ระบบหลักประกันสุขภาพไทย ตอน สิทธิการรักษาประกันสังคม
- โดย ศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า
- 6 กันยายน 2562
- Tweet
การรักษาด้วยสิทธิการรักษาประกันสังคมเป็นอีกสิทธิการรักษาหนึ่งที่เป็นสิทธิ์เฉพาะบุคคลของผู้ทำงานตามบริษัท ห้างร้าน โรงงาน หน่วยงานของรัฐที่ไม่ใช่ข้าราชการ (พนักงานมหาวิทยาลัย)ไม่ครอบคลุมคนในครอบครัวของบุคคลนั้น ๆ ไม่ว่าจะเป็น พ่อ แม่ ลูก ก็ไม่ครอบคลุม ย้ำว่าเป็นสิทธิ์เฉพาะตัวเท่านั้น ผู้ประกันตนต้องร่วมสมทบเงินจำนวนร้อยละ 5 ของเงินเดือน และนายจ้างก็ต้องสมทบร่วมด้วย และบริหารโดยสำนักงานกองทุนประกันสังคม สิทธิการรักษาประกันสังคมก็จะมีรายละเอียดด้านการครอบคลุมสิทธิการรักษา ดังนี้
1.กรณีเจ็บป่วยทั่วไป ประสบอันตราย
- ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลที่เลือก โดยไม่เสียค่าใช้จ่ายใด ๆ
- และได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ระหว่างที่หยุดพักรักษาตัวตามคำสั่งแพทย์ในจำนวนครึ่งหนึ่งของค่าจ้างตามจำนวนวันที่หยุดจริง ไม่เกินครั้งละ 90 วัน และไม่เกิน 180 วันในหนึ่งปี หากเจ็บป่วยเรื้อรังจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ไม่เกิน 365 วัน
2. กรณีรักษาโรงพยาบาลเอกชน
ผู้ป่วยนอกสามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 1,000 บาท
3. กรณีประสบอันตราย หรือบาดเจ็บฉุกเฉิน (อุบัติเหตุ)
หากผู้ประกันตนได้รับอุบัติเหตุ ได้รับบาดเจ็บฉุกเฉิน ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ไม่ได้ระบุไว้ตามบัตรรับรองสิทธิได้ โดยแจ้งให้โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิทราบด้วยโดยเร็ว ซึ่งประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นตามจริงไม่เกิน 72 ชั่วโมง นับตั้งแต่ผู้ประกันเข้ารับการรักษา โดยไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการ จากนั้นโรงพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกไว้จะรับผิดชอบการรักษาต่อจากโรงพยาบาลแรกที่ผู้ประกันเข้ารับการรักษาจากเหตุฉุกเฉิน
4. กรณีทำหมัน ทันตกรรม รักษารากฟัน คลอดบุตร มีการสนับสนุนค่าใช้จ่ายบางส่วนด้วย
5 .กรณีทุพพลภาพ
ผู้ประกันตนที่ประสบอุบัติเหตุทุพพลภาพ เช่น ป่วยเป็นโรคเบาหวาน และมีภาวะแทรกซ้อนทำให้ตาบอดทั้ง 2 ข้าง หรือประสบอันตรายจนถึงขั้นทุพพลภาพและไม่สามารถทำงานได้ สามารถขอรับเงินชดเชยได้ แต่ต้องเป็นผู้ที่จ่ายเงินสมทบมาครบ 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนเดือนที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดให้เป็นผู้ทุพพลภาพ ทั้งนี้สิทธิที่ผู้ทุพพลภาพจะได้รับ ประกอบด้วย
เงินทดแทนการขาดรายได้ ผู้ประกันตนจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้าง เป็นรายเดือนตลอดชีวิต รวมทั้งค่าอวัยวะเทียม / อุปกรณ์ / อุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค เช่น ผู้ประกันตนมีค่าจ้างเฉลี่ยเดือนละ 10,000 บาท ร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ยต่อเดือนคือ 5,000 บาท
กรณีผู้ทุพพลภาพเสียชีวิต
กรณีผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพถึงแก่ความตาย ผู้จัดการศพมีสิทธิได้รับค่าทำศพ 40,000 บาท โดยสิทธิมีดังต่อไปนี้
ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 3 ปีขึ้นไปแต่ไม่ถึง 10 ปี จะได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 1.5 เดือน ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 10 ปีขึ้นไปจะได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 1 เดือน
6.กรณีว่างงาน
หากผู้ประกันตนได้จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 6 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนการว่างงาน สามารถติดต่อขอรับเงินชดเชยกรณีว่างงานได้ โดยต้องขึ้นทะเบียนผู้ว่างงานที่สำนักงานจัดหางานของรัฐภายใน 30 วันนับตั้งแต่วันที่ว่างงาน โดยไม่ต้องรอหนังสือรับรองการออกจากงาน และต้องรายงานตัวต่อเจ้าหน้าที่สำนักจัดหางานไม่น้อยกว่าเดือนละ 1 ครั้ง
ดังนั้นจะเห็นได้ว่าแต่สิทธิการรักษามีความแตกต่างกันในรายละเอียด ซึ่งสิทธิการรักษาประกันสังคมก็มีความเฉพาะที่มากขึ้น ดังนั้นผู้ใช้สิทธิการรักษาประกันสังคม ควรศึกษารายละเอียดเกี่ยวกับสิทธิ์ของตนเอง และปฏิบัติตามสิทธิ์ของตน ก็จะได้ไม่เสียสิทธิ์และมีความสะดวกในการรักษาพยาบาล
ศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า
อายุรแพทย์ประสาทวิทยา