ราลทิกราเวียร์ (Raltegravir)

  • โดย ภก.วิชญ์ภัทร ธรานนท์
  • 24 เมษายน 2558
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

ยาราลทิกราเวียร์ (Raltegravir/RAL) เป็นยาต้านรีโทรไวรัสหรือไวรัสเอชไอวีกลุ่มใหม่ คือ กลุ่มที่ยับยั้งกระบวนการอินทีเกรชั่น (Integrase inhibitor/INSTs) กล่าวคือ ยาจะรบกวนการทำงานของเอนไซม์อินทีเกรซ (Integrase enzyme: หนึ่งในเอนไซม์สำคัญของไวรัสเอชไอวีที่ทำให้ไวรัสเอชไอวีสามารถเข้าเชื่อมต่อกับดีเอ็นเอของเซลล์เม็ดเลือดขาวของมนุษย์ได้ ซึ่งเป็นหนึ่งในเป้าหมายของยาต้านรีโทรไวรัสที่จะเข้าทำปฏิกิริยา) ของเชื้อเอชไอวี เพื่อป้อง กันไม่ให้สารพันธุกรรม Proviral DNA ของเชื้อเอชไอวีเข้าเชื่อมต่อกับดีเอ็นเอของเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิด ซีดี-4 (CD-4 cell/Cluster of differentiation-4 cell) ของผู้ติดเชื้อเอชไอวี ซึ่งยาตัวนี้ใช้เพื่อรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีสายพันธุ์ดื้อต่อยาต้านเอชไอวีหลายชนิด และในผู้มีการเพิ่มปริมาณไวรัสเอชไอวีในขณะกำลังได้รับยาต้านรีโทรไวรัสอยู่

ยาราลทิกราเวียร์มีสรรพคุณ (คุณสมบัติ) อย่างไร?

ราลทิกราเวียร์

ยาราลทิกราเวียร์มีสรรพคุณ/ข้อบ่งใช้สำหรับรักษาการติดเชื้อเอชไอวี (HIV) โดยใช้ร่วมกับยาต้านรีโทรไวรัสชนิดอื่นอีก 2 ชนิดเช่น ทีโนโฟเวียร์ (Tenofovir) และ เอมตริไซตาบีน(Emtricitabine)

ยาราลทิกราเวียร์มีกลไกการออกฤทธิ์อย่างไร?

ยาราลทิกราเวียร์เป็นยาต้านรีโทรไวรัสกลุ่มยับยั้งกระบวนการอินทีเกรชั่น (Integrase inhibitor/INSTs) ของเชื้อไวรัสเอชไอวี ซึ่งเป็นกระบวนการรวมตัวของดีเอ็นเอ (DNA) ของเชื้อไวรัสเอชไอวีกับดีเอ็นเอของเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดซีดี-4 ของผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี โดยกลไกของยาจะทำการรบกวนการทำงานของเอนไซม์อินทีเกรซ (Integrase enzyme) ของเชื้อเอชไอวี เพื่อป้องกันไม่ให้สารพันธุกรรม Proviral DNA ของเชื้อเอชไอวีเข้าเชื่อมต่อกับดีเอ็นเอของเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดซีดี-4 (CD-4 cell) ของผู้ติดเชื้อเอชไอวี ซึ่งยาราลทิกราเวียร์ได้รับการรับรองให้ใช้เพื่อการรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีสายพันธุ์ดื้อต่อยาต้านรีโทรไวรัสเอชไอวีหลายชนิด และในคนที่มีการเพิ่มปริมาณไวรัสเอชไอวีในขณะที่กำลังได้รับยาต้านรีโทรไวรัสอยู่

ยาราลทิกราเวียร์มีรูปแบบการจัดจำหน่ายอย่างไร?

รูปแบบที่มีจำหน่ายของยาราลทิกราเวียร์ในประเทศไทยมีรูปแบบทางเภสัชภัณฑ์คือเป็นยาเม็ดเคลือบฟิล์ม (Film-coated tablet) ขนาด 400 มิลลิกรัม

ยาราลทิกราเวียร์มีขนาดรับประทานหรือวิธีใช้ยาอย่างไร?

ไม่แนะนำให้ใช้ยาราลทิกราเวียร์ในผู้ที่อายุน้อยกว่า 16 ปีเนื่องจากไม่มีข้อมูลการศึกษาทางเภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetic: ความเป็นไปของยาเมื่อยาเข้าสู่ร่างกาย) ของยาดังกล่าว

  • ขนาดยาราลทิกราเวียร์สำหรับการรักษาการติดเชื้อเอชไอวี: ผู้มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 16 ปีและผู้ใหญ่: รับประทานยาครั้งละ 400 มิลลิกรัมวันละ 2 ครั้ง
  • ขนาดยาในผู้ป่วยไตบกพร่อง: ไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยาในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่อง กรณีผู้ป่วยได้รับการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีการฟอกไตผ่านทางเลือด (อ่านเพิ่มเติมในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง การล้างไต) แนะนำให้บริหารยา/กินยาภายหลังการฟอกไต หลีกเลี่ยงการให้ยาก่อนการฟอกไต
  • ขนาดยาในผู้ป่วยตับบกพร่อง: ไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยาในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับบกพร่องระดับปานกลาง แต่ยังไม่มีการศึกษาผลยานี้ในภาวะตับบกพร่องระดับรุนแรง
  • ขนาดยาราลทริกราเวียร์กรณีใช้ร่วมกับยาไรแฟมปิน (Rifampin: ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรีย, ยาต้านวัณโรค): รับประทานยาครั้งละ 800 มิลลิกรัมวันละ 2 ครั้ง

*****หมายเหตุ:

  • สามารถรับประทานยาราลทริกราเวียร์ได้ทั้งขณะท้องว่างหรือหลังอาหาร
  • ขนาดยาและระยะเวลาในการใช้ยาที่ระบุในบทความนี้เป็นเพียงตัวอย่างหนึ่งเท่านั้น ไม่สามารถใช้ทดแทนคำสั่งใช้ยาของแพทย์ผู้รักษาได้ การใช้ยาที่เหมาะสมควรต้องปรึกษาแพทย์หรือเภสัชกรก่อนเสมอ

เมื่อมีการสั่งยาควรแจ้งแพทย์/พยาบาลและเภสัชกรอย่างไร?

เมื่อมีการสั่งยาทุกชนิดรวมทั้งยาราลทิกราเวียร์ ผู้ป่วยควรแจ้งแพทย์/พยาบาลและเภสัชกรดังนี้

  • ประวัติแพ้ยาทุกชนิด
  • มีโรคประจำตัวต่างๆรวมทั้งกำลังกินยาอะไรอยู่ เพราะยาราลทิกราเวียร์อาจส่งผลให้อาการของโรคเหล่านั้นรุนแรงขึ้น หรือเกิดปฏิกิริยาระหว่างยากับยาอื่นๆที่กินอยู่ก่อนแล้ว
  • หากเป็นสุภาพสตรีควรแจ้งว่าอยู่ในภาวะตั้งครรภ์หรือกำลังให้นมบุตร เนื่องจากยังไม่มีผลการศึกษาที่แน่ชัดสำหรับความปลอดภัยในการใช้ยาราลทิกราเวียร์ในหญิงตั้งครรภ์และการผ่านของยาทางน้ำนม จึงพิจารณาใช้ยาราลทิกราเวียร์ในหญิงที่กำลังตั้งครรภ์และให้นมบุตรเฉพาะกรณีแพทย์ผู้รักษาพิจารณาประโยชน์ว่ามีมากกว่าความเสี่ยงเท่านั้น อย่างไรก็ตาม เพื่อหลีกเลี่ยงการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก ยังไม่แนะนำให้หญิงที่กำลังได้รับยาต้านไวรัสเอชไอวีอยู่ให้นมบุตร
  • แจ้งบุคลากรทางการแพทย์หากช่วงที่ผ่านมาลืมกินยา/ไม่ได้รับยา หรือมีเหตุทำให้ไม่สามารถรับประทานยาทุก 12 ชั่วโมงได้เช่น กรณีช่วงถือศีลอด หรือเป็นช่วงที่ต้องหยุดยา/งดอาหารและยาเพื่อทำหัตถการ เพื่อหาสาเหตุและแก้ไขปัญหาดังกล่าว เนื่องจากยาราลทิกราเวียร์ เป็นยาจำเป็นที่ต้องรับประทานอย่างสม่ำเสมอและตรงเวลาอย่างเคร่งครัด

หากลืมรับประทานยาควรทำอย่างไร?

สำหรับการรักษาการติดเชื้อเอชไอวี ผู้ป่วยจำเป็นต้องรับประทานยาราลทริกราเวียร์ให้ตรงเวลาอย่างเคร่งครัด

อาหารไม่มีผลต่อการดูดซึมของยาราลทริกราเวียร์เข้าสู่กระแสโลหิต ดังนั้นจึงสามารถรับประทานยาราลทริกราเวียร์ได้ทั้งขณะท้องว่างหรือหลังอาหาร

ขนาดยาราลทริกราเวียร์จะรับประทานวันละ 2 ครั้งเพื่อให้ระดับยาในร่างกายคงที่และมีประสิทธิภาพ จึงควรรับประทานยาให้ห่างกัน 12 ชั่วโมง

กรณีลืมรับประทานยานี้ให้รับประทานยาทันทีที่นึกขึ้นได้ (หากห่างไม่เกิน 6 ชั่วโมงจากเวลารับประทานยาปกติ) แต่หากนึกขึ้นได้ในช่วงใกล้กับเวลาที่ต้องรับประทานยามื้อถัดไป (เกินกว่า 6 ชั่วโมงจากเวลารับประทานยาปกติ) ให้ข้ามมื้อยาที่ลืมรับประทานยาไป รับประทานยามื้อถัดไปในขนาดยาปกติ จากนั้นรับประทานยาในขนาดปกติต่อไป (ไม่ต้องเพิ่มขนาดยาเป็น 2 เท่า หรือนำยามื้อที่ลืมไปมารับประทานด้วย) และรับประทานยาในมื้อถัดๆไปในขนาดยาปกติเช่นเดิม ยกตัวอย่างเช่น ปกติรับประทานยาเวลา 8.00 น. และ 20.00 น. หากผู้ป่วยนึกขึ้นได้ว่าลืมรับประทานยามื้อ 8.00 น. โดยนึกขึ้นได้ตอนเวลา 12.00 น.(เกินกว่าเวลาปกติที่รับประทานยา 4 ชั่วโมง) ก็ให้รับประทานยามื้อ 8.00 น. ทันที ณ เวลาที่นึกขึ้นได้ จากนั้นเมื่อถึงเวลา 20.00 น. ให้รับประทานยามื้อ 20.0 น.ในขนาดปกติ แต่ถ้าหากผู้ป่วยนึกขึ้นได้ในช่วงเวลาที่นานเกินกว่า 6 ชั่วโมงของเวลาปกติแล้ว ให้รอรับประทานยามื้อต่อไป โดยข้ามยามื้อที่ลืมไปและรับประทานยามื้อถัดไปในขนาดปกติ (ไม่ต้องเพิ่มขนาดยาเป็น 2 เท่า หรือนำยามื้อที่ลืมไปมารับประทานด้วย) ยกตัวอย่างเช่น หากนึกขึ้นได้ว่าลืมรับประทานยามื้อ 8.00 น. ตอนเวลา 16.00 น. (เกิน 6 ชั่วโมง) ให้ผู้ป่วยข้ามมื้อ 8.00 น. ไปเลย และให้รับประทานยามื้อ 20.00 น. ในขนาดยาปกติ ไม่ต้องนำยาที่ลืมในมื้อ 8.00 น. มารับประทาน หรือเพิ่มขนาดยยาเป็น 2 เท่าโดยเด็ดขาด

อย่างไรก็ตาม การกินยานี้ไม่สม่ำเสมอจะทำให้ระดับยาในเลือดอยู่ในระดับสูงบ้างต่ำบ้าง ซึ่งช่วงที่ระดับยามีขนาดต่ำก็จะเป็นเหมือนการกระตุ้นให้เชื้อไวรัสเกิดการกลายพันธุ์ จนเป็นสาเหตุของการดื้อยานี้ในเวลาต่อมา

ยาราลทิกราเวียร์มีผลไม่พึงประสงค์อย่างไร?

ผล/อาการไม่พึงประสงค์ (อาการข้างเคียง/ผลข้างเคียง) ของยาราลทิกราเวียร์เช่น ท้องเสีย, ปวดศีรษะ, คลื่นไส้, อ่อนเพลีย และปวดเมื้อยตามกล้ามเนื้อ และอาจพบความผิดปกติของค่าการตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการ โดยอาจพบค่าเอนไซม์ตับเพิ่มสูงขึ้น (ค่า AST/Aspartate amino transferase, ALT/Alanine aminotransferase เพิ่มสูงขึ้น) ค่าเอนไซม์ตับจะเพิ่มสูงขึ้นได้บ่อยในผู้ป่วยที่มีภาวะการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ–บีและไวรัสตับอักเสบ-ซีมาก่อน และอาจพบภาวะตับอ่อนอักเสบ (Pancreatitis: ระดับเอนไซม์อะไมเลส/Amylase เพิ่มสูงขึ้น และยังพบว่าระดับเอนไซม์ไลเปส/Lipase เพิ่มสูงขึ้นเช่นเดียวกัน )

การตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการที่ควรติดตามขณะใช้ยาราลทิกราเวียร์มีดังนี้เช่น ค่าการทำงานของตับ (Liver Function Enzyme ได้แก่ ค่า AST, ALT, Bilirubin), เอนไซม์ที่บ่งชี้ภาวะตับอ่อนอักเสบ (เช่น อะไมเลส, ไลเปส) ซึ่งควรติดตาม หากสงสัยว่าเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา

มีข้อควรระวังการใช้ยาราลทิกราเวียร์อย่างไร?

มีข้อควรระวังการใช้ยาราลทิกราเวียร์ดังนี้เช่น

  • ห้ามใช้กับผู้ป่วยที่แพ้ยานี้หรือแพ้ส่วนประกอบของยานี้
  • ยาราลทริกราเวียร์ถูกกำจัดโดยผ่านขบวนการ Glucuronidation (Glucuronidation เป็นกระบวนการทำลายยาประเภทหนึ่งโดยอาศัยการทำงานของเอนไซม์ UGT1A1/Uridine glucuronosyltransferase/UGTs ที่เป็นยีน/จีนชนิดหนึ่งที่มีอยู่บนโครโมโซมของมนุษย์ เมื่อยีนดังกล่าวถูกถอดรหัสจะกลายเป็น UGT1A1 ซึ่งมีหน้าที่ในการเร่งปฎิกิริยา Glucuronidation อันเป็นกระบวนการทำลายยาประเภทหนึ่งของร่างกาย ที่ส่งผลทำให้บิลิรูบิน/Unconjugated bilirubin ในเลือดจับกับกรดชนิดหนึ่งที่ชื่อว่า Glucuronic acid เพื่อให้บิลิรูบินอยู่ในรูปที่ละลายน้ำได้ดีขึ้น และสามารถถูกกำจัดออกทางน้ำดีได้ดี ดังนั้นยาราลทริกราเวียร์จึงถูกกำจัดออกจากทางร่างกายผ่านทางน้ำดี) พบว่ามียาบางชนิดเช่น ยาฟีโนบาบิทาล (Phenobarbital: ยากันชัก), ยาฟีนีทอย (Phenytoin: ยากันชัก), ยาอะทาซานาเวียร์ (Atazanavir: ยาต้านรีโทรไวรัส) ซึ่งมีผลกระตุ้นหรือยับยั้งกระบวนการ Glucuronidation ได้ จึงอาจมีผลเพิ่มหรือลดระดับยาราลทริกราเวียร์ได้ ดังนั้นแพทย์หรือเภสัชกรจะตรวจสอบรายการยาที่ผู้ป่วยได้รับเสมอว่า เกิดปฏิกิริยาระหว่างยาที่ผู้ป่วยกำลังได้รับกับยาราลทิกราเวียร์หรือไม่
  • พบรายงานเกิดอาการไม่พึงประสงค์/ผลข้างเคียงทางผิวหนังอย่างรุนแรงและภาวะภูมิไวเกิน/ภาวะไวเกินคือ ผื่นตามผิวหนัง อาจเกิดผื่นเพียงเล็กน้อยถึงรุนแรงแบบจุดและ/หรือแบบตุ่มแดงเล็กๆ หรือปฏิกิริยาทางผิวหนังที่รุนแรงถึงชีวิตเช่น สตีเวนจอห์นสัน ซินโดรม (Stevens-Johnson Syndrome หรือ เทนส์/Toxic Epidermal Necrolysis/TEN) โดยผู้ป่วยควรสังเกตอาการทางผิวหนังหลังใช้ยานี้ที่อาจเกิดขึ้นได้เช่น มีผื่นคันขึ้นตามผิวหนัง หรือมีตุ่มน้ำขึ้นตามร่างกาย ร่วมกับมีไข้ มีอาการเจ็บปาก เจ็บคอ เจ็บบริเวณเยื่อเมือกในช่องปาก เจ็บบริเวณช่องคลอด รอบทวารหนัก อวัยวะเพศ รอบตา ตาแดงอักเสบ หากเกิดอาการดังที่กล่าวมาแล้วนั้น ผู้ป่วยต้องกลับ ไปพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลทันที
  • ภาวะ Immune Reconstitution Syndrome มีรายงานการเกิดภาวะดังกล่าวในผู้ป่วยเอชไอวีที่ได้รับยาต้านไวรัสเอชไอวีหลายชนิดร่วมกัน กล่าวคือในช่วงต้นของการรักษาด้วยยานี้ เมื่อระบบภูมิคุ้มกันต้านทานโรคมีการตอบสนองต่อยา ส่งผลให้ผู้ป่วยอาจเกิดการตอบสนองแบบเกิดการอักเสบต่อเชื้อฉวยโอกาสที่มีอยู่ในร่างกายผู้ป่วย จนอาจเป็นเหตุให้เกิดสภาวะทางคลินิกที่ร้ายแรงหรือมีอาการกำเริบขึ้นจากการติดเชื้อฉวยโอกาสชนิดนั้นๆเช่น การติดเชื้อแบคทีเรีย Mycobacterium avium, การเกิดม่านตาอักเสบ (การอักเสบของยูเวีย) จากการติดเชื้อไวรัส Cytomegalovirus โรคปอดบวมจากเชื้อรา Pneumocystis jroveci (PCP) และวัณโรค ซึ่งแพทย์จะประเมินการอักเสบที่เกิดขึ้นและทำการรักษาหากจำเป็น
  • ห้ามแบ่งยาให้ผู้อื่นใช้
  • ห้ามใช้ยาหมดอายุ
  • ห้ามเก็บยาหมดอายุ

***** อนึ่ง:

ทุกคนต้องตระหนักถึงความปลอดภัยจากการใช้ ”ยา” ที่รวมถึง ยาแผนปัจจุบันทุกชนิด(รวมยาราลทิกราเวียร์) ยาแผนโบราณทุกชนิดและสมุนไพรต่างๆเสมอ เพราะยามีทั้งให้คุณและให้โทษ ดังนั้นเมื่อมีการใช้ยาทุกชนิดควรต้องปฏิบัติตามข้อปฏิบัติพื้นฐานในการใช้ยาทุกชนิดเสมอ (อ่านเพิ่มเติมได้ในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง ข้อปฏิบัติพื้นฐานในการใช้ยาทุกชนิด) รวมทั้งควรต้องปรึกษาเภสัชกรประจำร้านขายยาก่อนซื้อยาใช้เองเสมอด้วยเช่นกัน

ยาราลทิกราเวียร์มีปฏิกิริยาระหว่างยากับยาตัวอื่นอย่างไร?

ยาราลทิกราเวียร์มีปฏิกิริยาระหว่างยากับยาตัวอื่นดังนี้เช่น

  • การใช้ยาราลทิกราเวียร์ร่วมกับยาไรแฟมปิน (Rifampin: ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรีย, ยาต้านวัณโรค) มีผลทำให้ระดับยาราลทิกราเวียร์ในเลือดลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก แพทย์จึงอาจเพิ่มขนาดยาราลทิกราเวียร์กรณีที่ผู้ป่วยกำลังได้รับยาทั้งคู่ร่วมกัน
  • การใช้ยาราลทิกราเวียร์ร่วมกับยาต้านรีโทรไวรัสอื่นเช่น อะทาซานาเวียร์ (Atazanavir), เอฟฟาไวเรนซ์ (Efavirenz), ริโทรนาเวียร์ (Ritonavir), ทีโนโฟเวียร์ (Tenofovir) อาจมีผลทำให้ระดับยาราลทิกราเวียร์ในเลือดลดลงหรือเพิ่มขึ้น แต่ผลดังกล่าวไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก อย่างไรก็ตาม แพทย์จะเป็นผู้ปรับขนาดยากรณีได้รับยาราลทริกราเวียร์ร่วมกับยาที่อาจมีปฏิกิริยาระหว่างยา
  • ควรใช้ยาในกลุ่มยาลดกรดชนิดน้ำที่มีส่วนประกอบของอะลูมินั่ม (Aluminum) หรือแมกนีเซียม หรือยากลุ่มอื่นๆที่มีส่วนประกอบของแคลเซียม, แมกนีเซียม และเหล็ก ให้ห่างจากการรับประทานยาราลทิกราเวียร์อย่างน้อยประมาณ 2 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการจับกันระหว่างสารอะลูมินั่ม, แคลเซียม, แมกนีเซียม และเหล็ก กับยาราลทิกราเวียร์ จนส่งผลต่อการดูดซึมยาราลทิกราเวียร์

ควรเก็บรักษายาราลทิกราเวียร์อย่างไร?

แนะนำเก็บยาราลทิกราเวียร์ที่อุณหภูมิห้อง ไม่เก็บยาในที่อุณหภูมิสูงเกินกว่า 30 องศาเซลเซียส (Celsius) ไม่เก็บยาในช่องแช่แข็งของตู้เย็น หรือเก็บยาในห้องที่ร้อนจัด หรือมีความชื้นมากเช่น ในรถยนต์หรือห้องน้ำ นอกจากนี้ยังควรเก็บยาในภาชนะบรรจุเดิมและเก็บยาให้พ้นมือเด็กและสัตว์เลี้ยง เก็บยาให้พ้นจากแสงแดดหรือบริเวณที่มีแสงสว่างส่องถึงตัวยาตลอดเวลา ทั้งนี้เพื่อรักษาคุณภาพของยาให้มีประสิทธิภาพตลอดถึงวันสิ้นอายุของยา

ยาราลทิกราเวียร์มีชื่ออื่นอีกไหม? ผลิตจากบริษัทอะไรบ้าง?

ยาราลทิกราเวียร์ที่จำหน่ายในประเทศไทย มียาชื่อการค้าอื่นและบริษัทผู้ผลิตเช่น

ชื่อการค้า บริษัทผู้ผลิต
Isentress (ไอเซนเทรส) tablet 400 mg MSD

บรรณานุกรม

  1. 1. Lacy CF. Amstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Drug Information handbook. 20th ed. Ohio: Lexi-Comp; 2011-12. Product Information: Isentress, Raltegravir, MSD, Thailand.
  2. TIMS (Thailand). MIMS. 130th ed. Bangkok: UBM Medica; 2013
  3. ภรจริม นิลยนิมิต, ศรัณย์ธร อัครธำรงสิน, ยง ภู่วรวรรณ. ความหลากหลายบริเวณ TA repeat ของยีน Uridine Glucuronosyltransferaseในประชากรไทย และโรค Gilbert. วารสารกุมารเวชศาสตร์. 2555
  4. สมนึก สังฆานุภาพ. การดื้อยาต้านเอชไอวี หลักการพื้นฐานและการใช้ทาง คลินิก. กรุงเทพมหานคร:สำนักพิมพ์หมอชาวบ้าน. 2551