนิด ที่เมื่อโรคแพร่กระจายไปสู่อวัยวะอื่น เช่น กระดูก และ/หรือปอด เซลล์มะเร็งที่แพร่กระจายนั้นจะสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนได้
  • Struma ovrii: คือ สาเหตุจาก เนื้องอกรังไข่ชนิดที่สร้างไทรอยด์ฮอร์โมนได้
  • สาเหตุจากเนื้องอกรก (Throphoblatic tumor)หรือ มะเร็งรก หรือ เนื้องอก/มะเร็งรังไข่ ชนิด เกิดจากเซลล์ตัวอ่อน ที่เรียกว่า เนื้องอกเจิมเซลล์(Germ cell tumor) ที่เซลล์ เนื้องอก/มะเร็งฯ สร้างไทรอยด์ฮอร์โมนได้
  • TSH secreting pituitary adenoma: คือสาเหตุจาก เนื้องอกต่อมใต้สมองชนิดที่เซลล์เนื้องอกฮอร์โมนTSH(Thyroid stimulating hormone)ที่กระตุ้นให้เซลล์ต่อมไทรอยด์สร้าง/ผลิตไทรอยด์ฮอร์โมนได้มากขึ้น
  • Iodine induced hyperthyroidism: คือสาเหตุจากการได้รับธาตุไอโอดีน(Iodine)สูงจากอาหาร(เช่น กินอาหารทะเลปริมาณสูงเป็นประจำ) และ/หรือจากน้ำดื่มที่มีธาตไอโอดีนสูง ต่อเนื่องเป็นเวลานาน ซึ่งอาจเป็นสาเหตุให้ต่อมไทรอยด์นำเอาไอโอดีนไปสร้างเป็นไทรอยด์ฮอร์โมนได้สูงขึ้น

ใครมีปัจจัยเสี่ยงเกิดภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน?

ผู้มีปัจจัยเสี่ยงเกิดภาวะ/โรคต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน ได้แก่

  • เพศหญิง: เพราะโรคนี้พบในเพศหญิงบ่อยกว่าในเพศชายมาก
  • พันธุกรรม: โอกาสเกิดโรคนี้จะสูงขึ้นถ้าคนในครอบครัวมีประวัติเป็นโรคนี้โดยเฉพาะในญาติสายตรง(พ่อ แม่ พี่/น้อง ท้องเดียวกัน)โดยเฉพาะโรคGraves’ disease
  • ผู้เจ็บป่วยด้วยโรคออโตอิมมูน
  • สูบบุหรี่จัด ปัจจัยนี้ มักสัมพันธ์กับโรค Graves’ disease

ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินมีอาการอย่างไร?

อาการของโรค/ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน เกิดได้กับทุกอวัยวะในร่างกาย เพราะไทรอยด์ฮอร์โมนเป็นฮอร์โมนที่ควบคุมเกี่ยวกับการใช้พลังงานต่างๆของเซลล์ทุกชนิดในร่างกาย ตัวอย่างของอาการที่พบได้บ่อยเช่น

ก. อาการทางระบบหัวใจและหลอดเลือด: เช่น หัวใจ/ชีพจรเต้นเร็ว(ใจสั่น) หัวใจเต้นผิดจังหวะ เหนื่อยง่าย เนื้อตัว แขน ขา บวม และอาจเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว/หัวใจวายได้

ข. อาการทางผิวหนัง: เช่น ผิวแห้งหยาบ มีเหงื่อออกมาก เล็บอักเสบและหลุดล่อนได้ง่าย ผิวหนังมีลักษะคล้ายฝ้าขึ้นตามใบหน้าและลำคอ ผมบาง ผมร่วง

ค. อาการทางระบบประสาท: เช่น มี Reflexไวผิดปกติ มือสั่น ตัวสั่น

ง. อาการทางกล้ามเนื้อ: เช่น กล้ามเนื้ออ่อนแรง

จ. อาการทางจิตใจ: เช่น เครียดมาก วิตกกังวลมาก อารมณ์แปรปรวน นอนไม่หลับ อาจพูดไม่ชัด กระสับกระส่าย ไม่มีสมาธิในการทำงาน

ฉ. อาการทางตา: เช่น ตาโปน(Graves’ ophthalmopathy ที่ย่อว่า GO) ตาพร่า ตากลัวแสง หนังตาตก

ช. อาการทางระบบทางเดินอาหาร: เช่น ท้องเสียเรื้อรัง

ซ. อื่นๆ: น้ำหนักตัวลดลงทั้งๆที่ หิวบ่อย กินจุ ทนความร้อน/อากาศร้อนไม่ได้ อาจมีน้ำตาลในเลือดสูง และในผู้หญิงจะมีประจำเดือนผิดปกติ

นอกจากนั้น ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีต่อมไทรอยด์โตขึ้น จนมองเห็นได้ หรือแพทย์คลำได้(ทั่วไป จะคลำต่อมไทรอยด์ไม่ได้ และมองไม่เห็น) และกรณีมีเนื้องอก จะสังเกตุเห็นก้อนเนื้อที่ต่อมไทรอยด์ โดยอาจมีเพียงก้อนเนื้อเดียว หรือหลายก้อน พบได้ทั้งในไทรอยด์กลีบเดียว หรือทั้ง 2 กลีบ ซ้าย ขวา ก็ได้

เมื่อไหร่ควรพบแพทย์?

เมื่อมีอาการดังกล่าวในหัวข้อ”อาการฯ” ควรรีบพบแพทย์/ไปโรงพยาบาล

แพทย์วินิจฉัยสาเหตุภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินได้อย่างไร?

แพทย์วินิจฉัยโรค/ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินและหาสาเหตุของโรคได้จาก ประวัติอาการผู้ป่วย ประวัติประจำเดือนในผู้หญิง การลดลงของน้ำหนักตัว ประวัติถิ่นที่อยู่อาศัยที่ติดทะเลหรือแหล่งเกลือสินเธาว์ ประวัติการคลอดบุตร ประวัติการเจ็บป่วยของคนในครอบครัว การตรวจร่างกาย การตรวจคลำต่อมไทรอยด์ การตรวจตากรณีมีอาการทางตา และการตรวจสืบค้นเพิ่มเติม ได้แก่ การตรวจเลือดดูค่าไทรอยด์ฮอร์โมน ค่าฮอร์โมนจากต่อมใต้สมองที่ควบคุมการทำงานของต่อมไทรอยด์(TSH, Thyroid stimulating hormone) และค่าสารภูมิต้านทาน TSI นอกจากนั้น อาจมีการตรวจภาพต่อมไทรอยด์ด้วยอัลตราซาวด์ หรืออาจมีการตรวจค่าการทำงานของต่อมไทรอยด์รวมถึงภาพต่อมไทรอยด์ด้วยเทคนิคทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์ที่เรียกว่า Radioactive thyroid scan and thyroid uptake และอาจมีการตรวจสืบค้นอื่นเพิ่มเติมตามดุลพินิจของแพทย์และความผิดปกติที่แพทย์ตรวจพบ เช่น การตรวจภาพต่อมไทรอยด์ด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ และ/หรือการเจาะ/ดูดเซลล์จากรอยโรคในต่อมไทรอยด์เพื่อการตรวจทางเซลล์วิทยา

รักษาภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินได้อย่างไร?

แนวทางการรักษาโรค/ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน ได้แก่ การลดการทำงานของต่อมไทรอยด์ และการรักษาประคับประคองตามอาการ

ก. การลดการทำงานของต่อมไทรอยด์ โดย

  • ใช้ยาลดการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมน: ซึ่งทั่วไป แพทย์จะเลือกใช้เป็นวิธีแรก ยาในกลุ่มนี้ เช่นยา Methimazole, Propylthiouracil, Potassium iodide
  • การให้ผู้ป่วยกินยาน้ำแร่รังสีไอโอดีน: มักใช้ในกรณีที่การใช้ยาไม่ได้ผล หรือผู้ป่วยทนผลข้างเคียงจากยาไม่ได้ หรือผู้ป่วยไม่สามารถกินยาได้ตามคำสั่งแพทย์ นอกจากนั้นมักเป็นทางเลือกในการรักษาในผู้สูงอายุที่มักขาดยาเสมอ หรือในผู้ป่วยที่มีต่อมไทรอยด์โตไม่มาก ซึ่งกรณีต่อมไทรอยด์โตมาก อาจให้น้ำแร่รังสีหลังการผ่าตัดต่อมไทรอยด์
  • การผ่าตัดตอมไทรอยด์: มักใช้เป็นวิธีรักษาเมื่อต่อมไทรอยด์โตมากจนกดเบียดทับท่อลมและ/หรือหลอดอาหาร และ/หรือกรณีใช้การรักษาด้วยยาแล้วไม่ได้ผล

ข. การรักษาประคับประคองตามอาการ: ได้แก่ ใช้ยาต่างๆช่วยในการรักษาอาการต่างๆของผู้ป่วย เสริมกับยาลดการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมน เช่น

  • ใช้ยาในกลุ่ม Beta blocker เพื่อลดอาการหัวใจเต้นเร็ว มือสั่น นอนไม่หลับ
  • การใช้ยากลุ่มNSAIDs เพื่อช่วยลดการอักเสบของต่อมไทรอยด์
  • ใช้ยากลุ่ม สเตียรอยด์ กรณีมี การอักเสบ บวม เจ็บ/ปวดของต่อมไทรอยด์

ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินมีการพยากรณ์โรคอย่างไร?

การพยากรณ์โรคของโรค/ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน จะขึ้นกับสาเหตุ แต่โดยทั่วไป แพทย์จะดูแลรักษาควบคุมโรค/ภาวะนี้ได้ดี แต่ทั้งนี้ต้องอาศัยความร่วมมือจากผู้ป่วยและครอบครัว เพราะการรักษาต้องใช้ยาอย่างต่อเนื่องเป็นเวลานาน และในบางคนอาจจำเป็นต้องใช้ยาตลอดชีวิตเพื่อดูแลรักษาผลข้างเคียงของโรคนี้

นอกจากนั้น ในผู้ป่วยบางราย หลังหยุดยา ผู้ป่วยอาจกลับมามีอาการใหม่ได้ ซึ่งแพทย์ไม่สามารถพยากรณ์ได้ว่า ผู้ป่วยท่านใดจะกลับมามีอาการ/ภาวะได้อีก

ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินมีผลข้างเคียงอย่างไร?

ผลข้างเคียงจากภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน ได้แก่

ก. เกิดภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมน: โดยอาจเป็นธรรมชาติของภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน ที่จะเกิดภาวะไทรอยด์โฮอร์โมนเกินนำมาก่อน แต่ในระยะยาวต่อไป จะเกิดเป็นภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมนแทน หรือ อาจเป็นผลข้างเคียงจากวิธีรักษาก็ได้ โดยเฉพาะจากการได้รับน้ำแร่รังสีไอโอดีน(อ่านเพิ่มเติมเรื่อง “ภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมน” และเรื่อง “น้ำแร่รังสีไอโอดีน” ได้ในเว็บ haamor.com)

ข. ภาวะตาโปน(Grave ophthalmopathy) ซึ่งมักพบในกรณีสาเหตุจากโรค Graves’ disease

ค. กระดูกบางและกระดูกพรุน

ง. โรคหัวใจ ซึ่งถ้าไม่ได้รับการรักษาภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน อาจนำไปสู่ ภาวะหัวใจวายได้

จ. โรคผิวหนัง ที่พบได้ มักสาเหตุจาก Grave’s disease ที่เรียกว่า Pretibial myxedema กล่าวคือ ผิวหนังที่เท้าและที่หน้าแข้ง จะมีลักษณะ บวม แดง หนาคล้ายผิวส้ม และสีผิวหนังจะเปลี่ยนเป็นสีน้ำตาลเหลือง หรือออกสีม่วง

ฉ. ภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษวิกฤติ(Thyroid storm หรือ Thyrotoxicosis crisisหรือ Thyroid crisis): เป็นภาวะพบได้น้อยมาก เกิดจาก ไทรอยด์ฮอร์โมนในเลือดสูงขึ้นมากอย่างรวดเร็ว ซึ่งอาจพบได้ เช่น ในผู้ป่วยภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินที่ไม่ได้รับการรักษา หรือขาดยาต่อเนื่อง หรือ หลังการรักษาภาวะนี้ด้วยการผ่าตัด หรือผู้ป่วยมีการติดเชื้อร่วมด้วยโดยเฉพาะการติดเชื้อที่ต่อมไทรอยด์ ภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษวิกฤติเป็นภาวะรุนแรงมากที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตสูง อาการจะเกิดทันที เช่น หัวใจเต้นเร็วมาก ไข้สูง เหงื่ออกท่วมตัว ตัวสั่นมาก สับสนมาก กระสับกระส่ายมาก ท้องเสียรุนแรง ความดันโลหิตต่ำมาก น้ำตาลในเลือดสูงมาก จนในที่สุดผู้ป่วยจะเกิดภาวะช็อก และเสียชีวิตในที่สุด โดยอัตราเสียชีวิต สูงถึงประมาณ 75% ซึ่งการรักษา ผู้ป่วยจะต้องได้รับการดูแลรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤติเพื่อป้องกัน/รักษาภาวะช็อก และผู้ป่วยต้องมีการตอบสนองที่ดีต่อยาลดการทำงาน/การสร้างไทรอยด์ฮอร์โมน

ดูแลตนเองอย่างไรเมื่อมีภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน?

การดูแลตนเองเมื่อมีภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน ได้แก่

  • ปฏิบัติตาม แพทย์ พยาบาล เภสัชกร แนะนำ
  • กินยาที่แพทย์สั่งให้ครบถ้วน ไม่ลืมกินยา ไม่หยุดยาเอง
  • รักษาสุขภาพกาย สุขภาพจิต ด้วยการรักษาสุขอนามัยพื้นฐาน(สุขบัญญัติแห่งชาติ) ไม่เครียด พักผ่อนให้เพียงพอ ออกกำลังกายทุกวันตามควรกับสุขภาพ
  • พบแพทย์/มาโรงพยาบาลตามแพทย์นัดเสมอ

ควรพบแพทย์ก่อนนัดเมื่อไร?

เมื่อมีภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน ควรพบแพทย์ก่อนนัดเมื่อ

  • อาการต่างๆเป็นมากขึ้น เช่น น้ำหนักตัวลดลงมากต่อเนื่อง ตาโปนมากขึ้น
  • มีอาการที่ไม่เคยมีมาก่อน เช่น ตาโปน ปวดหลัง
  • มีผลข้างเคียงจากยาที่แพทย์สั่งจนมีผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวัน เช่น ตัวบวม ใบหน้าบวม เสียงแหบ ท้องผูกมาก เชื่องช้ามาก
  • เมื่อกังวลในอาการ

ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินได้อย่างไร?

ส่วนใหญ่ของภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน เป็นภาวะที่ยังป้องกันไม่ได้ เช่นสาเหตุจาก Graves’ disease หรือจาก ต่อมไทรอยด์อักเสบจากโรคออโตอิมมูน หรือจากเนื้องอกของต่อมไทรอยด์ แต่การหลีกเลี่ยงบางปัจจัยเสี่ยงอาจช่วยลดโอกาสเกิดภาวะนี้ได้ เช่น

  • ไม่กินอาหารหรือดื่มน้ำที่มีธาตุไอโอดีนสูงต่อเนื่องเป็นระยะเวลานานๆ
  • ไม่ซื้อยาไทรอยด์ฮอร์โมนกินเอง โดยไม่ใช่คำสั่งแพทย์
  • เลิกบุหรี่ ไม่สูบบุหรี่

บรรณานุกรม

  1. Kravets,I.Am Fam Physician. 2016;93(5):363-370
  2. https://en.wikipedia.org/wiki/Hyperthyroidism[2017,July29]
  3. https://en.wikipedia.org/wiki/Hyperthyroidism[2017,July29]
  4. http://emedicine.medscape.com/article/121865-overview#showall[2017,July29]
  5. http://emedicine.medscape.com/article/925147-overview#showall[2017,July29]