ตกเลือดหลังคลอด (Postpartum hemorrhage)

  • โดย รองศาสตราจารย์ แพทย์หญิง ประนอม บุพศิริ
  • 8 มิถุนายน 2562
  • Tweet

สารบัญ

บทความที่เกี่ยวข้อง

ภาวะตกเลือดหลังคลอดหมายถึงอะไร?

ภาวะ/การตกเลือดหลังคลอด (Postpartum hemorrhage) หมายถึง ในกรณีการคลอดทางช่องคลอดแล้ว มีเลือดออกหลังจากการคลอดทารกและคลอดรกเสร็จสิ้น มากกว่าหรือเท่า กับ 500 มล.(มิลลิลิตร) และมากกว่าหรือเท่ากับ 1,000 มล. ในกรณีที่ต้องผ่าท้องคลอด หรือในอีกคำจำกัดความที่ว่า มีเลือดออกหลังคลอด และ ออกปริมาณมากพอจนทำให้มีอาการผิด ปกติ เช่น ซีด วิงเวียนศีรษะ

 

ภาวะตกเลือดหลังคลอดมีความสำคัญอย่างไร?

ตกเลือดหลังคลอด

ภาวะ/การตกเลือดหลังคลอดเป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรม แพทย์ต้องให้ความช่วยเหลืออย่างทันท่วงที มิฉะนั้นจะเป็นอันตรายต่อมารดาอย่างมาก กลไกสำคัญที่สุดที่ทำให้เลือดหยุดดีหลังคลอด คือ การหดรัดตัวของมดลูก หากมีสิ่งใดไปขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก ก็จะทำให้เสียเลือดอย่างมากจากการมีเลือดออกจากเยื่อบุมดลูกในส่วนที่เป็นรอยหลุดลอกตัวของรก

 

การตกเลือดหลังคลอด เป็นสาเหตุการตายของมารดาทั่วโลกเป็นอันดับต้นๆ แม้ว่าโลกจะมีการพัฒนาไปมาก มีความเจริญทางด้านการแพทย์ไปอย่างมากก็ตาม การสูญเสียมารดาจากการตกเลือดหลังคลอด ยังมีให้เห็นและได้ยินกันบ่อยๆ เลือดออกหลังคลอดเป็นสิ่งที่น่ากลัวมาก เลือดไหลเหมือนท่อประปาแตก อุบัติการณ์การเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดแบบเฉียบพลัน พบประมาณ 1-5% ซึ่งคิดว่าน่าจะรายงานต่ำกว่าความเป็นจริง

 

สาเหตุของภาวะตกเลือดหลังคลอดมีอะไรบ้าง?

สาเหตุของภาวะ/การตกเลือดหลังคลอดแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ ได้แก่

  • การตกเลือดระยะเฉียบพลัน (Early or Acute postpartum hemorrhage) คือ ภาย ใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด สาเหตุได้แก่
    • กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวไม่ดี /ภาวะมดลูกไม่หดรัดตัวหลังคลอด (Uterine atony) เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด
    • การฉีกขาดของช่องทางในการคลอด (Tear of birth canal) เช่น ปากมดลูก และ/หรือ ช่องคลอด
    • การมีเศษรกหรือเยื่อหุ้มทารกค้างในโพรงมดลูก (Retained pieces of placenta or membrane)
    • การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (Coagulopathy)
  • การตกเลือดระยะหลัง (Late postpartum hemorrhage) คือ การที่มีเลือดออกตั้งแต่ หลังจาก 24 ชั่วโมงหลังคลอด ไปจนถึง 12 สัปดาห์หลังคลอด สาเหตุได้แก่
    • การติดเชื้อ (Infection) ซึ่งเป็นสาเหตุพบได้บ่อยที่สุด
    • การมีเศษรกหรือเยื่อหุ้มทารกค้างในโพรงมดลูก (Retained pieces of placenta or membrane) พบเป็นได้ทั้งสาเหตุตกเลือดหลังคลอดเฉียบพลัน และระยะหลัง

 

ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะตกเลือดหลังคลอดแบบเฉียบพลันมีอะไรบ้าง?

ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดแบบเฉียบพลัน คือ

  • มดลูกมีการยืดขยายมากเกินไป ทำให้การหดรัดตัวไม่ดีเช่น ในกรณีทารกในครรภ์ตัวโตมากเกินไป หรือการตั้งครรภ์แฝด
  • มีเนื้องอกมดลูกที่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
  • ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อช่วยในการเร่งคลอดเป็นเวลานาน แทนที่จะทำให้มดลูกหดรัดตัวดีหลังคลอดไปแล้ว กลับทำให้กล้ามเนื้อมดลูกเกิดความล้า หดรัดตัวไม่ดี จึงทำให้เลือดออกมากได้
  • การทำคลอดด้วยคีม หรือถ้วยสุญญากาศ
  • การติดเชื้อในโพรงมดลูก เช่น กรณีที่มีถุงน้ำคร่ำแตกมานาน

 

ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะตกเลือดหลังคลอดในระยะหลังมีอะไรบ้าง?

ปัจจัยเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอดในระยะหลัง คือ

  • การที่มีถุงน้ำคร่ำแตกเป็นระยะเวลานาน ก่อนที่จะคลอด
  • การตรวจภายในระหว่างรอคลอดที่มากเกินไป
  • การเหลือค้างของเศษเยื่อหุ้มทารก หรือ เศษรก
  • การเสียเลือดจำนวนมาก หรือ การตกเลือดหลังคลอดเฉียบพลัน
  • การทำหัตถการต่างๆ เช่น คีมช่วยคลอด การขูดมดลูกหลังคลอด

 

ดูแลตนเองอย่างไรเมื่อตกเลือดหลังคลอด?

การดูแลตนเอเมื่อตกเลือดหลังคลอด ได้แก่

 

ก. ภาวะตกเลือดหลังคลอดเฉียบพลัน เป็นระยะวิกฤต ที่แพทย์ต้องให้ความช่วยเหลือด่วน ซึ่งเหตุการณ์เหล่านี้ส่วนใหญ่จะเกิดอยู่ในห้องคลอด แพทย์และพยาบาลมักจะเป็นผู้สังเกตเห็นความผิดปกติ

 

แต่หากผู้ป่วย/ผู้คลอดย้ายมาอยู่หอผู้ป่วยหลังคลอดแล้ว ผู้คลอดควรสังเกตตัวเอง หากมีอาการดังจะกล่าวต่อไป ต้องรีบแจ้งแพทย์/ พยาบาลให้ทราบโดยด่วน อาการดังกล่าวได้แก่

  • เลือดออกทางช่องคลอดมากผิดปกติ
  • เลือดออกเป็นลิ่มๆ
  • มีอาการหน้ามืด วิงเวียน คล้ายจะเป็นลม

 

ข. ส่วนการตกเลือดหลังจากออกจากโรงพยาบาลมาพักฟื้นอยู่บ้าน หรือการตกเลือดหลังคลอดในระยะหลัง

  • หากมีการติดเชื้อในโพรงมดลูก/เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ หรือมีเศษรกค้างในโพรงมดลูก ปริมาณเลือดที่ออกจะไม่มากมายในทันที อาจเป็นเลือดสดๆ ออกมาเล็กๆน้อยๆก่อน แล้วค่อยๆเพิ่มปริมาณขึ้น ยังพอมีเวลาที่จะกลับไปพบแพทย์
  • นอกจากนั้น อาจมีอาการอย่างอื่นร่วมด้วย เช่น
    • มีไข้
    • มีอาการปวดท้องน้อย
    • ปวดมดลูก
    • ซึ่งผู้คลอดต้องแยกภาวะเลือดออกผิดปกติกับน้ำคาวปลาหลังคลอด โดยปกติน้ำคาวปลาใน 2-3 วันแรกจะมีสีแดง แต่ปริมาณจะไม่มาก เมื่อผ่านไป 1 สัปดาห์หลังคลอด สีน้ำคาวปลาจะจางลงเรื่อยๆ ไม่ควรจะกลับมามีเลือดสีแดงสดออกมาอีก และจะไม่มีไข้ หรือ มีอาการปวดท้องน้อย

 

การพยากรณ์โรคของภาวะตกเลือดหลังคลอดเป็นอย่างไร?

การพยากรณ์โรคของภาวะตกเลือดหลังคลอด คือ

 

ก. การพยากรณ์โรคของการตกเลือดหลังคลอดระยะเฉียบพลัน จะดีหากแพทย์สามารถให้การวินิจฉัย และให้การช่วยเหลือได้ทันท่วงที ให้สารน้ำ ให้เลือด ให้ยาได้เหมาะสม แต่หากให้การช่วยเหลือได้ช้า บางครั้งต้องมีการตัดมดลูกเพื่อรักษาชีวิตผู้ป่วย

 

ข. ส่วนการพยากรณ์โรคของการตกเลือดหลังคลอดระยะหลัง มักจะดี เพราะส่วนมากเกิดจากการติดเชื้อ และปัจจุบันยาปฏิชีวนะที่มี ประสิทธิภาพดีมาก เพียงแต่ต้องรักษาให้ครบถ้วนตามแพทย์กำหนด

 

ควรไปพบแพทย์เมื่อไหร่?

หากมีเลือดออกหลังคลอดที่ไม่ใช่น้ำคาวปลาปกติ ก็ควรไปรีบไปพบแพทย์/ไปโรงพยา บาลเสมอ

 

รักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดอย่างไร?

แนวทางรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด คือ

 

ก. ภาวะตกเลือดหลังคลอดเฉียบพลัน เป็นระยะวิกฤต ที่แพทย์ต้องให้ความช่วยเหลือด่วน ซึ่งเหตุการณ์เหล่านี้จะเกิดอยู่ในห้องคลอด การรักษาขึ้นกับสาเหตุ เช่น

  • หากมีการฉีกขาดของช่องทางคลอด แพทย์จะทำการเย็บซ่อม
  • หากมีเศษรกหรือเยื่อหุ้มเด็กค้างในโพรงมดลูก ก็ต้องทำการขูดมดลูก
  • หากเสียเลือดมากจากกระบวนการช่วยในการแข็งตัวของเลือดเสียไป ต้องทำการให้เลือด ให้สารช่วยในการแข็งตัวของเลือด
  • ส่วนสาเหตุที่เกิดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี ที่พบบ่อยที่สุดนั้น การรักษาประกอบด้วย
    • การให้น้ำเกลือ
    • การให้เลือด
    • การให้ยาช่วยการหดรัดตัวของมดลูก
    • การนวดคลึงมดลูก
    • หากให้การรักษาด้วยยาหลายขนานแล้วมดลูกยังหดรัดตัวไม่ดี แพทย์ต้องพิจารณาผ่า ตัดเพื่อทำการเย็บผูกหลอดเลือดแดง เช่น Uterine artery ligation, Hypogastric artery ligation หรือเย็บมัดมดลูก (B-Lynch operation) และท้ายที่สุดหากยังไม่สามารถหยุดเลือดได้อีก ก็จำเป็นต้องตัดมดลูก (Hysterectomy) เพื่อรักษาชีวิตแม่ไว้

 

ข. ส่วนการตกเลือดหลังจากออกจากโรงพยาบาลมาพักฟื้นอยู่บ้านแล้ว หรือการตกเลือดหลังคลอดระยะหลัง มักเกิดจากมีการติดเชื้อ หรือมีเศษรกค้างในโพรงมดลูกไม่มาก เลือดที่ออกมักไม่มากเหมือนระยะหลังคลอดใหม่ๆ

  • แพทย์จะทำการตรวจภายในประเมินสภาพมดลูกก่อน
  • จากนั้นจะทำการตรวจมดลูกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (อัลตราซาวด์) เพื่อดูว่ามีเศษรกค้างอยู่หรือไม่
    • หากมีค้างจะพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะก่อน แล้วพิจารณาขูดมดลูกต่อไป
    • หากไม่มีเศษรกค้างก็จะให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ซึ่งอาจให้ยากลับมารับประทานที่บ้าน หรือหากเลือดออกมาก อาจให้นอนโรงพยาบาล เพื่อพิจารณาให้น้ำเกลือและให้เลือดร่วมด้วย

 

มีผลแทรกซ้อนจากภาวะตกเลือดหลังคลอดต่อมารดาอย่างไร?

ผลแทรกซ้อน หรือ ผลข้างเคียงจากภาวะตกเลือดหลังคลอดต่อมารดา ขึ้นกับปริมาณของเลือดที่เสียไป ได้แก่

  • ซีด อ่อนเพลีย
  • ไม่มีน้ำนมเลี้ยงดูบุตร เนื่องจากตอนเสียเลือดมาก อาจมีความดันโลหิตต่ำ มีเลือดไปเลี้ยงสมองส่วนที่ควบคุมการสร้างน้ำนมไม่เพียงพอ
  • ไตวาย
  • เสียเลือดมากจากภาวะเลือดไม่แข็งตัว
  • เสียชีวิต

 

อนึ่ง: สิ่งสำคัญ

  • ภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมซึ่งรวมถึงภาวะตกเลือดหลังคลอด มีแนวโน้มจะเกิดซ้ำอีกในครรภ์ถัดไป และเป็นเปอร์เซ็นต์ที่มากขึ้นเรื่อยๆ หากครรภ์แรกมีการตกเลือดหลังคลอด การตั้งครรภ์ครั้งต่อไป จะมีตกเลือดหลังคลอดมากขึ้นประมาณ 10%
  • *ดังนั้นต้องแจ้งแพทย์ที่ไปฝากครรภ์ให้ทราบด้วยว่า ในครรภ์ก่อนๆมีปัญหาอย่างไรบ้าง เพื่อที่แพทย์จะได้มีการเตรียมให้การป้องกัน และให้คำแนะนำ และให้การดูแลเป็นกรณีๆ
  • ทั้งนี้ การจะตั้งครรภ์ครั้งต่อไป หรือ การจะใช้วิธีการคุมกำเนิดต่างๆ เมื่อมีภาวะตกเลือดหลังคลอดว่า ควรใช้วิธีใด และควรเริ่มเมื่อไหร่ *ควรปรึกษาแพทย์ผู้ดูแลรักษาก่อนเสมอตั้งแต่ก่อนออกจากโรงพยาบาล เพื่อให้เหมาะสมกับผู้ป่วยเป็นรายๆไป

 

ป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดได้อย่างไร?

ตามปกติ ในทุกโรงพยาบาลจะมีการฉีดยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอดให้สตรีหลังคลอดทุกรายอยู่แล้ว แต่อย่างไรก็ตาม

  • *การตกเลือดหลังคลอดก็ยังพบได้บ่อยๆ เป็นเหตุการณ์ที่ยากที่จะป้องกันได้ทั้งหมด สตรีตั้งครรภ์ทุกคนมีความเสี่ยงที่จะเกิดเหตุการณ์ที่ไม่คาดคิดเช่นนี้ได้ เพียงแต่มากน้อยต่างกัน
  • สตรีที่เคยเกิดการตกเลือดหลังคลอดในครรภ์แรก มีโอกาสที่จะเป็นซ้ำในครรภ์ต่อๆไปสูงกว่าคนทั่วไป
  • *ดังนั้นสตรีตั้งครรภ์จึงต้องแจ้งแพทย์ที่ดูแลตอนฝากครรภ์ว่า เคยประสบปัญหาเหล่านี้ในครรภ์ก่อน เพื่อที่แพทย์จะได้เตรียมตัว เฝ้าระวัง หรือ รีบให้ยารักษาแต่เนิ่นๆ
  • และในระหว่างการฝากครรภ์ต้องรับประทานยาบำรุงครรภ์ตามที่แพทย์สั่งให้สม่ำเสมอ เพราะในยาบำรุงครรภ์จะมีธาตุเหล็ก ที่ใช้ในการสร้างเม็ดเลือดแดงไว้สำรองในยามที่ต้องเสียเลือดหลังคลอด อาการข้างเคียงจากการตกเลือดจะได้ไม่มาก หากมีต้นทุนสูง คือมีปริมาณความเข้มข้นของเลือดสูงอยู่เดิม

 

บรรณานุกรม

  1. https://emedicine.medscape.com/article/275038-overview#showall [2019,June8]
  2. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage [2019,June8]