การผ่าตัดสลายต้อกระจกและการแก้ไขสายตาหลังผ่าตัด (Phacoemulsification and aphakic correction)

  • โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง สกาวรัตน์ คุณาวิศรุต
  • 10 ตุลาคม 2563
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

ต้อกระจก (Cataract) เป็นภาวะแก้วตาขุ่นขาวที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ เมื่อคนเราอายุยืนขึ้นจึงหลีกเลี่ยงไม่ได้ที่จะเป็นต้อกระจก การรักษาต้อกระจกในปัจจุบันมีวิธีเดียวได้แก่ ผ่าตัดเอาแก้วตาที่ขุ่นออก ซึ่งถึงแม้มียาบางชนิดที่อาจรักษาต้อกระจกได้เช่น ยาหยอดตาจากหลายบริษัทที่อ้างว่าสามารถชะลอต้อกระจกได้ แต่ก็ยังไม่ได้รับการพิสูจน์ที่แน่ชัดว่าสามารถชะลอต้อกระจกให้แก่ตัวช้าลงได้ และในที่สุดผู้ป่วยยังคงต้องได้รับการผ่าตัดอยู่ดี

การผ่าตัดต้อกระจกมีกี่วิธี? และแต่ละวิธีแตกต่างกันอย่างไร?

การผ่าตัดสลายต้อกระจก

การผ่าตัดต้อกระจกมีวิวัฒนาการมาเรื่อยๆ เริ่มตั้งแต่สมัยโบราณ เมื่อเราเห็นว่าแก้วตาที่ขุ่นขาวมาบังตา จึงใช้วิธีผลักแก้วตาลงไปนอกทางผ่านของแสง ซึ่งมีผลให้สายตาดีขึ้นทันที จึงเป็นวิธีที่ใช้รักษาต้อกระจกอยู่ระยะหนึ่ง ต่อมาพบว่าพอนานวันต้อกระจกที่ตกลงไปจะก่อให้เกิดการอักเสบของวุ้นตาในภายหลัง ทำให้ตาบอดในที่สุด วิธีนี้จึงเลิกรากันไป

มีข้อเสียดายที่ในปัจจุบันยังมีคนไทยในชนบทหรือแม้ในกรุงเทพฯที่รู้เท่าไม่ถึงการ ยังไปให้หมอเถื่อนรักษาด้วยวิธีนี้ ซึ่งเป็นหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุขที่จะประชาสัมพันธ์ให้รู้กันทั่วหน้าและขจัดวิธีผ่าตัดนี้ให้หมดไป

การผ่าตัดต้อกระจกที่ทำกันในปัจจุบันมี 3 วิธีได้แก่

ก. การเปิดแผลยาวประมาณ 10 ม.ม.ตรงบริเวณตาขาวต่อตาดำ เพื่อให้สามารถเอาแก้วตาออกทั้งชิ้น แล้วใช้เครื่องมือหยิบแก้วตาออกมา (ทั้งชิ้น) ซึ่งแน่นอน หลังเอาแก้วตาออกแล้ว ต้องเย็บแผลอย่างน้อย 7 - 10 เข็ม วิธีนี้จะทำเมื่อเนื้อเยื่อยึดแก้วตาฉีกขาดหรืออ่อนแอแล้ว

ข. การเปิดแผลแคบลงมาเล็กน้อยประมาณ 8 ม.ม. โดยเปิดแผลบริเวณตาขาวต่อตาดำเช่นกัน ใช้เครื่องมือฉีกปลอกหุ้มแก้วตาออก แล้วเอาเนื้อแก้วตาออกมา เหลือปลอกหุ้มแก้วตาไว้ แม้แผลจะเล็กลงเล็กน้อยแต่ก็เรียกว่ายังกว้างอยู่ เนื่องจากแก้วตามีขนาดใหญ่ (มีเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 7 - 8 ม.ม.) จึงยังคงต้องเย็บประมาณ 5 - 6 เข็ม

ค. วิธีที่ทันสมัยที่สุดในปัจจุบัน คือ การใช้คลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasound)ไปสลายต้อกระจกให้มีขนาดเล็กลงเป็นชิ้นเล็กชิ้นน้อย แล้วดูดออกที่เรียกกันว่า ‘ฟาโคอีมัลซิฟิเคชัน(Phacoemulsification)’ ซึ่งวิธีนี้จะมีแผลผ่าตัดขนาดเล็กมากเพียงเพื่อสอดเครื่องมือเข้าไปเท่านั้น จึงไม่ต้องเย็บแผล

ทั้ง 3 วิธี เมื่อเอาต้อกระจกออกแล้วต้องสอดแก้วตาเทียมใส่แทนที่ จึงจะทำให้ผู้ป่วยเห็นชัดทันที ทุกวันนี้วิธีผ่าตัดต้อกระจกที่ยอมรับว่าดีและทำโดยจักษุแพทย์ส่วนใหญ่คือ วิธีที่ 2 และ 3 ซึ่งวิธีที่ 3 เป็นวิธีทันสมัยปลอดภัยได้ผลดีที่สุด แต่ต้องทำโดยจักษุแพทย์ผู้ชำนาญ ใช้เครื่องมือที่ราคาแพง และใช้น้ำยาช่วยในระหว่างผ่าตัดซึ่งราคาแพงเช่นกัน

การผ่าตัดสลายต้อกระจกด้วยคลื่นความถี่สูงต่างจากการสลายนิ่วอย่างไร?

การผ่าตัดต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ซึ่งปัจจุบันนิยมให้คำนิยามว่าเป็นการ ’สลายต้อ’ โดยเลียนแบบการสลายนิ่ว ซึ่งเป็นคำนิยามที่อาจทำให้เกิดการเข้าใจผิด เพราะการสลายนิ่วเป็นการทำให้นิ่วแตกเป็นเม็ดเล็กๆ แล้วขับออกมาเองพร้อมกับการปัสสาวะ จึงไม่ต้องผ่าตัด

คนทั่วไปจึงเข้าใจว่า การสลายต้อกระจกคงเป็นเช่นเดียวกันคือ ทำโดยไม่ต้องผ่าตัดซึ่งเป็นการเข้าใจผิด เนื่องจากต้อกระจกเมื่อสลายเป็นชิ้นเล็กชิ้นน้อยแล้วไม่มีทางออกได้เอง ต้องดูดออก จึงต้องมีแผลผ่าตัด และเมื่อเอาต้อกระจกออกแล้ว ยังต้องฝังแก้วตาเทียมเข้าไปแทนที่ ซึ่งต้องเปิดแผลเช่นกัน ความเข้าใจที่ว่าการสลายต้อกระจกเป็นวิธีที่ไม่ต้องผ่าตัดจึงไม่ถูกต้อง การรักษาต้อกระจกวิธีนี้น่าจะเรียกว่า การผ่าตัดสลายต้อกระจกหรือการสลายและดูดต้อกระจก มาก กว่าใช้คำสั้นๆว่าสลายต้อ เพราะมีทั้งการสลายคือมีการทำให้เลนส์แตกเป็นชิ้นเล็กๆ และร่วมกับผ่าตัดดูดออก

มีผู้ป่วยกลุ่มไหนที่ไม่สามารถรักษาด้วยการผ่าตัดสลายต้อกระจกได้?

อย่างไรก็ตาม แม้วิธีผ่าตัดสลายต้อกระจกจะมีข้อดีต่างๆมาก แต่ก็มีข้อห้ามหรือค่อนข้างยุ่งยากสำหรับผู้ป่วยบางคนได้ เช่น

1. ผู้ป่วยมีความผิดปกติของตาดำ (ม่านตา) เช่น ม่านตาขยายไม่ได้เต็มที่ จึงบดบังการมองเห็นของหมอผู้ผ่าตัด

2. ผู้ป่วยต้อกระจกที่มีเนื้อเยื่อยึดแก้วตาอ่อนแอผิดปกติ ซึ่งอาจเกิดจากอุบัติเหตุหรือโดยไม่ทราบสาเหตุ การผ่าตัดวิธีนี้อาจทำให้แก้วตาตกลงไปในส่วนล่างของดวงตา ซึ่งทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนที่รุนแรงตามมาเช่น วุ้นตาอักเสบรุนแรง หรือจอประสาทตาเสีย หาย ถึงขั้นอาจทำให้สูญเสียสายตาได้

3. ต้อกระจกที่แก่/สุกมากหรือสุกจัด เพราะจะสลายต้อกระจกได้ยาก ต้องเพิ่มกำลังคลื่นเสียงจนอาจส่งผลให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออื่นๆในดวงตาที่อยู่ใกล้เคียงได้

การผ่าตัดสลายต้อกระจกมีขั้นตอนอย่างไร?

วิธีผ่าตัดสลายต้อกระจกจะทำโดยหลังการให้ยาระงับความเจ็บปวด ซึ่งอาจทำได้โดยดมยาสลบ (ในกรณีผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือ) ฉีดยาชาเฉพาะที่ ตลอดจนในปัจจุบันอาจเพียงหยอดยาชา ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับดุลพินิจของแพทย์ที่จะให้การรักษาเป็นรายๆไป

วิธีผ่าตัดเริ่มจากตัวเครื่องคลื่นเสียงความถี่สูงจะผ่านพลังงานไปยังเครื่องมือซึ่งเป็นท่อเล็ก ๆขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 2.5 มิลลิเมตร (ม.ม.) และเริ่มด้วยการฉีกปลอกหุ้มแก้วตาออกเป็นช่องเพื่อใส่เครื่องมือ ให้ปลายเครื่องมือสัมผัสกับแก้วตา เมื่อปล่อยพลังงานออกมาก็จะสลายต้อออกเป็นชิ้นเล็กๆ แล้วจึงดูดออก ตัวเครื่องจะมีระบบอัตโนมัติให้แพทย์สามารถใช้พลังงานความถี่สูงสลับกับการดูดเศษแก้วตาออกมา จนกว่าเศษแก้วตาจะออกมาหมด ส่วนที่เหลือจะเป็นปลอกหุ้มแก้วตาที่เปิดฝาไว้ แล้วจึงสอดแก้วตาเทียมใส่ลงไปแทนที่ แก้วตาเทียมที่ใช้อาจจะเป็นอย่างแข็งซึ่งทำจากพลาสติก หรืออย่างนิ่มที่เรียกว่าแก้วตาชนิดพับได้ (ทำจากซิลิโคน, Silicone ) ในกรณีผู้ป่วยมีสายตาผิดปกติอยู่ด้วย อาจเลือกกำลังโฟกัสของแก้วตาเทียมให้เหมาะสมได้

ควรผ่าตัดรักษาต้อกระจกเมื่อไร?

เนื่องจากการรักษาโรคต้อกระจกปัจจุบันทำได้ง่ายขึ้น ผลแทรกซ้อนจากการผ่าตัดน้อยลง เครื่องมือพัฒนาดียิ่งขึ้น การพิจารณารักษาจึงทำได้เร็วกว่าเดิม โดยปัจจัยที่ต้องนำมาคำนึงถึงที่สำคัญในการจะผ่าตัดต้อกระจกก็คือ การใช้สายตาของผู้ป่วย ทั้งนี้มีหลักกว้างๆว่า

ถ้าต้อกระจกนั้นทำให้เจ้าตัวเดือดร้อนมีอุปสรรคต่อการดำรงชีวิตตลอดจนการดำเนินธุรกิจประจำวัน ก็สมควรรับการผ่าตัดได้เลย แต่ถ้าต้อกระจกยังเป็นน้อย เมื่อใช้แว่นสายตาธรรมดายังพอประกอบภารกิจได้ก็ยังไม่จำเป็นต้องผ่าตัด ทั้งนี้เนื่องจากขึ้นชื่อว่าการผ่าตัดแม้จะมีเครื่องมือที่ดี มีการพัฒนาวิธีผ่าตัดที่ดี ก็ยังคงหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนทั้งหมดไม่ได้ (แม้ว่าจะลดลงแล้วก็ตาม) เรามีตาเพียง 2 ข้าง จึงไม่ควรเสี่ยงหากไม่จำเป็น

ส่วนวิธีผ่าตัดที่จะใช้ในผู้ป่วยแต่ละราย จะอยู่ในดุลพินิจของแพทย์ แม้จะเป็นวิธีที่ดีแต่อาจใช้ไม่ได้หรือไม่เหมาะสำหรับผู้ป่วยบางคนดังได้กล่าวแล้ว

หลังผ่าตัดต้อกระจกแล้วมองเห็นได้ชัดเลยไหม? มีวิธีแก้ไขสายตาหลังผ่าตัดต้อกระจกได้อย่างไร?

ดังที่กล่าวแล้วว่า แก้วตามีกำลังการหักเหของแสงอยู่ในตัวของมัน ถ้าเราผ่าตัดเอาออก เป็นการตัดปัญหาเอาส่วนที่ขุ่นของแก้วตาที่บังแสงออก แต่ดวงตาก็จะยังไม่สามารถหักเหแสงให้ตกที่จอตาได้ จึงยังมองเห็นได้ไม่ชัด จะต้องหาเลนส์ที่มีกำลังการหักเหใกล้เคียงแก้วตาใส่แทนที่ ซึ่งอาจทำได้โดย

  • ใช้เลนส์แว่นตา: ซึ่งเป็นวิธีที่ใช้กันมานาน เลนส์แว่นตาที่ใช้นี้มีกำลังประมาณ 10 ไดออปเตอร์ (ชาวบ้านจะเรียกว่าเลนส์สายตาขนาดหนึ่งพัน) เลนส์จะมีความหนามากกว่าแว่นตาทั่วๆไป วิธีนี้สะดวกดี ราคาถูก ไม่มีอันตรายต่อตา แต่มีข้อเสียอยู่ตรงที่แว่นมีกำลังขยายมากเกินไป ทำให้เห็นภาพมีขนาดโตกว่าเดิมถึงประมาณ 25% ถ้าผ่าตัดต้อกระจกเพียงข้างเดียว ตาอีกข้าง แก้วตายังใส จึงแทบจะใส่แว่นไม่ได้เลย เพราะภาพจากตาที่ผ่าต้อจะใหญ่กว่าเดิม ทำให้สับสนมองภาพอะไรเป็นสองภาพไปหมด และแม้จะลอกต้อทั้ง 2 ข้าง การใส่เลนส์แว่นตาหลังผ่าต้อใหม่ๆ ผู้ป่วยจะงงไปหมด ต้องใช้เวลาปรับตัว เพราะภาพรอบตัวจะมีขนาดใหญ่และมาอยู่ชิดตัวเรามากกว่าปกติ
    • นอกจากนี้ยังมีปัญหาอันเนื่องมาจากข้อเสียของเลนส์ฯที่มีกำลังสูงๆอีกมาก ช่างวัด แว่นตลอดจนจักษุแพทย์ที่สั่งแว่นให้ผู้ป่วยหลังลอก/ผ่าต้อกระจกจะต้องเจอปัญหานี้เสมอๆ ในบางครั้งผู้ป่วยแทบจะเอาแว่นโยนคืน การจะใส่แว่นนี้ได้ต้องอาศัยเวลา โดยเริ่มค่อยๆหัดใส่ ระยะแรกควรใช้แว่นเฉพาะเวลานั่งอยู่กับที่แล้วมองไกลๆก่อน เมื่อชินแล้วจึงค่อยใส่เดิน
    • ข้อเสียอีกข้อคือ ผู้ป่วยต้องใช้แว่นตลอดชีวิตถึง 2 อัน อันหนึ่งไว้ดูไกล อีกอันไว้ดูใกล้ ถ้าไม่มีแว่นตา ตาจะมัวมาก และแว่นมีการเสื่อม มีรอยขีดข่วนได้ เมื่อใช้ไปนานๆ จึงต้องเปลี่ยนทุก 3 - 4 ปี แต่ทั้งนี้แล้วแต่การใช้งานและการดูแลรักษา วิธีนี้ปัจจุบันใช้น้อยลงมาก คงเหลือแต่ผู้ซึ่งรับการผ่าตัดไปนานมากแล้วเท่านั้น
  • การใช้เลนส์สัมผัส (คอนแทคเลนส์ หรือ Contact lens): มีข้อดีเหนือกว่าเลนส์แว่นตาตรงที่ภาพขยายจากเดิมประมาณ 7% จึงไม่ทำให้ผู้ป่วยงงงวยมากนักเวลาใช้ ผู้ป่วยปรับตัวเข้ากับสิ่งรอบตัวได้ง่าย แต่มีข้อเสียตรงที่ต้องพิถีพิถันในการดูแลรักษาความสะอาด มิเช่นนั้นเท่ากับเราจับเชื้อโรคใส่เข้าไปในตาเรา อีกทั้งผู้ป่วยสูงอายุหรือผู้ป่วยที่มีโรคข้อหรือผู้สูงอายุที่มือสั่น การใส่เลนส์สัมผัสจะค่อนข้างยุ่งยาก แม้ว่าปัจจุบันจะมีเลนส์สัมผัสชนิดใส่นอนได้หลายๆวัน ไม่ต้องถอดทุกวัน ก็พอจะทำให้ผู้ป่วยสะดวกบ้าง แต่ยังคงต้องเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากเลนส์สัมผัสอยู่ดี และเมื่อใส่อยู่ได้ระยะหนึ่ง เลนส์จะเสื่อมเช่นกัน ต้องเปลี่ยนทุก 1 - 2 ปี
  • การฝังเลนส์แก้วตาเทียม เป็นวิวัฒนาการทางจักษุวิทยาที่ช่วยผู้ป่วยหลังลอกต้อกระจกที่เพิ่งทำกันในระยะ 50 ปีมานี้เอง โดยการฝังเลนส์แก้วตาเทียมลงแทนที่แก้วตาที่ผ่าตัดออก เป็นวิธีที่มีข้อดีเหนือ 2 วิธีแรก คือ ผู้ป่วยไม่ต้องถอดแว่นหรือถอดเลนส์เข้าๆออกๆ เหมาะกับคนบางอาชีพ เช่น นักบิน ทหาร และเหมาะกับผู้สูงอายุ ภาพที่ได้จากการฝังเลนส์แก้วตาเทียมจะใกล้เคียงของจริงที่สุด ผู้ป่วยจึงปรับตัวได้ง่ายที่สุด และแลดูคล่องแคล่วกว่า 2 วิธีแรก ผู้ป่วยสามารถมองเห็นได้ทันที และในระยะยาว แก้วตาเทียมอาจจะถูกกว่าทั้ง 2 วิธีที่กล่าวแล้วเพราะไม่ต้องเปลี่ยนใหม่

อย่างไรก็ตาม ไม่ใช่ผู้ป่วยทุกคนสามารถรับการฝังแก้วตาเทียมได้ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับดุล พินิจของแพทย์ โดยทั่วไปผู้ป่วยที่ไม่เหมาะกับการฝังแก้วตาเทียม ได้แก่

    • ผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานและเบาหวานทำลายจอตา(เบาหวานขึ้นตา)ไปมากแล้ว (เพราะตาจะเสียการมองเห็นถาวรไปแล้ว)
    • ผู้ป่วยที่มีต้อหินร่วมด้วยและการควบคุมต้อหินยังทำไม่ได้ดี เพราะการฝังแก้วตาเทียมจะทำให้โรคต้อหินเลวลง
    • ผู้ป่วยที่มีโรคจอตาหลุดลอกเพราะสายตาเสียถาวรไปแล้ว, โรคกระจกตาเสื่อม และโรคม่านตาอักเสบ(ยูเวียอักเสบ) เพราะจะฝังแก้วตาเทียมได้ยาก มักได้ผลไม่ดี และมีผลแทรกซ้อนติดเชื้อในดวงตาได้มาก
    • รวมทั้งในเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปี เพราะตาเด็กยังต้องเจริญเติบโตไปเรื่อยๆ สายตาของเด็กจึงต้องเปลี่ยนไปเรื่อยๆ ซึ่งขณะนี้ยังไม่มีแก้วตาเทียมที่จะปรับไปตามการเปลี่ยนแปลงนั้นๆได้

นอกจากนั้นแพทย์ยังไม่ทราบปัญหาของแก้วตาเทียมที่จะเกิดในระยะยาวนานมาก ถึง 70 -80 ปีเพราะดังกล่าวแล้วว่า การรักษาด้วยแก้วตาเทียมเพิ่งมีในช่วง 50 ปีนี้เอง