เลือดออกในวุ้นตา (Vitreous hemorrhage)

  • โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง สกาวรัตน์ คุณาวิศรุต
  • 24 เมษายน 2563
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

วุ้นตา หรือ น้ำวุ้นตา (Vitreous) เป็นเจล/Gel ใส หนืดกว่าน้ำ 2 เท่า อยู่ภายในช่องในลูกตาที่เรียกว่า Vitreous cavity ที่อยู่ด้านหลังลูกตา โดยเป็นเนื้อที่ 4/5 ของปริมาตรลูกตา 98% ของวุ้นตาเป็นน้ำ ภายในวุ้นตาไม่มีหลอดเลือด โดยวุ้นตาทำหน้าที่ให้อาหารแก่แก้วตา, เนื้อเยื่อ Ciliary body (แนะนำอ่านเพิ่มเติมในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง กายวิภาคและสรีร วิทยาของตา) และแก่จอตา อีกทั้งทำให้ลูกตาคงรูปเป็นทรงกลมอยู่ได้

ความที่วุ้นตามีลักษณะใส จึงยอมให้แสงผ่านไปถึงจอตา ทำให้เรามองเห็นได้ หากมีเลือดอยู่ในวุ้นตา/เลือดออกในวุ้นตา (Vitreous hemorrhage) แสงจากวัตถุจะผ่านเข้าไปไม่ได้ เพราะเม็ดเลือดแดงบดบังทางเดินของแสงไว้ จึงทำให้ตามัวลง หากเลือดออกในวุ่นตาเกิดอย่างฉับพลันจะทำให้ตามัวทันที โดยอาการมัวจะมากน้อยขึ้นอยู่กับจำนวนเลือดที่ออกมาขัด ขวางทางเดินของแสง ด้วยเหตุที่วุ้นตาปกติไม่มีหลอดเลือดเลย การมีเลือดออกในวุ้นตาจึงมักเป็นจากความผิดปกติของอวัยวะข้างๆได้แก่ จอตา และ Choroid ที่มีหลอดเลือดมากมาย ซึ่งหากมีความผิดปกติของจอตาหรือของ Choroid จะทำให้มีเลือดออกในเนื้อเยื่อทั้งสองดังกล่าว และเลือดจะซึมทะลุเข้าวุ้นตาในที่สุด ดังนั้นภาวะเลือดออกในวุ้นตาส่วนใหญ่จึงเกิดจากโรคของจอตาและของ Choroid

เลือดออกในวุ้นตาเป็นภาวะที่พบได้ในทุกอายุตั้งแต่เด็กไปจนถึงผู้สูงอายุ และพบได้ในทั้ง 2 เพศใกล้เคียงกัน ทั้งนี้ไม่มีการรายงานสถิติการเกิดที่ชัดเจน เพราะจะแตกต่างกันมากในแต่ละโรงพยาบาลและในแต่ละประเทศ ทั้งนี้เพราะจะขึ้นกับสาเหตุที่ทำให้เกิดเลือดออกในวุ้นตาที่จะแตกต่างกันไปในแต่ละสถานที่

เลือดออกในวุ้นตามีกลไกเกิดได้อย่างไร?

เลือดออกในวุ้นตา

เลือดที่ออกและเข้ามาอยู่ในวุ้นตามีกลไกเกิดมาจาก

1. หลอดเลือดที่เกิดใหม่ที่จอตาและที่ขั้วประสาทตา (Neovascularization of retina and disc): เป็นหลอดเลือดที่ไม่มีตั้งแต่ต้น แต่เกิดขึ้นมาใหม่ในภายหลัง หลอดเลือดเกิดใหม่เหล่านี้มีผนังหลอดเลือดที่ไม่แข็งแรงพร้อมที่จะฉีกขาด จึงทำให้มีเลือดซึมออกมาในวุ้นตาได้ การเกิดหลอดเลือดใหม่เหล่านี้มักเป็นจากภาวะขาดเลือดของจอตาด้วยสาเหตุต่างๆเช่น ภาวะเบาหวานขึ้นตา, หลอดเลือดดำจอตาอุดตัน ซึ่งเมื่อจอตาขาดเลือดจะมีกลไกของร่างกายเพื่อชดเชยภาวะขาดเลือดด้วยการสร้างหลอดเลือดเกิดใหม่ (Neovascularization) ขึ้น

2. หลอดเลือดปกติของจอตา: ที่ปกติมีผนังหลอดเลือดที่แข็งแรง แต่หากมีการดึงรั้งที่แรงพอด้วยเนื้อเยื่อหรือพังผืดที่เกิดที่จอตาจากพยาธิสภาพบางอย่าง หรือแม้แต่ในบางครั้งที่มีการ เบ่ง (เช่น ยกของหนัก) ไอ จาม หรืออาเจียน อย่างรุนแรง อาจทำให้หลอดเลือดที่ปกติเหล่านี้ฉีกขาดทำให้เลือดซึมออกมาได้ ซึ่งรวมทั้งอุบัติเหตุบริเวณตาที่รุนแรงก็ทำให้หลอดเลือดฉีกขาดได้

3. หลอดเลือดที่ผิดปกติของจอตา: ได้แก่ การมีพยาธิสภาพของหลอดเลือดจอตาเช่น ภาวะหลอดเลือดจอตาโป่งพอง (Macroaneusysm) ตลอดจนมีการอักเสบของหลอดเลือดจอตา (Retinal vasculitis) จากสาเหตุต่างๆ (เช่น จากโรคเบาหวาน) ทำให้หลอดเลือดฉีกขาดมีเลือดซึมออกมาได้

4. หลอดเลือดของ Choroid: ในภาวะที่มีพยาธิสภาพของ Choroid เช่น ภาวะจอตาเสื่อมในผู้สูงอายุ (AMD), เนื้องอกที่เกิดในชั้น Choroid, สามารถทำให้เกิดเลือดออกในชั้น Choroid และซึมออกมาในวุ้นตาได้

อะไรเป็นสาเหตุให้เกิดเลือดออกในวุ้นตา?

การเกิด/สาเหตุเกิดของเลือดออกในวุ้นตามีการศึกษาพบว่าเกิดได้จาก

1. ภาวะจอตาเสื่อมจากเบาหวาน/เบาหวานขึ้นตา (Diabetic retinopathy) พบเป็นสาเหตุได้บ่อยสุด พบได้ 39 - 54 % ซึ่งเกือบทุกการศึกษาพบว่า ภาวะนี้เป็นสาเหตุบ่อยที่สุด

2. จอตาขาดโดยไม่มีการหลุดลอก พบเป็นสาเหตุได้ 12 - 17 %

3. วุ้นตาส่วนหลังหลุดจากขั้ว/จานประสาทตา (Posterior vitreous detachment , PVD) พบเป็นสาเหตุได้ 7.5 - 12%

4. จอตาหลุดลอก พบเป็นสาเหตุได้ 7 - 10%

5. มีภาวะหลอดเลือดเกิดใหม่ตามหลังการอุดตันของหลอดเลือดดำของจอตา (ไม่มีรายงานว่า พบเป็นสาเหตุได้ประมาณเท่าไร)

ทั้งนี้ หากแบ่งสาเหตุของการเกิดเลือดออกในวุ้นตาซึ่งจัดเป็นกลุ่มปัจจัยเสี่ยงได้แก่

1. เป็นโรคหลอดเลือด: ที่มีแนวโน้มทำให้ขาดเลือดไปเลี้ยงจอตา (Vascular disease with ischemia) ซึ่งประกอบด้วยภาวะและโรคต่างๆเช่น เบาหวานที่ทำลายจอตา (PDR), แขนงของหลอดเลือดจอตาอุดตัน (ทั้ง Branch retinal vein และ Branch retinal artery), ภาวะมีรูทะลุในหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำของสมอง (Carotid – cavernous fistula), ภาวะ/โรคเลือดข้นผิดปกติ (Hyperviscosity) เป็นต้น

2. มีการอักเสบภายในลูกตา ตลอดจนมีการอักเสบของหลอดเลือดจอตาเช่น ภาวะม่านตาอัก เสบ (Uveitis) เรื้อรัง , Sarcoidosis (โรคความผิดปกติทางภูมิคุ้มกันต้านทานโรคชนิดหนึ่ง), โรค ARN (Acute retinal necrosis, โรคจอตาอักเสบรุนแรงชนิดหนึ่ง), ภาวะ Eale’s disease ซึ่งเป็นหลอดเลือดจอตาอักเสบที่ไม่ทราบสาเหตุที่มักเกิดในเพศชาย, ตลอดจนโรคหลอดเลือดอักเสบในผู้ป่วยโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันเช่น เอสแอลอี (SLE)

3. สาเหตุอื่นๆรวมทั้งอุบัติเหตุเช่น จอตาหลุดลอกเรื้อรัง, โรค Retinoschisis (โรคจอตาหลุดลอกชนิดหนึ่ง), มะเร็งลูกตาเมลาโนมา, โรค RP (Retinitis pigmentosa, โรคจอตาแต่กำเนิด), ตลอดจนโรค/ภาวะที่เรียกว่า Terson syndrome ที่มีเลือดซึมมาจากภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง (Subarachnoid hemorrhage) ส่วนในเรื่องอุบัติเหตุก็พบได้ทั้งอุบัติเหตุที่ทำให้ลูกตาทะลุ (Penetrating injury) หรือลูกตาที่ถูกกระแทกอย่างแรงแต่ไม่มีการฉีกขาดทะลุ (Blunt injury)

โดยสรุป: ปัจจัยเสี่ยงของเลือดออกในวุ้นตามีทั้งที่สัมพันธ์กับโรคทางกายชนิดต่างๆ เช่น

  • เบาหวาน
  • โรคเลือดหนืด
  • โรคเลือดบางชนิด เช่น โรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว (Sickle cell anemia)
  • โรคของท่อเลือดแดง (Aortic arch syndrome)
  • โรคของผนังลูกตาชั้นกลาง (เช่น ม่านตาอักเสบ หรือ Uveitis หรือ ยูเวียอักเสบ)
  • หลอดเลือดจอตาอักเสบ
  • ตลอดจนอุบัติเหตุรุนแรงที่ลูกตา เป็นต้น

เลือดออกในวุ้นตามีอาการอย่างไร?

อาการที่พบได้จากมีเลือดออกในวุ้นตา ได้แก่

1. ตาพร่ามัวโดยไม่มีอาการเจ็บปวด และโดยทั่วไปตาไม่แดง ซึ่งอาการพร่ามัวจะเป็นมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับจำนวนเลือดที่ออกและตำแหน่งของเลือดในวุ้นตา (เช่น อยู่ตรงกลางลูกตาจะมัวมาก อยู่ด้านข้างอาจจะมัวน้อยกว่า) และเมื่อเป็นการออกของเลือดอย่างฉับ พลันตาจะมัวลงอย่างฉับพลัน แต่ถ้าตามัวอย่างช้าๆจะเป็นเลือดที่ออกเรื้อรังซึมทีละเล็กละน้อย ตาจึงพร่าและค่อยๆมัวลง

2. บางคนอาจมาด้วยเห็นอะไรลอยไปมา (Vitreous floater) หรือเห็นเหมือนหยักไย่ บางคนเห็นเป็นเงาเคลื่อนที่ หรือบางคนเห็นเป็นเงาสีแดงเคลื่อนไปมา

3. อาการตาพร่ามัวที่มักจะเป็นมากตอนตื่นนอน เพราะเวลานอนเลือดจะตกลงที่ตำ แหน่งที่ผ่านจุดภาพชัด (Macula) บนจอตา แต่ถ้าสายๆหน่อยเลือดจะกระจายออกด้านข้างๆ การมองเห็นจึงดีขึ้น

4. บางรายอาจมีอาการปวดตาในระยะหลังของภาวะ/โรคนี้ โดยในกรณีที่ปล่อยทิ้งไว้จนเกิดภาวะแทรกซ้อนจนเกิดเป็นต้อหินตามมา

แพทย์วินิจฉัยเลือดออกในวุ้นตาอย่างไร?

แพทย์วินิจฉัยเลือดออกในวุ้นตาได้โดย

1. ประวัติของผู้ป่วยที่มีโรคทางกายที่มีแนวโน้ม/ปัจจัยเสี่ยงที่จะเกิดภาวะนี้ที่กล่าวข้าง ต้นในหัวข้อ สาเหตุ เช่น โรคเบาหวาน ตลอดจนประวัติมีอุบัติเหตุที่ตา

2. การตรวจภายในลูกตาอย่างละเอียดด้วยเครื่องมือตรวจภายในตา (Indirect ophthal moscope) โดยตรวจในภาวะม่านตาขยายเต็มที่

3. การตรวจบริเวณมุมตาด้วยเครื่องตรวจ Gonioscope เพื่อดูบริเวณมุมตา เพื่อวินิจฉัยภาวะขาดเลือดของม่านตา (Neovascular on iris)

4. ตรวจจอตาอีกข้างที่ปกติ เพราะในบางครั้งลูกตาข้างดีอาจมีร่องรอยการเริ่มเปลี่ยน แปลงที่ช่วยบอกถึงสาเหตุของโรคได้

5. ในกรณีที่เลือดออกมากจนไม่อาจตรวจเห็นจอตาได้ แพทย์จะตรวจลูกตาด้วยอัลตราซาวด์ (Ultrasound B-scan) เพื่อดูว่ามีความผิดปกติของจอตา มีจอตาหลุดลอกร่วมด้วยหรือ ไม่

รักษาเลือดออกในวุ้นตาอย่างไร?

แพทย์รักษาเลือดออกในวุ้นตาโดย

1. หากตรวจพบว่ามีเลือดออกในวุ้นตา แพทย์จะพยายามหาสาเหตุและตรวจดูสภาพของจอตาว่าปกติดี มีรูขาดหรือหลุดลอก โดยการตรวจจอตาในภาวะที่ม่านตาขยายเต็มที่ และตรวจตาทั้ง 2 ข้างด้วย Indirect ophthalmoscope

2. หากการตรวจไม่สามารถเห็นจอตาเนื่องจากเลือดออกมากหรือมีต้อกระจกบดบังการตรวจ จำเป็นต้องตรวจจอตาด้วยอัลตราซาวด์เพื่อดูว่ามีจอตาหลุดลอกหรือไม่

3. หากไม่พบว่ามีจอตาหลุดลอก แพทย์จะแนะนำให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูงเพื่อให้เลือดตกตะกอน ทำให้ตรวจจอตาได้ดีขึ้นในเวลาต่อมา

4. โดยทั่วไปเลือดในวุ้นตาจะค่อยๆถูกร่างกายดูดซึมหมดหายไปได้เอง โดยเลือดที่อยู่ขอบๆจะแห้งหายไปได้เร็ว ถ้าอยู่ที่ตรงแกนกลาง (Core vitreous) มักจะแห้งหายไปช้า และผู้สูงอายุหรือผู้ป่วยเคยได้รับการผ่าตัดวุ้นตา (Vitrectomy) มาก่อน เลือดจะแห้งหายได้เร็วกว่า

5. หากจากการตรวจพบว่ามีจอตาหลุดลอก แพทย์จะแนะนำการผ่าตัดวุ้นตา (Vitrectomy) ร่วม กับผ่าตัดแก้ไขจอตาให้เข้าที่ทันที มิเช่นนั้นจอตาที่หลุดลอกจะเสียหายทำให้สายตาไม่กลับคืน แม้จะมาผ่าตัดแก้ไขในภายหลัง

6. โดยทั่วไป หากตาอีกข้างปกติดี ตาที่มีเลือดออกไม่มีจอตาหลุดลอก แพทย์มักจะรอเวลาให้เลือดแห้งหายไปเอง แต่หากผู้ป่วยมีตาเดียวหรือตาอีกข้างมองไม่ชัด อาจพิจารณาผ่าตัด Vitrectomy เพื่อเอาเลือดออกโดยไม่รอ

7. สิ่งสำคัญคือ หาสาเหตุว่ามีเลือดออกจากแหล่ง/ตำแหน่งใด

  • ถ้าจากการมีหลอดเลือดเกิดใหม่ต้องแก้ไขด้วยการทำเลเซอร์/Laser เพื่อป้องกันมิให้เลือดออกซ้ำ
  • หรือถ้ามีรูขาดที่จอตาก็ต้องทำ Laser อุดรูจอตา
  • และหากพบจอตาหลุดลอกก็จะทำผ่าตัด Vitrectomy แก้ไขจอตาที่หลุดลอก

8. ปัจจุบันมีการฉีดยาชื่อ VEGF (Vascular endothelial growth factor) เข้าไปในวุ้นตาเพื่อลดการเกิดหลอดเลือดเกิดใหม่ ที่ได้ผลการรักษาที่ดีระดับหนึ่ง แต่ราคายายังแพงมากจนเกินกว่าผู้ป่วยทุกคนจะเข้าถึงยานี้ได้

9. การฉีดยา Hyaluronidase (ยาเพิ่มการดูดซึมเลือดกลับเข้าร่างกาย) เข้าไปในวุ้นตาเพื่อละ ลายเลือด ยังอยู่ในขั้นตอนการศึกษาว่าจะได้ผลดีหรือไม่ อย่างไร

เลือดออกในวุ้นตาก่อผลข้างเคียงอย่างไร?

เลือดออกในวุ้นตาก่อผลข้างเคียง ดังนี้ เช่น

1. เกิดภาวะ Hemosiderosis bulbi จากธาตุเหล็กที่แตกมาจากเม็ดเลือดแดง ทำให้เหล็กไปสะสมในส่วนต่างๆของลูกตา ทำให้สูญเสียการทำงานของส่วนนั้นๆเช่น ตาพร่ามัวเมื่อธาตุเหล็กไปจับที่แก้วตา เป็นต้น

2. เกิดภาวะที่เรียก Proliferative vitreo retinopathy อันเนื่องมาจากเซลล์ชนิด Macrophage ที่มีหน้าที่จับกินสิ่งผิดปกติ ร่วมกับมีกระบวนการที่เรียกว่า Chemotactic factor ที่ก่อให้เกิดพังผืด (Vascular proliferation) ดึงรั้งจอตาให้หลุดลอกและตาบอดในที่สุด

3. เกิดภาวะ Ghost cell glaucoma คือ ต้อหินจากเซลล์ชนิดหนึ่งที่มีสีกากีที่มาจากเม็ดเลือดแดง จะมีขนาดใหญ่ขึ้นและไหลย้อนเข้ามาในช่องที่อยู่ของวุ้นตา เข้ามาอุดในช่องด้านหน้าของลูกตา (Anterior chamber) จึงทำให้ความดันตาสูงขึ้นจนเกิดเป็นต้อหิน

4. Hemolytic glaucoma: เลือดที่อยู่ในวุ้นตา, รวมทั้งสาร/สิ่งที่สลายจากเม็ดเลือดแดง (เช่น ธาตุเหล็ก), เซลล์ Macrophage ที่กินเม็ดเลือดแดงและสิ่งแปลกปลอมต่างๆ, จะไปอุดทางเดินของสารน้ำในลูกตา (Aqueous humor) จนก่อให้เกิดต้อหินขึ้น

เลือดออกในวุ้นตามีการพยากรณ์โรคอย่างไร?

การพยากรณ์โรคของเลือดออกในวุ้นตาขึ้นกับ

  • ความรุนแรงของอาการ
  • ปริมาณเลือดที่ออก
  • และขึ้นกับสาเหต ซึ่งการมีเลือดในน้ำวุ้นตาเกิดจากหลายสาเหตุ
    • ถ้าจากพยาธิสภาพที่เรื้อรังและรุนแรง แม้เลือดแห้งดีแล้ว เลือดก็มักจะออกซ้ำได้อีก และพยาธิสภาพที่เป็นต้นเหตุ/เป็นสาเหตุ หากไม่ได้รับการแก้ไขหรือแก้ไม่ได้มักจะทำให้สายตามัวลงในที่สุด
    • สำหรับกรณีที่เกิดขึ้นจากสาเหตุไม่รุนแรงและจอตาไม่มีความผิดปกติอะไรมากนัก เลือดออกในวุ้นตากรณีนี้มักจะมีพยากรณ์โรคที่ดี สายตาอาจกลับมาเป็นปกติได้หลังการรักษา

ดูแลตนเองอย่างไร?

เมื่อมีเลือดออกในวุ้นตา หลังพบจักษุแพทย์แล้ว ควรดูแลตนเอง ดังนี้ เช่น

  • ปฏิบัติตามแพทย์พยาบาลแนะนำ
  • กินยา ใช้ยา ต่างๆตามแพทย์สั่งให้ครบถ้วน ไม่ขาดยา
  • รักษาควบคุมโรคที่เป็นสาเหตุให้ได้ดี
  • พบจักษุแพทย์ตามนัดเสมอ

ควรพบแพทย์ก่อนนัดเมื่อไหร่?

เมื่อมีเลือดออกในวุ้นตาควรพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลก่อนนัดเมื่อ

  • อาการต่างๆเลวลง
  • มีอาการที่ผิดปกติไปจากเดิม
  • สายตามัวลง
  • กังวลในอาการ

ป้องกันเลือดออกในวุ้นตาอย่างไร?

ป้องกันเลือดออกในวุ้นตาได้ ดังนี้ เช่น

1. ผู้ที่มีโรคทางกายที่เกี่ยวข้อง/ที่เป็นสาเหตุดังที่กล่าวข้างต้นในหัวข้อ สาเหตุ ควรรักษาควบคุมโรคทางกายเหล่านั้นให้ดี

2. หมั่นตรวจตาอย่างน้อยทุกปีหรือตามจักษุแพทย์/หมอตาแนะนำ เพื่อดูว่ามีพยาธิสภาพอะไรที่แนวโน้มจะมีเลือดออกในวุ้นตาที่ควรได้รับการแก้ไขรักษาก่อนจะมีเลือดออกในวุ้นตาเช่น กรณีที่มีหลอดเลือดเกิดใหม่ที่จอตาหรือมีภาวะเบาหวานขึ้นตา ควรได้รับการรักษาด้วย เลเซอร์ เป็นต้น

3. หากมีอาการผิดปกติทางตาโดยเฉพาะสายตามัวลง ควรรีบพบจักษุแพทย์ทันที เข้าทำนองรู้เร็วรักษาเร็วย่อมดีกว่า

4. ดูแลสุขภาพตัวเองให้ดีอยู่เสมอ เพื่อช่วยรักษาสุขภาพของตาและลดโอกาสเกิดโรคทางกายที่เป็นปัจจัยเสี่ยงเกิดเลือดออกในวุ้นตา

5. ระมัดระวังไม่ให้เกิดอุบัติเหตุที่ลูกตาโดยเฉพาะเมื่อทำงานหรือเล่นกีฬาที่เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุที่ลูกตาเช่น การใช้เครื่องป้องกันที่ตา เป็นต้น

บรรณานุกรม

https://emedicine.medscape.com/article/1230216-overview#showall [2020,April18]