ยาระงับความรู้สึก (Anesthetic drugs)
- โดย เภสัชกร อภัย ราษฎรวิจิตร
- 8 มีนาคม 2561
- Tweet
- บทนำ
- ทางคลินิกได้แบ่งกลุ่มยาระงับความรู้สึกออกเป็นกี่ประเภท อะไรบ้าง?
- ปัจจุบันสามารถบำบัดอาการพิษจากยาระงับความรู้สึกได้อย่างไร?
- บรรณานุกรม
- ยารักษาโรค (Pharmaceutical drug)
- ข้อปฏิบัติพื้นฐานในการใช้ยาทุกชนิด
- ยาคลายกล้ามเนื้อ (Muscle relaxants drugs)
- ยาหย่อนกล้ามเนื้อ (Nondepolarizing neuromuscular blocker)
- ยากดประสาทส่วนกลาง (CNS depressants)
- ไข้สูงอย่างร้าย (Malignant Hyperthermia)
- ยาหย่อนกล้ามเนื้อ (Nondepolarizing neuromuscular blocker)
- ยาชาเฉพาะที่ (Local Anesthetics)
บทนำ
ยาระงับความรู้สึก(Anesthetic drugs หรือ Anesthetics หรือ Anesthetic medication) เป็นกลุ่มยาที่ช่วยป้องกันอาการเจ็บ/ปวดโดยใช้กลไกปิดกั้นความรู้สึก เช่น ทำให้มีอาการชาในบริเวณอวัยวะที่ได้รับยานี้ หรือถึงขั้นหมดสติเข้าสู่อาการคล้ายคนนอนหลับ ยาระงับความรู้สึกมีความแตกต่างจากยาแก้ปวดทั่วไปอย่างกลุ่มยาNSAID ที่ช่วยระงับอาการปวดแต่ไม่ก่อให้เกิดอาการชาหรือถึงขั้นหมดสติ ประโยชน์ทางคลินิกที่เห็นเด่นชัดของยาระงับความรู้สึกคือ ใช้ในการผ่าตัด ทั้งกรณีผ่าตัดแผลเล็กและผ่าตัดใหญ่ ช่วยลดอาการเจ็บปวดขณะใส่ท่อช่วยหายใจ การใส่สายสวนปัสสาวะ การส่องกล้องตรวจในโพรงจมูก การส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ เป็นต้น เมื่อยาระงับความรู้สึกหมดฤทธิ์ ผู้ป่วยจะมีความรู้สึกกลับมาเป็นปกติเหมือนเดิม ผลข้างเคียง ของยาระงับความรู้สึกเท่าที่พบเห็นได้แก่ คลื่นไส้ วิงเวียน ปวดศีรษะ ปวดหลัง รู้สึกสับสน ความจำเสื่อม เส้นประสาทเสียหาย
การใช้ยาระงับความรู้สึกจะต้องอาศัยอุปกรณ์สำหรับให้ยาที่เหมาะสมและใช้หัตถการทางการแพทย์ที่ถูกต้อง ดังนั้นเราจึงมักพบเห็นการใช้ยากลุ่มนี้ในสถานพยาบาลและการใช้ยานี้ต้องอยู่ภายใต้คำสั่งแพทย์แต่ผู้เดียว
ทางคลินิกได้แบ่งกลุ่มยาระงับความรู้สึกออกเป็นกี่ประเภท? อะไรบ้าง?
ทางคลินิกได้แบ่งกลุ่มยาระงับความรู้สึกออกเป็นประเภทต่างๆ ดังนี้
1. ยาชาเฉพาะที่(Local Anesthetics): เป็นกลุ่มยาที่ช่วยระงับอาการเจ็บปวดที่ไม่ทำให้ผู้ป่วยหมดสติ ผู้ป่วยจะมีอาการชาเฉพาะบริเวณที่ยาออกฤทธิ์เท่านั้น และยังสามารถรับรู้ตอบโต้ซักถามกับบุคลากรทางการแพทย์ การใช้ยาชนิดนี้ เหมาะกับการผ่าตัดแผลเล็ก ผ่าตัดผ่านกล้อง เป็นต้น
ยาชาเฉพาะที่ยังถูกแบ่งออกเป็น 2 ประเภทตามโครงสร้างเคมี คือ
- 1.1 กลุ่มที่มีโครงสร้างเคมีแบบเอสเทอร์ (Ester, สารประกอบชนิดหนึ่งที่ได้มาจากกรด) เช่นยา Procaine, Amethocaine, Cocaine, Benzocaine, และ Tetracaine, เป็นกลุ่มยาชาเฉพาะที่ ที่ไม่ค่อยมีความคงตัวมากนักเมื่ออยู่ในรูปของสารละลายและเป็นยาที่ออกฤทธิ์เร็ว สามารถทำให้เกิดอาการแพ้ เช่น ผื่นคันในบริเวณที่ได้รับยา
- 1.2 กลุ่มที่มีโครงสร้างเคมีแบบเอไมด์ (Amide, สารประกอบเคมีชนิดหนึ่ง) เช่นยา Lidocaine, Prilocaine , Bupivacaine, Levobupivacine, Ropivacaine, Mepivacaine, Dibucaine, และ Etidocaine เป็นกลุ่มยาที่ทนความร้อนได้ดีระดับหนึ่ง มีการออกฤทธิ์ช้า แต่ก็สามารถออกฤทธิ์ได้ยาวนานกว่ากลุ่มยาชาประเภทเอสเทอร์
อนึ่งยาชาที่ต้องฉีดผ่านเข้าทางน้ำไขสันหลังมีความจำเพาะเจาะจงต้องใช้สูตรตำรับที่ไม่มีสารยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อ/สารกันบูด/สารกันเสียเจือปน ทั้งนี้เพื่อเป็นการหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงที่จะเกิดกับผู้ป่วย
ประโยชนของยาชาเฉพาะที่ สามารถใช้ลดอาการเจ็บปวดแบบเฉียบพลัน อาการปวดเรื้อรัง ทำให้ชาเมื่อต้องทำหัตถการทางทันตกรรม การผ่าตัดตา การผ่าตัดบริเวณหู-คอ-จมูก ต้นคอ การผ่าตัดช่องท้อง การผ่าตัดผิวหนัง และอื่นๆ อย่างไรก็ตามการใช้ยาชาเฉพาะที่ก็มีความเสี่ยงทำให้เซลล์ประสาทตรงบริเวณอวัยวะที่ได้รับยาชาเสียหายชั่วคราวหรือเสียหายอย่างถาวร
2. ยาที่มีฤทธิ์ทำให้สลบ/ยาสลบ(General Anesthetics): มักจะใช้ในกระบวน การผ่าตัดใหญ่ มีฤทธิ์ทำให้หมดสติ และระงับอาการปวด ผู้ป่วยไม่สามารถสื่อสารกับใครๆได้ การให้ยากลุ่มนี้กับผู้ป่วยสามารถทำได้ 2 วิธี คือ การสูดดม และการฉีด(ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ หรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อ) ในทางปฏิบัติแพทย์อาจจะใช้ทั้งวิธีการสูดดมและการฉีดเข้าร่างกายผู้ป่วยไปพร้อมกัน โดยยาสลบแบบฉีดจะทำหน้าที่กระตุ้นให้ผู้ป่วยหมดสติ ในขณะที่ยาสลบชนิดสูดดม จะใช้ควบคุมให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะสลบตามเวลาที่แพทย์ต้องการ
- 2.1 ยาสลบแบบสูดพ่น: จะต้องใช้เครื่องพ่นยาสลบซึ่งมีแรงดันช่วยนำส่งยาสลบที่ถูกกระตุ้นให้เป็นแก๊สแล้วส่งเข้าทางเดินหายใจของผู้ป่วย เพื่อป้องกันไม่ให้สมองของผู้ป่วยขาดออกซิเจนขณะดมยาสลบ จึงมีการผสมแก๊สออกซิเจนเข้าไปกับยาสลบพร้อมๆกัน หรือไม่ก็ใช้อากาศที่สะอาดผสมร่วมขณะดมยาสลบตามที่แพทย์เห็นสมควร ปัจจุบันมียาสลบแบบสูดดมที่แพทย์นิยมใช้อยู่ 2–3 รายการ คือยา Desflurane, Isoflurane, และ Sevoflurane ซึ่งมักใช้ร่วมกับ Nitrous oxide
สำหรับยาสลบชนิดสูดดมรุ่นเก่าที่มีการใช้น้อยลงแต่ยังพบเห็นการใช้อยู่บ้าง อาทิเช่น Halothane, Enflurane และ Methoxyflurane ปัจจุบันมีงานวิจัยพบว่าซีนอน (Xenon/Xe) ซึ่งเป็นแก๊สเฉื่อยมีคุณสมบัติที่จะนำมาทำยาสลบชนิดสูดดมได้แล้ว
- 2.2 ยาสลบชนิดฉีดที่ไม่ใช่กลุ่มยาโอปิออยด์ เป็นกลุ่มยาที่ใช้ได้ง่าย ไม่ต้องอาศัยเครื่องดมยาสลบ การฉีดยากลุ่มนี้เข้าหลอดเลือดดำจะออกฤทธิ์ได้เร็วกว่าชนิดที่ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ตัวอย่างยาสลบที่พบเห็นการใช้อย่างแพร่หลาย เช่น
Propofol, Etomidate, กลุ่มยาBarbiturate (เช่น Methohexital และThiopental), กลุ่มยาBenzodiazepines เช่น Midazolam, ในกลุ่มยาสลบดังกล่าวพบว่า Benzodiazepine และ Barbiturate มีฤทธิ์ทำให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะนอนหลับก็จริง แต่ไม่มีฤทธิ์ระงับอาการเจ็บ ยาทั้งสองกลุ่มนี้มักถูกวางตำแหน่งให้ทำหน้าที่คงสภาวะการสลบของผู้ป่วยขณะทำการผ่าตัดเท่านั้น
*หมายเหตุ: ยาสลบสำหรับเด็กทารกหลายตัวโดยเฉพาะอย่างยิ่ง Ketamine และ Isoflurane สามารถยับยั้งการเจริญเติบโตของเซลล์ประสาทในเด็กทารก จากการศึกษาวิจัยกับสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมพบว่า ยาสลบที่เร่งการหลั่งสารสื่อประสาทประเภทกาบา(GABA) หรือกลุ่มที่ออกฤทธิ์ปิดกั้นการทำงานของตัวรับ/Receptor ที่ชื่อ NMDA (N-methyl-D-aspartate) receptor ที่เกี่ยวข้องกับความจำ จะส่งผลให้เซลล์ประสาทของสัตว์ทดลองตายลง กรณีที่ใช้ยาสลบโดยมี Nitrous oxide และ Benzodiazepines (เช่น Midazolam) ร่วมด้วยจะยิ่งเพิ่มความเสียหายต่อเซลล์ประสาทและกระทบต่อพัฒนาการของสมองเด็กเล็กมากยิ่งขึ้น
3. ยาระงับอาการปวดชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำกลุ่มโอปิออยด์(Intravenous opioid analgesic agents): เป็นกลุ่มยาที่ช่วยทำให้สลบหรือหมดสติ มักใช้ร่วมกับยาระงับอาการปวดกลุ่มอื่น การใช้ยากลุ่มโอปิออยด์แบบฉีดเข้าหลอดเลือดดำนี้สามารถใช้ยาได้ทั้ง ก่อนผ่าตัด ระหว่างผ่าตัด และหลังผ่าตัด อาจแบ่งยาระงับปวดกลุ่มนี้ตามเวลาการออกฤทธิ์ เช่น
- 3.1 ออกฤทธิ์เร็ว แต่ระยะเวลาการออกฤทธิ์สั้น เช่น Alfentanil, Fentanyl, Remifentanil และ Sufentanil
- 3.2 ออกฤทธิ์ช้าแต่ระยะเวลาออกฤทธิ์นาน เช่น Buprenorphine, Butorphanol, Diamorphine, Hydromorphone, Levorphanol, Pethidine, Methadone, Morphine, Nalbuphine, Oxycodone, Oxymorphone และ Pentazocine
4. ยาคลายกล้ามเนื้อหรือยาหย่อนกล้ามเนื้อ(Muscle relaxants): เป็นกลุ่มยาที่ทำให้กล้ามเนื้อเกิดการคลายตัว ลดการหดเกร็ง กลุ่มยานี้ไม่ได้ช่วยทำให้การหมดสติยาวนานขึ้น และไม่ได้เป็นยาบรรเทาอาการปวดโดยตรง แต่เป็นตัวช่วยทำให้กระบวน การผ่าตัดหรือหัตถการต่างๆ เช่น การใส่ท่อช่วยหายใจทำได้ง่ายขึ้น
อาจแบ่งกลุ่มยานี้ตามกลไกการออกฤทธิ์เป็น 2 ลักษณะ
- 4.1 ยาหย่อนกล้ามเนื้อประเภท Depolarizing blocking agent ประกอบด้วย Succinylcholine และ Decamethonium
- 4.2 ยาหย่อนกล้ามเนื้อประเภท Nondepolarizing neuromuscular blocker หรือ Nondepolarizing blocking agent สามารถแบ่งเป็นกลุ่มเป็นกลุ่มย่อยตามระยะเวลาการออกฤทธิ์ ดังนี้
- 4.2.1 แบบออกฤทธิ์สั้น(Short acting) เป็นเวลา 12–20 ชั่วโมง ประกอบด้วย Mivacurium และ Rapacuronium
- 4.2.2 แบบออกฤทธิ์นานปานกลาง(Intermediate action) มีการออกฤทธิ์นาน 30–45 ชั่วโมง ประกอบด้วย Rocuronium และ Vecuronium
- 4.2.3 แบบออกฤทธิ์ยาวนาน (Long acting) ออกฤทธิ์นานมากกว่า 60 ชั่วโมงขึ้นไปประกอบด้วย Alcuronium, Doxacurium, Gallamine, Metocurine, Pancuronium, Pipecuronium, Tubocurarine
อนึ่ง ในกลุ่มยาหย่อนกล้ามเนื้อที่ใช้ร่วมกับยาระงับความรู้สึกกลุ่มอื่นๆอาจก่อให้เกิดผลข้างเคียงอย่างรุนแรงและต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด เช่น
- กลุ่มยาหย่อนกล้ามเนื้อแบบ Depolarizing blocking agent สามารถทำให้เกิดภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง ปวดกล้ามเนื้อ หัวใจเต้นช้า มีภาวะ Malignant hyperthermia ตลอดจนกระทั่งมีอาการแพ้ยา
- กลุ่มยาหย่อนกล้ามเนื้อแบบ Non-depolarzing blocking agent สามารถกระตุ้นให้ร่างกายหลั่งสารฮีสตามีน และก่อให้เกิดอาการแพ้ยาตามมา
ปัจจุบันสามารถบำบัดอาการพิษจากยาระงับความรู้สึกได้อย่างไร?
การบำบัดอาการผู้ป่วยที่ได้รับพิษ(ผลข้างเคียงรุนแรง)จากการใช้ยาระงับความรู้สึก สามารถใช้วิธีดูแลรักษาตามอาการ(การรักษาประคับประคองตามอาการ) หรือใช้ยาต่อต้านพิษ(Antidote)ของยาระงับปวด เช่นยา
- Flumazenil: ใช้ต่อต้านพิษที่เกิดจากกลุ่มยา Benzodiazepines
- Naloxone: ใช้ต่อต้านพิษที่เกิดจากกลุ่มยา Opioid
- Neostigmine: ใช้ช่วยเหลือผู้ที่ได้รับผลข้างเคียงของกลุ่มยา Non-depolarizing neuromuscular blocker
- Sugammadex: ช่วยฟื้นสภาพร่างกายของผู้ที่ได้รับยา Rocuronium
