สมองตาย (Brain death)
- โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง พวงทอง ไกรพิบูลย์
- 2 มีนาคม 2555
- Tweet
- ตาย: ความตาย (Death)
- โรคสมอง โรคทางสมอง (Brain disease)
- กายวิภาคและสรีรวิทยาระบบประสาท (Anatomy and physiology of nervous system)
สมองตาย (Brain death) เป็นภาวะที่สำคัญมากในปัจจุบัน จากปัญหาทางเศรษฐกิจใน การดูแลผู้ป่วยในภาวะนี้ซึ่งต้องใช้ค่าใช้จ่ายสูงมาก และเพื่อการรักษาช่วยเหลือชีวิตผู้อื่นด้วยการ ปลูกถ่ายอวัยวะ ซึ่งเมื่อเป็นอวัยวะที่ได้รับการบริจาคจากผู้มีภาวะสมองตาย (ที่ผู้ป่วยเองเคยระบุไว้ตั้งแต่ก่อนเกิดภาวะสมองตาย) และ/หรือจากญาติผู้ป่วยสมองตาย
สมองตาย หมายความถึง สมองหมดสภาพในการทำงาน โดยไม่สามารถฟื้นชีวิตกลับมาทำงานได้อีก ทั้งนี้เนื่องจากเซลล์สมองทุกส่วนและ/หรือก้านสมองเกิดการตายอย่างสิ้นเชิง (Necrosis) ซึ่งเมื่อเกิดสมองตาย ผู้ป่วยจะไม่สามารถกลับฟื้นมามีชีวิตได้อีก แต่มักจะไม่เกิดความตายทันที ซึ่งภายใต้การใช้ยาและเครื่องมือช่วยชีวิตทางการแพทย์แผนปัจจุบัน เช่น การใช้ยากระตุ้นการเต้นของหัวใจ การให้ยาคงความดันโลหิต การให้สารน้ำต่างๆ การใส่ท่อช่วยหาย ใจ และการใช้เครื่องช่วยหายใจ จะยังช่วยให้หัวใจทำงานต่อไปได้อีกระยะหนึ่ง อาจเป็นชั่วโมง หรือหลายวัน ซึ่งจะส่งผลให้เซลล์เนื้อเยื่อ/อวัยวะต่างๆ เช่น ตัวหัวใจเอง ไต ตับ ไขกระดูก กระ จกตา และกระดูก ยังคงมีชีวิตอยู่ทั้งๆที่สมองตายแล้ว การนำเนื้อเยื่อ/อวัยวะในภาวะสมองตายมารักษาผู้ป่วยด้วยการปลูกถ่ายอวัยวะ จึงมักประสบความสำเร็จกว่าเมื่อปลูกถ่ายจากเนื้อเยื่อ/อวัยวะภายหลังเกิดความตายแล้ว เพราะเป็นเนื้อเยื่อ/อวัยวะที่ยังสดกว่ามาก
เพื่อป้องกันปัญหาผิดจริยธรรมทางการแพทย์ เมื่อ 14 ตุลาคม พ.ศ. 2553 แพทยสภาจึงได้ออกประกาศในเรื่อง “หลักเกณฑ์และวิธีการวินิจฉัยสมองตาย” ดังนี้
- ข้อ ๑ ประกาศแพทยสภานี้เรียกว่า “ประกาศแพทยสภาที่ ๗/๒๕๕๔ เรื่อง หลักเกณฑ์และวิธี การวินิจฉัยสมองตาย”
- ข้อ ๒ ให้ยกเลิกประกาศแพทยสภาเรื่อง เกณฑ์การวินิจฉัยสมองตาย พ.ศ. ๒๕๓๒ และประกาศ แพทยสภา เรื่อง เกณฑ์การวินิจฉัยสมองตาย (ฉบับที่ ๒) พ.ศ. ๒๕๓๙ และประกาศแพทยสภาที่ ๒/๒๕๕๒ เรื่อง หลักเกณฑ์และวิธีการวินิจฉัยสมองตาย
- ข้อ ๓ การวินิจฉัยสมองตายให้ทำได้ในสภาวะและเงื่อนไขดังต่อไปนี้
- (๑) ผู้ป่วยต้องไม่รู้สึกตัวและไม่หายใจ โดยมีข้อวินิจฉัยถึงสาเหตุให้รู้แน่ชัดว่าสภาวะของผู้ป่วยนี้เกิดขึ้นจากการที่สมองเสียหายโดยไม่มีหนทางเยียวยาได้ (irremediable and irreversible structural brain damage) และ
- (๒) การไม่รู้สึกตัวและไม่หายใจนี้ไม่ได้เกิดจาก
- ก. พิษยา (drug intoxication) เช่น ยาเสพติด ยานอนหลับ ยาคลายกล้ามเนื้อ สารพิษที่มีผลให้กล้ามเนื้อไม่ทำงาน ข. ภาวะอุณหภูมิในร่างกายต่ำรุนแรง (น้อยกว่า ๓๒ องศาเซลเซียส) ค. ภาวะผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อและเมตาโบลิก (endocrine and metabolic disturbances ) ง. ภาวะช็อก (shock) ยกเว้นที่เกิดจากการสูญเสียหน้าที่ของระบบประสาทที่ควบคุมการเต้นของหัวใจและการหดตัวของหลอดเลือด (neurogenic shock)
- ข้อ ๔ เมื่อผู้ป่วยอยู่ในสภาวะครบตามเงื่อนไขข้อ ๓ แล้ว เพื่อยืนยันการวินิจฉัยสมองตาย ให้ตรวจตามเกณฑ์ ดังนี้
- (๑) ตรวจไม่พบการเคลื่อนไหวใดๆได้เอง ยกเว้นการเคลื่อนไหวที่เกิดจากรีเฟลกซ์ของไขสันหลัง (spinal reflex)
- (๒) ตรวจไม่พบรีเฟลกซ์ของก้านสมอง (absence of brainstem reflexes) ต่อไปนี้ทั้งหมด ยกเว้นในส่วนที่มีข้อจำกัดไม่สามารถตรวจได้
- ก. รีเฟลกซ์ของรูม่านตาต่อแสง (pupillary light reflex)
- ข. รีเฟลกซ์ของกระจกตา (corneal reflex)
- ค. การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อใบหน้าและลูกตา (motor response within the cranial nerve distribution)
- ง. เวสติบูโลออกคูลาร์รีเฟลกซ์ (vestibulo-ocular reflex)
- จ. ออกคูโลเซฟาลิกรีเฟลกซ์ (oculocephalic reflex)
- ฉ. รีเฟลกซ์ของการกลืนและการไอ (gag and cough reflexes)
- (๓) สภาวะการตรวจพบในข้อ ๔ (๑) และ ๔ (๒) นี้ต้องไม่มีการเปลี่ยนแปลงเป็นเวลาอย่างน้อย ๖ ชั่วโมง จึงวินิจฉัยสมองตาย ยกเว้นในทารกอายุน้อยกว่า ๗ วันไม่สามารถตรวจวินิจฉัยด้วยเกณฑ์ดังกล่าวได้ สำหรับทารกอายุระหว่าง ๗ วันถึง ๒ เดือน ต้องไม่มีการเปลี่ยนแปลงเป็นเวลาอย่างน้อย ๔๘ ชั่วโมง และทารกอายุระหว่าง ๒ เดือนถึง ๑ ปี ต้องไม่มีการเปลี่ยนแปลงเป็นเวลา อย่างน้อย ๒๔ ชั่วโมง
- (๔) ทดสอบการไม่หายใจ (apnea test) เป็นบวก (positive) หมายความว่าไม่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกและหน้าท้อง เมื่อหยุดเครื่องช่วยหายใจเป็นเวลาอย่างน้อย ๑๐ นาที บ่งบอกถึงก้านสมองสูญเสียหน้าที่โดยสิ้นเชิงและสมองตาย
ขั้นตอนก่อนการทดสอบนี้ต้องเตรียมผู้ป่วย เพื่อให้มีค่าความดันของออกซิเจนในกระแสเลือด (PaO2) มีระดับที่สูงเพียงพอ (มากกว่า ๒๐๐ มิลลิเมตรปรอท) เพื่อป้องกันภาวะขาดออก ซิเจนในระหว่างการทดสอบ โดยตั้งเครื่องช่วยหายใจดังนี้ ให้ความเข้มข้นออกซิเจน ๑๐๐ เปอร์ เซ็นต์ (FiO2 เท่ากับ ๑.๐) ปริมาตรการหายใจต่อครั้ง (tidal volume) เท่ากับ ๑๐ มิลลิลิตร/กิโล กรัม อัตราการหายใจ ๑๐ ครั้ง/นาที เป็นเวลาประมาณ ๓๐ นาที เพื่อให้ได้ค่าความดันของคาร์ บอนไดออกไซด์ใกล้เคียง ๔๐ มิลลิเมตรปรอท จึงเริ่มทดสอบ และระหว่างการทดสอบให้สอดสายยางนำออกซิเจนความเข้มข้นเท่ากับ ๑๐๐ เปอร์เซ็นต์เข้าในหลอดลมระดับคาไรนา (carina) ในอัตรา ๖ ลิตร/นาที หลังจากหยุดเครื่องช่วยหายใจอย่างน้อย ๑๐ นาที จากนั้นให้เจาะตรวจวัดค่าความดันของคาร์บอนไดออกไซด์ในกระแสเลือด (PaCO2) ซึ่งมีค่าไม่น้อยกว่า ๖๐ มิลลิเมตรปรอท หรือมีค่าเปลี่ยนแปลงมากขึ้นต่างกันระหว่างก่อนและหลังถอดเครื่องช่วยหายใจไม่น้อยกว่า ๒๐ มิลลิเมตรปรอท
- ข้อ ๕ กรณีไม่สามารถทดสอบการไม่หายใจตามข้อ ๔(๔) ได้ สามารถวินิจฉัยสมองตายได้โดยการตรวจด้วยวิธีที่ยืนยันว่าไม่มีเลือดไหลเวียนเข้าสู่สมองได้แก่ cerebral angiography หรือ isotope brain scan เป็นต้น
- ข้อ ๖ กรณีเด็กทารกอายุระหว่าง ๗ วันถึง ๒ เดือน ให้มีการตรวจยืนยันด้วยการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (electroencephalogram) ๒ ครั้ง ห่างกัน ๔๘ ชั่วโมง หากอายุระหว่าง ๒ เดือนถึง ๑ ปี ให้ตรวจยืนยันด้วยการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (electroencephalogram) ๒ ครั้ง ห่างกัน ๒๔ ชั่ว โมง
- ข้อ ๗ วิธีปฏิบัติในการวินิจฉัยสมองตาย
- (๑) การวินิจฉัยสมองตายให้กระทำโดยองค์คณะของแพทย์ไม่น้อยกว่า ๓ คน และต้องไม่ประ กอบด้วยแพทย์ผู้ทำการผ่าตัดปลูกถ่ายอวัยวะรายนั้น หรือแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยที่ต้องการอวัยวะไปปลูกถ่าย หากมีข้อสงสัยให้ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบประสาท
- (๒) แพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยสมองตายที่อยู่ในข่ายเป็นผู้บริจาคอวัยวะได้ตามเกณฑ์ของศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย ควรดำเนินการตรวจวินิจฉัยสมองตายโดยไม่ชักช้า และแจ้งให้ญาติของผู้ป่วยทราบ เมื่อผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์ที่จะทดสอบการไม่หายใจ เพื่อเตรียมความพร้อมของญาติ และให้โอกาสในการบริจาคอวัยวะเมื่อวินิจฉัยสมองตายแล้ว
- (๓) ผู้อำนวยการโรงพยาบาลหรือผู้ได้รับมอบหมาย จะต้องร่วมเป็นผู้รับรองการวินิจฉัยสมองตายและเป็นผู้ลงนามรับรองการตาย
- (๔) แพทย์ควรให้การดูแลผู้ป่วยตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่อยู่ในเกณฑ์บริจาคอวัยวะได้ของศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทยต่อไป ในระหว่างที่ทีมผู้ประสานงานการปลูกถ่ายอวัยวะดำ เนินการให้มีการบริจาคอวัยวะ การให้การรักษาใดๆภายหลังการรับรองการตายโดยเกณฑ์สมองตาย คือการดูแลเพื่อรักษาอวัยวะให้สามารถนำไปปลูกถ่ายได้
- ข้อ ๘ ให้ใช้บันทึกการตรวจวินิจฉัยสมองตายท้ายประกาศนี้ควบคู่ไปกับประกาศนี้
จึงประกาศให้ทราบโดยทั่วกัน
ประกาศ ณ วันที่ ๒๖ มกราคม ๒๕๕๔
(นายแพทย์สมศักดิ์ โล่ห์เลขา)
นายกแพทยสภา
บรรณานุกรม
ประกาศแพทยสภา http://www.tmc.or.th/service_law03_2.php [2014,July26].
Updated 2014, July 26
ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง พวงทอง ไกรพิบูลย์
วว.รังสีรักษา และเวชศาสตร์นิวเคลียร์