สัตว์และคนกัด: การปฐมพยาบาล การดูแลรักษา สุนัขกัด แมวกัด สัตว์ฟันแทะอื่นๆกัด คนกัด (Animal/Human bites)

  • โดย ศาสตราจารย์ แพทย์หญิง อรุณี เจตศรีสุภาพ
  • 19 มิถุนายน 2559
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

การถูกสัตว์กัดเป็นภยันตรายที่พบบ่อยและอาจมีอันตรายถึงชีวิต ในประเทศไทยมีการศึกษา พบว่า

  • ประมาณ 85 - 90% เกิดจากสุนัขกัด
  • ประมาณ 10% ถูกแมวกัด
  • ประมาณ 2% ถูกหนูกัด
  • ส่วนสัตว์อื่นๆที่พบได้บ้างคือ ค้างคาว หนู กระรอก งู แมลงกัดต่อย
  • ข้อมูลจากต่างประเทศมีการถูกคนกัดซึ่งส่วนใหญ่เป็นเด็กที่อยู่ในสถานเลี้ยงเด็กหรือในโรงเรียนซึ่งบ้านเราก็พบได้บ่อย

สุนัขกัด

การปฐมพยาบาล-01

สุนัขกัดพบบ่อยโดยเฉพาะในเด็กช่วงอายุที่พบบ่อยคือ 5 - 14 ปี ในประเทศไทยอายุที่พบ บ่อยคือ 2 - 15 ปี พบมากช่วงฤดูร้อน เด็กผู้ชายจะถูกกัดมากกว่าเด็กผู้หญิงเพราะเด็กผู้ชายชอบเล่นนอกบ้านอาจถูกสุนัขจรจัดกัดหรือบางครั้งสุนัขดุที่มีผู้เลี้ยงไว้เห็นแปลกหน้าจึงกัด

เด็กเล็กบางทีชอบเล่นกับสุนัขเนื่องจากที่บ้านเลี้ยงสุนัข ผู้ใหญ่มักไว้ใจว่าสุนัขเชื่อง บางอารมณ์สุนัขอาจโกรธและกัดเด็กได้

ปัจจุบันวิถีชีวิตของคนไทยเปลี่ยนไปเป็นแบบตะวันตกมากขึ้น จึงนำข้อมูลของประเทศสหรัฐอเมริกามาแสดงไว้ด้วยคือ

ในประเทศสหรัฐอเมริกาใน 30 ปีที่ผ่านมามีผู้เสียชีวิตจากสุนัขกัดปีละประมาณ 20 ราย 65% เกิดในเด็กอายุต่ำกว่า 11 ปีและส่วนใหญ่สุนัขที่กัดจนมีผู้เสียชีวิตคือ ร็อตไวเลอร์ (Rottweiler) พิทบูล (Pit bull) เยอรมันเชพเพิร์ด (German shepherd) รวมกันแล้วมากกว่า 50%

มากกว่า 75% ของสุนัขที่กัดมักเป็นตัวผู้ แต่พบว่าบ่อยครั้งสุนัขตัวเมียที่กำลังเลี้ยงดูลูกสุนัขเล็กๆกัดเด็กได้เนื่องจากเด็กๆอยากเล่นกับลูกสุนัขแต่แม่สุนัขหวงลูก

สัตว์อื่นกัด

ในสหรัฐอเมริกาแมวกัดพบมากถึงปีละประมาณ 450,000 รายโดยส่วนใหญ่สัตว์ที่กัดเป็นสัตว์ ที่เลี้ยงไว้ในบ้าน

คนกัด

พบบ่อยในเด็กที่อยู่ในสถานเลี้ยงเด็กกลางวันดังนั้นจะพบในเด็กวัยก่อนเรียนหรือเริ่มเข้าเรียน สำหรับในวัยรุ่นก็พบบ่อยเพราะมีการต่อสู้กัน

ลักษณะบาดแผลเมื่อถูกสัตว์/คนกัด

  • สุนัขกัด จะมีแผลได้ 3 ลักษณะ พบทั้ง 3 ลักษณะได้พอๆกันคือ

1. แผลถลอก (Abrasion wound)

2. แผลรอยลึก (Puncture wound)

3. แผลฉีกขาด (Laceration wound) ซึ่งอาจเป็นมากถึงกับมีการฉีกขาดของเนื้อเยื่อใกล้เคียงอย่างมากจนถึงมีเนื้อบริเวณรอบๆช้ำมากหรือมีเนื้อตาย

  • แมวและหนูกัด ส่วนใหญ่จะเป็นแผลรอยลึก แมวกัดจะเป็นแผลลึกเข้าไปในเนื้อเยื่อที่อยู่ลึกลง ไปในผิวหนัง
  • คนกัด มีแผล 2 ลักษณะ

1. เป็นแผลปิด (Occlusion injury) เนื่องจากเกิดจากการกัดของฟันบนและฟันล่างเข้าหากันบนส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกาย

2. พวกที่ต่อสู้กันโดยการชกต่อยกันจะมีการกระแทกของหมัดไปถูกฟันของฝ่ายตรงข้ามทำให้เกิดแผลกระแทกที่มือของผู้ชกต่อย

แนวทางปฏิบัติ/การปฐมพยาบาลเมื่อถูกสัตว์กัดและอาจมีโอกาสติดเชื้อพิษสุนัขบ้าทำอย่างไร?

การปฐมพยาบาลหรือแนวทางปฏิบัติเมื่อถูกสัตว์กัดซึ่งมีโอกาสติดเชื้อพิษสุนัขบ้าคือสัตว์ที่ เราไม่รู้จัก ไม่ใช่สัตว์เลี้ยง

1. ล้างและทำความสะอาดแผลเบาๆด้วยน้ำเกลือและสบู่ทันที หรือล้างแผลด้วยน้ำเกลือล้างแผลที่เรียกว่า Normal saline และเช็ดแผลโดยใช้ 70% แอลกอฮอล์และน้ำยาโพวิดีน/Povidine-iodine (เบตาดีน/Betadine) ร่วมด้วย

2. ถ้าแผลยังมีเลือดออก ใช้ผ้าสะอาดกดแผลและพันแผลด้วยผ้าสะอาดเพื่อช่วยหยุดเลือด

3. รีบไปพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลฉุกเฉิน

4. หลังจากนั้นปฏิบัติตามแพทย์และพยาบาลแนะนำ

แนวทางปฏิบัติ/การปฐมพยาบาลเมื่อถูกสัตว์เลี้ยง/คนกัดทำอย่างไร?

เมื่อถูกสัตว์เลี้ยง/คนกัด การปฐมพยาบาลหรือแนวทางปฏิบัติ (อ่านเพิ่มเติมในหัวข้อรักษาแผลที่สัตว์/คนกัดอย่างไร?) คือ

1. รีบล้างแผลให้สะอาดทันทีด้วยน้ำและสบู่ ล้างเบาๆ

2. สังเกตว่าเป็นแผลอย่างไร?

3. ถ้าแผลตื้นและเล็ก ไม่มีเลือดออก และสัตว์เลี้ยงได้รับวัคซีนโรคพิษสุนัขบ้าอย่างถูกต้องโดยสัตว์ไม่มีอาการผิดปกติ สามารถดูแลแผลให้สะอาด เช็ดแผลเบาๆด้วยน้ำยาแอลกอฮอล์หรือน้ำยาโพวิดีน และป้องกันแผลติดเชื้อด้วยการทายาขี้ผึ้งปฏิชีวนะร่วมกับเช็ดแผลด้วยน้ำยาแอลกอฮอล์หรือน้ำยาโพวิดีนวันละ 2 - 3 ครั้ง โดยอาจไม่ต้องพบแพทย์

4. ถ้าสัตว์เลี้ยงไม่เคยฉีดวัคซีนโรคพิษสุนัขบ้าหรือขาดการฉีดหรือไม่ทราบ ควรรีบพบแพทย์ฉุกเฉิน หลังทำความสะอาดแผล

5. ถ้าแผลกว้างลึก แผลฉีกขาด หรือเห็นกระดูก หรือเลือดออกมาก หรือถูกกัดที่มือ เท้า ใบหน้า ควรรีบพบแพทย์ฉุกเฉินหลังทำความสะอาดแผล โดยเมื่อเลือดออกมากต้องกดแผลและพันแผลด้วยผ้าสะอาดเพื่อช่วยหยุดเลือด

6. แผลแมวกัดมักลึกและติดเชื้อได้ง่าย รวมทั้งจากถูกสัตว์อื่นๆกัด หลังทำความสะอาดแผลควรรีบพบแพทย์ฉุกเฉินเสมอ

7. แผลคนที่ไม่รู้จักกัด หลังทำความสะอาดแผลด้วยน้ำเปล่าและสบู่ ควรพบแพทย์ฉุกเฉินเพราะอาจต้องฉีดวัคซีนโรคไวรัสตับอักเสบด้วย

8. เมื่อมีโรคเรื้อรังเช่น โรคเบาหวาน หรือติดเชื้อเอชไอวี (HIV) ต้องรีบพบแพทย์ฉุกเฉินเสมอหลัง ทำความสะอาดแผล

9. หลังถูกกัด ถ้าแผลมีลักษณะอักเสบ บวม แดง เจ็บ หรือยังมีเลือดออกต้องรีบพบแพทย์ฉุกเฉิน

10. เมื่อไม่แน่ใจเรื่องฉีดวัคซีนโรคบาดทะยัก ไม่เคยฉีดหรือไม่เคยฉีดกระตุ้น ควรพบแพทย์ฉุกเฉิน

11. หลังพบแพทย์แล้ว ดูแลตนเองตามแพทย์พยาบาลแนะนำ

แพทย์จะทำอย่างไรเมื่อมีผู้ถูกสัตว์/คนกัดมาพบ?

การดูแลรักษาของแพทย์เมื่อมีผู้ถูกสัตว์/คนกัดคือ

1. แพทย์จะคำนึงถึงการทำความสะอาดแผลและการป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรียจากฟันและจาก ปากของสัตว์หรือของคนที่กัด

2. แพทย์จะระวังและป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าซึ่งพบได้ในกลุ่มที่ถูกสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมโดยเฉพาะสุนัขและแมวกัด นอกจากนี้ในพวกลิง ม้า วัว ควาย หรือพวกสัตว์ฟันแทะกัดก็ต้องระวังไว้ด้วย

แพทย์จะซักประวัติว่าถูกสัตว์อะไรกัด ถูกกัดมานานเท่าใดแล้ว เพราะประวัติเหล่านี้มีความสำคัญ ระยะเวลาที่ถูกกัดก็มีความสำคัญในการพิจารณาเกี่ยวกับการจัดการกับแผลว่าจะต้องเย็บหรือไม่เย็บ เพราะการติดเชื้อแบคทีเรียที่แผลมักพบในแผลที่ถูกกัดมานานกว่า 8 ชั่วโมง

แพทย์จะซักประวัติเพื่อทราบลักษณะของสัตว์ที่กัดว่ามีแนวโน้มต่อการติดเชื้อพิษสุนัขบ้าหรือไม่เช่น สุนัขที่กัดอยู่เฉยๆก็เข้ามากัดหรือคนไปแหย่ ไปอุ้มลูกสุนัขซึ่งสุนัขแม่ลูกอ่อนจะมีธรรมชาติหวงลูกอยู่แล้ว เป็นต้น ซึ่งถ้าสุนัขที่กัดกัดโดยที่คนไม่ได้ไปทำให้มันโกรธหรือไปคุกคามสุนัข คงต้องสงสัยไว้ก่อนว่าอาจเป็นสุนัขบ้า

นอกจากนี้แพทย์จะซักประวัติเกี่ยวกับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคว่าเคยฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้ามาก่อนหรือยัง เคยฉีดวัคซีนป้องกันโรคบาดทะยักหรือไม่ ถ้าเคย ได้ฉีดมานานเท่าใดแล้ว

ประวัติการแพ้ยามีไหมเพราะแพทย์อาจต้องให้ยาชาหรือยาแก้ปวดขณะทำแผล อาจต้องให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรีย อาจต้องให้ยาและวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าด้วย

จากนั้นแพทย์จะตรวจดูแผลโดยดูชนิดของแผล ขนาด ความลึกของแผล มีสิ่งแปลกปลอมอยู่ในแผลด้วยหรือไม่ และดูว่าแผลที่ถูกกัดนั้นอยู่บริเวณที่จะมีอันตรายต่ออวัยวะที่อยู่ติดกันเช่น กระดูกหรือข้อหรือไม่

ในเด็กเล็กที่ถูกสัตว์กัดบริเวณศีรษะและใบหน้า แพทย์จะต้องตรวจดูว่าแผลนั้นไปทำให้มีการแตกหรือรอยทะลุของกะโหลกศีรษะด้วยหรือไม่

เมื่อได้ข้อมูลครบถ้วนแล้วจึงให้การรักษา ซึ่งจะกล่าวต่อไปในหัวข้อ รักษาแผลที่สัตว์/คน กัดอย่างไร?

ภาวะแทรกซ้อนจากการถูกสัตว์/คนกัดมีอะไรบ้าง?

การติดเชื้อแบคทีเรียเป็นภาวะแทรกซ้อน (ผลข้างเคียง) ที่พบบ่อยที่สุดในการถูกสัตว์ทุก ชนิด/คนกัด ผู้ที่ถูกสุนัขกัดและมาพบแพทย์ภายใน 8 ชั่วโมง โอกาสมีแผลติดเชื้อ 2.5 - 20% ส่วนแผลแมวกัดมีโอกาสติดเชื้อมากกว่า 50%

ในพวกหนูและสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมอื่นๆกัด มีโอกาสติดเชื้อสูงเพราะในปากของสัตว์เหล่านี้มีเชื้อโรคหลายชนิด

คนกัดไม่ว่าจะเป็นแผลชนิดใด มีโอกาสติดเชื้อสูงทั้งเชื้อแบคทีเรียชนิดแอโรบิก/Aerobic bacteria (แบคทีเรียชนิดใช้ออกซิเจนในการกำจัดสารอินทรีย์) และเชื้อที่ไม่ใช่แอโรบิก/Anaero bic bacteria (แบคทีเรียชนิดไม่ต้องใช้ออกซิเจนในการกำจัดสารอินทรีย์) เพราะในปากคนมีเชื้อแบคทีเรียที่ไม่ใช่แอโรบิกมาก

กรณีใดพบการติดเชื้อแบคทีเรียมากในแผลที่ถูกสัตว์/คนกัด?

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่ถูกสัตว์/คนกัดติดเชื้อแบคทีเรียได้แก่

1. แผลบริเวณมือ เท้า และอวัยวะเพศ

2. แผลที่ลึกเข้าไปถึงกระดูกและเอ็น

3. แผลที่ถูกคนกัดหรือแมวกัด

4. แผลที่ได้รับการรักษาเริ่มต้นช้ากว่า 24 ชั่วโมง

5. แผลที่มีสิ่งแปลกปลอมติดอยู่

6. แผลที่เกิดในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต้านทานของร่างกายต่ำเช่น พวกที่ไม่มีม้าม (Asplenia) เพราะม้ามเป็นส่วนสำคัญในการสร้างภูมิคุ้มกันต้านทานโรค และผู้ป่วยโรคเบาหวาน

7. แผลที่มีการทำลายของเนื้อเยื่อ (แผลฉีกขาด) หรือแผลลึก

รักษาแผลที่ถูกสัตว์/คนกัดอย่างไร?

แพทย์มีแนวทางดูแลรักษาแผลที่ถูกสัตว์/คนกัดดังนี้

1. แพทย์จะพิจารณาทำการเพาะเชื้อจากแผลตามความเหมาะสม

2. แพทย์จะทำการล้างแผลด้วยน้ำเกลือล้างแผล (Normal saline) ซึ่งมีข้อมูลว่าน้ำยาที่ผสมยา ปฏิชีวนะ (ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรีย) ไม่ได้ให้ผลดีกว่าน้ำเกลือล้างแผลปกติ และอาจยิ่งทำให้เกิดการระคายเคืองกับแผลมากกว่าน้ำเกลือล้างแผลธรรมดาซึ่งจะไม่ระคายเคืองต่อแผล

ในบริเวณแผลลึก (Puncture wound) แพทย์จะใช้น้ำเกลือฉีดเบาๆเข้าไปทำความสะอาดแผล ซึ่งแพทย์อาจใช้กระบอกฉีดที่มีหัวเข็มมนฉีดน้ำเกลือเข้าไปในแผลเพื่อให้น้ำเกลือเข้าไปทำความสะอาดแผลในบริเวณลึกๆ

ส่วนแผลที่มีการฉีกขาดของเนื้อหรือมีเนื้อตายอาจต้องตัดบริเวณเนื้อตายออก หรือมีหนอง อาจต้องระบายหนองออก ซึ่งแพทย์จะให้ยาชาหรือยาระงับปวดในกรณีที่ต้องทำแผลเหล่านี้ด้วย

3. การเย็บแผล แพทย์จะเย็บแผลหรือไม่นั้นจะพิจารณาผู้ป่วยเป็นรายๆไปโดยดูโอกาสของการติดเชื้อในบริเวณแผลนั้นๆและระยะเวลาที่มาพบแพทย์เป็นหลัก ถ้ามีโอกาสติดเชื้อสูงแพทย์จะไม่เย็บแผล จะใช้วิธีล้างแผลและให้ยารักษาการติดเชื้อแบคทีเรียที่แผลก่อน ซึ่งแผลที่ไม่ใหญ่มาก แผลจะติดได้เอง แต่หากแผลนั้นใหญ่ แพทย์อาจต้องประเมินหลังจากให้การรักษาเบื้องต้นแล้ว

4. การพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ แพทย์จะดูโอกาสการติดเชื้อแบคทีเรียว่ามากน้อยอย่างไรเช่นให้กับผู้ที่มีแผลที่ถูกคนกัดทุกรายหรือส่วนใหญ่ของผู้ที่ถูกแมว หนู หรือสุนัขกัด ซึ่งอาจต้องดูลักษณะของแผลประกอบด้วย รวมทั้งสุขภาพพื้นฐานของตัวผู้ป่วยเองว่ามีภูมิคุ้มกันต้านทานโรคต่ำหรือไม่ ทั้งนี้แพทย์อาจทำการเพาะเชื้อจากแผลก่อนซึ่งขึ้นกับความเหมาะสมและข้อบ่งชี้ตลอดจนอาจจะให้ยาโดยการกินหรือการฉีด

5. แพทย์จะพิจารณาให้วัคซีนป้องกันโรคบาดทะยักในกรณีที่ฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยักไม่ครบ 3 เข็ม หรือประวัติการฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยักไม่แน่นอน หรือในผู้ที่ได้รับวัคซีนป้องกันบาดทะยักครั้งสุดท้ายมากกว่า 10 ปีในกรณีที่แผลเล็ก แต่ในแผลใหญ่หรือแผลไม่สะอาดให้ฉีดวัคซีนป้องกัน บาดทะยักซ้ำหากฉีดครั้งสุดท้ายเกิน 5 ปีแล้ว

6. แพทย์จะพิจารณาให้วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า โดยในประเทศกำลังพัฒนาผู้ที่ถูกสัตว์ต่อไปนี้คือสุนัข แมว สุนัขป่า สกั๊งค์ (Skunk) แรคคูน (Raccoon) กัดควรฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้าเพราะมีโอกาสติดเชื้อพิษสุนัขบ้าสูง

ข้อมูลทั่วโลกพบว่าแต่ละปีมีผู้เสียชีวิตจากโรคพิษสุนัขบ้าประมาณ 55,000 ราย ซึ่งจำนวนนี้อาจน้อยกว่าความเป็นจริง และผู้เสียชีวิตส่วนใหญ่เกิดในครอบครัวที่มีฐานะทางเศรษฐกิจต่ำในประเทศกำลังพัฒนา

ดังนั้นข้อแนะนำในการฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้ากรณีที่ถูกสัตว์กัดคือ ผู้ที่อยู่ในที่ที่มีอุบัติการณ์โรคพิษสุนัขบ้าสูงและไม่ทราบประวัติการฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้ามาก่อน

7. ในกรณีที่ถูกคนกัด อาจต้องพิจารณาให้วัคซีนป้องกันโรคไวรัสตับอักเสบบีและให้การดูแลในเรื่องไวรัสตับอักเสบ ซี (ยังไม่มีวัคซีนป้องกันโรคนี้) ในกรณีที่คนกัดนั้นมีความเสี่ยงสูงต่อการติด เชื้อไวรัสตับอักเสบบี หรือ

ในน้ำลายคนมีโอกาสแพร่เชื้อไวรัสเอ็ชไอวี (HIV, โรคเอดส์) ได้น้อยมากยกเว้นในน้ำลายนั้นมีเลือดของผู้กัดปนอยู่ด้วย ในกรณีที่ผู้กัดเป็นกลุ่มเสี่ยง แพทย์อาจต้องเจาะเลือดติดตามผู้ที่ถูก กัดเพื่อดูการเปลี่ยนแปลงในเลือดของผู้ถูกกัดด้วย

การป้องกันการติดเชื้อไวรัสจากคนกัด ให้ล้างแผลด้วยน้ำและสบู่ และใช้น้ำยาที่มีส่วนผสม ของแอลกอฮอล์เพราะแอลกอฮอล์สามารถฆ่าเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ไวรัสตับอักเสบซี และไวรัส เอ็ชไอวีได้ แต่จะมีอาการแสบแผลมากจึงใช้กับแผลเล็กๆ น้ำยาฆ่าเชื้ออื่นๆที่ใช้ได้อีกคือ ไอโอโดฟอร์ (Iodophors) คลอโรไซลีนอล (Chloroxylenol) และคลอร์เฮ็กซิดีน (Chlorhexidine)

9. แพทย์อาจต้องประเมินแผลหลัง 24 - 36 ชั่วโมงแล้วแต่กรณี

* หมายเหตุ ผู้ที่ถูกสัตว์ขนาดเล็กเช่น กระรอก กระแต กระต่าย กินีพิก (Guinea pig) หรือสัตว์ฟันแทะอื่นๆกัด การดูแลรักษาใช้แนวทางเดียวกับแมวกัด

ป้องกันสัตว์/คนกัดในเด็กอย่างไร?

การป้องกันสัตว์/คนกัดในเด็กได้แก่

1. บิดามารดาควรระวังไม่เลี้ยงสุนัขหรือสัตว์ที่อาจกัดจนเด็กได้รับอันตรายถึงเสียชีวิต

2 .ควรมีผู้ดูแลเด็กให้อยู่ในสายตาไม่คลุกคลีกับสุนัขแม่ลูกอ่อน หรือในเด็กเล็กที่ยังไม่รู้ความอย่าให้ใกล้ชิดกับสุนัขหรือสัตว์มากเกินไป

3. บิดามารดาควรสอนบุตรตั้งแต่อายุน้อยๆในเรื่องการระวังสุนัขหรือสัตว์กัด

4. ในโรงเรียนหรือสถานเลี้ยงเด็ก ครูและพี่เลี้ยงควรมีจำนวนเพียงพอและดูแลอย่าให้เด็กทะเลาะ หรือกัดกัน

บรรณานุกรม

  1. Ginsburg CM. Animal bites. In: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF, Behrman RE,eds. Nelson Textbook of Pediatrics.19th ed. New York: Elsevier Saunders, 2011 .p.2454-7.
  2. วิบูลย์ วีระอาชากุล. การได้รับภยันตรายและสารพิษในเด็ก. ใน: สุขชาติ เกิดผล, อวยพร ปะนะมณฑา, จามรี ธีรตกุลพิศาล, ชาญชัย พานทองวิริยะกุล, ณรงค์ เอื้อวิชญาแพทย์, จรรยา จิระประดิษฐา, บรรณาธิการ. วิชากุมารเวชศาสตร์. ขอนแก่น : แอนนา ออฟเซต, 2552 .หน้า 1015-62.
  3. http://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-animal-and-human-bites [2016,May28]
  4. http://www.uptodate.com/contents/surgical-issues-in-hiv-infection [2016,May28]
Updated 2016, May 28