ยากดภูมิคุ้มกัน (Immunosuppressants or Immunosuppressive agents)

บทความที่เกี่ยวข้อง


ยากดภูมิคุ้มกัน

ยากดภูมิค้มกันคือยาที่มีคุณสมบัติอะไร?

ยากดภูมิคุ้มกัน หรือ ยากดภูมิต้านทาน หรือยากดภูมิคุ้มกันต้านทานโรค (Immunosuppressants หรือ Immunosuppressive agents) เป็นกลุ่มยาที่ใช้เพื่อกดหรือลดความแข็งแรงของระบบภูมิคุ้มกัน/ระบบภูมิคุ้มกันต้านทานโรค/ระบบภูมิต้านทานในร่างกาย จึงมักใช้รักษาโรคต่างๆที่เกิดจากภูมิคุ้มกันของร่างกายทำงานมากจนผิดปกติ

ยากดภูมิคุ้มกันแบ่งได้เป็นกี่กลุ่ม?

ยากดภูมิคุ้มกัน(ยาฯ)แบ่งได้เป็นกลุ่มๆ ดังนี้

1. ยาฯกลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์ (Corticosteroids) เช่นยา เพร็ดนิโซโลน (Prednisolone)

2. ยาฯกลุ่มที่เป็นพิษต่อเซลล์ (Cytotoxic drugs, คือยาที่หยุดยั้งการเจริญเติบโตของเซลล์ เช่น หยุดยั้งการแบ่งตัวของเซลล์) เช่นยา อะซาไธโอพรีน (Azathioprine), เล็ฟฟลูโนไมด์ (Leflunomide), 6-เมอร์แคปโตพิวรีน, (6-Mercaptopurine), เมโธเทรกเซท (Methotrexate), ไซโคลฟอสฟาไมด์ (Cyclophosphamide), ไมโคฟีโนเลต โมฟิทิล (Mycophenolate Mofetil), คลอแรมบิวซิล (Chlorambucil)

3. ยาฯกลุ่มที่ยับยั้งแคลซินูริน (Calcineurin inhibitors, เป็นยาที่ทำให้เซลล์เม็ดเลือดขาวชนิด ที-ลิมโฟไซต์ /T-lymphocye ซึ่งมีหน้าที่คอยกำจัดสิ่งแปลกปลอมของร่างกาย ทำงานได้ลดลง) เช่นยา ไซโคลสปอริน (Cyclosporin), ทาโครลิมัส (Tacrolimus)

4. ยาฯที่ยับยั้ง Mammalian Target of Rapamycin (mTOR, เป็นยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้ง Mammalian Target of Rapamycin ซึ่งเป็นสารสื่อประสาทที่ทำให้เซลล์มะเร็งเพิ่มจำนวนรุกล้ำเข้าร่างกาย และดื้อต่อยาต้านมะเร็ง เช่น ดื้อต่อยาเคมีบำบัด) เช่นยา ไซโรลิมัส (Sirolimus), เอเวอโรลิมัส (Everolimus)

5. ยาฯกลุ่ม Immunosuppressive antibodies (ยากดภูมิคุ้มกันที่ได้มาจากสารภูมิต้านทาน) เช่นยา แอนติไทโมไซต์โกลบูลิน(Antithymocyte Globulin, ATG), มิวโรโมแนบ (Muromonab-CD3, OKT3), บาซิลิซิแมบ (Basiliximab), ดาคลิซูแมบ (Daclizumab), นาทาลิซูแมบ (Natalizumab), อินฟลิซิแมบ (Infliximab), อะดาลิมูแมบ (Adalimumab), เซอร์โทลิซูแมบ (Certolizumab), อีทาเนอร์เซ็บต์ (Etanercept)

6. ยาฯกลุ่มต้านมะเร็ง ที่ชื่อว่ายาโมโนโคลนอล แอนติบอดี (Monoclonal antibodies, ยาที่เป็นสารภูมิต้านทานที่ได้จากเซลล์สร้างภูมิต้านทานเพียงชนิดเดียว เช่น จาก Myeloma cells) เช่นยา อะเลมทูซูแมบ (Alemtuzumab), ริทูซิแมบ (Rituximab), โอฟาทูมูแมบ (Ofatumumab), เบวาซิซูแมบ (Bevacizumab), ซิทูซิแม็บ (Cetuximab), พานิทูมูแมบ (Panitumumab), ทราสทูซูแมบ (Trastuzumab)

7. ยาฯอื่นๆ: เช่นยา อะนาคินรา (Anakinra,ยารักษาโรคข้อรูมาตอยด์)

ยากดภูมิคุ้มกันมีจำหน่ายในรูปแบบใด?

ยากดภูมิคุ้มกัน มีจำหน่ายในรูปแบบ เช่น

  • ยาเม็ด (Tablet)
  • ยาน้ำเชื่อม (Syrup)
  • ยาน้ำแขวนตะกอน (Suspension)
  • ยาฉีดเข้าหลอดเลือดดำ (Intravenous injection/IV injection)
  • ยาฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (Intramuscular injection/IM injection)
  • ยาฉีดเข้าช่องไขสันหลัง (Intrathecal injection/IT injection)
  • ยาฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (Subcutaneous injection)
  • ยาน้ำใส (Solution)
  • ยาผง (Powder)
  • ยาแคปซูล (Capsule)
  • ยาอิมัลชัน (Emulsions)
  • ยาขี้ผึ้ง (Ointment)

อนึ่ง อ่านเพิ่มเติม เรื่องรูปแบบของยาต่างๆที่มีจำหน่ายในปัจจุบันได้ในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง “รูปแบบยาเตรียม”

ยากดภูมิคุ้มกันมีข้อบ่งใช้อย่างไร?

ยากดภูมิคุ้มกันมีข้อบ่งใช้/สรรพคุณ เช่น

1. รักษาโรคภูมิคุ้มกันทำลายตัวเอ/ภูมิต้านตนเอง/โรคออโตอิมมูน (Autoimmune disease) เช่น

  • โรคลูปัส หรือ โรคเอสแอลอี (Lupus, SLE, Systemic lupus erythematosus)
  • โรคสะเก็ดเงิน (Psoriasis)
  • โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (Rheumatoid arthritis)
  • โรคโครห์น (Crohn's disease)
  • โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง(Multiple sclerosis ย่อว่า MS)
  • ภาวะร่างกายต้านเม็ดเลือดแดงตนเอง (Autoimmune hemolytic anemia)

2. ใช้ป้องกันและรักษาการต่อต้านอวัยวะใหม่ ในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ (Organ transplantation) เช่นในการปลูกถ่าย ตับ ไต หรือหัวใจ

3. ใช้รักษาโรคมะเร็ง เช่น มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Lymphoma), มะเร็งเต้านม (Breast cancer), มะเร็งเม็ดเลือดขาว (Leukemia), มะเร็งลำไส้ใหญ่ (Colon cancer), มะเร็งศีรษะและลำคอ

มีข้อห้ามใช้ยากดภูมิคุ้มกันอย่างไร?

มีข้อห้ามใช้ยากดภูมิคุ้มกัน เช่น

1. ห้ามใช้ในผู้ที่แพ้ยานั้นๆ

2. ห้ามหยุดใช้ยา, เพิ่ม, ลดขนาดยา หรือเปลี่ยนชนิดของยากดภูมิคุ้มกันเองโดยไม่ปรึกษาแพทย์ผู้รักษา เพราะถ้าระดับของยาน้อยเกินไปจะทำให้ไม่ได้ผลการรักษาที่ต้องการ หรือถ้าระดับยาสูงเกินไปจะทำให้ภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยลดลงมาก ส่งผลให้ร่างกายติดเชื้อโรคชนิดต่างๆได้ง่ายขึ้น เช่น เชื้อแบคทีเรีย เชื้อไวรัส เชื้อรา เชื้อสัตว์เซลล์เดียว

3. ห้ามใช้ยากดภูมิคุ้มกันในผู้ป่วยที่มีอาการติดเชื้อรุนแรง และที่คุมอาการติดเชื้อไม่ได้, ผู้ป่วยโรคมะเร็งที่ยังไม่เคยได้รับการรักษา, ผู้ป่วยมีเนื้องอกที่กำลังเข้ารับการรักษา, ผู้ป่วยโรคหัวใจ หรือโรคระบบประสาท(โรคสมอง โรคไขสันหลัง)ที่แพทย์ยังคุมอาการไม่ได้ รวมทั้งผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต่ำอยู่แล้ว เช่น ผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี

มีข้อควรระวังการใช้ยากดภูมิคุ้มกันอย่างไร?

มีข้อควรระวังการใช้ยากดภูมิคุ้มกัน เช่น

1. หากผู้ป่วยลืมรับประทานยานี้ ให้รับประทานทันทีที่นึกได้ หากใกล้มื้อถัดไป ให้รับประทานมื้อถัดไปตามปกติ โดยไม่ต้องเพิ่มขนาดยา หากผู้ป่วยลืมรับประทานมากกว่า 2 ครั้งขึ้นไป ควรแจ้งแพทผู้รักษาทราบ เพื่อพิจารณาปรับการรักษา

2. ผู้ป่วยควรรับประทานยานี้ให้ตรงเวลา เพื่อให้ระดับยานี้ในกระแสเลือดคงที่ และเพื่อป้องกันการลืมรับประทานยา

3. เมื่อผู้ป่วยได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ควรแจ้งแก่แพทย์ พยาบาล และเภสัชกรเกี่ยวกับยาอื่นๆที่ใช้อยู่ ทั้งที่แพทย์สั่งจ่าย และยาที่ซื้อใช้เอง เนื่องจากยากดภูมิคุ้มกัน สามารถเกิดปฏิกิริยาระหว่างยา (Drug interaction) ได้กับยาต่างๆหลายชนิด

4. ยานี้กลุ่ม Corticosteroids เป็นยาที่มีผลข้างเคียงมาก ดังนั้นควรใช้ยากลุ่มนี้ในขนาดที่น้อยที่สุดระยะเวลาสั้นที่สุดตามคำสั่งแพทย์ผู้รักษาเท่านั้น ซึ่งเมื่อเห็นผลการรักษาแล้ว แพทย์จะค่อยๆลดขนาดยากลุ่มนี้ลง ไม่หยุดยากลุ่มนี้ทันทีเพราะจะทำให้ร่างกายเกิดอาการขาดยาสเตียรอยด์ได้

5. ผู้ป่วย โรคตับ โรคไต หรือมีปัญหาเกี่ยวกับระบบเลือด(เช่นโรคโลหิตจาง) หรือเกี่ยวภูมิคุ้มกันผิดปกติ(เช่น โรคเอดส์ หรือโรคติดเชื้อ HIV) ควรแจ้งแพทย์ก่อนสั่งจ่ายยากดภูมิคุ้มกัน เพราะยากดภูมิคุ้มกันอาจทำให้โรคดังกล่าวอาการแย่ลง

6. หลีกเลี่ยงการรับประทานยากดภูมิคุ้มกัน Mycophenolate Mofetil และ Sirolimus ร่วมกับนม และ/หรือ ยาลดกรด เพราะจะทำให้ยากดภูมิคุ้มกันดังกล่าว ถูกดูดซึมเข้าสู่ร่างกายได้น้อยลง

7. ผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน Cyclophosphamide, Tacrolimus, ควรดื่มน้ำเยอะๆ และปัสสาวะบ่อยๆ เพื่อป้องกันการระคายเคืองของไตและของกระเพาะปัสสาวะจากผลข้างเคียงของยาดังกล่าว

8. ระวังการใช้ยากดภูมิคุ้มกัน Sirolimus ร่วมกับยา Cyclosporine เพราะจะทำให้พิษของยา Cyclosporine คือ พิษต่อไต สูงขึ้น และรวมถึงเกิดภาวะ/โรคไขมันในเลือดสูง รุนแรงขึ้น

9. ยากดภูมิคุ้มกัน Cyclosporine, Sirolimus, Tacrolimus, เป็นยาที่ถูกทำลายที่ตับโดย เอนไซม์ทำลายยาชื่อ Cytochrome P450 (CYP3A4) ดังนั้น

  • ระดับยากดภูมิคุ้มกันเหล่านี้ในเลือดจะสูงขึ้น(ส่งผลให้ผลข้างเคียงจากยาฯเหล่านี้สูงขึ้น) เมื่อใช้ร่วมกับยาอื่นๆที่มีคุณสมบัติเป็นตัวยับยั้งการทำงานของเอนไซม์(Enzyme inhibitor)ทำลายยา CYP3A4 เช่นยา อัลโลพูรินอล (Allopurinol), คีโตโคนาโซล (Ketoconazole), ไอทราโคนาโซล (Itraconazole)
  • ระดับยากดภูมิคุ้มกันเหล่านี้ในเลือดจะต่ำลง(ส่งผลให้ประสิทธิภาพการรักษาของยาฯเหล่านี้ลดลง) เมื่อใช้ร่วมกับยาอื่นๆที่มีคุณสมบัติเป็นตัวเหนี่ยวนำเพิ่มการทำงานของเอนไซม์ (Enzyme inducer)ทำลายยา CYP3A4 เช่นยา ไรแฟมพิน (Rifampin), เฟนิโทอิน (Phenytoin)

การใช้ยากดภูมิคุ้มกันในหญิงตั้งครรภ์หรือให้นมบุตรควรเป็นอย่างไร?

การใช้ยากดภูมิคุ้มกัน(ยาฯ)ในหญิงตั้งครรภ์หรือให้นมบุตรควรเป็นดังนี้ เช่น

1. ห้ามใช้ยาฯต่อไปนี้ในหญิงตั้งครรภ์ เช่นยา Methotrexate, Cyclophosphamide, Mycophenolate Mofetil เพราะอาจทำให้เกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์ ดังนั้นหากผู้ป่วยต้องการมีบุตร ควรปรึกษาแพทย์ก่อนที่จะเริ่มการรักษาด้วยยาเหล่านี้

2. ยาฯต่อไปนี้ควรใช้ด้วยความระมัดระวังเนื่องจากยังไม่มีข้อมูลการใช้มากพอ กล่าวคือ ผู้ป่วยเพศหญิงควรได้รับการคุมกำเนิดในระหว่างที่ใช้ยาฯต่อไปนี้ และคุมกำเนิดต่อไปอีกอย่างน้อย 3 สัปดาห์หลังจากหยุดยา Etanercept, คุมกำเนิดต่อไปอีกอย่างน้อย 3 เดือนหลังจากหยุดยา Infliximab, Adalimumab, Certolizumab, แต่หากจำเป็นต้องใช้ยาฯเหล่านี้ในขณะตั้งครรภ์ ควรได้รับยาฯเหล่านี้ครั้งสุดท้าย เมื่อเริ่มเข้าสู่การตั้งครรภ์ในไตรมาสที่ 3 เพราะร่างกายทารกและมารดาต้องใช้เวลาในการกำจัดยาฯเหล่านี้ค่อนข้างนาน รวมทั้งยังต้องเฝ้าระวังสุขภาพของทารกที่คลอดออกมาอีกด้วยว่ายังมีตัวยาฯเหล่านี้ตกค้างอยู่ในตัวทารกหรือไม่

3. ยาฯต่อไปนี้สามารถใช้ได้ในหญิงตั้งครรภ์ เช่น Prednisolone, Azathioprine, Cyclosporin, Tacrolimus แต่ต้องอยู่ในดุลพินิจของแพทย์ผู้รักษาเป็นกรณีๆไป

4. ปัจจุบัน ยังมียาฯกลุ่มใหม่หลายชนิดที่ยังมีข้อมูลการใช้ไม่มากพอในหญิงตั้งครรภ์ ตัวอย่างเช่นยาฯ Rituximab, Natalizumab, Daclizumab การใช้ยาฯดังกล่าวในหญิงตั้งครรภ์ จึงอยู่ในดุลพินิจของแพทย์ผู้รักษาเป็นกรณีๆไป

การใช้ยากดภูมิคุ้มกันในผู้สูงอายุควรเป็นอย่างไร?

การใช้ยากดภูมิคุ้มกันในผู้สูงอายุควรเป็นดังนี้ เช่น

1. วัยสูงอายุเป็นวัยที่ระบบอวัยวะต่างๆของร่างกาย รวมถึงระบบภูมิคุ้มกันทำงานได้แย่ลงกว่าวัยผู้ใหญ่ ดังนั้นการใช้ยากดภูมิคุ้มกันจึงอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่เป็นอันตรายถึงชีวิตผู้ป่วยได้

2. เนื่องจากวัยสูงอายุเป็นวัยที่มีโรคประจำตัว รวมทั้งผู้สูงอายุมักใช้ยาหลายชนิดอยู่แล้ว การเลือกใช้ยากดภูมิคุ้มกันจึงต้องระวังการเกิดปฏิกิริยาระหว่างยา (Drug interaction)ของยากดภูมิคุ้มกันกับยาอื่นๆที่ผู้สูงอายุบริโภคอยู่ รวมทั้งต้องเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์(ผลข้างเคียง)จากยาต่างๆที่อาจเกิดขึ้นได้สูงกว่าในวัยผู้ใหญ่

การใช้ยากดภูมิคุ้มกันในเด็กควรเป็นอย่างไร?

เนื่องจากวัยเด็กเป็นวัยที่มีการเจริญเติบโตของร่างกาย และระบบภูมิคุ้มกันทำงานได้ยังไม่เต็มที่ ทำให้ขนาดการใช้ยาต่างๆรวมถึงยากดภูมิคุ้มกัน(ยาฯ), กระบวนการของร่างกายที่จัดการกำจัดยาต่างๆ อาการไม่พึงประสงค์จากยาต่างๆที่เกิดขึ้นแตกต่างไปจากผู้ใหญ่ ซึ่งมีตัวอย่างของการใช้ยากดภูมิคุ้มกันในเด็ก ดังต่อไปนี้

1. ยาฯกลุ่ม Corticosteroids เป็นยากดภูมิคุ้มกันที่ใช้มากในเด็ก โดยรูปแบบที่ใช้ เช่ย ยารับประทาน หรือยาฉีด ซึ่งให้ผลทั่วร่างกาย อีกทั้งต้องใช้ขนาดยาค่อนข้างสูง (1-2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน) และใช้เป็นระยะเวลานานกว่า 3 เดือน ซึ่งอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาฯที่พบได้มากในเด็ก เช่น กลุ่มอาการคุชชิง (Cushing syndrome) น้ำหนักตัวเพิ่ม และความดันโลหิตสูง นอกจากนี้ในเด็กเล็กที่ได้รับยาฯนี้ในขนาดมากกว่าหรือเท่ากับ 3 มิลลิกรัม/วัน อาจทำให้เกิดการยับยั้งการเจริญเติบโต (Growth suppression)ในเด็กได้

2. ยากดภูมิคุ้มกันกลุ่มอื่นๆที่มีการใช้มากในเด็ก เช่น Azathioprine, 6-mercaptopurine , Chlorambucil, Cyclophosphamide, Cyclosporine, Tacrolimus, Methotrexate, Mycophenolate mofetil, โดยเด็กที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกันเหล่านี้เป็นเวลานาน ควรได้รับการตรวจติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาฯดังกล่าวที่อาจเกิดขึ้นอย่างใกล้ชิด รวมทั้งเฝ้าระวังการติดเชื้อซึ่งอาจทำให้เกิดอันตรายถึงชีวิตเด็กได้

3. ยากดภูมิคุ้มกันชนิดใหม่ที่องค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (Food and Drug Administration, FDA) ประกาศให้ใช้ได้ในเด็ก ได้แก่ Etanercept และ Infliximab โดยอาการไม่พึงประสงค์ที่พบได้มากในเด็ก คือ การติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ

อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยากดภูมิคุ้มกันมีอะไรบ้าง?

อาการไม่พึงประสงค์(ผลข้างเคียง)จากการใช้ยากดภูมิคุ้มกัน(ยาฯ) เช่น

1. ยาฯกลุ่ม Corticosteroids: ทำให้เกิด กลุ่มอาการคุชชิง (Cushing syndrome) น้ำหนักตัวเพิ่ม ความดันโลหิตสูง กลูโคส/น้ำตาลในเลือดสูง โพแทสเซียมในเลือดต่ำ กระดูกพรุน แผลในกระเพาะอาหาร ตับอ่อนอักเสบ ต้อกระจก เป็นต้น

2. ยาฯ Azathioprine, Methotrexate และ Cyclophosphamide: ทำให้เกิด การกดการทำงานของไขกระดูกส่งผลทำให้เม็ดเลือดขาวต่ำ, ท้องเสีย, ผมร่วง, ลดความอยากอาหาร เจ็บปากและลำคอ คลื่นไส้ อาเจียน เป็นหมัน

3. ยาฯ Mycophenolate Mofetil: ทำให้เกิด การกดการทำงานของไขกระดูก ทำให้เม็ดเลือดขาวต่ำ, ท้องเสีย, คลื่นไส้ อาเจียน

4. ยาฯ Cyclosporin และ Tacrolimus: ทำให้เกิดเป็นพิษต่อไต/ไตอักเสบ ความดันโลหิตสูง กลูโคสในเลือดสูง เป็นพิษต่อระบบประสาท ทำให้แขนขาชา แขน-ขาสั่น และอาการชัก นอกจากนี้ยา Cyclosporin ยังทำให้เกิดภาวะ/โรคไขมันในเลือดสูง เหงือกบวม (Gingival hyperplasia) และขนดกทั่วตัว (Hirsutism)

5. ยาฯ Sirolimus: ทำให้เกิดการกดการทำงานของไขกระดูกที่ส่งผลทำให้เกล็ดเลือดต่ำและเม็ดเลือดขาวต่ำ ท้องเสีย ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน เป็นพิษต่อตับ/ตับอักเสบ

6. ยาฯ Antithymocyte Globulin: ทำให้เกิดอาการ เป็นไข้ หนาวสั่น ความดันโลหิตต่ำ เม็ดเลือดขาวต่ำ

7. ยาฯ Muromonab-CD3: ทำให้เกิด Cytokine release syndrome(กลุ่มอาการที่เกิดจากผลข้างเคียงของยากดภูมิคุ้มกัน กลุ่มยากดสารภูมิต้านทาน) เช่น เกิดอาการไข้ หนาวสั่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ ท้องเสีย ชัก

สรุป

ทุกคนต้องตระหนักถึงความปลอดภัยจากการใช้ ”ยา” ที่รวมถึง ยาแผนปัจจุบันทุกชนิด(รวมยากดภูมิคุ้มกัน) ยาแผนโบราญทุกชนิด และสมุนไพรต่างๆเสมอ เพราะ ยามีทั้งให้คุณและให้โทษ ดังนั้นเมื่อมีการใช้ยาทุกชนิด ควรต้องปฏิบัติตาม ข้อปฏิบัติพื้นฐานในการใช้ยาทุกชนิดเสมอ (อ่านเพิ่มเติมได้ในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง ข้อปฏิบัติพื้นฐานในการใช้ยาทุกชนิด) รวมทั้งควรต้องปรึกษาเภสัชกรประจำร้านขายยาก่อนซื้อยาใช้เองเสมอด้วยเช่นกัน

บรรณานุกรม

  1. คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล. สมุดประจำตัวผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ. http://www.si.mahidol.ac.th/Th/division/transplant/admin/knowledges_files/21_30_1.pdf [2016,Sept3]
  2. ศิริมาศ กาญจนวาศ และวิจิตรา ทัศนียกุล. โมโนโครนอล แอนติบอดี: เป้าหมายของการรักษามะเร็ง. ศรีนครินทร์เวชสาร 23. (2551) : 440-446
  3. ณัฐวุธ สิบหมู่. เภสัชวิทยา เนื้อหาสำคัญและแบบฝึกหัด. กรุงเทพฯ: โฮลิสติก พับลิชชิ่ง, 2552
  4. Pornpun Vivithanaporn Mahidol University. Immunomodulating agents https://sites.google.com/a/mahidol.edu/pharmacol1o1-by-pp/immunopharmacology/immunomodulating-agents [2016,Sept3]
  5. Gedalia A. and Shetty A.K., Chronic Steroid and Immunosuppressant Therapy in Children. Pediatrics in Review 25. (December 2004) : 425-434
  6. Leroy C., and others. Immunosuppressive drugs and fertility. Orphanet Journal of Rare Diseases 10. (2015): 1-15