วิธีตรวจวินิจฉัยโรคระบบประสาท ตอน2:การสืบค้นโรค (Neurological investiga tion)

  • โดย ศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า
  • 10 มกราคม 2563
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

การวินิจฉัยโรคใดๆก็ตาม รวมทั้งการวินิจฉัยโรคระบบประสาท จะประกอบด้วย 3 ขั้น ตอนหลัก คือ การสอบถามประวัติการเจ็บป่วย/ประวัติทางการแพทย์ (History of illness) การตรวจร่างกาย (Physical examination) และขั้นตอนต่อมาหลังจากแพทย์ให้การวิเคราะห์ข้อมูลที่ได้จากประวัติฯและการตรวจร่างกายแล้วว่า น่าจะมีความผิดปกติ/รอยโรคอยู่ที่ตำแหน่งไหนของร่างกายและมีสาเหตุจากอะไรนั้น แพทย์จึงจะส่งตรวจเพิ่มเติม ซึ่งมีได้หลายวิธีการ เช่น การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และ/หรือการตรวจภาพเนื้อเยื่อ/อวัยวะที่สงสัยมีรอยโรค เพื่อช่วยยืนยันการวินิจฉัยของแพทย์ และให้การรักษาในลำดับต่อไป

ในผู้ป่วยโรคระบบประสาท เช่น ที่มีอาการอ่อนแรง มักจะมีความเข้าใจว่าสิ่งที่จะทำให้วิ นิจฉัยโรคได้ดี คือ การตรวจภาพสมองด้วย คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (เอมอาร์ไอ MRI) หรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ /ซีทีสแกน (CT-scan) ซึ่งที่จริงแล้วการตรวจเพิ่มเติมนั้นมีหลายวิธี ลองติดตามรายละ เอียดจากบทความนี้ครับ แล้วท่านจะได้เข้าใจขึ้น

อนึ่ง อ่านเพิ่มเติมเพื่อให้ได้ความสมบูรณ์ในวิธีตรวจวินิจฉัยโรคระบบประสาทได้ในบท ความตอนที่ 1 เรื่อง “วิธีตรวจวินิจฉัยโรคระบบประสาท ตอน1:การตรวจร่างกาย”

การตรวจสืบค้นคืออะไร?

การตรวจสืบค้นโรคระบบประสาท

การตรวจเพิ่มเติมหรือที่เรียกว่า “การตรวจสืบค้น หรือ การสืบค้น (Investigation)” คือ การที่แพทย์ส่งตรวจต่างๆด้วยวิธีการทางวิทยาศาสตร์การแพทย์ เพื่อหาหลักฐานยืนยัน หรือพิ สูจน์ หรือสนับสนุนว่า ผู้ป่วยมีความผิดปกติหรือมีรอยโรคนั้นๆจริงๆ ตามที่แพทย์ได้ให้การวินิจ ฉัยไว้แล้ว จากประวัติทางการแพทย์ร่วมกับการตรวจร่างกาย (อ่านเพิ่มเติมในบทความเรื่อง วิธีตรวจวินิจฉัยโรคระบบประสาท ตอน1:การตรวจร่างกาย)

การตรวจสืบค้นต้องทำในผู้ป่วยทุกรายหรือไม่?

การตรวจสืบค้น/การตรวจเพิ่มเติมทางระบบประสาทนั้น ไม่จำเป็นต้องทำในผู้ป่วยทุกราย และส่วนใหญ่แล้วไม่จำเป็นต้องส่งตรวจเพิ่มเติม ทั้งนี้เพราะการวินิจฉัยโรคที่ถูกต้อง สา มารถได้จากประวัติทางการแพทย์และการตรวจร่างกายผู้ป่วยเป็นสำคัญ

แพทย์จะตรวจสืบค้นโรคระบบประสาทในกรณีใด?

แพทย์จะตรวจสืบค้น/ตรวจเพิ่มเติมในโรคทางระบบประสาท กรณีต่อไปนี้

  • แพทย์ยังไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้แน่นอนว่ามีสาเหตุจากอะไร
  • การวินิจฉัยนั้นต้องอาศัยผลการตรวจสืบค้นยืนยันด้วยเสมอ เช่น ภาวะอ่อนแรงจากไท รอยด์เป็นพิษ โพแทสเซียมในเลือดต่ำ (โรคอัมพาตเหตุโพแทสเซียมต่ำ) หรือ โรคมะเร็งสมอง เป็นต้น
  • กรณีการรักษานั้น ต้องมีผลยืนยันว่าเป็นโรคอะไรแน่นอน เช่น โรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด ที่ต้องให้การรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด หรือโรคมะเร็งที่ต้องให้การรักษาด้วยรังสีรักษาหรือยาเคมีบำบัด เป็นต้น
  • กรณีการรักษาโรคนั้นๆ อาจมีผลข้างเคียง (ภาวะแทรกซ้อน) ได้บ่อยจากการรักษา หรือมีโรคร่วมอื่นๆที่ควรระวัง จึงต้องตรวจเพิ่มเติม เพื่อเป็นการประเมินสภาพผู้ป่วยก่อนการรัก ษา และการติดตามผลการรักษา เช่น ผู้ป่วยต้องได้ยาสเตียรอยด์รักษาโรค ซึ่งอาจมีผลข้าง เคียง เช่น ระดับน้ำตาลสูงขึ้น (โรคเบาหวาน) และติดเชื้อโรคต่างๆได้ง่าย แพทย์จึงต้องส่งตรวจระดับน้ำตาล เอกซเรย์ปอด และตรวจอุจจาระเพื่อหาพยาธิ จะได้ให้การรักษาก่อนเริ่มให้ยาสเตียรอยด์ เป็นต้น

กรณีไหนบ้างที่แพทย์ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจสืบค้นโรคระบบประสาท?

แพทย์อาจไม่ส่งตรวจเพิ่มเติม/ตรวจสืบค้นในโรคทางระบบประสาทในกรณี เช่น

  • กรณีที่แพทย์มั่นใจว่าสามารถให้การวินิจฉัยและรักษาโรคได้ทันที เช่น กรณีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อใบหน้าที่ไม่สามารถหลับตาได้แน่น ปากเบี้ยว โดยมีอาการปวดบริเวณหลังหูมาก่อน 2-3 วัน โดยไม่มีอาการผิดปกติอื่นๆ แพทย์ก็จะให้การวินิจฉัยได้ทันทีว่าเป็นโรคเส้นประสาทสมองคู่ที่ 7 อักเสบ (Bell’s palsy) และสามารถให้การรักษาด้วยสเตียรอยด์ได้เลย โดยไม่ต้องตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองหรือแม่เหล็กไฟฟ้า/เอมอาร์ไอสมองเพิ่มเติม
  • กรณีที่โรคนั้น สามารถให้การวินิจฉัยจากประวัติและการตรวจรักษาร่างกายโดยละ เอียด และการตรวจเพิ่มเติมนั้น ไม่มีตรวจโดยทั่วไป ก็สามารถให้การรักษาได้เลย เช่น โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงเอ็มจี แพทย์สามารถให้การวินิจฉัย จากลักษณะอาการอ่อนแรงที่เป็นมากหลังจากทำกิจกรรมต่อเนื่อง (Fatigue) และมีอาการมากช่วงบ่ายของวัน (Fluctuation) ตรวจพบมีหนังตาตก (Ptosis) กล้ามเนื้อใบหน้าอ่อนแรง 2 ข้าง (Facial diplegia) และตรวจพบมีรี เฟล็กซ์ปกติ ก็สามารถให้การวินิจฉัยและให้การรักษาได้ เพราะการตรวจดูว่ามีแอนติบอดี้ (Antibody สารก่อภูมิต้านทาน) ที่เฉพาะต่อโรค คือ สาร Acetylcholine receptor antibody นั้น ไม่ได้ใช้ในทางปฏิบัติทั่วไป

การตรวจสืบค้นโรคระบบประสาทที่ควรทราบมีอะไรบ้าง?

การตรวจสืบค้น/การตรวจเพิ่มเติมทางระบบประสาทที่ควรทราบ ได้แก่

  • การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT-scan)
  • การตรวจแม่เหล็กไฟฟ้า/เอมอาร์ไอ (MRI)
  • การตรวจกระแสไฟฟ้าของเส้นประสาทและกล้ามเนื้อ (Electrodiagnosis)
  • การตรวจด้านภูมิคุ้มกันต้านทานโรค (Autoantibody)
  • การตรวจสืบค้น/การตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ

1. การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT-scan)

การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ในผู้ป่วยโรคระบบประสาท เช่น ในอาการอ่อนแรง จะส่งตรวจเพื่อหารอยโรคในสมอง มีบางกรณีที่ส่งตรวจ ไขสันหลัง หรือ กระดูกสันหลัง ดังนั้น ข้อบ่งชี้การส่งตรวจฯ คือกรณีสงสัยว่า ผู้ป่วยมีรอยโรคหรือความผิดปกติในสมอง เช่น โรคหลอดเลือดสมองทั้งชนิดขาดเลือดและเลือดออก ภาวะเลือดออกในชั้นต่างๆของเยื่อหุ้มสมอง ได้แก่ Subarachoid hemorrhage, Subdural hematoma, Epidural hematoma, โรคเนื้องอกสมองทั้งที่เป็นเนื้องอกของสมองเอง (Primary brain tumor) หรือโรคมะเร็งของอวัยวะอื่นๆแล้วแพร่กระจายมาที่สมอง (Metastatic brain tumor) และกรณีอุบัติเหตุต่อศีรษะ

การส่งตรวจมีทั้งกรณีเร่งด่วนและไม่เร่งด่วน กรณีเร่งด่วน เช่น

  • โรคหลอดเลือดสมองที่มีอาการมาไม่เกิน 2 ชั่วโมง
  • อุบัติเหตุต่อศีรษะ (มีอาการอ่อนแรง ปวดศีรษะรุนแรง สูญเสียความจำหรือสลบ)
  • อาการอ่อนแรงร่วมกับอาการปวดศีรษะรุนแรง ตาพร่ามัว อาเจียน
  • อุบัติเหตุต่อกระดูกสันหลังร่วมกับอาการอ่อนแรง ปัสสาวะ และ/หรืออุจจาระลำบาก

2. การตรวจแม่เหล็กไฟฟ้า/เอมอาร์ไอ (MRI)

การตรวจเอมอาร์ไอ ต่างกับ การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) ในด้านความคมชัดของภาพ ที่การตรวจและเทคนิคการสร้างภาพสามารถให้รายละเอียดในรอยโรคขนาดเล็กได้ดี กว่า CT อย่างมาก รวมทั้งรอยโรคในสมองส่วนที่มีกระดูกกะโหลกศีรษะบัง เช่น สมองใหญ่กลีบขมับ (Temporal lobe) และก้านสมอง (Brainstem) ข้อเด่นอีกประการหนึ่งของเอมอาร์ไอคือ การตรวจกระดูกสันหลัง ไขสันหลัง เส้นประสาท และกล้ามเนื้อได้ชัดเจนกว่า CT

ข้อบ่งชี้การส่งตรวจเอมอาร์ไอของแพทย์ คือ

  • สงสัยรอยโรคในก้านสมอง และในสมองใหญ่กลีบขมับ
  • สงสัยรอยโรคของสมองส่วนที่เรียกว่า White matter เช่น โรค Multiple sclerosis (โรคปลอกประสาทอักเสบ/โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง)
  • กรณีสงสัยรอยโรคขนาดเล็กๆ เช่น ความผิดปกติของหลอดเลือดสมองขนาดเล็กๆ (Small vessel disease)
  • กรณีสงสัยรอยโรค ของไขสันหลัง (Spinal cord) ของรากประสาท (Nerve root)และ/หรือ ของร่างแหเส้นประสาทหรือข่ายเส้นประสาท (Branch plexus/จุดที่รากประสาทหลายๆรากประสาทมาอยู่รวมตัวกัน)

3. การตรวจกระแสไฟฟ้าของเส้นประสาทและกล้ามเนื้อ (Electrodiagnosis)

การตรวจกระแสไฟฟ้าของเส้นประสาทและกล้ามเนื้อ คือ การตรวจประเมินการนำกระแส ไฟฟ้าของเส้นประสาท ของรากประสาท การทำงานของกล้ามเนื้อ และการทำงานบริเวณรอย ต่อของเส้นประสาทกับกล้ามเนื้อ (Neuromuscular junction:NMJ) การตรวจโดยการปล่อยกระแสไฟฟ้าให้มีการกระตุ้นเส้นประสาท และ/หรือ กล้ามเนื้อ ให้มีการทำงานเกิดขึ้น และมีการประเมินผลจากความเร็วของการนำกระแสไฟฟ้าของรากประสาท เส้นประสาทแต่ละเส้น การทำ งานของกล้ามเนื้อ และการทำงานของ NMJ

ข้อบ่งชี้ของการส่งตรวจกระแสไฟฟ้าของเส้นประสาทและกล้ามเนื้อ คือ กรณีแพทย์สง สัยรอยโรคบริเวณรากประสาท เส้นประสาท กล้ามเนื้อ และ NMJ เช่น ในโรค

  • โรคเส้นประสาทอักเสบ
  • กล้ามเนื้ออักเสบ และ
  • โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงเอมจี (Myasthenia gravis)

4. การตรวจด้านภูมิคุ้มกันต้านทานโรค (Autoantibody)

การตรวจด้านภูมิคุ้มกันต้านทานโรค คือ การตรวจหาความผิดปกติด้านภูมิคุ้มกันฯที่แพทย์ใช้เพื่อการวินิจฉัยแยกโรคที่ส่งผลให้เกิดโรคทางระบบประสาทและโรคของระบบอื่นๆ เช่น โรค เอส แอล อี (SLE:Systemic lupus erythematosus) เป็นต้น

ข้อบ่งชี้ของการส่งตรวจด้านภูมิคุ้มกันฯ คือ กรณีแพทย์สงสัยว่าสาเหตุของอาการอ่อนแรง เกิดจากความผิดปกติด้านภูมิคุ้มกันฯ เช่น กล้ามเนื้ออักเสบ หรือเส้นประสาทอักเสบจากโรคเอสแอลอี เป็นต้น

5.การตรวจสืบค้น/การตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ

การตรวจสืบค้น/การตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ เช่น

  • การตรวจระดับเกลือแร่ในเลือด
  • การตรวจเลือดดูการทำงานของอวัยวะที่อาจเกี่ยวข้องกับโรคระบบประสาท เช่น ไทรอยด์ ตับ ไต
  • การเอกซเรย์ ปอด (เช่น ดูก้อนเนื้อต่อมไทมัส สาเหตุของโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงเอมจี)
  • และ เอกซเรย์กระดูกต้นคอ อก เอว เพื่อดูภาพกระดูกสันหลังเสื่อม ที่อาจเป็นอาการสาเหตุ ปวด ชา ของ คอ แขน ขา ในกรณีที่แพทย์สงสัยสาเหตุของการอ่อนแรงว่าน่าจะมีความผิดปกติดังกล่าว

สรุป

เมื่อแพทย์ได้ข้อมูลเพิ่มเติมจากการตรวจสืบค้น/การตรวจเพิ่มเติม (กรณีจำเป็น) ก็สา มารถยืนยันการวินิจฉัยสาเหตุโรคทางระบบประสาทได้ เช่น สาเหตุของการอ่อนแรง แพทย์ก็สามารถให้การรักษาได้สมควรกับสาเหตุนั้นๆ

ผมหวังว่า บทความนี้จะช่วยให้ผู้อ่าน เข้าใจในเรื่องการตรวจสืบค้น/การตรวจเพิ่มเติมในโรคทางระบบประสาท โดยเฉพาะกรณีผู้ป่วยมีอาการอ่อนแรง เพื่อช่วยลดความกังวลใจและข้อสงสัยต่างๆที่เกี่ยวข้องกับการตรวจหรือไม่ตรวจสืบค้น/การตรวจเพิ่มเติมของแพทย์

อนึ่ง อ่านเพิ่มเติมเพื่อให้ได้ความต่อเนื่องสมบูรณ์ในวิธีตรวจวินิจฉัยโรคทางระบบประ สาทได้ในบทความตอนที่ 1 เรื่อง “วิธีตรวจวินิจฉัยโรคระบบประสาท ตอน1:การตรวจร่างกาย”