กลุ่มอาการเซโรโทนิน (Serotonin syndrome)
- โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง พวงทอง ไกรพิบูลย์
- 1 กันยายน 2564
- Tweet
- บทนำ:คือโรคอะไร?พบบ่อยไหม?
- กลุ่มอาการเซโรโทนินเกิดได้อย่างไร?
- กลุ่มอาการเซโรโทนินมีสาเหตุจากอะไร?
- ใครมีปัจจัยเสี่ยงเกิดกลุ่มอาการเซโรโทนิน?
- กลุ่มอาการเซโรโทนินมีอาการอย่างไร?
- เมื่อไหร่ควรพบแพทย์
- แพทย์วินิจฉัยกลุ่มอาการเซโรโทนินได้อย่างไร?
- รักษากลุ่มอาการเซโรโทนินอย่างไร?
- กลุ่มอาการเซโรโทนินก่อผลข้างเคียงอย่างไร?
- กลุ่มอาการเซโรโทนินมีการพยากรณ์โรคอย่างไร?
- ดูแลตนเองอย่างไร?
- ควรพบแพทย์ก่อนนัดเมื่อไหร่?
- ป้องกันกลุ่มอาการเซโรโทนินอย่างไร?
- บรรณานุกรม
- ยารักษาโรค (Pharmaceutical drug)
- ข้อปฏิบัติพื้นฐานในการใช้ยาทุกชนิด
- โรคซึมเศร้า (Major Depressive Disorder หรือ MDD)
- ความเครียด ภาวะซึมเศร้า และโรคซึมเศร้า (Stress, Depression and Depressive disorder)
- เอมเอโอไอ (Monoamine oxidase inhibitor: MAOI)
- ไมเกรน (Migraine)
- เอสเอสอาร์ไอ (Selective serotonin reuptake inhibitors: SSRIs)
- ยาต้านเศร้าเอ็นเอเอสเอสเอ (NaSSA: Noradrenergic and specific serotonergic antidepressant)
- การเจาะน้ำไขสันหลัง การเจาะหลัง (Lumbar puncture)
บทนำ:คือโรคอะไร?พบบ่อยไหม?
กลุ่มอาการเซโรโทนิน(Serotonon syndrome) คือ กลุ่มอาการที่มีอาการผิดปกติหลากหลายอาการทั้งทางระบบประสาทส่วนกลาง/สมอง, ทางระบบประสาทอัตโนมัติ, และทางกล้ามเนื้อ, ที่เกิดร่วมกัน โดยมีความรุนแรงของอาการตั้งแต่เล็กน้อยไปจนถึงรุนแรงมากจนเป็นเหตุให้ตายได้ ซึ่งสาเหตุอาจจาก ผลข้างเคียงจากยาบางชนิด, หรือปฏิกิริยาระหว่างยาบางชนิดที่ใช้ร่วมกัน, รวมไปถึงผลข้างเคียงจากการใช้สาร/ยาเสพติด
ปัจจุบันยังไม่มีรายงานแน่ชัดถึงอุบัติการณ์ของกลุ่มอาการเซโรโทนิน (เซโรโทนินซินโดรม) เพราะผู้ป่วยกลุ่มที่มีอาการน้อยอาจดูแลตนเองที่บ้านหรือไม่ได้รับการยืนยันแน่ชัดจากแพทย์ว่าเป็นกลุ่มอาการเซโรคโทนิน อย่างไรก็ตาม มีรายงานเกิดกลุ่มอาการนี้ได้ประมาณ 14% - 16% ของผู้ป่วยที่ได้ยาต้านเศร้ากลุ่มเอสเอสอาร์ไอ(Selective serotonin reuptake inhibitors: SSRIs) ทั้งนี้ กลุ่มอาการเซโรโทนิน พบได้ทุกเพศและทุกวัย
อนึ่ง: บางท่านออกเสียงกลุ่มอาการนี้ว่า ‘กลุ่มอาการซีโรโทนิน’
กลุ่มอาการเซโรโทนินเกิดได้อย่างไร?
ปัจจุบันยังไม่ทราบกลไกที่ชัดเจนของการเกิดกลุ่มอาการเซโรโทนิน/เซโรโทนินซินโดรมแต่เชื่อว่าเกิดจากการที่ตัวยาที่เป็นสาเหตุ, หรือปฏิกิริยาระหว่างยาที่ใช้ร่วมกัน, หรือขนาดยาที่เป็นสาเหตุ, ก่อให้เกิดการกระตุ้นต่อตัวรับ(Receptor)ต่างๆของสารเซโรโทนินจนเกิดเป็นกลุ่มอาการเซโรโทนิน/เซโรโทนินซินโดรมขึ้น
กลุ่มอาการเซโรโทนินมีสาเหตุจากอะไร?
สาเหตุของกลุ่มอาการเซโรโทนิน/เซโรโทนินซินโดรม ส่วนใหญ่คือ ผลข้างเคียงจากยาที่ก่อให้เกิดมีสารเซโรโทนินสูงในเลือด โดยอาจเกิดจากเป็นผู้ป่วยที่มีภาวะไวเกินต่อขนาดยาปกติ, หรืออยู่ในช่วงการปรับขนาดยาให้สูงขึ้น, หรือกินยาเกินขนาด, หรืออาจเกิดจากปฏิกิริยาระหว่างยาในการใช้ยาหลายตัวร่วมกัน
สาเหตุของกลุ่มอาการเซโรคโทนิน เช่น
ก. ยาบางชนิดที่อาจก่อให้เกิดกลุ่มอาการเซโรโทนิน/เซโรโทนินซินโดรม: เช่น
- ยากลุ่มเอมเอโอไอ(MAOI)
- ยากลุ่มเอสเอสอาร์ไอ (SSRI: Selective serotonin reuptake inhibitor
- ยากันชักบางตัว เช่นยา Valproate
- ยาแก้ปวดบางตัว เช่นยา Meperidine, Fentanyl, Tramodol, Pentazocine, Pethidine
- ยาแก้คลื่นไส้อาเจียนบางตัว เช่นยา Odansetron, Metoclopramide
- ยาลดความอ้วนบางตัว เช่นยา Sibutramine
- ยาบรรเทาอาการไมเกรนบางตัว เช่นยา Sumatriptan
- ยาต้านไวรัสบางตัวเช่น Ritonavir
- ยาแก้ไอบางตัว เช่นยา Dextromethorphan
- สาร/ยาเสพติด เช่น โคเคน, Amphetamine, สารแอลเอสดี (LSD: Lysergic acid diethylamide)
- สมุนไพรต่างๆเช่น St. John’s wort, โสมต่างๆ
- อื่นๆ: เช่นยา Lithium
ข. ปฏิกิริยาระหว่างยาที่มีรายงานบ่อย: เช่น
- ยา Fluoxetine กับยา Odansetron
- ยา Tramadol กับยา Mirtazapine
ใครมีปัจจัยเสี่ยงเกิดกลุ่มอาการเซโรโทนิน?
ผู้มีปัจจัยเสี่ยงเกิดกลุ่มอาการเซโรโทนิน/เซโรโทนินซินโดรม คือ
- ผู้ใช้ยาที่เพิ่มสารเซโรโทนินในเลือดเช่น ยาจิตเวชบางชนิดโดยเฉพาะยาต้านเศร้า ที่กล่าวในหัวข้อ สาเหตุ เช่นยา เอมเอโอไอ (MAOI)
- ใช้ยาหลายตัวร่วมกันโดยเฉพาะยาที่กล่าวใน ‘หัวข้อ สาเหตุฯ’
- กินอาหารเสริมและ/หรือยาสมุนไพรบางชนิดโดยเฉพาะในระหว่างใช้ยาดังกล่าวใน ‘หัวข้อ สาเหตุฯ’
- ผู้ที่กำลังได้รับการปรับเพิ่มขนาดยาดังกล่าวใน ‘หัวข้อ สาเหตุฯ’
- ใช้สาร/ยาเสพติดที่ทำให้มีการเพิ่มสารเซโรโทนินในเลือด
กลุ่มอาการเซโรโทนินมีอาการอย่างไร?
อาการจากกลุ่มอาการเซโรโทนิน/เซโรโทนินซินโดรม มักเกิดเฉียบพลันภายใน 12 - 24 ชั่วโมง (ประมาณ 60% ของผู้ป่วยเกิดภายใน 6 ชั่วโมง)หลังกินยาที่เป็นสาเหตุหรือหลังการปรับเพิ่มขนาดยา ซึ่งอาการมีได้หลากหลายอาการมากและไม่จำเป็นที่ต้องมีครบทุกอาการ อย่างไรก็ตามอาจแบ่งอาการออกได้เป็น 3 กลุ่มหลัก ได้แก่ อาการทางสมอง (Cognitive effects), อาการผิดปกติทางระบบประสาทอัตโนมัติ (Autonomic effects), และอาการผิดปกติอื่นๆทางกล้ามเนื้อ(Somatic effects หรือ Neuromuscular effects)
ก. อาการทางสมอง (Cognitive effects): เช่น
- กระสับกระส่าย
- สับสน
- นอนไม่หลับ
- ประสาทหลอน
- ชัก
ข. อาการทางระบบประสาทอัตโนมัติ: เช่น
- ท้องเสีย
- คลื่นไส้-อาเจียน
- อุณหภูมิร่างกายขึ้นสูง
- เหงื่อออกมาก
- หัวใจเต้นเร็ว
- ความดันโลหิตสูง
- ใบหน้าแดง
- ตัวสั่น
- ตาพร่าจากรูม่านตาขยาย
ค. อาการทางกล้ามเนื้อ: เช่น
- กล้ามเนื้อกระตุก มักเกิดที่ขาพร้อมกันทั้ง 2 ข้าง
- กล้ามเนื้อสั่น
- หนังตากระตุก
- กล้ามเนื้ออ่อนแรง
- เดินเซ
- รีเฟล็กซ์ไวผิดปกติ (Hyperreflexia)
ความรุนแรงของอาการ:
อาจแบ่งความรุนแรงของอาการได้เป็น 3 ระดับ คือ อาการน้อย, อาการรุนแรงปานกลาง, และอาการรุนแรงมาก
ก. อาการน้อย: โดยอาการทั้ง 3 กลุ่มหลักไม่รุนแรงเช่น
- อาการทางสมอง มีกระสับกระส่ายเล็กน้อย
- อาการทางระบบประสาทอัตโนมัติที่ไม่รุนแรง เช่น อุณหภูมิร่างกายปกติหรือต่ำกว่า 40 องศาเซลเซียส (Celsius)
- และอาการทางกล้ามเนื้อ เช่น กล้ามเนื้อกระตุกเล็กน้อยและเป็นๆหายๆ, รีเฟล็กซ์ไม่ผิด ปกติมาก
ข. อาการรุนแรงปานกลาง:
- อาการทางสมอง เช่น กระวนกระวาย สับสน มากขึ้น
- อาการทางระบบประสาทอัตโนมัติ เช่น ไข้สูง 40 - 41 องศาเซลเซียส(Celsius) ท้องเสีย เหงื่อออกมากขึ้น หัวใจเต้นเร็วมาก
- อาการทางกล้ามเนื้อ เช่น หนังตากระตุก, กล้ามเนื้อกระตุกมากขึ้น, อาจเกิดภาวะกล้ามเนื้อลายสลาย (Rhabdomyolysis),
- อื่นๆ:
- มีเลือดออกตามอวัยวะต่างๆ(ดีไอซี /DIC: Disseminated intravascular coagulation, ภาวะรวมตัวในหลอดเลือดของเกล็ดเลือดที่ก่อให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำส่งผลให้มีเลือดออกตามอวัยวะต่างๆ)
- และ /หรือไตวายเฉียบพลัน
ค. อาการรุนแรงมาก:
- อาการทางสมอง เช่น ประสาทหลอน ชัก และโคม่า
- อาการทางระบบประสาทอัตโนมัติ เช่น อุณหภูมิร่างกายสูงกว่า 41 องศาเซลเซียส, อาจมีภาวะหัวใจล้มเหลว
- อาการทางกล้ามเนื้อ เช่น กล้ามเนื้อกระตุกมากและเกร็ง, และรีเฟล็กซ์ผิดปกติมาก
เมื่อไหร่ควรพบแพทย์
เมื่อใช้ยาในกลุ่มดังกล่าวใน ‘หัวข้อ สาเหตุฯ’ หรือใช้ยาอะไรก็ตามโดยเฉพาะเมื่อกินยาหลายตัวหรือกินสมุนไพร และมีอาการดังกล่าวใน ‘หัวข้อ อาการฯ’ หรือสงสัยเกิดกลุ่มอาการเซโรโทนิน ควรรีบพบแพทย์/ไปโรงพยาบาล พร้อมนำ ยา อาหารเสริม สมุนไพร ที่กิน/ที่ใช้อยู่ไปให้แพทย์ดูด้วย
แพทย์วินิจฉัยกลุ่มอาการเซโรโทนินได้อย่างไร?
แพทย์วินิจฉัยกลุ่มอาการเซโรโทนิน/เซโรโทนินซินโดรม ได้จาก
- ประวัติทางการแพทย์ต่างๆ ที่สำคัญเช่น ประวัติอาการโดยเฉพาะอาการที่เกิดเฉียบพลันใน 12 - 24 ชั่วโมงหลังกินยาหรือหลังปรับเพิ่มขนาดยา, ประวัติการกินยา/ใช้ยาต่างๆ, การกินอาหารเสริม/ ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร, การใช้สมุนไพร, โรคประจำตัว
- การตรวจร่างกาย
- อาจมีการตรวจเพื่อการสืบค้นเพิ่มเติมเพื่อแยกอาการนี้จากอาการเกิดจากสาเหตุอื่นๆที่มีอาการคล้ายกลุ่มอาการเซโรโทนินทั้งนี้ขึ้นกับดุลพินิจของแพทย์ เช่น ผลข้างเคียงจากยาบางชนิด (เช่น ยาจิตเวชบางชนิด), พิษจากสารพิษอื่นๆ เช่น จากเห็ดหรือสมุนไพร, หรือโรคติดเชื้อกรณีมีไข้ร่วมด้วย, เช่น
- ตรวจเลือด ซีบีซี
- ตรวจเลือดดูค่าการทำงาน ของไต ของตับ
- ตรวจเลือดดูชนิดสารพิษที่แพทย์สงสัย เช่น สารปรอท
- ตรวจเลือดดู ฮอร์โมนจากต่อมไทรอยด์ กรณีสงสัยโรคต่อมไทรอยด์
- การตรวจเชื้อจากเลือดหรือจากสารคัดหลั่งต่างๆกรณีสงสัยการติดเชื้อ
- รวมไปถึงการเจาะน้ำไขสันหลังกรณีสงสัยการติดเชื้อของสมองหรือของเยื่อหุ้มสมอง
รักษากลุ่มอาการเซโรโทนินอย่างไร?
หลักในการรักษากลุ่มอาการเซโรโทนิน/เซโรโทนินซินโดรม คือ การหยุดยาที่เป็นสาเหตุ, การรักษาตามอาการ, และการเฝ้าระวังการเกิดผลข้างเคียงที่รุนแรง
ก. การหยุดยาที่เป็นสาเหตุ: แพทย์จะหยุดการใช้ยา/สิ่งต่างๆที่สงสัยเป็นสาเหตุ ทั้งนี้อาจมีการล้างท้องถ้าผู้ป่วยเพิ่งกินยา/สิ่งต่างๆที่แพทย์สงสัยที่อาจยังมีการตกค้างของยา/สิ่งนั้นๆเหลือในกระเพาะอาหาร เพื่อลดการดูดซึมยา/สิ่งเหล่านั้นเข้าร่างกายเพิ่มเติม แต่จะไม่มีการทำให้อาเจียนเพราะผู้ป่วยอาจสำลักเศษอาหารจากอาเจียนเข้าปอดที่ก่อให้เกิดทางเดินหายใจอุดกั้น/อุดตัน และ/หรือการติดเชื้อในปอด/ปอดอักเสบ/ปอดบวม
อนึ่ง กรณีมียาที่ต้านพิษยา/สารที่เป็นสาเหตุ แพทย์ก็จะพิจารณาใช้ยาเหล่านั้นควบคู่ไปด้วย
ข. การรักษาตามอาการ: ให้การรักษาตามอาการที่เกิดขึ้นเช่น ยาลดความดัน, ยาลดอัตราการเต้นของหัวใจ, ยาลดอาการกระสับกระส่าย, การให้น้ำและเกลือแร่ทางหลอดเลือดดำเพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำจากอุณหภูมิร่างกายที่สูงขึ้นมาก, ให้ยาลดการทำงานของกล้ามเนื้อเพื่อลดอุณหภูมิของร่างกาย(อุณหภูมิร่างกายที่สูงขึ้นในกลุ่มอาการเซโรโทนินเกิดจากการทำงานกระตุก/เกร็งของกล้ามเนื้อ)ซึ่งอาจส่งผลถึงกล้ามเนื้อหายใจด้วย ดังนั้นกรณีเช่นนี้จึงต้องเจาะคอใส่ท่อช่วยหายใจร่วมกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ
ค. การเฝ้าระวังผลข้างเคียงที่รุนแรง: คือ ภาวะไตวายเฉียบพลัน, ภาวะ DIC, และภาวะกล้ามเนื้อลายสลาย ด้วยการตรวจผู้ป่วยเป็นระยะๆ เช่น ตรวจวัดสัญญาณชีพ และการตรวจเลือดดู ภาวะสมดุลของเกลือแร่, ค่าการทำงานของไต, ค่าเกล็ดเลือด, และ ค่าเอนไซม์ที่เกิดจากการสลายตัวของกล้ามเนื้อลาย เพื่อให้การรักษาตั้งแต่เริ่มมีอาการ/มีค่าผิดปกติ
กลุ่มอาการเซโรโทนินก่อผลข้างเคียงอย่างไร?
โดยทั่วไป กลุ่มอาการเซโรโทนิน/เซโรโทนินซินโดรม ไม่ก่อให้เกิดผลข้างเคียงเรื้อรัง เมื่อรักษาหายแล้วร่างกายจะกลับเป็นปกติดังเดิม ยกเว้นในผู้มีอาการรุนแรงและไปโรงพยาบาลล่าช้าที่อาการจากการมีความร้อนในร่างกายสูงมากและส่งผลให้เกิด ภาวะกล้ามเนื้อลายสลาย, ดีไอซี (DIC), ไตวายเฉียบพลัน ที่อาจนำมาซึ่งอาการโคม่าและตายได้
กลุ่มอาการเซโรโทนินมีการพยากรณ์โรคอย่างไร?
การพยากรณ์โรคของกลุ่มอาการเซโรโทนิน/เซโรโทนินซินโดรม ขึ้นกับความรุนแรงของระดับอาการ
- ถ้าอาการน้อย: โรคหายได้โดยไม่มีผลข้างเคียงเกิดขึ้นหรือมีผลเสียหายต่ออวัยวะใดๆหลงเหลืออยู่ และอาการมักดีขึ้นใน 24 - 72 ชั่วโมง ซึ่งในผู้ป่วยกลุ่มนี้แพทย์อาจแนะนำให้ดู แลตนเองที่บ้านได้
- ถ้าอาการรุนแรงปานกลางถึงรุนแรงมาก: ซึ่งจะขึ้นกับอุณหภูมิของร่างกายโดยเฉพาะเมื่อสูงกว่า 40 - 41 องศาเซลเซียส แพทย์มักให้การรักษาในโรงพยาบาล และอาจต้องดูแลรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤติเมื่อใช้เครื่องช่วยหายใจ ซึ่งมีรายงานการเสียชีวิตในผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ประมาณ 2 - 12% โดยมักเสียชีวิตภายใน 24 - 72 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ โดยสาเหตุการเสียชีวิตคือ ผลข้างเคียงจากร่างกายมีอุณหภูมิสูงมากจนอาจก่อให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน, ภาวะ DIC, กล้ามเนื้อลายสลาย และ/หรือ ภาวะหัวใจล้มเหลวจากที่หัวใจมีการเต้นเร็วมากจนอาจเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ดูแลตนเองอย่างไร?
การดูแลตนเองเมื่อมีกลุ่มอาการเซโรโทนิน/เซโรโทนินซินโดรม และแพทย์ให้ดูแลตนเองที่บ้าน คือ
- ปฏิบัติตามแพทย์พยาบาลแนะนำ
- กินยา/ใช้ยาแต่เฉพาะที่แพทย์สั่ง
- กินยาที่แพทย์สั่งให้ครบถ้วน ถูกต้อง ไม่ขาดยา ไม่ปรับขนาดยา หรือหยุดยาเอง
- ไม่ซื้อยาอื่นกินเอง
- หยุดอาหารเสริม ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร และสมุนไพร
- ดื่มน้ำสะอาดให้พอเพียงอย่างน้อยวันละ 8 - 10 แก้วเพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำ
- พักผ่อนให้เพียงพอ หยุดบุหรี่ และเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
- พบแพทย์/ไปโรงพยาบาลตามนัดเสมอ
ควรพบแพทย์ก่อนนัดเมื่อไหร่?
ควรพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลก่อนนัดเมื่อ
- อาการต่างๆเลวลงเช่น สับสนมากขึ้น ปวดหัวมาก ชักบ่อยขึ้น
- กลับมามีอาการที่เคยรักษาหายแล้วเช่น ปวดหัวมาก ท้องเสียมาก เหงื่อออกมาก
- มีอาการที่ไม่เคยมีมาก่อนเช่น มีไข้ ตัวสั่น ชัก
- กังวลในอาการ
ป้องกันกลุ่มอาการเซโรโทนินอย่างไร?
การป้องกันกลุ่มอาการเซโรโทนิน/เซโรโทนินซินโดรม ได้แก่
- ระมัดระวังเมื่อเป็นโรคที่ต้องใช้ยาที่อาจมีผลให้สารเซโรโทนินในเลือดสูงขึ้น โดยถ้าเกิดอาการดังกล่าวใน ‘หัวข้อ อาการฯ’ หรือสงสัยเกิดกลุ่มอาการนี้ ต้องรีบพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลก่อนนัดพร้อมนำยาไปด้วย
- ใช้ยารักษาโรคต่างๆที่ไม่ใช่ยาสามัญประจำบ้านเฉพาะที่แพทย์สั่ง และ/หรือปรึกษาแพทย์เภสัชกรก่อใช้ยาเสมอ โดยเฉพาะเมื่อมีโรคประจำตัวที่ต้องกินยาเป็นประจำและต้องใช้ยาหลายชนิด โดยต้องแจ้งแพทย์/เภสัชกรทุกครั้งที่มีการสั่งยาถึงโรคประจำตัวและชนิดยาที่กินอยู่
- รู้จักชื่อยาและผลข้างเคียงของยาก่อนใช้ยาเสมอ
- อ่านฉลากยา/เอกสารกำกับยาให้เข้าใจทุกครั้ง
- กินยาตามขนาดยาที่แพทย์สั่งเท่านั้น ไม่ปรับเพิ่มขนาดยาเอง
- ไม่ใช้อาหารเสริมหรือสมุนไพรที่ไม่มีการรับรองจาก อย. (สํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา) กระทรวงสาธารณสุข
- เมื่อสงสัยเรื่องผลข้างเคียงของยา ควรต้องปรึกษาแพทย์หรือเภสัชกรเสมอ
บรรณานุกรม
- Ables,A.,and Nagubilli.R.(2010).Am Fam Physician.81,1139-1142
- Boyer,E., and Shannon, M. (2005). N Engl J Med. 352, 1112-1120
- Frank,C. (2008). Canadian Family Physician.54,988-992
- Hall, M.,and Buckley,N. (2003). Australian Prescriber. 26, 62-63
- https://en.wikipedia.org/wiki/Serotonin_syndrome [2021,Sept4]
- https://medlineplus.gov/ency/article/007272.htm [2021,Sept4]
- https://www.healthnavigator.org.nz/health-a-z/s/serotonin-syndrome/ [2021,Sept4]