ท่อน้ำดีอักเสบ (Cholangitis)

  • โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง พวงทอง ไกรพิบูลย์
  • 25 เมษายน 2562
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

ท่อน้ำดีอักเสบ(Cholangitis) คือ การอักเสบติดเชื้อแบคทีเรียของท่อน้ำดี/ ระบบทางเดินน้ำดี / ท่อทางเดินน้ำดี ซึ่งจัดเป็นการอักเสบติดเชื้อที่รุนแรงจนเป็นสาเหตุให้เสียชีวิตได้สูง โดยเฉพาะในคนที่มาพบแพทย์/มาโรงพยาลาลล่าช้า

ท่อน้ำดีอักเสบ พบไม่บ่อยนัก พบทุกเชื้อชาติ พบทุกเพศใกล้เคียงกัน พบทุกอายุตั้งแต่เด็กแรกเกิดไปจนถึงผู้สูงอายุ แต่พบบ่อยกว่าในผู้ใหญ่ในช่วงอายุ 50-60 ปี

ท่อน้ำดีอักเสบมีกี่ชนิด?

ท่อน้ำดีอักเสบ

ท่อน้ำดีอักเสบมีหลายชนิด ทั่วไปแบ่งเป็น 3 ชนิด/กลุ่มใหญ่ๆ ได้แก่ ท่อน้ำดีอักเสบตีบแข็ง, ท่อน้ำดีอักเสบปฐมภูมิ, และ ท่อน้ำดีอักเสบจากระบบภูมิคุ้มกันต้านทานโรคผิดปกติ(Immune cholangitis)

ก. ท่อน้ำดีอักเสบตีบแข็ง(Sclerosing cholangitis ย่อว่า SC): คือ โรคที่เกิดจาก การตีบแข็งของท่อทางเดินน้ำดี/ท่อในระบบทางเดินน้ำดี ร่วมกับมีการอักเสบติดเชื้อแบคทีเรียของท่อน้ำดีเหล่านั้น ซึ่งท่อน้ำดีอักเสบชนิดนี้จะนำไปสู่

  • โรคตับแข็ง
  • ภาวะตับวาย,
  • และสามารถเปลี่ยนไปเป็นมะเร็งท่อน้ำดีได้

ท่อน้ำดีอักเสบตีบแข็ง เป็นโรคพบทุกอายุ ตั้งแต่แรกเกิดไปจนถึงผู้สูงอายุ โรคกลุ่มนี้แบ่งย่อยเป็น 2ชนิด ได้แก่

  • ชนิดไม่ทราบสาเหตุเกิด หรือเรียกว่า ‘ท่อน้ำดีอักเสบตีบแข็งปฐมภูมิ(Primary sclerosing cholangitis ย่อว่า PSC)’: พบได้ประมาณ 10%ของผู้ป่วยในกลุ่มใหญ่นี้ และ
  • ชนิดทราบสาเหตุเกิด หรือเรียกว่า ‘ท่อน้ำดีอักเสบตีบแข็งทุติยภูมิ(Secondary sclerosing cholangitis หรือ Acquired sclerosing cholangitis)’: พบเป็นประมาณ 90%ของผู้ป่วยในกลุ่มใหญ่ ซึ่งสาเหตุ เช่น
    • มีความผิดปกติในระบบภูมิคุ้มกันต้านทานโรค เช่นในผู้ป่วยโรคเอดส์
    • ผลข้างเคียงจากยาบางชนิดที่ฉีดเข้าหลอดเลือดแดง เช่น ยา Floxuridine
    • ผลข้างเคียงจากการบาดเจ็บของท่อน้ำดี เช่น จากอุบัติเหตุต่างๆต่อตับ/ระบบทางเดินน้ำดี, จากการตรวจโรคด้วยการสอดท่อตรวจระบบทางเดินน้ำดี
    • การเกิดนิ่วในระบบน้ำดี
    • ท่อน้ำดีตีบตั้งแต่กำเนิด
    • มะเร็งท่อน้ำดี
    • จากมีพยาธิจากระบบทางเดินอาหาร เช่น พยาธิไส้เดือนไชเข้าไปอยู่ในระบบทางเดินน้ำดี

ข. ท่อน้ำดีอักเสบทุติยภูมิ(Secondary cholangitis): เป็นการอักเสบติดเชื้อของท่อน้ำดีที่ทราบสาเหตุ และไม่มีการตีบแข็งของท่อน้ำดี เป็นการอักเสบติดเชื้อที่มักเกิดอย่างเฉียบบพลัน ชื่ออื่นๆของกลุ่มนี้คือ ‘Ascending cholangitis ย่อว่า AC หรือAcute cholangitis หรือ Suppurative cholangitis(กรณีมีการอักเสบจนเกิดหนอง) หรือ Simply cholangitis’

สาเหตุของการอักเสบของท่อน้ำดีในกลุ่มนี้คือ เกิดการอุดตันของระบบทางเดินน้ำดี ซึ่งมักมีสาเหตุจาก

  • นิ่วในท่อน้ำดี และนิ่วถุงน้ำดีซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด
  • สาเหตุอื่นที่พบได้น้อย เช่น
    • จากมะเร็งท่อน้ำดี
    • จากมีพยาธิระบบทางเดินอาหาร(เช่น พยาธิไส้เดือน)ไชผ่านขึ้นมาอุดตันท่อน้ำดี
    • ตับอ่อนอักเสบ
    • ผลข้างเคียงจากผ่าตัดถุงน้ำดี
    • การเกิดอุบัติเหตุบริเวณท่อนำดี

ค. ท่อน้ำดีอักเสบจะระบบภูมิคุ้มกันต้านทานโรคผิดปกติ(Immune cholangitis): เกิดจากร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันฯผิดปกติต่อระบบทางเดินน้ำดี ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่ม โรคออโตอิมมูน ส่งผลเกิดเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดเป็นเซลล์การอักเสบที่เรียกว่า Lymphocyte จำนวนมากมายเข้ามาจับในผนังท่อน้ำดี จนส่งผลให้ท่อน้ำดีบวม อุดตัน จนเกิดเป็นการอักเสบติดเชื้อฯขึ้น โรคกลุ่มนี้พบทุกเพศทุกวัย แต่มักพบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง และมักพบในผู้สูงอายุ

ท่อน้ำดีอักเสบมีสาเหตุและปัจจัยเสี่ยงจากอะไร?

ปัจจัยเสี่ยงเกิดท่อน้ำดีอักเสบ ได้แก่

  • มีประวัติ หรือ เป็นโรคนิ่วถุงน้ำดี
  • มีประวัติระบบทางเดินน้ำดีเคยได้รับบาดเจ็บ เช่น การทำหัตการทาการแพทย์ที่ระบบทางเดินน้ำดี เช่น การส่องกล้อง หรือการใช้สายสวนตรวจท่อน้ำดี หรือเคยได้รับอุบัติเหตุรุนแรงที่ตับและระบบทางเดินน้ำดี
  • มีโรคของระบบทางเดินน้ำดีตีบตันตั้งแต่เกิด
  • มีโรคออโตอิมมูน หรือ โรคที่ร่างกายมีภูมิคุ้มกันต้านทานโรคบกพร่อง เช่น โรคเอดส์
  • มีประวัติมีพยาธิในระบบทางเดินอาหาร หรือเคยเดินทางท่องเที่ยวหรืออยู่อาศัยในถิ่นที่มีพยาธิระบบทางเดินอาหาร เช่น พยาธิไส้เดือน

ท่อน้ำดีอักเสบมีอาการอย่างไร?

อาการสำคัญที่ช่วยแพทย์ให้คิดถึงโรคท่อน้ำดีอักเสบ คือ 3 อาการหลักร่วมกัน ที่อาการค่อนข้างรุนแรงถึงรุนแรงมาก เรียกว่า “Charcot’s triad” ได้แก่

  • มีไข้ ร่วมกับ
  • ปวดท้องโดยเฉพาะบริเวณด้านขวาตอนบน(ตำแหน่งของถุงน้ำดี) ซึ่งอาการปวดมักปวดต่อเนื่อง โดยปวดเป็นพักๆ และอาจปวดร้าวไปด้านหลังคล้ายปวดหลัง ร่วมกับ
  • ตาเหลือง ตัวเหลือง

อนึ่ง ในกรณี ท่อน้ำดีอักเสบรุนแรง จะประกอบด้วยอาการหลัก 5 อาการร่วมกัน เรียกว่า ‘Reynolds’ pentad’ คือ อาการของ Charcot’s triad (3อาการดังกล่าวในต้นหัวข้อนี้) ร่วมกับอีก 2 อาการคือ

  • อาการ สับสน และ
  • อาการช็อก

นอกจากนี้ อาการอื่นที่อาจพบได้ เช่น

  • หนาวสั่น
  • ปัสสาวะสีเหลืองเข็มมาก
  • อุจจาระสีซีด
  • คลื่นไส้ อาเจียน
  • อ่อนเพลียมาก
  • ถ้าอาการมากขึ้นจะมี
    • ความดันโลหิตต่ำ
    • ซึม

ควรพบแพทย์เมื่อไหร่?

เมื่อมีอาการดังกล่าวใน ‘หัวข้อ อาการฯ’ โดยเฉพาะในผู้มีปัจจัยเสี่ยงฯ ควรต้องรีบพบแพทย์/มาโรงพยาบาล ไม่ต้องรอดูแลตนเอง เพราะโรคจะรุนแรงและพัฒนารวดเร็ว ซึ่ง อัตราเสียชีวิตขึ้นกับการมาโรงพยาบาลเร็วหรือช้า

แพทย์วินิจฉัยท่อน้ำดีอักเสบได้อย่างไร?

แพทย์วินิจฉัยท่อน้ำดีอักเสบได้จาก

  • การซักถามประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วย ซึ่งที่สำคัญคือ อาการหลักทั้ง 3 อาการดังกล่าวใน’หัวข้ออาการฯ’ และปัจจัยเสี่ยงต่างๆดังกล่าวใน ‘หัวข้อ ปัจจัยเสี่ยงฯ’ ร่วมกับ
  • การตรวจร่างกาย การตรวจคลำช่องท้อง การตรวจวัดสัญญาณชีพ
  • การตรวจเลือด เพื่อช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย เช่น
    • การตรวจเลือดซีบีซี/CBC ดูภาวะติดเชื้อ
    • การตรวจเลือดดูค่าการทำงานของตับโดยเฉพาะค่า บิลิรูบิน
  • การตรวจเพาะเชื้อจากเลือด
  • การตรวจภาพตับและระบบทางเดินน้ำดีด้วย อัลตราซาวด์ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ และ/หรือเอมอาร์ไอ
  • การตรวจภาพโดยการฉีดสีเข้าระบบทางเดินน้ำดี/ท่อน้ำดีด้วยเทคนิคเฉพาะต่างๆ ขึ้นกับดุลพินิจของแพทย์ เช่น
    • เอกซเรย์ฉีดสีเข้าท่อน้ำดี/ระบบทางเดินน้ำดีโดยสอดเข้าผ่านผิวหนัง ที่เรียกว่า Percutaneous transhepatic cholangiography ย่อว่า PTC
    • การส่องกล้องตรวจระบบทางเดินน้ำดีผ่านเข้ารูเปิดของท่อน้ำดีที่เข้าสู่ลำไส้เล็กส่วนต้นที่เรียกว่า Endoscopic retrograde cholangiopancreatography ย่อว่า ERCP ซึ่งเทคนิคนี้จะช่วยรักษาไปพร้อมกัน เช่น การกำจัดนิ่วในท่อน้ำดี และ/หรือ การขยายท่อน้ำดี
    • Endoscopic ultrasound ย่อว่า EUS คือการส่องกล้องร่วมกับการใช้อัลตราซาวด์ ซึ่งสามารถตรวจภาพระบบทางเดินน้ำดี ร่วมกับการตัดชิ้นเนื้อบริเวณรอยโรคเพื่อการตรวจทางพยาธิวิทยา

รักษาท่อน้ำดีอักเสบอย่างไร?

การรักษาท่อน้ำดีอักเสบ ซึ่งในระยะแรกจะเป็นการรักษาผู้ป่วยในโรงพยาบาล โดยแนวทางการรักษา ได้แก่

ก. การให้ยาปฏิชีวนะ: มักเป็นการให้ยาฯทางหลอดเลือดดำ ซึ่งชนิดยาปฏิชีวนะจะเป็นยาในกลุ่มที่ครอบคลุมการติดเชื้อแบคทีเรียได้หลายชนิดพร้อมกันที่เรียกว่า Broad-spectrum antibiotics นำไปก่อน หลังจากนั้นเมื่อผลการตรวจระบุชนิดเชื้อแบคทีเรียสาเหตุได้แล้ว แพทย์จึงพิจารณาปรับเปลี่ยนชนิดยาปฏิชีวนะ ทั้งนี้ขึ้นกับดุลพินิจของแพทย์

ข. การรักษาแก้ไขการอุดตันของท่อน้ำดี: ซึ่งจะเลือกใช้วิธีการใดจะขึ้นกับ สภาพร่างกายผู้ป่วย และดุลพินิจของแพทย์ เช่น

  • การส่องกล้องตรวจ/รักษาระบบทางเดินน้ำดีด้วยเทคนิค ERCP ซึ่งอาจมีการใส่ท่อขยายทางเดินน้ำดี
  • การระบายน้ำดีที่คั่งอยู่ออกจากท่อน้ำดีผ่านทางหน้าท้อง
  • การสลายนิ่วท่อน้ำดีด้วยคลื่นเสียง Acoustic shock waves
  • การผ่าตัดถุงน้ำดี/ท่อน้ำดีที่มีนิ่ว/มีการอักเสบ ซึ่งจะใช้ในกรณีที่การรักษาล้มเหลวจากการให้ยาปฏิชีวนะและจากการรักษาด้วย ERCP

ค. การรักษาประคับประคองตามอาการ: เช่น

  • การให้สารน้ำ สารอาหารทางหลอดเลือดดำ กรณีผู้ป่วยทางอาหาร ดื่มน้ำได้น้อย
  • การให้ยาลดไข้
  • การให้ยาแก้ปวด
  • การให้ยาแก้คัน กรณีมีอาการคันเหตุจากภาวะตาเหลือง ตัวเหลือง
  • การให้ออกซิเจนเมื่อมีปัญหาทางการหายใจ

ท่อน้ำดีอักเสบก่อผลข้างเคียงอย่างไร?

ผลข้างเคียงจากท่อน้ำดีอักเสบที่พบบ่อย คือ

  • ภาวะติดเชื้อในกระแสโลหิต /ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ
  • เกิดตับหรือท่อน้ำดีเป็นหนอง ฝีตับ
  • ไตวายเฉียบพลัน
  • เมื่อรักษาหายแล้ว ตับอาจพัฒนาไปเป็น โรคตับแข็ง โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยท่อน้ำดีอักเสบตีบแข็ง
  • เกิดโรคย้อนกลับเป็นซ้ำหลังรักษาหายแล้ว
  • และในโรคกลุ่มท่อน้ำดีอักเสบตีบแข็งเป็นปัจจัยเสี่ยงเกิดมะเร็งท่อน้ำดีได้

ท่อน้ำดีอักเสบรุนแรงไหม?อะไรเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเสียชีวิต?

ท่อน้ำดีอักเสบ เป็นโรคที่มีความรุนแรงค่อนข้างสูง/ การพยากรณ์โรคไม่ดี อัตราเสียชีวิตค่อนข้างสูง ถึงแม้ผู้ป่วยจะพบแพทย์ได้รวดเร็ว/เริ่มการรักษาได้รวดเร็ว อัตราเสียชีวิตก็จะประมาณ 5-10% ส่วนผู้ป่วยที่พบแพทย์ล่าช้าหรือไม่มาพบแพทย์ อัตราเสียชีวิตประมาณ 80-90%

ทั้งนี้ ปัจจัยเสี่ยงต่ออัตราเสียชีวิตค่อนข้างสูงได้แก่

  • ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงตั้งแต่แรก
  • ผู้ป่วยที่มาพบแพทย์/มาโรงพยาบาลล่าช้า
  • ผู้ป่วยที่ต้องทำหัตถการ/ผ่าตัดอย่างฉุกเฉินเพื่อระบายน้ำดีที่คั่ง หรือหนอง ออกจากท่อน้ำดีที่อุดตัน
  • มีปัญหาทางการทำงานของไต โดยเฉพาะภาวะเกิดไตวายเฉียบพลัน
  • มีโรคประจำตัวเป็น โรคตับแข็ง
  • ผู้ป่วยที่สาเหตุการอุดตันท่อน้ำดีเกิดจากมะเร็ง
  • ผู้สูงอายุ
  • ผู้ป่วยที่เป็นหญิง

ดูแลตนเองอย่างไร?ควรพบแพทย์ก่อนนัดเมื่อไหร่?

การดูแลตนเองในผู้ป่วยท่อน้ำดีอักเสบหลังการรักษา และแพทย์แนะนำให้กลับมาดูแลตนเองต่อที่บ้าน ที่สำคัญคือ

  • ปฏิบัติตามคำแนะนำของ แพทย์ พยาบาล
  • กินยา/ใช้ยาที่แพทย์สั่งให้ครบถ้วน ไม่ขาดยา ไม่หยุดยาเอง
  • พักผ่อนให้เต็มที่
  • กินอาหาร ออกกำลังกาย ตามคำแนะนำของ แพทย์ พยาบาล
  • รักษา ควบคุมโรคที่เป็นสาเหตุให้ได้ดี
  • รักษา สุขอนามัยพื้นฐาน(สุขบัญญัติแห่งชาติ)เพื่อลดโอกาสติดเชื้อ และเพื่อให้สุขภาพกาย และสุขภาพจิตแข็งแรง
  • ควรพบแพทย์/มาโรงพยาบาลก่อนนัด เมื่อ
    • อาการที่มีอยู่แล้วเลวลง หรือ กลับมาเป็นใหม่อีก เช่น กลับมามีไข้อีก ตัวเหลือง ตาเหลืองเพิ่มขึ้น ท่อระบายหนองหรือน้ำดีหลุด
    • มีผลข้างเคียงจากยาที่แพทย์สั่งจนกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวัน เช่น ขึ้น ผื่น คลื่นไส้มาก วิงเวียนศีรษะมาก ท้องเสียเรื้อรัง
    • กังวลในอาการ

ป้องกันท่อน้ำดีอักเสบได้อย่างไร?

การป้องกันท่อน้ำดีอักเสบ คือ การป้องกันสาเหตุที่ป้องกันได้(ดังได้กล่าวใน ‘หัวข้อ สาเหตุฯ’) ที่สำคัญคือ การป้องกันการเกิดนิ่วถุงน้ำดี (แนะนำอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมที่รวมถึงการป้องกันได้จาก เว็บ haamor.com บทความเรื่อง นิ่วถุงน้ำดี)

บรรณานุกรม

  1. Alizadeh, A H M. J Clin Transl Hepatol 2017; 5(4): 404-413
  2. https://emedicine.medscape.com/article/184043-overview#showall [2019,April6]
  3. https://en.wikipedia.org/wiki/Ascending_cholangitis [2019,April6]
  4. https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?ContentTypeID=85&ContentID=P00660[2019,April6]
  5. http://ddc.musc.edu/public/diseases/pancreas-biliary-system/cholangitis.html [2019,April6]
  6. https://www.merckmanuals.com/professional/hepatic-and-biliary-disorders/gallbladder-and-bile-duct-disorders/sclerosing-cholangitis[2019,April6]